Patogeneza ostrej niewydolności nerek

Ostra niewydolność nerek rozwija się w ciągu kilku godzin do kilku dni w odpowiedzi na różne zmiany objawiające się azotemią, oligoanurią, naruszeniem równowagi kwasowo-zasadowej i równowagi elektrolitowej. Występuje, gdy wystąpi nagły, potencjalnie odwracalny spadek GFR.

Normalne parametry szybkości filtracji kłębuszkowej i wskaźniki maksymalnej osmolarności moczu

Wskaźniki	Noworodki	1-2 tygodnie życia	6-12 miesięcy życia	1-3 lat	Dorośli
GFR ml / min na 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maksymalna osmolalności moczu mOsm / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Pozostaje kontrowersyjny, na jakim poziomie zmniejszenie GFR o 50% lub więcej, utrzymujące się przez co najmniej 24 godziny, wskazuje na występowanie ostrej niewydolności nerek. Towarzyszy temu wzrost stężenia kreatyniny w osoczu krwi większy niż 0,11 mmol / L u noworodków i proporcjonalnie wyższy u starszych dzieci. Dodatkowym znakiem diagnostycznym jest skąpomocz. Wiodącymi patofizjologicznymi powiązaniami w rozwoju objawów ostrej niewydolności nerek są zaburzenia wodno-elektrolitowe, kwasica metaboliczna, nagromadzenie dwutlenku węgla, zwiększona wentylacja, uszkodzenie płuc i patologiczne oddychanie.

Zespół ostrej niewydolności nerek rzadko jest izolowany, częściej rozwija się jako część niewydolności wielonarządowej. Osobliwością tego zespołu jest jego cykliczność z możliwością całkowitego przywrócenia upośledzonych funkcji nerek. Niemniej jednak śmiertelność w ostrej niewydolności nerek wynosi 10-75%. Szeroki zakres przeżycia wiąże się z różnym charakterem chorób, które powodują rozwój ostrej niewydolności nerek.

W okresie noworodkowym ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek zwiększa się z powodu niedojrzałości nerek. Główną cechą wyróżniającą noworodka urodzonego o czasie jest niski poziom GFR i minimalny przepływ krwi przez nerki. Noworodki mają również bardzo ograniczoną fizjologiczną zdolność nerek do koncentracji i rozcieńczania moczu, dlatego też możliwość regulacji hemostazy jest minimalna. W tym przypadku funkcjonujące nefrony znajdują się w warstwie łączącej i są stosunkowo dobrze chronione przed niedotlenieniem. Dlatego przejściowe niedokrwienie nerek u noworodków występuje dość często (z niekorzystnym przebiegiem porodu, rozwojem asfiksji), ale rzadko prowadzi do prawdziwej martwicy korowej. W rzeczywistości nerki reagują na zmiany w hemodynamice i niedotlenieniu jedynie przez zmniejszenie szybkości filtracji. Po normalizacji hemodynamiki i eliminacji czynnika uszkadzającego, dysfunkcja nerek również zanika.

Wraz ze spadkiem perfuzji nerkowej lub objętości naczyń zwiększa się wchłanianie rozpuszczonych substancji, w tym mocznika. W warunkach fizjologicznych 30% mocznika przefiltrowanego w kłębuszkach nerkowych ulega ponownemu wchłonięciu. Ten odsetek zwiększa się wraz ze zmniejszeniem perfuzji nerkowej. Ponieważ kreatynina nie ulega ponownemu wchłonięciu, wzrost wstecznej absorpcji mocznika prowadzi do zwiększenia stosunku mocznik / kreatynina we krwi. Ten stan jest często definiowany jako azotemia przednerkowa.

W wielu przypadkach progresja naruszeń ogólnej hemodynamiki i krążenia krwi, gwałtowne wyczerpanie nerkowego przepływu krwi powoduje skurcz naczyń aorty nerkowej z redystrybucją nerkowego przepływu krwi. Przy ciężkim niedokrwieniu warstwy korowej nerki, GFR spada do wartości krytycznych, praktycznie do zera, a następnie do martwicy niedokrwiennej nabłonka zwojonego kanalika nerek. Głównym objawem klinicznym ostrej martwicy cewy jest rozwój oligoanurii.

Zespół ostrej niewydolności nerek może być spowodowany zapaleniem w miąższu i śródmiąższowej nerce (kłębuszkowe zapalenie nerek lub cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek). Wzdłuż niedokrwienne uszkodzenie miąższu nerki sprzyja endogennego zatrucie (toksyny mikrobiologicznego prozapalnych mediatorów, środki biologicznie czynne, wolne rodniki tlenu i in.), Które wpływają na układ krzepnięcia krwi.

