Jak leczy się mukowiscydozę?
Ostatnia recenzja: 23.04.2024
Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.
Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.
Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.
Ogólne zasady leczenia mukowiscydozy
Pacjent z mukowiscydozą powinien być leczony natychmiast po rozpoznaniu. Ilość interwencji lekowych zależy od klinicznych objawów tego pacjenta i wyników badań laboratoryjnych i instrumentalnych.
Leczenie pacjentów z mukowiscydozą najlepiej w wyspecjalizowanych ośrodkach z udziałem dietetyków, kinezyterapeutów, psychologów, pielęgniarek i pracowników socjalnych. Powinien także aktywnie uczestniczyć w leczeniu obojga rodziców pacjenta i uczyć ich niezbędnych umiejętności, aby pomóc chorym dzieciom.
Cele mukowiscydozy
- Zapewnij pacjentowi najwyższą jakość życia.
- Zapobieganie i leczenie zaostrzeń przewlekłego procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oddechowo-płucnym.
- Zapewnij odpowiednią dietę i dietę.
Obowiązkowe składniki leczenia mukowiscydozy
- Metody drenażu drzewa oskrzelowego i ćwiczenia terapeutyczne.
- Dietoterapia.
- Terapia mukolityczna.
- Terapia antybakteryjna.
- Terapia zastępcza niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki.
- Witaminoterapia.
- Leczenie powikłań.
Metody drenażu drzewa oskrzelowego i terapii ruchowej
Kinezyterapia jest jednym z ważnych składników złożonego leczenia mukowiscydozy. Głównym celem kinezyterapii jest oczyszczenie drzewa oskrzelowego z kępek lepkiej plwociny, blokowanie oskrzeli i predysponowanie do rozwoju chorób zakaźnych układu oddechowo-płucnego. Najczęściej stosowane są następujące metody kinezyterapii:
- drenaż postawy;
- masaż klatki piersiowej;
- aktywny cykl oddychania;
- kontrolowany kaszel.
Kinezyterapia jest wskazana dla wszystkich noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia z mukowiscydozą. Niemowlęta zwykle stosują techniki pasywnej kinezyterapii, które obejmują:
- pozycje, w których poprawia się wydalanie śluzu z płuc;
- kontakt z oddychaniem;
- masaż z lekką wibracją i głaskaniem;
- lekcje na balu.
Skuteczność tych lub tych metod różni się w zależności od indywidualnych cech pacjentów z mukowiscydozą. Im młodsze dziecko, tym bardziej pasywne techniki drenażowe powinny być stosowane. Noworodek wykonuje tylko uderzenia i ściskanie klatki piersiowej. Wraz z rozwojem dziecka należy stopniowo wprowadzać bardziej aktywne metody, ucząc pacjentów techniki kontrolowanego kaszlu.
Regularne sesje ćwiczeń fizjoterapeutycznych pozwalają:
- skutecznie leczyć i zapobiegać zaostrzeniom przewlekłego procesu oskrzelowo-płucnego;
- tworzą właściwy oddech;
- ćwiczyć mięśnie układu oddechowego;
- poprawić wentylację płuc;
- zwiększyć emocjonalny status dziecka.
Od wczesnego dzieciństwa konieczne jest zachęcanie pacjentów do uprawiania wszelkich sportów dynamicznych związanych z długotrwałymi obciążeniami o umiarkowanej intensywności, szczególnie tych związanych z aktywnością na świeżym powietrzu. Ćwiczenia fizyczne ułatwiają oczyszczanie oskrzeli z lepkiej plwociny i rozwijanie mięśni oddechowych. Niektóre ćwiczenia wzmacniają klatkę piersiową i poprawiają postawę. Regularna aktywność fizyczna poprawia samopoczucie chorych dzieci i ułatwia komunikację z rówieśnikami. W rzadkich przypadkach ciężkość stanu pacjenta całkowicie wyklucza możliwość wykonywania ćwiczeń.
Dzieci cierpiących na mukowiscydozę nie powinny angażować się w szczególnie traumatyczne sportu (siłownia, piłka nożna, hokej, itd.), Pod warunkiem ograniczenia aktywności fizycznej związanej z wychodzenia z kontuzji, które negatywnie wpływa na funkcję drenażu płuc.
Dietoterapia
Odżywianie pacjentów z mukowiscydozą powinno być jak najbardziej zbliżone do normalnego: dieta powinna zawierać wystarczającą liczbę białek, nie powinna ograniczać spożycia tłuszczów i jakichkolwiek produktów. Wartość energetyczna codziennej diety pacjentów z mukowiscydozą powinna wynosić 120-150% zalecanych dla zdrowych dzieci w tym samym wieku, podczas gdy tłuszcze powinny pokrywać 35-45% całkowitego zapotrzebowania na energię, białka - 15%, węglowodany - 45-50%. Wzrost udziału tłuszczów w diecie wynika z potrzeby rekompensowania steatorrhea.
