Rozpoznanie młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Podczas diagnozowania młodzieńczego zapalenia stawów kręgosłupa należy kierować się istniejącymi kryteriami klasyfikacji i diagnostyki opartymi na połączeniu anamnestycznych danych, objawów klinicznych i niezbędnego minimum dodatkowych badań:

• Radiografia miednicy;
• RTG, MRI i TK kręgosłupa i stawów obwodowych (w obecności danych klinicznych);
• badanie okulisty na lampie szczelinowej w celu sprawdzenia obecności i charakteru zapalenia tęczówki;
• badanie czynnościowe serca;
• analiza immunogenetyczna (typowanie HLA-B27).

Najbardziej dopuszczalne, powszechnie przyjęte kryteria klasyfikacji dla grupy młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa - gdy kryteria proponowanie przez Europejską Grupę Badań spondyloartropatii (ESSG), które były wysoko cenione przez ich czułość i specyficzność w ramach wieloośrodkowych badaniach zagranicznych.

Kryteria klasyfikacji Europejskiej Grupy do Badania Spondyloartropatii

• Ból kręgosłupa i / lub artretyzm (asymetryczny, głównie kończyn dolnych).
• Jedno lub więcej z następujących kryteriów (obecnych lub poprzednich):
  • obecność u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia pokrewieństwa zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, łuszczycy, reaktywnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego;
  • łuszczyca;
  • zapalna choroba jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie okrężnicy, potwierdzona radiograficznie lub endoskopowo);
  • zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy lub ostra biegunka, które wystąpiły 1 miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów;
  • przerywany ból w pośladkach;
  • ból w piętach;
  • zapalenie sakroile, potwierdzone radiologicznie (obustronny etap II-IV lub jednostronny etap III-IV).

Kryteria klasyfikacji spondyloartretyzm są optymalne rozróżnienie tego zakresu chorób z młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów, jednak wprowadzenie tej grupy w odniesieniu do preparatu diagnoza jest niewłaściwe, ponieważ oznacza to, że pojęcie „niezróżnicowanych spondyloartretyzm” i zdiagnozowanych wg ICD-10 kodu diagnostycznego zarówno M46, tj poza rubryką młodzieńczego zapalenia stawów (M08). Rozpoznanie młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (JCA) jest najbardziej odpowiedni w odniesieniu prespondilicheskih etap młodzieńcze zapalenie stawów, gdy choroba wciąż może nie spełniać kryteriów ogólnie przyjętych AC. Że ta diagnoza nie pozwala świadomie błędną diagnozę młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów w tych sytuacjach, w których prawdopodobieństwo dalszych stawów kręgosłupa. Skupić uwagę na przewidywany wynik uzasadnione sformułowanie specyfikacji JCA diagnoza make „HLA-B27-związany” w tych pacjentów, którzy przeszli immunogenetic badaniu zidentyfikowano antygen HLA-B27.

Weryfikacja diagnostyce młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest właściwe tylko wtedy, gdy zgodnie z ogólnie przyjętymi kryteriami międzynarodowymi zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, z których najczęstszym są obecnie uprawnione do modyfikacji kryteriów Nowy Jork. Należy pamiętać, że kryteria te są ukierunkowane głównie na manifestację kręgosłupa i potwierdzenie radiologiczne zapalenia sakroilii. Fakt ten sprawia, że trudno jest wykorzystać te kryteria do diagnozowania wczesnych stadiach choroby, zwłaszcza u dzieci, z uwzględnieniem charakterystycznej dla nieletnich rozpocząć opóźnione zaangażowanie w szkielecie osiowym i trudności w weryfikacji stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych radiologicznego u dzieci i młodzieży ze względu na niekompletność procesów kostnienia szkieletu.

