Infekcje dróg moczowych u dzieci

Zakażenia układu moczowego u dzieci to bakteryjne choroby zapalne narządów układu moczowego bez określenia konkretnej lokalizacji. Termin „zakażenie układu moczowego” jest używany do czasu określenia lokalizacji procesu zapalnego i etiologii zapalenia. Termin ten jest ważny w pierwszym stadium choroby, gdy podczas badania pacjenta nie ma dowodów na uszkodzenie nerek, ale występują objawy bakteryjnego uszkodzenia układu moczowego. Rozpoznanie „zakażenia układu moczowego” jest szczególnie ważne u niemowląt i małych dzieci ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy moczowodu (długi i o szerokim świetle, podatny na załamania) oraz cechy reaktywności immunologicznej organizmu, której konsekwencją jest łatwość rozprzestrzeniania się zakażenia.

Kody ICD-10

• N10. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.
• N11. Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.
• N11.0. Nieobturacyjne przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek związane z refluksem.
• N11.1. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• N13.7. Uropatia spowodowana odpływem pęcherzowo-moczowodowym.
• N30. Zapalenie pęcherza moczowego.
• N30.0. Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
• N30.1. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (przewlekłe).
• N30.9. Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone.
• N31.1. Pęcherz odruchowy, niesklasyfikowany gdzie indziej.
• N34. Zapalenie cewki moczowej i zespół cewkowy.
• N39.0. Zakażenie układu moczowego o nieznanej lokalizacji.

Epidemiologia zakażeń układu moczowego

Częstość występowania zakażeń układu moczowego waha się od 5,6 do 27,5%. Średnio wynosi 18 przypadków na 1000 dzieci.

Analiza statystyk światowych pokazuje, że w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej problem zakażeń układu moczowego staje się aktualny już od pierwszych dni życia dziecka.

Występowanie zakażeń układu moczowego w krajach Europy Zachodniej

Kraj	Rok	Autorski	Występowanie IMS, %	Przedmiot badań
Anglia	2000	Christian MT i in.	8.40	Dziewczynki do lat 7
			1,70	Chłopcy do lat 7
Szwecja	2000	Jakobsson B. i in.	1,70	Dziewczyny
			1,50	Chłopcy (badanie wieloośrodkowe; dane z 26 ośrodków pediatrycznych w Szwecji)
Anglia	1999	Poole S.	5,00	Dziewczyny
			1,00	Chłopcy
Szwecja	1999	Hansson S i in.	1,60	Wieloośrodkowe badanie populacji pediatrycznej
Finlandia	1994	Nuutinen M. i in.	1,62	Dziewczęta poniżej 15 lat
			0,88	Chłopcy poniżej 15 lat

Wśród noworodków donoszonych częstość zakażeń układu moczowego sięga 1%, a wśród wcześniaków – 4-25%. Noworodki o ekstremalnie niskiej masie ciała (<1000 g) mają ryzyko rozwoju zakażeń układu moczowego w ciągu całego pierwszego roku życia. Przejawy zakażenia układu moczowego u dzieci w pierwszym roku życia są zwykle związane z rozwojem bakteryjnego procesu zapalnego w miąższu nerkowym (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Jeśli w tym wieku nie zostanie postawiona prawidłowa diagnoza i nie zostanie przeprowadzone odpowiednie leczenie, prawdopodobieństwo nawrotu odmiedniczkowego zapalenia nerek z późniejszym powstawaniem ognisk stwardnienia nerki (zmarszczki nerki) jest bardzo wysokie.

Wielokrotnie wykazano, że zdecydowaną większość pacjentów z zakażeniami dróg moczowych stanowią dziewczynki, z wyjątkiem dzieci w pierwszym roku życia: wśród noworodków zakażenia dróg moczowych diagnozuje się u chłopców 4 razy częściej. Od 2 do 12 miesiąca życia zakażenia dróg moczowych są równie powszechne u chłopców i dziewcząt, po roku - częściej u dziewczynek. Do 7 roku życia 7-9% dziewczynek i 1,6-2% chłopców ma co najmniej jeden epizod zakażenia dróg moczowych, potwierdzony bakteriologicznie.

Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem zakażenia układu moczowego jest gorączka u dzieci w pierwszych 2 latach życia, której przyczyna pozostaje niejasna podczas zbierania wywiadu i badania dziecka.

