Rozpoznanie mukowiscydozy

Obecnie diagnoza mukowiscydozy opiera się na następujących kryteriach, zaproponowanych przez di Sanl'Agnese.

• przewlekły proces oskrzelowo-płucny;
• charakterystyczny zespół jelitowy;
• zwiększona zawartość elektrolitów w pocie;
• historia rodziny (obecność braci i sióstr, pacjenci z mukowiscydozą).

Wystarczy połączyć dowolne 2 znaki. Opracowano i zaproponowano wprowadzenie nowych kryteriów diagnozy mukowiscydozy, w tym 2 bloków:

• jeden z charakterystycznych objawów klinicznych lub przypadek mukowiscydozy w rodzinie lub pozytywny wynik noworodkowego badania przesiewowego immunoreaktywnej trypsyny;
• zwiększone stężenie chlorku potu (> 60 mmol / l) lub 2 zidentyfikowane mutacje lub różnica potencjałów donosowych w zakresie od -40 do -90 mV.

Rozpoznanie uznaje się za potwierdzone, jeśli istnieje co najmniej jedno kryterium z każdego bloku.

Do diagnostyki mukowiscydozy stosuje się szereg metod różniących się informacyjnością i intensywnością pracy. Obejmują one oznaczanie stężenia sodu i chloru w pocie, badanie coprologic, diagnostykę DNA, pomiar różnicy potencjałów nosowych, oznaczanie aktywności elastazy-1 w kale.

Podstawą rozpoznania mukowiscydozy są zwykle typowe objawy kliniczne choroby w połączeniu z wysoką zawartością chlorku sodu w wydzielaniu gruczołów potowych.

Anamneza

Ogromne znaczenie dla rozpoznania mukowiscydozy ma historia rodzinna, której zbieranie wymaga wyjaśnienia obecności:

• ustalona diagnoza lub objawy mukowiscydozy u rodzeństwa;
• podobne objawy kliniczne u bliskich krewnych;
• śmierć dzieci w pierwszym roku życia.

Badanie fizyczne

Przy dokładnym badaniu pacjentów, szybkim oddychaniu, można wykryć wzrost wielkości klatki piersiowej w kierunku przednio-tylnym oraz słabe, ale trwałe wycofanie dolnych mięśni międzyżebrowych. Dzięki osłuchiwaniu można słuchać suchych i mokrych małych i dużych bąbelków. Często nie można wykryć patologicznych zmian w osłuchiwaniu płuc.

Badania laboratoryjne

Przykładowy test

Badanie krwi jest najbardziej specyficznym testem diagnostycznym na mukowiscydozę. Zgodnie ze standardową procedurą, test potu jest wykonywany po wstępnej jonoforezie z pilokarpiną na badanym obszarze skóry. Stężenie chlorku sodu w wydzielaniu gruczołów potowych zwykle nie przekracza 40 mmol / l. Wynik testu potu jest uznany za pozytywny, jeżeli stężenie chlorku sodu w badanej próbce przekracza 60 mmol / l. Test potu powinien zostać powtórzony, jeśli pierwsza próbka potu:

• pozytywne;
• wątpliwe;
• negatywne, ale objawy kliniczne pozwalają na wysokie prawdopodobieństwo założenia obecności mukowiscydozy.

Do ostatecznej diagnozy konieczne jest uzyskanie pozytywnych wyników podczas wykonywania 2-3 badań krwi. Fałszywie negatywne wyniki testu potu są najczęściej kojarzone z:

• przeprowadzanie testu potu u noworodków;
• Błędy technicznego personelu medycznego podczas próby dopuszczone - nieostrożność podczas montażu i transporcie potu oczyszczania skóry, ważenia i oznaczania stężenia elektrolitów (występujące często podobne błędy w laboratoriach rzadko przewodzące analizy próbek potu);
• pobieranie próbek potu u pacjentów z obrzękiem hipoproteinemicznym lub hipoproteinemią (u pacjentów z mukowiscydozą test potu staje się dodatni po zniknięciu obrzęku);
• przeprowadzenie testu na tle leczenia pacjenta kuracicyną.

Badanie koprologiczne

Niewydolność funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki, która wyraża się w bardzo niskiej aktywności lub całkowitym brakiem enzymów trzustkowych (lipaza, amylaza i trypsyny) w dwunastnicy jest typowe dla większości pacjentów z mukowiscydozą. W trakcie prostego badania coprologic można wykryć wyraźne steatoryrhea (aż do wykrycia neutralnego tłuszczu w kale).

"Złotym standardem" określającym stopień niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki w mukowiscydozie, niezależnie od terapii zastępczej enzymem trzustkowym, jest określenie stężenia elastazy-1 w kale. Zwykle zawartość tego enzymu przekracza 500 μg / g próbki. Specyficzność tej metody wynosi 100%, czułość w określaniu stopnia niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki u pacjentów z mukowiscydozą wynosi 93%, a 87% w diagnostyce mukowiscydozy. Zmniejszenie stężenia elastazy-1 służy jako wskazanie do wyznaczenia terapii enzymami substytucyjnymi u pacjentów z mukowiscydozą i może pomóc w doborze dawek enzymów.