Zmodyfikowane kryteria nowojorskie dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Kryteria	Objawy
Radiograficzny	Zapalenie krzyżowo-biodrowe: obustronny etap II lub jednostronny etap III-IV
Kryteria kliniczne	Ból i sztywność w dolnej części pleców, trwający co najmniej 3 miesiące, zmniejszający się w ćwiczeniach fizycznych i nie przechodzących po odpoczynku Ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej Zmniejszenie wychylenia klatki piersiowej w stosunku do normy wieku
Kryteria rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa	Rozpoznanie określonego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa zależy od obecności zdjęcia rentgenowskiego i co najmniej jednego kryterium klinicznego Prawdopodobne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa można podejrzewać, opierając się wyłącznie na kryteriach klinicznych lub tylko na podstawie radiologicznej

Istnieją również międzynarodowe kryteria diagnostyczne (specjalnie zaprojektowane do diagnozy nieletnich grupy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa niemieckich reumatologów), znany w literaturze jako kryteria Garmisch-Partenkirhten, że pomimo wysokiej czułości i swoistości nie są tak daleko uznanej i nie pozwalają, aby zweryfikować diagnozę młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa .

Kryteria yuvenilynogo ankiloziruyushtego zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (Garmisch-Partenkirchen 1987)

Główne kryteria	Dodatkowe kryteria
Asymetryczne zapalenie pauzarthryczne (mniej niż pięć stawów), głównie kończyn dolnych podczas debiutu choroby (w ciągu pierwszych 3 miesięcy)	Zapalenie wielostawowe (więcej niż cztery stawy) w momencie wystąpienia choroby
Entezopatiya	Płeć męska
Ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej	Wiek wystąpienia choroby ponad 6 lat
Ostre zapalenie tęczówki	Obecność antygenu HLA-B27
	Agregacja rodzinna dla chorób z seronegatywnej grupy spondyloartropatii

Dwa główne kryteria lub jeden lub dwa główne i dwa dodatkowe to prawdopodobnie młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; te same kryteria i radiologicznie autentyczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (obustronny etap II lub jednostronny, co najmniej etap III) - pewne młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Kryteria diagnostyczne Vancouver dla młodzieńczego łuszczycowego zapalenia stawów

Niektóre młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów: zapalenie stawów i typowa łuszczycowa wysypka lub zapalenie stawów oraz trzy z następujących ("małych") kryteriów:

• zmiany w paznokciach (objaw "naparstek", onycholiza);
• łuszczyca u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia pokrewieństwa;
• wysypka przypominająca łuszczycę;
• daktylekryt.

Prawdopodobne młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów: zapalenie stawów i dwa z czterech małych kryteriów.

Główne kryteria rozpoznania choroby Reitera u dzieci (triada zmian):

• zapalenie stawów;
• konyunktivit;
• zapalenie cewki moczowej

Rozpoznanie enteropatycznego zapalenia stawów (na tle przewlekłych chorób zapalnych jelit) stawia się w obecności:

• zapalenie stawów;
• przewlekła choroba jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), potwierdzona w badaniu endoskopowym i histologicznym.

Ważnym aspektem rozpoznania młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa - badanie fizykalne z oceną stanu funkcjonalnego kręgosłupa. Grupa Robocza ASAS (międzynarodowa grupa ekspertów, która zbiera klinicznych i naukowych danych z wykorzystaniem ekspertyz i metod statystycznych dla lepszego rozumienia i zrozumienia ewolucji UA) zaleca, aby ocenić ruchomość kręgosłupa jest łatwo wykonalne metody oceny, obiektywnie odzwierciedlenia zmian we wszystkich częściach kręgosłupa.