Dodatkowe żywienie jest wskazane dla dzieci z deficytem masy ciała> 10% i dorosłych z wskaźnikiem masy ciała (BMI) <18,5 kg / m 2. Starsze dzieci i dorośli powinni dodatkowo spożywać produkty wysokokaloryczne - napoje mleczne lub napoje o wysokiej zawartości glukozy. Gotowe do spożycia biologicznie aktywne suplementy diety nie powinny być przepisywane bez specjalnej potrzeby. Dodatkowe moce należy przypisać zgodnie ze schematem:
- Dzieci 1-2 lata dają dodatkowe 200 kcal / dzień;
- 3-5 lat - 400 kcal / dzień;
- 6-11 lat - 600 kcal / dzień:
- powyżej 12 lat - 800 kcal / dzień.
Karmienie przez zgłębnik (przez sondę żołądkową, gastrostomię lub eyuno-) stosuje się w przypadku braku wpływu pokarmu w ciągu 3 miesięcy (u dorosłych - 6 miesięcy) lub z deficytem masy ciała> 15% u niemowląt i 20% u dzieci (w obliczu optymalnego podstawienia terapia enzymatyczna i eliminacja wszelkich możliwych stresów psychicznych). Tylko w ciężkich przypadkach konieczne jest przejście na częściowe lub całkowite żywienie pozajelitowe.
Mukolityczne leczenie mukowiscydozy
Kiedy pojawiają się objawy niedrożności oskrzeli, oprócz kinezyterapii przepisuje się również leki mukolityczne i rozszerzające oskrzela. Uzasadnione wczesnym podaniu dornazy alfa posiadające wyraźne działanie przeciwzapalne i mukolityczne i zmniejszenie stężenia markerów zapalenia (elastazy neutrofilowej, IL-8) w płynie oskrzelowo. Jako leczenie mukolityczne od pierwszych miesięcy życia można stosować inhalację 0,9% roztworem chlorku sodu.
Mukolity powodują, że sekret oskrzeli jest mniej lepki i zapewnia skuteczny klirens śluzowo-rzęskowy, zapobiegając tworzeniu się skrzepów śluzu i zatykaniu oskrzelików. Maksymalny wpływ na błonę śluzową układu oddechowego i właściwości reologiczne śluzowych leków śluzowych oskrzeli ma zastosowanie wziewne.
Najskuteczniejsze leki i schematy
- Ambroksol należy przyjmować wewnętrznie w dawce 1-2 mg / kg masy ciała na dobę w 2-3 dawkach lub podawać dożylnie w dawce 3-5 mg / kg masy ciała na dobę.
- Acetylocysteina się doustnie 30 mg / kg masy ciała dziennie, w ciągu 2-3 godzin lub wstrzykiwano w ilości 30 mg / kg wagi ciała pacjenta dziennie, 2-3 wstrzyknięciach, wziewnie lub 20% w temperaturze 25 ml roztworu 3- 4 razy dziennie.
- Dornase alfa jest wdychany przez nebulizator w dawce 2,5 mg raz na dobę.
Regularne stosowanie dornazy alfa zmniejszenie częstotliwości i nasilenia zaostrzeń przewlekłego zapalenia zakaźna układu oskrzelowo-płucnego, zmniejszenie stopnia zakażenia tkanek płuc S. Aureus i P. Aeruginosa. U dzieci młodszych niż 5 lat dornaza alfa jest skuteczna tylko wtedy, gdy ściśle przestrzegane są odpowiednie techniki inhalacji przez maskę.
Powołanie środków mukolitycznych należy łączyć z lekami i metodami przyspieszającymi ewakuację śluzu oskrzelowego i plwociny z dróg oddechowych. W celu przywrócenia i poprawy oczyszczania śluzowo-rzęskowego i przyspieszenia wydalania śluzu oskrzelowego stosuje się różne metody drenażu drzewa oskrzelowego i ćwiczenia terapeutyczne.
Terapia antybiotykowa
Ostatnio zaleca się stosowanie antybiotyków w mukowiscydozie:
- rozpocząć, gdy pojawią się pierwsze oznaki zaostrzenia się zakaźnego i zapalnego procesu w układzie oddechowym;
- spędzać wystarczająco długo;
- powoływać w celu zapobiegawczym.
Ta taktyka pozwala zapobiegać lub spowalniać tempo rozwoju przewlekłej infekcji dolnych dróg oddechowych i progresji zmian w tkance płucnej.