Badania instrumentalne

RTG klatki piersiowej

Podczas analizy zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej możliwe jest określenie zagęszczenia ścianek oskrzeli, a także stopnia zagęszczenia lub zwiększonej przewiewności tkanki płucnej. Ponadto możliwe jest wykrycie objawów niedodmy segmentów i płatów płuc, a porażka górnego prawego płata jest jednym z ważnych kryteriów diagnozy mukowiscydozy.

Badanie czynności oddechowej

FVD jest jednym z głównych kryteriów ciężkości porażki układu oddechowego. U pacjentów z mukowiscydozą jest on również stosowany jako wczesne obiektywne kryterium oceny skuteczności leczenia. U dzieci w wieku powyżej 5-8 lat badanie FVD ma znacznie większą wartość diagnostyczną. Test FVD pozwala określić odpowiedź oskrzeli na leki rozszerzające oskrzela i zidentyfikować pacjentów, którzy będą odpowiedni do celów tych leków.

U dzieci z mukowiscydozą czasami pojawia się nadreaktywność oskrzeli. W miarę postępu przewlekłego procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym zmniejsza się objętość wymuszonego wydechu w ciągu 1 s, pojemność życiowa płuc i wymuszona pojemność życiowa płuc. Zniszczenie miąższu płucnego i wzrost zaburzeń ograniczających prowadzą do gwałtownego spadku tych wskaźników w późnych stadiach choroby.

Pomiar różnicy potencjałów nosa

Jest to informacyjna metoda dodatkowej diagnostyki mukowiscydozy u dzieci w wieku powyżej 6-7 lat i dorosłych. Jego celem jest identyfikacja głównej wady, która powoduje rozwój mukowiscydozy. Istotą metody jest pomiar różnicy potencjałów bioelektrycznych błony śluzowej nosa i skóry przedramienia. Wskaźniki potencjalnej różnicy u zdrowych osób wynoszą od -5 do -40 mV, u pacjentów z mukowiscydozą - od -40 do -90 mV.

Analiza genetyczna

Przeprowadzenie testów genetycznych dla wszystkich znanych mutacji (odkryto już ponad 1000 mutacji determinujących rozwój mukowiscydozy) jest niecelowych ze względu na wysokie koszty każdego badania. Ponadto, z wyjątkiem 10 mutacji najczęściej występujących w tym regionie, prawdopodobieństwo wystąpienia mukowiscydozy u tego pacjenta jest znacznie zmniejszone.

Diagnostyka prenatalna

Prawdopodobieństwo powtórnego porodu pacjenta z mukowiscydozą jest wystarczająco wysokie - 25%. Diagnostyka DNA pozwala ujawnić tę chorobę nawet na etapie okresu wewnątrzmacicznego. Decyzję o uratowaniu lub zakończeniu ciąży podejmuje rodzina, ale przed ciążą należy przeprowadzić diagnostykę DNA dla wszystkich jej członków (dziecka z mukowiscydozą, a także obojga rodziców) i skonsultować się z genetykiem. W przypadku wystąpienia każdej nowej ciąży rodzina powinna zajmować się ośrodkiem diagnostyki przedporodowej nie później niż w ósmym tygodniu ciąży. W celu rozpoznania mukowiscydozy płodu można przeprowadzić badanie genetyczne (na 8-12 tygodni ciąży) lub biochemiczne (na 18-20 tygodni ciąży). Negatywne wyniki testu pozwalają w 96-100% przypadków zagwarantować narodziny zdrowego dziecka.

Diagnoza noworodkowa

Okres noworodkowy u pacjentów z mukowiscydozą często przebiega bezobjawowo (nawet z ciężkim przebiegiem choroby w przyszłości) lub obraz kliniczny jest tak rozmazany, że nie pozwala lekarzowi podejrzewać tej choroby.

W latach 70. XX wieku. Naukowcy odkryli, że w osoczu pacjentów z mukowiscydozą zwiększono stężenie immunoreaktywnej trypsyny. To odkrycie pozwoliło opracować i wdrożyć program masowego badania przesiewowego noworodków z powodu mukowiscydozy.

Na pierwszym etapie badań przesiewowych określa się stężenie immunoreaktywnej trypsyny w osadzie krwi noworodka. Test przeprowadzony w pierwszym tygodniu życia badanego jest bardzo czuły (85-90%), ale jest niespecyficzny. Dlatego też drugi test, który pozwala wykluczyć fałszywie dodatni wynik pierwszego, jest przeprowadzany dla 3-4 tygodnia życia podmiotu. "Złoty standard" diagnostyki śródszpitalnej mukowiscydozy - próbka potu jest stosowana jako główny etap badań przesiewowych noworodków w przeważającej większości protokołów.