Aby określić ograniczenie ruchów w płaszczyźnie strzałkowej, użyj objawu Tomeiera - odległości od czubków palców do podłogi przy maksymalnym pochyleniu do przodu, bez zginania kolan. Normalnie, nie powinna przekraczać 5 cm. Należy pamiętać, że u pacjentów z ograniczoną ruchomość kręgosłupa, ale z dobrej mobilności w stawie biodrowym można dotrzeć do podłogi, odcinka lędźwiowego kręgosłupa w tym samym czasie będzie bezpośredni, bez typowych dla zdrowej osoby łuku wypukłością ku górze. Ten test jest stosowany do populacji pediatrycznej nie posiadają niezbędną swoistość, gdyż jest często określana u dzieci i młodzieży z non-zapalnych patologii ortopedycznych i banalnej naruszeniem postawy i fizycznej deconditioning dziecka.

Aby ocenić ruchomość odcinka lędźwiowego, stosuje się test Schobera: w pozycji pacjenta, stojąc na linii środkowej grzbietu, zaznacz punkt na wyimaginowanej linii łączącej tylne górne końce jelita krętego. Następnie zaznacz drugi punkt, 10 cm powyżej pierwszego. Następnie pacjent jest proszony o pochylenie się do przodu tak bardzo, jak to możliwe, bez zginania kolan, a w tej pozycji mierzona jest odległość między dwoma punktami. Zwykle powinien wzrosnąć do 15 cm lub więcej. Należy wziąć pod uwagę, że w tym teście ocenia się stan funkcjonalny prawidłowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który jest następnie dotknięty młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa po dolnym oddziale klatki piersiowej. Bardziej pouczający jest zmodyfikowany test Shober'a, który różni się od poprzedniego tym, że zaznacza dwa punkty 5 i 15 cm powyżej linii łączącej tylne górne ramiona kości biodrowych. Naukowcy zagraniczni na podstawie badań populacyjnych u dzieci i młodzieży różnej płci i wieku ustalili i zredukowali do odpowiednich tabel normalne wartości zmodyfikowanego testu Schobera.

W kryteriach rozpoznania brane są pod uwagę ograniczenia ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w dwóch płaszczyznach, dlatego konieczna jest ocena ruchów kręgosłupa lędźwiowego i płaszczyzny czołowej. W tym celu stosuje się boczny pomiar zgięcia. Po pierwsze, określa się odległość pomiędzy końcem palca środkowego i podłogi, po czym pacjent jest proszony o odchylone na boki (bez tułowia w przód i wyginanie kolano), a odległość ta jest mierzona ponownie przy użyciu linii pionowej stojącego na podłodze. W tym przypadku szacowana jest różnica między początkową odległością a odległością po zboczu. Zwykle różnica ta powinna wynosić co najmniej 10 cm.

Aby ocenić funkcję odcinka piersiowego kręgosłupa, wykonuje się test Otta, określając odległość między dwoma punktami: na poziomie VII kręgu szyjnego i 30 cm poniżej. Zwykle po przechyleniu zwiększa się o 5-7 cm Należy podkreślić, że konieczne jest prawidłowe wykonanie tego testu z wymogiem maksymalnego prostowania pleców przed rozpoczęciem pomiarów. Charakteryzuje się niską swoistością, ponieważ pacjenci z młodzieńczą kifozą (choroba Scheuermana-muna) często wykazują niższe wartości w porównaniu z pacjentami z młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.

Ograniczenie piersi wyprawy - ważnym testem nałożone kryteriów diagnozy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, które wskazują na udział w patologicznych proces żebrowych kręgowe klatki piersiowej i żeber stawów. Przemieszczenie klatki piersiowej - różnica pomiędzy jej obwodem podczas wdechu i wydechu na poziomie żebra IV. W normie (zgodnie z płcią i wiekiem) powinna wynosić co najmniej 5 cm.

Ze jest zaangażowanie kręgosłupa szyjnego procedury konieczne do oceny mobilności we wszystkich kierunkach, jak w młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, w przeciwieństwie do choroby zwyrodnieniowej krążka, naruszył wszystkie rodzaje ruchów. Zginanie kręgosłupa szyjnego jest oceniana przez pomiar odległości brody mostka, które normalnie powinny wynosić 0 cm. W celu określenia stopnia szyjki stosowania kifoza objawu Forestier, mierząc odległość od czaszki do montażu na ścianie pacjenta z powrotem do dociskana łopatek nim pośladki i pięty ścianie . Niemożność uzyskania ściany szyi na pojawienie się uszkodzeń kręgosłupa szyjnego, a odległość, mierzona w centymetrach, może służyć jako wskaźnik dynamicznego jego nasilenia.

