Patogeneza zakażeń dróg moczowych

Sposoby zakażenia dróg moczowych

Omówić 3 sposoby infekcji z zakażeniem dróg moczowych: wstępujący (lub urinogenny), krwiotwórczy i limfogenny.

Urinogenna (lub wstępująca) droga zakażenia jest najczęstsza u dzieci. Wzrostowy droga infekcji sprzyja kolonizację uropatogenne przedsionka mikroorganizmów, obszar periurethral, napletka i dalszego cewki moczowej. Normalna flora kolonizacja uropatogennych dziewcząt zapobiega normalnej mikroflory pochwy, reprezentowane głównie bakterie kwasu mlekowego, wytwarzające kwas mlekowy (niższe pH pochwy) i nadtlenku wodoru, co stwarza niekorzystne środowisko dla wzrostu uropatogennych bakterii. Naruszenie mikroflory pochwy może wiązać się z niedoborem estrogenów, zmniejszeniem miejscowego wydzielania IgA. W przypadku nawrotowej infekcji dróg moczowych poziom wydzielniczej IgA jest znacznie zmniejszony, a wydzielanie lizozymu zostaje zakłócone. U noworodków stężenie wydzielniczej IgA w moczu jest bardzo niskie, co stanowi czynnik ryzyka zakażenia dróg moczowych w okresie noworodkowym.

Przenikanie drobnoustrojów z obszaru okołoczłonowego do cewki moczowej jest zwykle utrudnione przez przepływ moczu. Odpowiednio, im częstsze i obfite oddawanie moczu, tym mniejsze ryzyko wznowy infekcji dróg moczowych. Krótsza cewka moczowa u dziewcząt i turbulencja przepływu moczu w czasie oddawania moczu ułatwiają wejście bakterii do pęcherza moczowego i są jedną z głównych przyczyn częstszego występowania zakażeń dróg moczowych u dziewcząt. Wraz z upośledzeniem oddawania moczu i miejscową odpornością, penetracja mikroorganizmów w cewce moczowej może być ułatwiona przez wczesną aktywność seksualną. W trakcie stosunku seksualnego zewnętrzny otwór cewki moczowej poddawany jest działaniu mechanicznemu, ułatwiając przenikanie uropatogennych mikroorganizmów kolonizujących obszar pochwy.

W krajach, w których tradycyjnie rozważa się obrzezanie, częstość występowania infekcji dróg moczowych u chłopców jest bardzo niska.

Ścieżka krwiopochodna infekcji jest najprawdopodobniej spowodowana infekcjami bakteryjnymi, posocznicą, apostroficznym zapaleniem nerek. Obecność limfogennego szlaku infekcji jest kontrowersyjna. Istnieje hipoteza o migracji limfogennej drobnoustrojów związanych z procesem ich translokacji z jelita do krezkowych węzłów chłonnych i krwioobiegu.

Rozwój infekcji w pęcherzu

Przenikaniu uropatogennych bakterii do pęcherza nie zawsze towarzyszy rozwój procesu zapalnego. Chociaż mocz jest dobrą pożywką, u zdrowych dzieci układ moczowy jest sterylny, z wyjątkiem dystalnej części cewki moczowej. Wraz z mechanicznym myciem drobnoustrojów przez prąd moczu, istnieje szereg czynników ochronnych, które zapewniają zachowanie błony śluzowej pęcherza moczowego. Warstwa komórkowa nabłonka przejściowego jest pokryta warstwą mukopolisacharydu (glikozoaminoglikan o właściwościach hydrofilowych). Warstwa glikozoaminoglikanowa zakłóca kontakt bakterii z błony śluzowej, co utrudnia ich przyczepność. Egzogenne efekty mechaniczne i chemiczne niszczą warstwę mukopolisacharydu. Jednak w ciągu jednego dnia warstwa ta jest w stanie odzyskać, zachowując jej działanie ochronne.

Normalnie w pęcherzu bakterie są niszczone w ciągu 15 minut. Miejscowa ochrona narządów zmniejsza się gwałtownie, jeśli zwiększa się ilość moczu. Wiadomo, że stężenie bakterii w pęcherzu zmniejsza się kilkakrotnie przy częstym opróżnianiu, co służy jako jeden ze sposobów zapobiegania zakażeniom dróg moczowych. Jednak u niemowląt (do 4-5 lat) obserwuje się fizjologiczną niezdolność do całkowitego opróżnienia pęcherza. Niekompletne opróżnianie pęcherza często obserwuje się na tle przewlekłego zaparcia.

Przeciwdrobnoustrojowe właściwości moczu zapewniają wysoka osmolarność, niskie pH, wysoka zawartość mocznika i kwasów organicznych. Te właściwości są znacznie mniej wyraźne u niemowląt, co przyczynia się do zwiększonej podatności na zakażenie dróg moczowych. Uromucoidy (np. Białko Tamm-Horsfatt) i oligosacharydy w normalnym moczu zakłócają adhezję do nabłonka wrażliwych na mannozę szczepów Escherichia coli.

Mikroorganizmy mogą przenikać do pęcherza, omijając cewkę moczową, w obecności wad rozwojowych (na przykład, przetoka pęcherzowo-pochwowa i przedsionkowa).

Rozwój zakażenia moczowodów i miąższu nerek

Zwykle zapobiega się przenikaniu bakterii do moczowodów i ich wznoszeniu do miednicy poprzez zamknięcie otworów moczowodów i ich perystaltykę skierowaną w oddali. Naruszenie tych czynników i wszelkie inne warianty zaburzeń prawidłowej urodynamiki, prowadzące do poszerzenia moczowodów, ułatwiają wznoszenie się drobnoustrojów.

Rozwoju infekcji w miąższu nerek towarzyszy syntezy przeciwbakteryjnych przeciwciał skierowanych przeciw O- i K-antygenu i P-pili z E. Coli Stężenie przeciwciał w surowicy krwi ma bezpośredni związek z nasilenia zapalenia i powstawania ognisk marszczenie miąższu nerek. Wraz z syntezą przeciwciał aktywowana jest fagocytoza. W wyniku wewnątrznaczyniowej agregacji granulocytów i obrzęku możliwe jest wytworzenie miejscowego niedokrwienia prowadzącego do powstania stwardnienia rozsianego. Zwiększenie stężenia IgG i IgA stymuluje tworzenie dopełniacza, co z kolei nasila działanie mediatorów stanu zapalnego. Miejscowe zapalenie w miąższu nerkowym zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji z punktu widzenia jej rozwoju. W światła kanalików nerkowych pod wpływem stanu zapalnego są uwalniane lizozymu superoksidaza prowadzącą do powstawania toksycznych rodników tlenowych nie tylko do bakterii, lecz także do komórek rurowych.

Brodawki nerkowe i rdzenia są najbardziej podatne na proces zapalny drobnoustrojów. Wyjaśnia to niższa intensywność przepływu krwi, niższe pH, większa osmolarność i wyższe stężenie amonu w porównaniu ze strefą korową. Czynniki te sprzyjają wzrostowi bakteryjnemu i hamują chemotaksję leukocytów.

Wiadomo, że dzieci nie są w stanie pełnej reakcji immunologicznych, proces zakażenia w miąższu nerek jest skłonny do uogólnienia septyczny przepływ znaków, niskie wartości przepływu krwi przez nerki w tej grupie wiekowej predysponować do rozwoju zmarszczek nerek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],