Leki przeciwbakteryjne na mukowiscydozę należy podawać w wysokich dawkach pojedynczych i dziennych, co wynika z niektórych cech choroby:
- z powodu wysokiego klirensu ogólnoustrojowego i nerkowego oraz przyspieszonego metabolizmu wątrobowego stężenie leków przeciwdrobnoustrojowych w surowicy krwi u pacjentów z mukowiscydozą pozostaje stosunkowo niskie;
- drobnoustroje chorobotwórcze znajdują się w obrębie przedniebłonka, co w połączeniu z raczej niską zdolnością większości leków przeciwdrobnoustrojowych do gromadzenia się w plwocinie zapobiega tworzeniu się bakteriobójczych stężeń substancji czynnej w źródle zakażenia;
- oporne szczepy mikroorganizmów (wielooporna mikroflora) są coraz częściej spotykane w wielu preparatach przeciwdrobnoustrojowych.
Wybór leków przeciwdrobnoustrojowych zależy od rodzaju drobnoustrojów wyizolowanych z plwociny pacjenta z mukowiscydozą i ich wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe, stanu pacjenta i występowania powikłań.
Terapia antybakteryjna do wykrywania w plwocinie S. Aureus
Wykrywanie S. Aureus w flegmie pozwala nam stwierdzić, że to zaostrzenie zakaźnego procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym jest spowodowane właśnie przez ten typ drobnoustroju. Działania prewencyjne środków przeciwdrobnoustrojowych na S. Aureus powinny być przeprowadzane co najmniej 1-2 razy w roku. Czasami przebieg choroby wymaga bardzo częstych powtarzanych kursów z krótkimi przerwami między nimi. Niestety, celowość prowadzenia profilaktycznych kursów przeciwdrobnoustrojowych w mukowiscydozie nie jest uznawana przez wszystkich specjalistów.
W zapobieganiu i leczeniu niewydolnych zaostrzeń najskuteczniejsze są następujące leki i schematy:
Azytromycynę przyjmuje się doustnie raz dziennie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy - 10 mg / kg masy ciała dziecka;
- dzieci o masie ciała 15-25 kg - po 200 mg;
- dzieci o masie ciała 26-35 kg - 300 mg;
- dzieci o masie ciała 36-45 kg - 400 mg;
- dorośli - po 500 mg.
Amoksycylina jest przyjmowana doustnie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci - 50-100 mg / kg masy ciała dziecka dziennie w 3-4 sesjach;
- dorośli - 1,0 g 4 razy dziennie.
Klarytromycynę przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci o masie ciała <8 kg - 7,5 mg / kg masy ciała dziecka 2 razy dziennie;
- dzieci 1-2 lata - 62,5 mg 2 razy dziennie:
- dzieci w wieku 3-6 lat - 125 mg,
- dzieci 7-9 lat - 187,5 mg 2 razy dziennie;
- dzieci w wieku powyżej 10 lat - 250 mg dwa razy dziennie;
- dorośli - 500 mg 2 razy dziennie.
Clindamycin przyjmowany w środku przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci - 20-30 mg / kg masy ciała dziecka dziennie w 3-4 przyjęciach;
- dorośli - 600 mg 4 razy dziennie.
Ko-trimoksazol przyjmuje się doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci 6 tygodni - 5 miesięcy - 120 mg;
- dzieci 6 miesięcy - 5 lat - 240 mg;
- dzieci w wieku 6-12 lat - po 480 mg;
- dorośli - 960 mg.
Oksatsillin wzięty do środka przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci - 100 mg / kg masy ciała dziecka dziennie w 4 sesjach;
- dorośli - 2,0 gramy 3-4 razy dziennie.
Ryfampicynę przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci - 10-20 mg / kg masy ciała dziecka w 1-2 porcjach;
- dorośli - 0,6-1,2 g / dobę w 2-4 przyjęciach.
Flukloxacylina wewnątrz 50-100 mg / kg mc./dobę w 3-4 sesjach 3-5 dni (dzieci); na 1,0 g 4 razy dziennie 3-5 dni (dorośli).
Kwas fusydowy jest przyjmowany doustnie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci - 40-60 mg / kg masy ciała dziennie w 3 sesjach;
- dorośli - 0,75 g 3 razy dziennie.
Cefaklor przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni 3 razy dziennie z obliczeń:
- dzieci w wieku poniżej 1 roku - 125 mg;
- dzieci w wieku 1-7 lat - 250 mg;
- dzieci powyżej 7 lat i dorośli - 500 mg.
Cefiksym przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni w 1-2 dawkach z obliczeń:
- dzieci w wieku 6 miesięcy - 1 rok - 75 mg / dzień;
- dzieci 1-4 lat - 100 mg / dzień;
- dzieci 5-10 lat - 200 mg / dzień;
- dzieci w wieku 11-12 lat - 300 mg / dobę;
- dorośli - 400 mg / dzień.
Erytromycynę przyjmuje się doustnie przez 3-5 dni od obliczenia:
- dzieci - 30-50 mg / kg masy ciała dziecka na dzień, dzieląc dawkę przez 2-4 przyjęć;
- dorośli - 1,0 g 2 razy dziennie.