Zakręty i nachylenia w odcinku szyjnym kręgosłupa mierzone są za pomocą goniometru, a normalnie kąt obrotu powinien wynosić co najmniej 70 °, a boczny kąt nachylenia powinien wynosić co najmniej 45 °.

Badania instrumentalne pomagają w wykryciu zapalnych i strukturalnych zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym.

Radiologiczna ocena klęsce szkieletu osiowego u dzieci i młodzieży prezentuje znaczne trudności ze względu na niekompletność procesów kostnienia szkieletu. Znane jest, że promieniowanie rentgenowskie miednicy u dzieci nienaruszonej powierzchni stawowej stawów krzyżowo-biodrowego nie może wyglądać gładkie i wyraźnie są często niejednorodne szczeliny mają szerokość, która może być błędnie interpretowane jako objaw stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych. Jednakże, nawet przy znacznych stref dotkliwości mogą zidentyfikować zarodkowe niepodważalne radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych, np osteosclerosis z tak zwanego zjawiska psevdorasshireniya wspólnego miejsca ekspresji lub pojedyncze nadżerki kości z „mostków”, przy czym etap III i nawet całkowite zesztywnienie.

Istnieje kilka stopni radiologicznej oceny zapalenia krzyżówki. Najbardziej rozpowszechniony i szeroko znany podział na cztery etapy według Kellgrena (uwzględniony w kryteriach rozpoznania).

Etapy promieniowania krzyżowego według Kellgrena (kryteria nowojorskie)

Etap	Zmiany	Funkcje
0	Norm	Bez zmian
1	Podejrzenie zapalenia krzyżówki	Podejrzenie zmian (rozmyte krawędzie stawów)
II	Minimum	Małe lokalne obszary erozji lub stwardnienia bez zmian w szerokości przestrzeni stawowej
III	Umiarkowany	Umiarkowanie lub znacząco nasilone objawy zapalenia sakroilii: erozja, stwardnienie, powiększenie, zwężenie lub częściowa ankyloza stawu
IV	Znaczący	Znaczące zmiany z całkowitą ankylozą stawu

Te kryteria są podobne do pięciu etapów zapalenia krzyżówki zaproponowanych przez C. Dale'a. Typowe cechy obu ocen:

• Zmiany w pierwszym etapie są podejrzane w przypadku zapalenia krzyżówki, tj. Podchrzęstna osteoskleroza, pewne nierówności i nieostrość powierzchni stawowych, co nie wyklucza możliwości normalnego obrazu radiologicznego związanego z wiekiem;
• do drugiego etapu należą oczywiste zmiany patologiczne (wyraźna osteoskleroza, nie tylko w biodrowej, ale także sakralnej części przestrzeni stawowej, pseudozwiększenie szczeliny stawowej i / lub ograniczone obszary z nadżerkami).

Zgodnie z klasyfikacją Dale rozróżnia się etapy łuszczycowego zapalenia stawów (zmiany jednostronne) i lib (zmiany dwustronne); Etap III bardziej szczegółowo odzwierciedla możliwość regresji stwardnienia podchrzęstnego i obecności erozji; Etap IV - częściowa ankyloza (formalnie odpowiada stopniowi III według Kellgrena); Etap V - całkowita ankyloza. W celu ilościowej oceny uszkodzenia nadległych oddziałów kręgosłupa zespół ekspertów ASAS zaproponował wskaźnik progresji radiologicznej BASRI, oceniony w kulkach w następujących pozycjach.