U pacjentów z zespołem nerczycowym czystego ostrej niewydolności nerek, może być związana z obrzęku tkanki śródmiąższowej, zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w kanaliku proksymalnym i torebki Bowmana, a więc ze zmniejszonym filtracji i wartość GFR. Hemodializa z masywną ultrafiltracją lub wprowadzeniem albuminy, która usuwa obrzęk śródmiąższowy, może przywrócić pracę nerek.

W niektórych przypadkach, bezmoczu, nerek, uszkodzenia kłębuszków może być wynikiem kanalików masy białka wypełnianie lub skrzepów krwi, na przykład IgA nefropatia pacjentów z odcinków krwiomoczu.

GFR spadek może być spowodowany przez szybko poruszające procesach proliferacji kłębuszkowego pętli kapilarnych z kompresją i / lub cewkowo zmian, jak również uwalnianie substancji rozszerzających naczynia i cytokin z monocytów i innych komórek, które służy jako bezpośrednie wskazanie do plazmaferezy.

W warunkach septycznych związek patogenetyczny jest ciężkim beztlenowym wstrząsem bakteryjnym i hemolizą z nim związaną.

Pomimo różnorodności czynników etiologicznych organicznej ostrej niewydolności nerek jej patogeneza składa się z następujących głównych procesów patologicznych:

• zwężenie naczyń nerkowych powodujące niedokrwienie tkanki;
• zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych kłębuszków, co prowadzi do spadku GFR;
• niedrożność kanalików przez detrytus komórkowy;
• transepithelialnego przepływu wstecznego przesączu do przestrzeni bliskiego kanału.

Czynnik hemodynamiczny odgrywa dominującą rolę w patogenezie tego zespołu. Opisuje on również znane zjawisko (zwrotnego tubuloglomerulyarnaya), którego istotą - uszkodzenia komórek nabłonkowych kanalików proksymalnych w wyniku oddziaływania dowolnego czynnika, który prowadzi do zmniejszenia resorpcji soli i wody w początkowej części narząd. Zwiększone przyjmowanie jonów Na ⁺ i wody w dalszych odcinkach nefronu służy jako bodziec do uwalniania substancji naczyniowo-aktywnych (reniny) przez aparat przykłębuszkowy. Renin indukuje i utrzymuje kurcz w prowadzeniu tętniczek z redystrybucją nerkowego przepływu krwi, arteriolami nieczynnymi i zmniejszeniem GFR. Wszystko to prowadzi do zmniejszenia wydalania soli i wody. Sygnał sprzężenia zwrotnego dostarczany przez kanaliki w celu zmniejszenia przepływu krwi i GFR w warunkach nadmiernego wydalania roztworów nazywany jest sprzężeniem cewkowo-kłębuszkowym. W warunkach fizjologicznych zapewnia mechanizm bezpieczeństwa do ograniczania GFR, gdy pojemność funkcjonalna kanalików jest przeciążona. Jednakże, w przypadku ostrego uszkodzenia nerek, aktywacja tego mechanizmu dodatkowo zmniejsza nerkowy przepływ krwi, ograniczając dostarczanie składników odżywczych, zaostrzając uszkodzenie rurki.

W stadium oligoanicznym ostrej niewydolności nerek czynnik hemodynamiczny nie odgrywa dominującej roli. Kiedy już wystąpiło uszkodzenie nerek, próby zwiększenia nerkowego przepływu krwi nie zwiększają znacząco GFR i nie polepszają przebiegu ostrej niewydolności nerek.

Ze względu na znaczne uszkodzenie zdolności wchłaniania zwrotnego nefronów, zmiany normalnego gradientu osmotycznego korowo-mezotropowego, w warunkach spadku szybkości filtracji, następuje wzrost całkowitego lub absolutnego wydalania wody. Wszystkie powyższe mechanizmy wyjaśniają rozwój poliurycznego stadium ostrej niewydolności nerek.

Na etapie powrotu do zdrowia ponownie pojawia się rola czynnika hemodynamicznego. Zwiększony przepływ krwi nerkowej równolegle zwiększa GFR i zwiększa diurezę. Czas trwania fazy regeneracji zależy od masy resztkowej aktywnych nefronów. Szybkość regeneracji nerek jest bezpośrednio zależna od nerkowego przepływu krwi w fazie zdrowienia.

Zmiany patologiczne w ostrej niewydolności nerek są w większości przypadków ograniczone do różnego stopnia zmian dystroficznych w nerkorze. Terminowe stosowanie na obecnym etapie zachowawczych metod detoksykacji, terapia nerkozastępcza umożliwia leczenie zespołu ostrej niewydolności nerek jako stanu odwracalnego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],