W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego zakaźnego i zapalnego procesu w układzie oskrzelowym, następujące leki i schematy są najbardziej skuteczne.
Wankomycyna jest podawana dożylnie w ciągu 14 dni od obliczenia:
- dzieci - 40 mg / kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc całkowitą dawkę przez 4 wstrzyknięcia;
- dorośli - 1,0 g 2-4 razy dziennie.
Cefazolinę podaje się dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni od obliczenia:
- dzieci - 50-100 mg / kg masy ciała dziecka na dobę, dzieląc całkowitą dawkę przez 3-4 zastrzyki;
- dorośli - 4,0 g / dzień, dzieląc całkowitą dawkę na 4 zastrzyki.
Ceftriakson podaje się dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni od obliczenia:
- dzieci - 50-80 mg / kg masy ciała dziecka na dzień, dzieląc całkowitą dawkę przez 3-4 zastrzyki;
- dorośli - 4,0 g / dzień, dzieląc całkowitą dawkę na 4 zastrzyki.
Cefuroksym podaje się dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni od obliczenia:
- dzieci - 30-100 mg / kg masy ciała dziecka na dzień, dzieląc całkowitą dawkę przez 3-4 zastrzyki;
- dorośli - 750 mg 3-4 razy dziennie.
Flukloxacillin IV w dawce 100 mg / kg w 3-4 wstrzyknięciach 14 dni (dzieci); 1,0-2,0 g 4 r / dzień 14 dni (dorośli).
Wankomycyna jest przepisywana w przypadkach, gdy zaostrzenie zakaźnego procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym jest spowodowane przez zakażenie pacjenta opornymi na metycylinę szczepami S. Aureus.
Leczenie przeciwbakteryjne identyfikacji plwociny H. Influenzae przeciwbakteryjne terapii przeciwdrobnoustrojowe substancje czynne przeciw H. Influenzae, podawane w celu zapobiegania (SARS, wykrywania mikroorganizmów w plwocinie) i leczenia zakaźnego zaostrzenia przewlekłego zapalenia w systemie oskrzelowo powodowane przez H. Influenzae . Czas trwania standardowego kursu antybiotykoterapii wynosi 14 dni. Najczęściej przepisują azytromycynę, amoksycylina, klarytromycyna, kotrimoksazol, cefaklor, Cefixime. Utrzymując ostre zakaźne objawów zapalenia w oskrzelowo systemu i ponownego określenia H. Influenzae dożylne przeciwdrobnoustrojowych trasy (ceftriakson, cefuroksym).
Terapia antybakteryjna do wykrywania w plwocinie H. Aeruginosa Wskazania do przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych przeciwko wykryciu H. Aeruginosa w plwocinie:
- zaostrzenie przewlekłego procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym;
- profilaktykę przewlekłej infekcji (u pacjentów bez objawów zaostrzenia gdy pierwszy posiane H. Aeruginosa) i rozwoju procesów zakaźnych zapalnych układu oskrzelowo (u pacjentów z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych niższy kolonizacji H. Aeruginosa).
W przypadku zaostrzenia leczenie antybiotykami rozpoczyna się od podania dożylnych leków przeciwdrobnoustrojowych w warunkach szpitalnych. Przy dodatniej dynamice klinicznej leczenie można kontynuować w warunkach ambulatoryjnych. Czas trwania antybiotykoterapii nie powinien być krótszy niż 14 dni.
W celu eradykacji H. Aeruginosa najskuteczniejsze są następujące leki i reżimy.
Azylocyninę podaje się dożylnie, dzieląc dawkę dzienną przez 3-4 zastrzyki z obliczeń:
- dzieci - 300 mg / kg masy ciała na dzień;
- dorośli - 15 g / dzień.
Amicacin podaje się dożylnie z obliczeń:
- dzieci - 30-35 mg / kg masy ciała dziecka 1 raz dziennie;
- dorośli - 350-450 mg 2 razy dziennie.
Gentamicin.
- Stosowane w postaci wstrzyknięć dożylnych, podawanych raz dziennie, z obliczeń:
- dzieci - 8-12 mg / kg masy ciała dziecka;
- dorośli - 10 mg / kg masy ciała pacjenta.
- W inhalacjach, przeprowadzanych 2 razy dziennie, z obliczeń:
- dzieci poniżej 5 lat - 40 mg;
- dzieci w wieku 5-10 lat - 80 mg;
- dzieci powyżej 10 lat i dorośli - 160 mg.
Kolistin.
- Zastosuj w formie wstrzyknięć dożylnych, dzieląc całkowitą dawkę na 3 wstrzyknięcia, z obliczeń:
- dzieci - 50 000 U / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 2 000 000 sztuk.
- W inhalacjach, przeprowadzanych 2 razy dziennie, z obliczeń:
- Dzieci-niemowlęta - 500 000 sztuk;
- dzieci w wieku 1-10 lat - po 1 000 000 sztuk;
- dzieci powyżej 10 lat i dorośli - 2 000 000 sztuk.