• RTG stadium zapalenia krzyżówki (0-4 punktów).
• Zmiany rentgenowskie kręgosłupa (projekcja bezpośrednia i boczna odcinka lędźwiowego i bocznego odcinka szyjnego kręgosłupa) z oceną nasilenia zmian w każdym segmencie w następujących klasach:
  • 0 jest normą (bez zmian)
  • I - podejrzenie (nie ma żadnych oczywistych zmian);
  • II - minimalne zmiany (erozja, czworobok, stwardnienie ± syndesmofity na dwóch kręgach i więcej);
  • III - umiarkowane zmiany (syndesmofity o więcej niż trzech kręgach ± fuzja dwóch kręgów);
  • IV - istotne zmiany (fuzja z udziałem więcej niż trzech kręgów).

Zastosowanie w diagnostyce zmian w szkielecie osiowym, zwłaszcza sakroi Leith, CT zapewnia nieocenioną pomoc w identyfikacji zmian w przypadku niedostatecznej radiografii zawartości informacji. Możliwość uzyskania poprzecznych przekrojów stawu krzyżowo-biodrowego umożliwia wizualizację zmian strukturalnych w każdej części wspólnych szczelin i uzyskania dokładniejszego obrazu pierwszych zmian kostnych (ciągła zniknięcie odruchu płytki kostnej lokalnej erozji, subchondralna osteosclerosis GAP psevdorasshirenie). Wykrycie wczesnych zmian zapalnych stawów i struktur sakroileialnyh pokrywającą kręgosłup Pomaga MRI, jednak metodologia stosowania tej metody w diagnostyce Związku Południowej Afryki wciąż potrzebuje do badania i doskonalenia.

Metody obrazowania ultrasonograficznego mogą potwierdzać zapalenie błony maziowej w stawach obwodowych, co jest ważne dla oceny aktywności i taktyki leczenia.

Zmiany w parametrach laboratoryjnych w młodzieńczym zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa nie są swoiste i nie mogą być przydatne ani w diagnozie, ani w opracowywaniu taktyki leczenia. Jak wynika z danych różnych autorów i naszych obserwacji w 1/4 pacjentów z młodzieńczym zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, a także w zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, dorosłych wartości ESR i innych wskaźników ostrovospalitelnyh nigdy przekroczyć wartości normalnych. Jednocześnie dla pozostałych 1/4 pacjentów charakterystyczna jest wysoka aktywność humoralna, często z tendencją do utrzymywania się i korelacji, co do zasady, z nasileniem obwodowego zapalenia stawów.

Pewne znaczenie kliniczne HLA badania, w szczególności identyfikacji antygenów i B27 włączone CREG - B7 rpynny ( «krzyż reaktywna grupa»). Ważne jest, aby pamiętać, że badania immunogenetic zostały przeprowadzone nie tylko diagnostyczne, prognostyczne znaczenie as-B27 antygen jest obecny w genotypie nie wszyscy pacjenci z zapaleniem stawów kręgosłupa młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów (75-90%), ale jego obecność określa pewne cechy choroby. Karetka HLA-B27-antygen związany z wyższą częstotliwością wielostawowego, tarzita udziałem małych stawów rąk i stóp, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie palców, laboratorium utrzymywanie wysokiej aktywności i wyższych bezwzględnych środków działania, szczególnie OB, CRP i IgA.

Diagnostyka różnicowa

W tej fazie, gdy obraz kliniczny choroby przedstawione stawów zespół wyizolowany ważnym różnicowa wartość diagnostyczna daje charakterystykę jakościową stawów, które przede wszystkim do odróżniania młodzieńcze zapalenie stawów i choroby z kręgu zapalenia stawów kręgosłupa.

