Leczenie hipotrofii

Leczenie hipotrofii u dzieci z I stopnia jest zwykle wykonywane w warunkach ambulatoryjnych, a dzieci z hipotrofią II i III stopnia są hospitalizowane. Leczenie hipotrofii u tych dzieci powinno odbywać się w złożony sposób, to znaczy obejmować zrównoważone wsparcie żywieniowe i dietetyczną terapię, farmakoterapię, odpowiednią opiekę i rehabilitację chorego dziecka.

W 2003 r. Eksperci WHO opracowali i opublikowali zalecenia dotyczące postępowania z dziećmi z hipotrofią, które regulują wszystkie czynności związane z karmieniem dzieci niedożywieniem. Zidentyfikowali 10 podstawowych kroków:

• zapobieganie / leczenie hipoglikemii;
• zapobieganie / leczenie hipotermii;
• zapobieganie / leczenie odwodnienia;
• Korekta nierównowagi elektrolitów;
• zapobieganie / leczenie infekcji;
• korekta niedoboru mikroelementów;
• staranne rozpoczęcie karmienia;
• zapewnienie przyrostu masy ciała i wzrostu;
• dostarczanie sensorycznej stymulacji i wsparcia emocjonalnego;
• dalsza rehabilitacja.

Działania są przeprowadzane etapami, biorąc pod uwagę ciężkość stanu chorego dziecka, począwszy od korekty i zapobiegania stanom zagrażającym życiu.

Pierwszy krok ma na celu leczenie i zapobieganie hipoglikemii i towarzyszącym jej ewentualnym zaburzeniom świadomości u dzieci z hipotrofią. Jeśli świadomość nie jest dzielony, ale poziom stężenia glukozy we krwi poniżej 3 mmol / L, dziecko jest pokazany bolus 50 ml 10% roztworu glukozy lub sacharozy (1 łyżeczka do 3,5 łyżki cukru wody) przez usta lub nosowo-żołądkową sonda. Następnie dzieci te są często karmione - co 30 minut przez 2 godziny w objętości 25% objętości regularnego jednorazowego karmienia, a następnie przenoszone do karmienia co 2 godziny bez przerwy na noc. Jeśli dziecko jest nieświadomy w letargu lub ma napady hipoglikemii, należy wprowadzić dożylnie 10% roztwór glukozy w ilości 5 ml / kg. Następnie korekcja wykonywana przez wprowadzenie roztwory glukozy glukozy (50 ml 10% roztworu) i sacharozę nosowo-żołądkowej i przenieść do karmienia częściej co 30 minut przez 2 godziny, a następnie co 2 godziny przez noc bez przerwy. Wykazano, że wszystkie dzieci z zaburzeniami poziomu glukozy w surowicy przeprowadzają terapię antybakteryjną lekami o szerokim spektrum działania.

Drugim krokiem jest zapobieganie i leczenie hipotermii u dzieci z PEN. Jeśli Temperaturę odbytniczą dziecka wynosi poniżej 35,5 ° C, to jest konieczne szybkie ogrzanie: umieścić ciepłą odzież i nasadki, owinąć ciepła koc łóżko lub łóżeczko ogrzewany pod wpływem ciepła promieniowania. Takie dziecko powinno być pilnie karmione, przepisany antybiotyk o szerokim spektrum działania i regularne monitorowanie glikemii w surowicy.

Trzeci etap to leczenie i zapobieganie odwodnieniu. Dzieci z hipotrofią mają wyraźne zaburzenia metabolizmu wody i elektrolitu, BCC może być w nich niska nawet na tle obrzęku. Ze względu na niebezpieczeństwo gwałtownego stan dekompensacji i rozwoju ostrej niewydolności serca u dzieci z niedożywieniem na nawodnieniu nie powinien wykorzystać drogę dożylną, z wyjątkiem przypadków wstrząsu hipowolemicznego i warunkach wymagających intensywnej opieki. Typowe roztwory soli stosowane do regidratatsionnoi leczenia infekcji jelitowych, a przede wszystkim w cholery dla dzieci Hipotrofii nie stosuje się ze względu na zbyt wysoką zawartość jonów sodu (90 mmol / l Na ⁺ ) i niewystarczającej ilości jonów potasu. W przypadku awarii zasilania, należy użyć specjalne rozwiązania do rehydratacji dzieci Hipotrofii - ReSoMal (uwodnienie Roztwór do niedożywienia), 1 litr zawierającym 45 mmoli sodu, 40 mmoli jonów potasowych i jony magnezu, 3 mmole,