Meropenem podaje się dożylnie, dzieląc całkowitą dawkę na 3 wstrzyknięcia z obliczeń:
- dzieci - 60-120 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 3-6 g / dzień.
Piperacylina jest podawana dożylnie, dzieląc całkowitą dawkę na 3 wstrzyknięcia, w oparciu o:
- dzieci - 200-300 mg / kg masy ciała na dzień;
- dorośli - 12,0-16,0 g / dzień.
Piperacylinę z tazobaktamem podaje się dożylnie, dzieląc całkowitą dawkę na 3 wstrzyknięcia, w oparciu o:
- dzieci - 90 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 2,25-4,5 g / dzień.
Tobramycin.
- Stosowane w postaci wstrzyknięć dożylnych, podawanych raz dziennie, z obliczeń:
- dzieci - 8,0-12,0 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 10 mg / kg masy ciała na pacjenta na dzień.
- W inhalacjach, przeprowadzanych 2 razy dziennie, z obliczeń:
- dzieci poniżej 5 lat - 40 mg,
- dzieci 5-10 lat - 80 mg:
- dzieci powyżej 10 lat i dorośli - 160 mg.
Cefepim podaje się dożylnie, dzieląc całkowitą dawkę na 3 wstrzyknięcia, w oparciu o:
- dzieci - 150 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - do 6,0 g / dzień.
Ceftazydime.
- o Zastosuj w formie wstrzyknięć dożylnych, dzieląc całkowitą dawkę na 2 wstrzyknięcia, w oparciu o:
- dzieci - 150-300 mg / kg masy ciała dziecka;
- dorośli - 6-9 g / dzień.
- W inhalacjach 1,0-2,0 g 2 razy dziennie.
Cyprofloksacyna.
- Wejdź do środka, dzieląc dzienną dawkę na 2 dawki, z obliczeń:
- dzieci - 15-40 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 1,5-2,0 g / dzień.
- Wprowadź dożylnie, dzieląc całkowitą dawkę na 2 wstrzyknięcia, z obliczeń:
- dzieci - 10 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 400 mg / dzień.
Jednocześnie przepisuje się 2-3 preparaty przeciwbakteryjne z różnych grup, co zapobiega rozwojowi oporności na H. Aeruginosa i pomaga osiągnąć maksymalny efekt kliniczny. Najczęściej stosowane połączenia aminoglikozydów z cefalosporynami to 3-4 pokolenia. Zaleca się okresowo zmianę kombinacji antybiotyków skutecznych przeciwko Pseudomonas aeruginosa. Należy pamiętać, że laboratoryjna definicja wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki nie zawsze w pełni pokrywa się z kliniczną odpowiedzią na trwającą terapię.
48 godzin po pierwszym podaniu aminoglikozydów wskazane jest określenie ich stężenia we krwi. Stosując wysokie dawki aminoglikozydów, test ten należy powtarzać 1-2 razy w tygodniu. Szczególne zainteresowanie środkami przeciw vomicrobowymi z grupy aminoglikozydów wynika również z tego, że są one zdolne do przywrócenia wadliwej funkcji białka w niektórych mutacjach genu regulatora transmembranowego przewodnictwa mukowiscydozy.
Środki przeciwdrobnoustrojowe w postaci aerozoli do niedawna stosowane wyłącznie jako suplement do głównej enterotermicznej i pozajelitowej antybiotykoterapii. Należy zauważyć, że ta metoda podawania leków, w rzeczywistości, alternatywą dla układu, ponieważ pozwala szybko uzyskać pożądane stężenie środka przeciwbakteryjnego w wystąpieniem procesów zakaźnych, jak również w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia efektów toksycznych ustrojowych leku. Jednakże, dane doświadczalne wskazują, że tylko 6-10% zastosowanego antybiotyku osiąga płuca dystalnego tym samym zwiększania dawek antybiotyków do inhalacji nie tylko bezpieczne dla pacjenta, ale korzystne jest, w celu uzyskania maksymalnego efektu terapeutycznego. Do inhalacji antybiotyków konieczne jest stosowanie nebulizatorów strumieniowych, a także specjalnych preparatów i ich postaci medycznych (Tobi, Bramitob).
Zapobiegawcze kursy terapii przeciwbakteryjnej dla przewlekłej kolonizacji dolnych dróg oddechowych H. Aeruginosa zwiększają oczekiwaną długość życia pacjentów. Jednocześnie zapewnianie profilaktycznych kursów terapii przeciwbakteryjnej praktycznie nie ma wpływu na stabilność szczepów drobnoustrojów, ale tylko z terminową wymianą stosowanych leków. Niestety, koszt takich kursów jest dość wysoki, więc wskazaniem do ich prowadzenia jest stopniowe pogarszanie się HPF.