Niestety, pomimo znaczącego sukcesu w leczeniu i diagnozie mukowiscydozy, wraz z rozwojem obrazu klinicznego choroby w pierwszym roku życia, tylko jedna trzecia wszystkich pacjentów jest diagnozowana szybko.

Protokół przesiewowy w kierunku mukowiscydozy obejmuje cztery etapy, przy czym tylko pierwsze trzy są obowiązkowe:

• pierwsze oznaczenie stężenia immunoreaktywnej trypsyny;
• ponowne ustalenie stężenia immunoreaktywnej trypsyny;
• przeprowadzanie testu potu;
• Diagnostyka DNA.

Dwa systemy są z powodzeniem stosowane do przeprowadzania testu potu, który umożliwia pomiar przewodności elektrycznej potu. System gromadzenia i analizy potu Macrodact w połączeniu z analizatorem Sweat-Chek Sweat-Chek firmy Vescor (USA) umożliwia pobranie próbki z wymazu poza laboratorium, czas zbierania potu wynosi 30 minut, z powodzeniem stosowany u dzieci od pierwszych miesięcy życia. Specjalnie do badania noworodków przez Vescor, opracowano Nanodact. Ze względu na minimalną ilość płynu testowego wymaganego do testu, tylko 3-6 μl, urządzenie to jest niezbędne do badania noworodków w ramach masowego badania przesiewowego.

Jeżeli wynik pozytywny, próbkę potu (mniej niż 40 mmol / L, przy użyciu klasycznej metody Gibson Cooke i / lub 60 mmol / l potem przy użyciu analizatora) dziecka w pierwszym roku życia, zaobserwowano w środowisku z rozpoznaniem noworodków gipertripsinogenemiya wykluczyć przypadki underdiagnosis. W wynikach testów pot preparat granicach (40-60 mmoli / l metodą Gibson-Cook i 60-80 mmoli / l potem, gdy za pomocą analizatorów) badanie potu należy powtórzyć 2-3 razy. Ponadto, aby potwierdzić diagnozę w takich przypadkach, zaleca się przeprowadzenie diagnostyki DNA. Jeżeli wynik pozytywny, próbki potu i wykrycie mutacji genu cystic fibrosis transbłonowego regulatora przewodnictwa (na granicy powstałej próbki potu) dziecko zdiagnozowano mukowiscydozę. W przypadku wątpliwości, należy stosować dodatkowe metody (badanie kału trzustkowej elastazy-1, skatologiczne badania mikroskopowego. TK lub RTG klatki piersiowej, wole wymaz z gardła).

Do prawidłowego monitorowania stanu pacjentów z mukowiscydozą, w tym bez objawów choroby, konieczne jest regularne monitorowanie przez specjalistów Centrum Cystic Fibrosis. Noworodki młodsze niż 3 miesiące powinny być badane co 2 tygodnie, aż dziecko osiągnie 6 miesięcy - 1 raz w miesiącu, do końca niemowlęctwa - 1 raz w ciągu 2 miesięcy, w starszym wieku - co kwartał. Regularne kontrole pozwalają na dynamiczną ocenę wzrostu masy ciała i śledzą tempo rozwoju fizycznego, z konieczną częstotliwością przeprowadzania badań laboratoryjnych:

• coprologic - co najmniej 1 raz w miesiącu w pierwszym roku życia dziecka;
• oznaczanie stężenia elastazy trzustkowej-1 w kale - 1 raz na 6 miesięcy z początkowo prawidłowymi wynikami;
• badanie mikroskopowe wymazów z jamy ustnej i gardła - 1 raz na 3 miesiące;
• analiza kliniczna krwi - 1 raz w 3 miesiące.

Wraz z rozwojem przewlekłego zakaźnego i zapalnego procesu w płucach, potrzebne jest bardziej dogłębne badanie (RTG klatki piersiowej lub CT, lipidowy stolec, biochemiczne badanie krwi, proteogram itd.).

Diagnostyka różnicowa mukowiscydozy

Mukowiscydozę należy różnicować z innymi chorobami, w których wynik testu potu może być pozytywny:

• pseudohiperdosteronizm;
• wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy;
• niewydolność czynności nadnerczy;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• moczówka prosta nerkowa;
• Zespół Moriaka;
• wyniszczenie;
• jadłowstręt psychiczny;
• glikogenoza typu II;
• niewydolność glukozo-6-fosfatazy;
• atopowe zapalenie skóry;
• dysplazja ektodermalna;
• SPID;
• Zespół Downa;
• Zespół Klinefeltera;
• zespół cholestatii rodzinnej;
• fukozydoza;
• mukopolisaharidoz;
• przewlekłe zapalenie trzustki;
• giogammaglobulinemia;
• trzewny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]