Jeżeli dziecko Hipotrofii objawów klinicznych wyraża się wodnistą biegunkę lub dehydratacji, to jest przedstawione gospodarstwa terapii regidratatsionnoi poprzez roztworu doustnego lub nosowo ReSoMal szybkością 5 ml / kg, co 30 minut przez 2 godziny. Po kolejnych 4-10 h roztwór podawano 5 -10 ml / kg na godzinę, zastępując podawanie roztworu rehydratacji do doprowadzania mieszaniny lub mleko matki w pozycji 4, 6, 8 i 10 godzin. Dzieci te muszą także być podawane co 2 godzin bez przerwy przez noc. Powinni prowadzić ciągłe monitorowanie stanu. Co 30 minut przez 2 godziny, a następnie co godzinę przez 12 godzin, należy ocenić częstość tętna i częstości oddechów, częstotliwość i objętość oddawania moczu, stolca i wymioty.

Czwarty etap ma na celu skorygowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej u dzieci z hipotrofią. Jak wspomniano powyżej, u dzieci z ciężką hipotrofią, nadmiar sodu w organizmie jest charakterystyczny, nawet jeśli poziom sodu w surowicy jest obniżony. Niedobór jonów potasu i magnezu wymaga korekty w ciągu pierwszych 2 tygodni. Obrzęk w hipotrofii jest również związany z zaburzeniem równowagi elektrolitowej. Leczenie hipotrofii nie powinno stosować leków moczopędnych, ponieważ może to tylko zaostrzyć istniejące zaburzenia i wywołać wstrząs hipowolemiczny. Konieczne jest regularne przyjmowanie niezbędnych składników mineralnych w ciele dziecka w wystarczających ilościach. Zaleca się stosowanie potasu w dawce 3-4 mmol / kg dziennie, magnezu - 0,4-0,6 mmol / kg dziennie. Pokarm dla dzieci z hipotrofią powinien być przygotowany bez soli, do rehydratacji należy stosować tylko roztwór ReSoMal. Do korekcji wad elektrolitycznych za pomocą specjalnego roztworu elektrolitycznego mineralnego zawierającego (w 2,5 l), 224 g chlorku potasu, 81 g cytrynianu potasu, 76 g chlorku magnezu 8,2 g octanu cynku, 1,4 g miedzi sulfata 0,028 g selenian sodu, 0,012 g jodku potasu, w przeliczeniu na 20 ml tego roztworu na 1 litr żywności.

Piąty krok to terminowe leczenie i zapobieganie powikłaniom zakaźnym u dzieci z hipotrofią i wtórnym złożonym niedoborem odporności.

Szósty krok służy do korygowania niedoboru mikroskładników charakterystyczny dla jakiejkolwiek postaci hypotrofii. Na tym etapie potrzebne jest niezwykle wyważone podejście. Pomimo wystarczająco wysokiej częstotliwości niedokrwistości, leczenie hipotrofii nie wymaga stosowania preparatów żelaza we wczesnych stadiach pielęgnacji. Korekta Sideropenia odbywa się dopiero po stabilizacji, bez żadnych oznak infekcji przewodu pokarmowego po odzysku podstawowych funkcji, apetytu i przyrostu masy ciała w recepcji, to jest nie wcześniej niż 2 tygodnie od rozpoczęcia terapii. W przeciwnym razie terapia ta może znacznie zwiększyć ciężkość stanu i pogorszyć rokowanie, gdy zakażenie rozwarstwia się. W celu usunięcia braków mikroelementów musi zapewnić dostarczanie żelaza w dawce 3 mg / kg dziennie, cynk - 2 mg / kg na dzień, miedź - 0,3 mg / kg dziennie, i kwas foliowy (pierwszy dzień - 5 mg, a następnie - 1 mg / dzień) wraz z późniejszym mianowaniem preparatów multiwitaminowych z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Możliwe jest przepisanie poszczególnych preparatów witaminowych:

• kwasu askorbinowego w postaci 5% roztworu, dożylnie lub domięśniowo, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 razy dziennie adaptacji w fazie II-III lub niedożywienie stopniu do wewnątrz od 50-100 mg 1-2 razy dziennie podczas 3-4 tygodni w fazie naprawy;
• witamina E - wewnątrz 5 mg / kg dziennie w 2 dawkach po południu przez 3-4 tygodnie w fazie adaptacji i naprawy;
• pantotenian wapnia - wewnątrz przez 0,05-0,1 g 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie w fazie naprawy i zwiększonego odżywiania;
• pirydoksyna - wewnątrz przez 10-20 mg 1 raz dziennie do 8 rano przez 3-4 tygodnie w fazie adaptacji i naprawy;
• retinol - wewnątrz dla 1000-5000 jednostek w 2 przyjęcia po południu przez 3-4 tygodnie w fazie naprawy i ulepszonego odżywiania.

Siódmy i ósmy etap obejmują zrównoważoną dietę, biorąc pod uwagę ciężkość stanu, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego i tolerancję pokarmową. Leczenie ciężkiej hipotrofii często wymaga intensywnej terapii, stopień zakłócenia procesów metabolicznych i funkcje układu trawiennego są tak duże, że konwencjonalna terapia dietetyczna nie może znacząco poprawić ich stanu. Dlatego w ciężkich postaciach niedożywienia wskazane jest kompleksowe wsparcie żywieniowe z żywieniem dojelitowym i pozajelitowym.

Żywienie pozajelitowe w początkowym okresie powinno być przeprowadzane stopniowo przy użyciu wyłącznie preparatów aminokwasów i stężonych roztworów glukozy. Emulsje tłuszczowe z niedożywienia dodany do żywienia pozajelitowego programu dopiero po 5-7 dniach leczenia z powodu ich braku absorpcji i wysokim ryzykiem działań niepożądanych i powikłań. Aby uniknąć ryzyka poważnych powikłań metabolicznych, takich jak „wznowione moc” syndrom i hiperalimentacją ( «refeeding syndrome»), muszą być wyważone i minimalna żywienie pozajelitowe w PEM. Restartował moc „syndrom - kompleks patofizjologiczne i metaboliczne zaburzenia spowodowane przez sekwencyjną wyczerpywanie przesycenia i przesunięcia zakłócony przez reakcję fosforu, potasu, magnezu, sodu i wody, i metabolizm węglowodanów oraz polyhypovitaminosis. Konsekwencje tego zespołu są czasami śmiertelne.