Szeroko rozpowszechnione jest prowadzenie antybiotykoterapii w warunkach ambulatoryjnych (w domu) w związku z istotnymi zaletami tej taktyki:
- brak ryzyka zakażenia krzyżowego i rozwój nadkażenia;
- eliminacja problemów psychoemocjonalnych spowodowanych przebywaniem w placówce medycznej;
- ekonomiczna wykonalność.
Aby ocenić możliwość prowadzenia kursu antybiotykoterapii w domu, należy wziąć pod uwagę:
- stan dziecka;
- miejsce i warunki zamieszkania rodziny;
- możliwość stałej konsultacji pacjenta ze specjalistami; o zdolność rodziny do zapewnienia właściwej opieki nad pacjentem;
- poziom komunikacji i edukacji rodziców dziecka. Podstawowe zasady profilaktycznych kursów terapii przeciwbakteryjnej dla przewlekłej kolonizacji dolnych dróg oddechowych H. Aeruginosa;
- co 3 miesiące powinno być dwutygodniowym kursem antybiotykoterapii, z zastosowaniem dożylnej drogi podawania środków przeciwdrobnoustrojowych;
- konieczne jest przyjmowanie 2-3 preparatów przeciwdrobnoustrojowych w połączeniu z wrażliwością mikroflory;
- stałe stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w drodze inhalacji.
Z częstymi zaostrzeń zakaźnego zapalenia układu oskrzelowo-płucnego powinno zwiększyć czas przeciwbakteryjnych kursów terapii 3 tygodnie przez podawanie dożylne, i (lub) zmniejszenie odstępów między kursów i (lub) kursu podawane doustnie cyprofloksacyna.
W przypadku rozmycia plwociny z H. Aeruginosa:
- pierwszy siew potrzeby przez 3 tygodnie inhalacji kolistyny 1000000 U 2 razy dziennie, wraz z uwzględnieniem obliczania cyprofloksacyny 25-50 mg / kg wagi ciała pacjenta dziennie, przez podzielenie całkowitej dawki na godzinę 2;
- gdy konieczne ponowne wysianie w ciągu 3 tygodni inhalacji kolistyny 2 miliony U 2 razy dziennie, wraz z uwzględnieniem obliczania cyprofloksacyny 25-50 mg / kg wagi ciała pacjenta dziennie, przez podzielenie całkowitej dawki na godzinę 2;
- więcej niż 3 razy w ciągu 6 miesięcy, a następnie w ciągu 12 tygodni przy inhalacji kolistyny 2 miliony U 2 razy dziennie, wraz z uwzględnieniem obliczania cyprofloksacyny 25-50 mg / kg wagi ciała pacjenta dziennie, dzieląc całkowitą dawkę do 2 godzin.
Jeśli H. Aeruginosa zostanie wykryty w plwocinie po otrzymaniu negatywnych wyników badań bakteriologicznych przez kilka miesięcy. Pacjenci, którzy już wcześniej przeprowadzonych kursów terapii antybiotykowej, wykorzystując podawanie dożylne podawania leków, a następnie w ciągu 12 tygodni przy inhalacji kolistyny 2 miliony U 2 razy dziennie, wraz z uwzględnieniem obliczania cyprofloksacyny 25-50 mg / kg wagi ciała pacjenta na dzień, dzieląc całkowitą dawkę 2 dawkami.
Terapia antybakteryjna do wykrywania w plwocinie B. Cepacia
Pacjenci, u których stwierdzono plwociny B. Cepacia, muszą być odizolowane od innych pacjentów z mukowiscydozą, co jest spowodowane brakiem możliwości przewidywania przypadków ciężkiej i piorunującego zakażenia B. Cepacia, ze względu na opór patogenu do większości leków przeciwbakteryjnych.
W przypadku łagodnego zaostrzenia najskuteczniejsze są następujące leki i schematy:
Doksycyklinę u dzieci w wieku powyżej 12 lat i dorosłych należy przyjmować doustnie w dawce 100-200 mg raz na dobę przez 14 dni.
Ko-trimoksazol przyjmuje się doustnie 2 razy dziennie przez 14 dni od obliczenia:
- dzieci 6 tygodni - 5 miesięcy - 120 mg; około dzieci 6 miesięcy - 5 lat - 240 mg;
- dzieci w wieku 6-12 lat - po 480 mg;
- dorośli - 960 mg.
Chloramfenikol połyka 25 mg / kg masy ciała pacjenta 4 razy dziennie przez 14 dni.
Ceftazydym stosuje się w postaci inhalacji 1,0-2,0 g 2 razy dziennie przez 14 dni.
W zaostrzeń zakaźnego zapalenia układu oskrzelowego płuc spowodowane przez B. Cepacia, musi być połączona odbioru 2 lub 3 środki przeciwdrobnoustrojowe (fluorochinolony cefalosporyny 3-4th generacji, karbapenemy, chloramfenikol).
