Autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne z niepełnymi aglutyninami ciepła

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z niekompletnymi aglutynin ciepła - najbardziej rozpowszechnioną formą u dorosłych i dzieci, choć te ostatnie, według niektórych doniesień, napadowa hemoglobinuria z zimna występuje najrzadziej, ale rzadko diagnozowane. U dzieci, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z niekompletnymi aglutynin ciepła często ma charakter idiopatyczny, zespołach niedoboru odporności i SLE - najczęstsze przyczyny wtórnego autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna. U dorosłych ta postać autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej często towarzyszy innym zespołom autoimmunologicznym, CLL i chłoniakom.

Przeciwciała w niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej z niepełnymi aglutyninami termicznymi są klasyfikowane jako IgG, nie są w stanie wiązać dopełniacza. Odpowiednio, czerwone krwinki są usuwane z krwioobiegu poprzez ich wiązanie i erytrofogocytozę, głównie w śledzionie. Przez swoistość przeciwciała często są skierowane przeciwko determinantom związanym z kompleksem antygenu Rh.

Obraz kliniczny autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej niecałkowicie aglutyniny termicznej składa się z zespołu niedokrwistością (bladość, osłabienie, kołatanie serca) i hiperbilirubinemii (żółtaczka, ciemny mocz, czasami - zespół zagęszczający żółci: bóle prawej podżebrza, gwałtownym wzrostem wątroby i pęcherzyka żółciowego, hyperinflate grubą warstwowy żółci ). Najrzadziej występuje ból brzucha i dolnej części pleców, cechę wewnątrznaczyniowej hemolizy.

Charakterystyka laboratoryjna autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej obejmuje:

• redukcja hemoglobiny i hematokrytu;
• hiperbilirubinemia;
• zwiększenie zawartości retikulocytów.

Na początku hemolizy i podczas epizodów jej amplifikacji często występuje hiperleukocytoza, często do 20-25x10 ⁹ / lz lewą zmianą. Gdy otwór autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna odnotowywana retykulocytopenię powodu szybkiego usuwania szpiku przeciwciała i retikulocyty opóźnienie hiperplazję hiperproliferacją erytroidalnych w odpowiedzi do hemolizy. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa lub nieznacznie zwiększona. Zmniejszenie stężenia płytek krwi poniżej 100x10 ⁹ / L prowadzi do potrzeby wykluczenia zespołu Fischera-Evansa, w którym autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna jest połączona z ITP. Zespół Fisher-Evansa jest znacznie bardziej oporny na leczenie niż "prosta" autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna. W debiucie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej zawartość bilirubiny zwiększa się kosztem jej bezpośrednich i pośrednich frakcji, dalej pośrednia bilirubina białkowa przeważa ze względu na wzrost ekspresji białka MDR. Przedłużający się wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej jest charakterystyczny dla masowej hemolizy i rozwoju zespołu kondensacji żółci. U małych dzieci, ze względu na ostrą względną przewagę masy funkcjonalnego miąższu wątroby nad masą krążących krwinek czerwonych, stężenie bilirubiny może nie wzrosnąć, nawet przy ciężkiej hemolizie.

Leczenie

Agresywność podejścia w leczeniu autoimmunologicznej anemii hemolitycznej niecałkowicie aglutyniny cieplnej zależy od tolerancji klinicznej i częstością występowania stężenia niedokrwistość hemoglobiny. Niedokrwistość tolerancji w dużej mierze zależy od stopnia retikulocytozą niż wskaźniki zawartości hemoglobiny i HT, ponieważ bardzo skutecznie retikulocytów daje tkanek obwodowych tlenu ze względu na wysoki poziom 2,3-dwufosfoglicerol. W przypadku ekspresji retikulocytozą (> 10%) dzieci znieść nawet bardzo niski poziom hemoglobiny - 35-45 g / l. Jeśli autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna opracowany po choroby zakaźnej, poziom hemoglobiny nie mniejszej niż 55-60 g / l, o wysokiej retikulocytozą niedokrwistość dobrą tolerancję kliniczną i szybkość spadku stężenia hemoglobiny o 10 g / l, na tydzień, że oczekującej zarządzania może być uzasadnione. W takich przypadkach spontaniczna regresja hemolizy występuje często w ciągu 2-6 miesięcy. W innych przypadkach konieczne jest leczenie farmakologiczne.