Zróżnicowanie młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz młodych spondyloartropatie oparte przede wszystkim na podstawie danych z wywiadu chronologicznym związku z ostrym epizodem choroby lub infekcji jelitowych urinogenous i pacjent lub jego najbliżsi krewni skóry łuszczyca, choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Należy jeszcze raz podkreślić, że wyraźne rozróżnienie młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa inne spondyloartro- nie zawsze jest to możliwe ze względu na ogólność z głównych objawów klinicznych, skłonność do przekraczania między zespołami i chorób z tej grupy możliwość utworzenia obraz kliniczny młodzieńczego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w wyniku jakichkolwiek stawów kręgosłupa.

Warunkiem koniecznym do diagnozy różnicowej młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - wyeliminowanie wszelkich chorób niereumatycznych natury, zdolne do spowodowania podobnego do nieletnich, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa objawy kliniczne: sepsy i zakażenia (gruźliczych, brutselloznogo et al.), Zapalenia stawów lub stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych, różnych patologii układu ruchowego niezapalnym genezie (dysplazji osteochondropatii i in.). W rzadkich przypadkach może być konieczne, aby różnicować z chorobami hematologicznymi lub novoobrazrovaniyami. Inne nowotwory „reumatyczne maski” zespół szczególnie stawowej ossalgiya i pleców, występują najczęściej w układowych chorób krwi, nerwiak niedojrzały, i pierwotnych nowotworów neuroektodermalnych grupy (mięsak Ewinga i in.).

W ostrych miejscowych objawach zmian szkieletowych osiowych ze znacznym zespołem bólowym i brakiem obwodowego zapalenia stawów, dziecko przede wszystkim wymaga eliminacji chorób innych niż reumatyczne.

Ostre objawy zapalenia stawów w ograniczonej liczbie stawów, szczególnie w połączeniu z objawami uszkodzenia okołostawowego, wymagają wykluczenia zapalenia kości i szpiku, zarówno ostrego, podostrego, jak i przewlekłego wieloogniskowego. W przypadku tych drugich objawy zmian szkieletowych osiowych są również nieodłączne, czasem ze znacznym komponentem bólowym, a przy dłuższym przebiegu - rozwojem destrukcji nie tylko stawów obwodowych, ale także kręgosłupa.

Wskazania do konsultacji innych specjalistów

• Okulista. Na lampie szczelinowej, co 3-6 miesięcy, wszyscy pacjenci z młodzieńczym zapaleniem stawów są badani w celu wykluczenia subklinicznego rozwoju zapalenia błony naczyniowej oka i powikłań leczenia lekiem; z oligoartektowym wariantem młodzieńczego zapalenia stawów, w celu wykluczenia subklinicznego rozwoju zapalenia błony naczyniowej i powikłań farmakologicznych z wczesnym wiekiem i obecności ANF.
• Endokrynolog. Konieczne jest obserwowanie pacjentów z młodzieńczym zapaleniem stawów w celu wykluczenia subklinicznego rozwoju zapalenia błony naczyniowej oka i powikłań farmakologicznych z wyraźnymi oznakami hiperkortyzacji egzogennej, zaburzeń wzrostu, upośledzonej tolerancji glukozy.
• Otolaryngolog. Konieczna jest inspekcja w celu znalezienia i oczyszczenia ognisk chronicznej infekcji w nosogardzieli.
• Dentysta. Zidentyfikuj próchnicę, dysplazję wzrostu szczęk, zębów i zgryzów. Zbadaj pacjentów z podejrzeniem "zespołu suchego" (zespół Sjogrena).
• Phthisiatrician. Konieczna jest konsultacja z pozytywną reakcją Mantoux, limfadenopatią, w celu rozważenia możliwości zastosowania leczenia antybiotykami blokerami TNF-α.
• Ortopeda. Pacjenci są badani z funkcjonalną niewydolnością stawów, wzrostem długości kości, podwichnieniami, dla rozwoju środków rehabilitacyjnych, określających wskazania do leczenia chirurgicznego.
• Genetyk. Konieczna jest konsultacja w przypadku wielu drobnych anomalii rozwojowych, zespołu dysplazji tkanki łącznej.

[1], [2], [3], [4]