Ceftazydym z cyprofloksacyną podaje się dożylnie przez 14 dni, dzieląc dawkę dobową na 2 wstrzyknięcia, w oparciu o:
- dzieci - 150-300 mg / kg masy ciała dziecka dziennie ceftazydime i 10 mg / kg cyprofloksacyny dziennie;
- dorośli - ceftazydym w dawce 6-9 r / dobę i ciprofloksacyna w dawce 400 mg / dobę.
Meropenem podaje się dożylnie przez 14 dni, dzieląc całkowitą dawkę na 3 wstrzyknięcia, w oparciu o:
- dzieci - 60-120 mg / kg masy ciała dziecka na dzień;
- dorośli - 3-6 g / dzień.
Chloramfenikol połyka 25 mg / kg masy ciała pacjenta 4 razy dziennie przez 14 dni.
W przypadku zaostrzenia spowodowanego przez inne mikroorganizmy, kombinację leków przeciwbakteryjnych i reżimu wybiera się na podstawie danych z antybiotyków lub przepisuje leki, które są tradycyjnie skuteczne w tych postaciach infekcji.
Terapia przeciwzapalna
Antybiotyk terapii przewlekłej kolonizacji dolnej oddechowych przez P. Aeruginosa tylko prowadzi do poprawy klinicznej i zmniejszenie stopnia zakażenia bakteryjnego, lecz nie hamuje nadmierną odpowiedź odpornościową u pacjenta, zapobieganie zwalczenia infekcji.
Długotrwałe stosowanie ogólnoustrojowych glukokortykoidów w małych dawkach pomaga nie tylko stabilizować stan pacjenta, ale także poprawiać parametry funkcjonalne i kliniczne. Najczęściej do leczenia podtrzymującego, prednizolon jest przepisywany na 0,3-0,5 mg / kg masy ciała pacjenta na dzień. Należy go przyjąć w ciągu jednego dnia (na stałe). Podczas stosowania postaci wziewnych glikokortykosteroidów skutki uboczne rozwijają się wolniej iw mniejszych ilościach.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mają wyraźne działanie przeciwzapalne, ale przy ich długotrwałym stosowaniu często pojawiają się poważne komplikacje. Przedyskutowano możliwość długotrwałego stosowania NLPZ hamujących selektywnie cyklooksygenazę-2 w mukowiscydozie, ale ich aktywność przeciwzapalna jest niższa niż w przypadku wcześniejszych analogów.
Makrolidy mają nie tylko działanie przeciwdrobnoustrojowe, ale także przeciwzapalne, a także immunomodulujące. Przy długotrwałym podawaniu tych leków postęp przewlekłego procesu infekcyjno-zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym w mukowiscydozie ulega spowolnieniu. Leki te należy przepisać jako dodatek do podstawowej terapii:
- z przewlekłą kolonizacją dolnych dróg oddechowych H. Aeruginosa;
- przy niskich wartościach FVD.
Poniższe leki i schematy są najbardziej skuteczne:
- Azytromycyna jest przyjmowana doustnie 250 mg / dobę 2 razy w tygodniu przez 6 miesięcy lub dłużej.
- Klarytromycyna jest stosowana wewnętrznie w dawce 250 mg / dobę co drugi dzień przez 6 miesięcy lub dłużej.
Terapia zastępcza w przypadku niedoboru funkcji trzustki
Enzymy trzustkowe zastąpienie mikrosfer terapii należy do noworodków z mukowiscydozą, o objawy kliniczne zespołu jelita (49%) lub niskim stężeniem elastazy-1 w kale. Podczas przeprowadzania terapii substytucyjnej konieczne jest monitorowanie:
- wskaźniki coprogram; o Częstotliwość i charakter stolca;
- miesięczny przyrost masy ciała i dynamika wzrostu pacjenta.
Aby przywrócić odpowiednią asymilację tłuszczu, należy zastosować wysoce skuteczne enzymy trzustkowe. Dzięki tej aplikacji w większości przypadków możliwe jest zrekompensowanie steatori i zmniejszenie deficytu masy ciała bez użycia specjalistycznych biologicznie aktywnych dodatków do żywności.
Jednym z ważnych wskaźników adekwatności leczenia i wyrównania stanu pacjenta jest dynamika przyrostu masy ciała (u dzieci) i BMI (u dorosłych). Niedobór masy ciała rozwija się z powodu:
- naruszenie trawienia i asymilacji tłuszczów i białek z powodu niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki;
- Niewystarczające spożycie żywności w przypadku złego stanu zdrowia pacjentów;
- stosunkowo wysokie wskaźniki wykorzystania energii, które spowodowane są zwiększonym ciśnieniem na układ oddechowy;
- przewlekły proces infekcyjno-zapalny w płucach z częstymi zaostrzeniami.