Częstotliwość zakażeń układu moczowego u dzieci z gorączką

Kraj	Rok	Autorski	Występowanie IMS, %	Przedmiot badań
USA	2002	Reddy PP, Redman JF	3-10	Dzieci w pierwszych 2-3 miesiącach życia z gorączką
USA	2000	Sędzia Baraff	3-4	Chłopcy poniżej 2 roku życia z gorączką
			8-9	Dziewczynki poniżej 2 roku życia z gorączką
USA	2000	Kaplan RL i in.	7,5	Dziewczynki poniżej 2 roku życia z gorączką
Australia	1999	Haddon RA i in.	5	Dzieci w wieku od 3 miesięcy do 3 lat z gorączką
USA	1999	Shaw KN, Gorelik MH	3-5	Dzieci poniżej 4 lat z gorączką
USA	1999	Amerykańska Akademia Pediatrii	5	Dzieci w pierwszych 2 latach życia z gorączką

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny zakażeń układu moczowego

Badania bakteriologiczne wykazały, że spektrum mikroflory uzależnione jest od wielu czynników:

• wiek dziecka;
• płeć;
• wiek ciążowy w momencie narodzin dziecka;
• okres trwania choroby (początek lub nawrót);
• warunki zakażenia (nabytego pozaszpitalnie lub w szpitalu).

Jakie są przyczyny zakażeń dróg moczowych?

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza zakażeń układu moczowego

W przypadku zakażeń układu moczowego rozróżnia się trzy drogi zakażenia: drogę wstępującą (moczową), krwiopochodną i limfogenną.

Droga moczopochodna (lub wstępująca) zakażenia jest najczęstsza u dzieci. Wstępująca droga zakażenia jest ułatwiona przez kolonizację przedsionka pochwy, okolicy okołocewkowej, worka napletkowego i dystalnych części cewki moczowej przez uropatogenne mikroorganizmy. Zwykle kolonizacji uropatogenną florą u dziewcząt zapobiega normalna mikroflora pochwy, reprezentowana głównie przez pałeczki kwasu mlekowego, które wytwarzają kwas mlekowy (obniżają pH pochwy) i nadtlenek wodoru, który tworzy niekorzystne środowisko dla rozwoju uropatogennych mikrobów.

Patogeneza zakażeń układu moczowego

Objawy infekcji dróg moczowych

Objawy kliniczne zapalenia pęcherza moczowego u dzieci:

• częste, bolesne oddawanie moczu w małych porcjach (dyzuria);
• ból w okolicy pęcherza moczowego, tkliwość przy palpacji okolicy nadłonowej;
• niepełne jednorazowe opróżnienie pęcherza, nietrzymanie moczu;
• temperatura podgorączkowa lub prawidłowa;
• leukocyturia;
• bakteriuria.

Objawy infekcji dróg moczowych

Klasyfikacja zakażeń układu moczowego

W zależności od umiejscowienia procesu zapalnego wyróżnia się zakażenia górnych dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie miedniczek nerkowych, zapalenie moczowodu) i dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej):

• odmiedniczkowe zapalenie nerek jest bakteryjną chorobą zapalną miąższu nerek;
• zapalenie miedniczek nerkowych jest bakteryjną chorobą zapalną układu zbiorczego nerki (miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych), która rzadko występuje w izolacji;
• zapalenie moczowodu – bakteryjna choroba zapalna moczowodów;
• zapalenie pęcherza moczowego jest bakteryjną chorobą zapalną pęcherza moczowego;
• Zapalenie cewki moczowej jest bakteryjną chorobą zapalną cewki moczowej.

Najczęstszymi rodzajami zakażeń układu moczowego u dzieci są odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie pęcherza moczowego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka zakażeń układu moczowego

Podczas badania dzieci z podejrzeniem zakażenia układu moczowego preferowane są metody małoinwazyjne o wysokiej czułości. Trudność w diagnozowaniu zakażenia układu moczowego jest zauważalna przede wszystkim u małych dzieci (noworodków i pierwszych 2 lat życia).

Diagnostyka zakażeń układu moczowego

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie zakażeń układu moczowego

Późne rozpoczęcie odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej u dzieci z zakażeniem dróg moczowych prowadzi do poważnych następstw: uszkodzenia miąższu nerkowego (z możliwym powstaniem obszarów obkurczenia) i sepsy. Analiza wyników scyntygrafii wykonanej w ciągu 120 godzin od rozpoczęcia leczenia wykazała, że terapia przeciwdrobnoustrojowa zalecona dzieciom z gorączką i podejrzeniem zakażenia dróg moczowych w ciągu pierwszych 24 godzin choroby pozwala całkowicie uniknąć ogniskowych ubytków w miąższu nerkowym. Rozpoczęcie leczenia w późniejszym terminie (2-5 dni) prowadzi do pojawienia się ubytków miąższu u 30-40% dzieci.

Jak leczy się zakażenia dróg moczowych?