Leczenie ciężkiego niedożywienia prowadzi się za pomocą ciągłej dojelitowego rury: ciągły powolny przepływ składników odżywczych w przewodzie pokarmowym (żołądku, dwunastnicy, jelita czczego) przy optymalnym wykorzystaniu pomimo procesu chorobowego. Szybkość wprowadzania mieszaniny odżywczych przewodu pokarmowego nie powinien przekraczać 3 ml / min, kaloryczny obciążenie - nie więcej niż 1 kcal / ml, osmolarność - mniej niż 350 mOsm / l. Jest to niezbędne do korzystania z wyspecjalizowanych produktów. Najbardziej uzasadnione jest stosowanie mieszanin opartych na głębokim hydrolizatu białka mleka, które maksymalizują wchłanianie składników odżywczych w znacznym hamowaniu trawienie i ssania zdolności pokarmowego. Innym wymogiem jest to, że mieszanki dla dzieci z ciężkimi niedożywienie, - brak lub niską zawartością laktozy, ponieważ takie dzieci posiadają wyraźną niedobór disacharydazy. Przy prowadzeniu ciągłego dojelitowego otwór wlotowy powinien spełniać wszystkich aseptycznego i, jeśli to konieczne - w celu zapewnienia jałowości preparatu odżywczego, który jest możliwy tylko przy zastosowaniu gotowych mieszanek odżywczych cieczy. Ponieważ zużycie energii na trawienie i wchłanianie składników odżywczych jest o wiele niższy niż w mieszaninie składników odżywczych w bolusie, maksymalna moc widok uzasadnione. Ten typ terapii dieta poprawia wnękę pokarmowego i stopniowy wzrost zdolności zasysania jelitach. Ciągłe rury dojelitowego żywienia normalizuje ruchliwości górnego odcinka przewodu pokarmowego. Składnik białko (samodzielnie lub polimeru pół-elementarna diety) diety w takich moduluje wydzielanie kwasu funkcji żołądka i utrzymuje odpowiednie zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki oraz wydzielanie holitsistokinina zapewnia normalną ruchliwość dróg żółciowych i zapobiega rozwojowi powikłań, takich jak marskość żółciowa osadu i kamicy żółciowej. Białko wchodzi do jelita czczego moduluje wydzielanie chymotrypsyna i lipazy. Okres trwania ciągłego podawania dojelitowego rurowego wynosi od kilku dni do kilku tygodni, w zależności od stopnia nietolerancji żywności (anoreksję i wymioty). Stopniowe zwiększenie zawartości kalorycznej żywności i zmiany jego składu, dzięki czemu przejście do mieszaniny składników odżywczych w bolusie 5-7 pojedynczego codziennego karmienia ze stałą sondę żywieniową w nocy. Po osiągnięciu wielkości dziennych karmienia 50-70% podawania ciągłej rury przewrócenia się.

Leczenie umiarkowanej i łagodnej do umiarkowanej hipotrofii przeprowadza się za pomocą tradycyjnej terapii dietetycznej, opartej na zasadzie odmłodzenia pokarmu i stopniowej zmiany diety z przydzieleniem:

• etap adaptacyjnego, ostrożnego, minimalnego odżywiania;
• etap odżywiania (pośredniego) odżywiania;
• faza optymalnego lub ulepszonego odżywiania.

W okresie określania tolerancji na pokarm dziecko dostosowuje się do wymaganej objętości, a metabolizm wody mineralnej i białkowej jest korygowany. W okresie naprawy metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów jest korygowany, a podczas okresu zwiększonego odżywiania zwiększa się obciążenie energetyczne. Jeśli występuje hipotrofia, to w początkowych okresach leczenia należy zmniejszyć objętość i zwiększyć częstotliwość karmienia. Wymagana dzienna objętość pokarmu u dziecka z hipotrofią wynosi 200 ml / kg, czyli 1/5 rzeczywistej masy ciała. Objętość płynu jest ograniczona do 130 ml / kg na dzień, a w przypadku ciężkiego obrzęku - 100 ml / kg na dobę.

Zalecany schemat żywienia dla hipotrofii w fazie "ostrożne odżywianie" (WHO, 2003)

Dzień	Częstotliwość	Jedna objętość, ml / kg	Dzienna objętość, ml / kg dziennie
1-2	Po 2 godzinach	11	130
3-5	Po 3 godzinach	16	130
6-7 +	Po 4 godzinach	22	130

W pierwszym stopniu hipotrofii okres adaptacji trwa zwykle 2-3 dni. Pierwszego dnia przepisuje się 2/3 wymaganej dziennej ilości pokarmu. W okresie ustalania tolerancji na pokarm jego objętość stopniowo wzrasta. Kiedy zalecana dzienna porcja jedzenia jest zalecana, zwiększone odżywianie. Jednocześnie liczba białek, tłuszczów i węglowodanów jest obliczana na podstawie masy ciała (możemy obliczyć ilość tłuszczu na średnią masę ciała między rzeczywistą masą a wymaganą ilością tłuszczu). W II stopniu hipotrofii, pierwszego dnia, przepisuje się 1-2/2 3 wymaganej dziennej objętości pokarmu. Brakująca ilość pokarmu uzupełniana jest przez przyjmowanie roztworów nawadniających. Okres adaptacji kończy się, gdy osiągnięta zostanie wymagana dzienna objętość pokarmu.