Leki

Dożylne podanie immunoglobuliny, w dawkach 3-5 g / kg (to jest dwa do trzech razy wyższe niż w ITP!) Są wystarczająco skuteczne zastosowanie i dzieci z łagodnym płynącego po infekcji lub „poszczepienne”, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna niecałkowicie aglutyniny termicznych. W innych przypadkach podstawą leczenia są glikokortykosteroidy. Początkowa dawka prednizolonu wynosi 2 mg / kg. Dawka ta jest stosowana przed normalizacją poziomu Hb, retikulocytozy i bilirubiny, ale nie krócej niż miesiąc. Efekt wstępnego leczenia prednizolonem nigdy nie jest natychmiastowy: stężenie Hb zaczyna rosnąć po 7-10 dniach. Jednocześnie, z nawracającymi hemolizy gdy rozrost szpiku kostnego erytrocytów bardzo wyraźny wzrost poziomu Hb może rozpocząć się bardzo szybko. Normalizacja retikulocytozy jest zawsze opóźniona w stosunku do normalizacji stężenia Hb. Jeśli zawartość Hb osiągnie normalne wartości, ale retikulocytozą pozostaje wyraźny i testu Coombsa jest dodatni, to mówi się o wyrównaną hemolizy. Pełna odpowiedź to normalizacja poziomu hemoglobiny i retikulocytów. Całkowitą remisję hematologiczną uważa się za normalizację poziomu Hb i retikulocytów za pomocą ujemnego testu Coombsa. Po normalizacji stężenia hemoglobiny w retikulocytach i utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie, można zacząć zmniejszać dawkę prednizolonu. Autoimmunizacyjną niedokrwistość hemolityczną niekompletne aglutyniny ciepła dalej zależnych od steroidów zespołów, mają tendencję do nawrotów począwszy od określonej dawki leku. W przypadku prednizolonu minimalna dawka progowa wynosi zwykle 10-20 mg na dobę. W związku z powyższym, do 25-30 mg na dawkę dzienną można zmniejszyć na tyle szybko, 5-10 mg na tydzień pod kontrolą stopnia retikulocytozą i stężenie czerwonych krwinek. Następnie zmniejsza się dawkę o 1,25-2,50 mg na tydzień, w zależności od masy ciała dziecka. Test Coombsa jest często pozostaje pozytywny, mimo uporczywego całkowitej odpowiedzi hematologicznej, nie jest uważany za przeszkodę do zmniejszenia dawki i całkowitego zniesienia prednizolonu, ale u pacjentów z przetrwałym dodatnim wynikiem testu Coombsa skłonność do nawrotu hemolizy.

Jeżeli w ciągu 2-2,5 miesiącach leczenia prednizon w dawce 2 mg / kg nie osiąga pełną normalizację poziomu hemoglobiny i retikulocytów lub gdy choroba jest w remisji zależy niedopuszczalnie wysokie dawki prednizonu, należy wziąć pod uwagę alternatywne leczenie. Bardzo skutecznym podejściem do leczenia opornych na leczenie lub zależnych od steroidów pacjentów jest leczenie cyklofosfamidem. Dożylne podawanie 400 mg / m ² cyklofosfamid z odpowiednią dawkę raz na miesiąc w ciągu 2-3 tygodni, często prowadzi do nieoczekiwanie gwałtowny spadek hemolizy i normalizacji poziomu hemoglobiny. Zazwyczaj leczenie obejmuje 3, maksymalnie 4 iniekcje i nie powoduje wczesnych powikłań w postaci neutropenii i krwotocznego zapalenia pęcherza. Jednocześnie ryzyko późnego rakotwórczego działania cyklofosfamidu utrudnia decyzję o jego zastosowaniu, zwłaszcza dla dzieci. Wśród innych leków immunosupresyjnych w niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej najczęściej stosuje się azatioprynę.

Plazmaferezy i immunoadsorpcja na kolumnie z białkiem A gronkowca może mieć efekt widoczny jest tymczasowy, ale musi im towarzyszyć przez agresywnego leczenia immunosupresyjnego, ponieważ metody te są najeżone syndromu rykoszetu.

Splenektomia, wcześniej mocno utrwalona w drugiej linii terapii autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej u dzieci, jest dziś rzadziej stosowana z powyższych powodów. Niemniej jednak usunięcie śledziony jest często jedyną metodą zdolną do "ograniczenia" ostrej hemolizy. Kwestię usunięcia śledziony podejmuje się indywidualnie dla każdego pacjenta. Wybierając rozwiązanie, weź pod uwagę:

• wiek pacjenta;
• nasilenie hemolizy;
• dostępność, koszty i skutki uboczne leczenia farmakologicznego potrzebne do utrzymania częściowej lub całkowitej odpowiedzi.

Napadowa zimna hemoglobinuria (UGS) powoduje, że przeciwciała IgG wiążą się z erytrocytami w niskiej temperaturze i aktywują dopełniacz w temperaturze ciała. Poprzednio UGS najczęściej kojarzono z późnymi stadiami wrodzonej kizy - forma, która obecnie prawie nie istnieje. Obecnie najczęstszą jest sporadyczna, przejściowa forma UGS. U dzieci, UGS jest najczęściej mediowany przez przeciwciała o swoistości anty-beta. Przeciwciała w UGS reagują z erytrocytami po ochłodzeniu i powodują ostrą hemolizę wewnątrznaczyniową z ostrą hemoglobinurią i uszkodzeniem nerek aż do ostrej niewydolności nerek (ARF). Obraz kliniczny jest zdominowany przez bóle brzucha, gorączkę, bladość z wydzieliną moczu w kolorze "syropu wiśniowego" (według mam) i "różowe wino porto" (według ojców). W moczu, stojąc w powietrzu, formują się czarne płatki. Dość często rozwija się trombocytopenia konsumpcji, dlatego początkowo trudno jest odróżnić UGS od zespołu hemolityczno-mocznicowego. UGS jest samoograniczającym się zespołem, samoistnie ustępującym przez kilka tygodni / miesięcy. Ponieważ autoprzeciwciała klasy IgM są wydzielane przez limfocyty B nie kontrolowane przez limfocyty T, w leczeniu UGS UGC są nieskuteczne. Zwykle w leczeniu UGS wystarczające jest, aby dziecko nie ochłodziło się i nie przeprowadziło właściwej terapii infuzyjnej podczas kryzysu hemolitycznego. Przetoczona masa erytrocytowa musi być ogrzana do 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]