Kiedy eliminowany jest deficyt masy ciała, rokowanie choroby jako całości ulega znacznej poprawie. U pacjentów aktywność wzrasta, pojawia się chęć do ćwiczeń, poprawia się apetyt.
W zespole złego wchłaniania u chorych na mukowiscydozę należy przepisać nowoczesne preparaty enzymów trzustkowych. Aktualne leki do leczenia zastępczego enzym powszechnie stosowanych w praktyce lekarskiej, to minisfery lub mikrogranulki zawierające enzymy trzustkowe [dawka jest zwykle wyrażona w aktywności lipazy - w jednostkach działania (u)], powleczonych i umieszcza się w kapsułce żelatynowej. Takie postacie dawkowania rozpuszczają się dopiero w alkalicznym środowisku dwunastnicy bez uszkodzenia w kwaśnym środowisku żołądka, aby zapewnić maksymalną skuteczność leku.
Enzymy należy przyjmować z pokarmem w 2 możliwych wersjach:
- cała dawka leku jest przyjmowana bezpośrednio przed posiłkami;
- całkowita dawka podzielona jest na 2 części - jedna część jest pobierana przed posiłkami, druga - między pierwszym a drugim cyklem.
Enzymów trzustkowych nie należy przyjmować po posiłku. Kapsułki z małym, powlekane mikrokulek lub minisferami może otworzyć i przyjąć ich zawartość w tym samym czasie z małą ilością pokarmu, a jeśli pacjent ma mukowiscydozę jest wystarczająco stary - połykać w całości, bez otwierania. Aby wybrać dawkę preparatów enzymatycznych do terapii zastępczej niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki należy zindywidualizować. Wybierając dawkę mikrosferycznych enzymów trzustkowych w mukowiscydozie, zaleca się przestrzeganie następujących zaleceń:
- Niemowlęta powinny przyjmować około 4000 jednostek na 100-150 ml mleka;
- dzieci w ciągu roku:
- 2000-6000 jednostek / kg masy ciała dziecka na dzień;
- 500-1000 jednostek / kg masy ciała dziecka przed (lub podczas) głównym posiłkiem;
- dla 250-500 jednostek / kg masy ciała dziecka przed (lub podczas) posiłku.
Zwiększona kwasowość soku żołądkowego lub trzustkowego może powodować brak efektu klinicznego w wyniku stosowania terapii enzymami substytucyjnymi (nieskuteczne dawki przyjmowane podczas posiłków, przekraczające 3000 jednostek / kg masy ciała pacjenta). W tym przypadku powłoka mikrogranulek lub minispheres w kwaśnym środowisku dwunastnicy i jelita cienkiego nie rozpuszcza się i enzym nie działa. W tym przypadku, od dawna należy brać leki, które hamują wydzielanie kwasu solnego na błonę śluzową żołądka: Antagoniści H 2 receptora histaminy lub inhibitory pompy protonowej.
Niestety, współczesna terapia farmakologiczna nie może całkowicie wyeliminować objawów niewydolności trzustki w mukowiscydozie, niewłaściwe, a nawet niebezpieczne jest nieustanne zwiększanie dawki enzymów przy jednoczesnym zachowaniu jedynie stolca. Jeśli terapia enzymem substytucyjnym jest nieskuteczna i długotrwałe uporczywe objawy zespołu złego wchłaniania, konieczne jest dokładne dodatkowe badanie.
Wraz z preparatami enzymów trzustkowych konieczne jest ciągłe przyjmowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). U pacjentów z mukowiscydozą, którzy nie przyjmują witamin, często rozwija się hipowitamina A. Niska zawartość witaminy E w osoczu nie może przejawiać się klinicznie przez długi czas. Witaminę K należy podawać pacjentom z objawami uszkodzenia wątroby i długotrwałego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. Wybierając dzienną dawkę witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, pacjenci z mukowiscydozą powinni wziąć pod uwagę, że powinna ona przekraczać standardową dawkę w wieku 2 lub więcej razy.
Zalecane dzienne dawki rozpuszczalnych w tłuszczach witamin dla pacjentów z mukowiscydozą
Witamina |
Wiek |
Dzienna dawka |
A |
- |
5000-10 000 jednostek |
D |
- |
400-800 IU |
Cóż, |
0-6 miesięcy 6-12 miesięcy 1-4 lata 4-10 lat 10 lat |
25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg |
Do |
0-1 rok Senior roku |
2-5 mg 5-10> mg |
Terapia genowa
Trwają badania nad zastosowaniem terapii genowej w mukowiscydozie. Opracowano już wektory zawierające nienaruszony gen transbłonowego regulatora przewodzenia mukowiscydozy. Niestety, w trakcie badań nad podawaniem tych leków wystąpiły niepożądane reakcje zapalne i immunologiczne zależne od dawki. Być może upłynie 5-10 lat przed praktycznym zastosowaniem tych metod leczenia choroby.