W pierwszym tygodniu okresu przejściowego ilość białek i węglowodanów obliczana jest na podstawie masy odpowiadającej rzeczywistej masie ciała pacjenta plus 5%, tłuszczu - do rzeczywistej masy. W drugim tygodniu ilość białek i węglowodanów oblicza się na podstawie rzeczywistej masy plus 10% jej ilości, tłuszczu - na rzeczywistej masie. W trzecim tygodniu częstotliwość karmienia odpowiada wiekowi, ilość białek i węglowodanów jest obliczana na rzeczywistej masie plus 15% z nich, tłuszczów - na rzeczywistej masie. W czwartym tygodniu ilość białek i węglowodanów jest obliczana w przybliżeniu na podstawie masy ciała, tłuszczu - rzeczywistej wagi.

W okresie zwiększonego odżywiania zawartość białek i węglowodanów jest stopniowo zwiększana, ich liczba zaczyna się liczyć na wadze, ilości tłuszczów - na średniej masie między rzeczywistą a potrzebną. Jednocześnie obciążenie energii i białka w stosunku do rzeczywistej masy ciała przekracza obciążenie u zdrowych dzieci. Jest to spowodowane znacznym wzrostem zużycia energii u dzieci w okresie rekonwalescencji w hipotrofii. W przyszłości dieta dziecka zbliża się do normalnych parametrów, poszerzając asortyment produktów, zwiększając dzienne spożycie żywności i zmniejszając liczbę karmień. Zmień skład stosowanych mieszanek, zwiększ zawartość kalorii i zawartość podstawowych składników odżywczych. W okresie intensywnego żywienia stosuje się hiperkaloryczne mieszaniny składników odżywczych. Korekta spożycia białka jest przeprowadzana przez twarożek, moduły białkowe; zużycie tłuszczów - tłuszczowych mieszanek modułowych, śmietany, warzyw lub masła; spożycie węglowodanów - syrop cukrowy, owsianka (według wieku).

Przybliżony skład preparatów mlecznych * (WHO, 2003)

	F-75 (start)	F-100 (później)	F-135 (później)
Energia, kcal / 100 ml	75	100	135
Białko, g / 100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktoza, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 mL	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Proporcja energii białek,%	5	12	10
Procent energii tłuszczowej,%	36	53	57
Osmolarność, MOSMOL / L	413	419	508

* Dla biednych krajów rozwijających się.

Ilość karmienia powinna być zwiększana stopniowo pod ścisłą kontrolą stanu dziecka (tętno i częstotliwość oddychania). Jeżeli dla następnych 2 karmienia 4 godziny szybkość oddychania jest zwiększona przez 5 minut, a szybkość tętna wzrosła o 25 lub więcej na m, objętość podawania jest ograniczona, a późniejszy wzrost objętości podawaniem powoli (16 ml / kg w przypadku podawania - 24 h , następnie 19 ml / kg do karmienia - 24 godziny, następnie 22 ml / kg do karmienia - 48 godzin, następnie zwiększając każde kolejne karmienie o 10 ml). Dzięki dobrej tolerancji w etapie zasilacze zapewnienia wysokiej kalorii (150-220 kcal / kg masy ciała na dzień) o wysokiej zawartości składników odżywczych, jednakże, ilość białka nie przekracza 5 g / kg masy ciała na dzień, tłuszcz - 6,5 g / kg masy ciała na dzień, węglowodanów - 14-16 g / kg dziennie. Średni czas trwania wzmocnionej diety wynosi 1,5-2 miesiące.

Głównym wskaźnikiem adekwatności terapii dietetycznej jest przyrost masy ciała. Za dobry wzrost uważa się więcej niż 10 g / kg dziennie, średnio - 5-10 g / kg dziennie i mało - mniej niż 5 g / kg dziennie. Możliwe przyczyny złego przyrostu masy ciała:

• niewłaściwa dieta (bez nocne karmienia, nieprawidłowe obliczenie mocy lub bez przyrostu masy ciała, częstotliwość lub ograniczenie mocy preparatu nieprawidłowość objętości mieszanin odżywczych, bez korekcji w odcinku piersiowym lub normalnej diety, braku opieki dla dziecka);
• niedobór określonych składników odżywczych, witamin;
• obecny proces zakaźny;
• problemy psychiczne (przeżuwanie, wymioty, brak motywacji, choroba psychiczna).

Dziewiąty krok zapewnia czuciową stymulację i wsparcie emocjonalne. Dzieci z hipotrofią potrzebują delikatnej, pełnej miłości opieki, czułej komunikacji rodziców z dzieckiem, wykonywania masażu, gimnastyki terapeutycznej, regularnych zabiegów wodnych i spacerów na świeżym powietrzu. Dzieci powinny grać co najmniej 15-30 minut dziennie. Najbardziej optymalna temperatura powietrza dla dzieci z hipotrofią wynosi 24-26 ° C przy wilgotności względnej 60-70%.

Dziesiąty etap przewiduje długoterminową rehabilitację, w tym:

• żywność wystarczająca pod względem częstotliwości i objętości, odpowiednia dla zawartości kalorycznej i zawartości niezbędnych składników odżywczych;
• dobra opieka, wsparcie sensoryczne i emocjonalne;
• regularne badania lekarskie;
• odpowiednia immunoprofilaktyka;
• korekta witamin i minerałów.

Farmakoterapia jest ściśle związana z korektą diety. Terapia substytucyjna jest zalecana dla wszystkich dzieci z hipotrofią. Skład tej terapii obejmuje enzymy, najbardziej optymalne mikrosferyczne i mikrokapsułkowane postacie pankreatyny. Preparaty enzymatyczne są przepisywane przez długi czas z obliczeń 1000 j./kg dziennie lipazy w 3 posiłkach podczas posiłków lub w posiłkach podstawowych. Warunkiem wstępnym leczenia hipotrofii jest wyznaczenie preparatów witaminowych i mikroelementów (krok 6). W fazie adaptacji, jak również w innych fazach o niskiej tolerancji na pokarm lub przy braku przybierania na wadze, uzasadnione jest przepisanie insuliny z obliczenia 1 ED na 5 g w połączeniu z dożylnym podawaniem stężonych roztworów glukozy. W fazie przywracania metabolizmu, ze stałym wzrostem masy ciała w celu jego utrwalenia i pewnej stymulacji wskazane jest mianowanie innych leków o działaniu anabolicznym:

• inozyna - wewnątrz przed posiłkami w dawce 10 mg / kg na dobę w 2 dawkach po południu przez 3-5 tygodni;
• kwas orotowy, sól potasu, - środka do żywności 10 mg / kg dziennie w 2 godziny po południu przez 3-5 tygodnie w fazie zasilania z zadowalającą tolerancję z żywnością (lub pacjentów otrzymujących preparaty enzymów) podbiciem słabej masa ciała;
• levocarnitine - 20% roztwór środka 30 minut przed posiłkiem do 5 kropli (wcześniaków), 10 kropli (dzieci do roku) i 14 kropli (dla dzieci w wieku od 1 do 6), 3 razy dziennie przez 4 tygodnie;
• lub cyproheptadyną od wewnątrz w dawce 0,4 mg / kg 1 raz dziennie w 20-21 godzin przez 2 tygodnie.

Leczenie Hipotrofii wyrażone niedobór wagi ciała i wzrostu na zmiany tła (zasada) witaminy terapii i enzymów (w odniesieniu do wieku kostnego opóźnienia paszportu) muszą być dołączone do domięśniowo powołanie nandrolonu 0,5 mg / kg, 1 raz na miesiąc dla 3-6 miesięcy .