Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki

Wczesne rozpoznanie zapalenia trzustki opiera się na zintegrowanym zastosowaniu laboratoryjnych i metod instrumentalnych dochodzenia zarówno w czasie bólu kryzysu oraz z dalszej obserwacji w celu wyjaśnienia etiologii, stadium choroby, cechy morfologiczne ciała, stan systemu kanałów, stopień zewnętrznego i hormonalnego funkcji, diagnostyki powikłań, ocena stanu sąsiednich narządów trawiennych i wybór taktyki skutecznego leczenia.

Anamneza

Anamnesis zapewnia analizę cech rozwojowych dziecka w różnych okresach życia, charakter odżywiania, dziedziczność, czas wystąpienia wczesnych objawów choroby.

Badanie fizyczne

Należy ocenić stan troficzny pacjenta, objawy kliniczne choroby, charakter krzesła.

Badania laboratoryjne

• Biochemiczne badanie krwi:
  • aktywność amylazy, lipazy, trypsyny w surowicy;
  • zawartość kreatyniny, mocznika, glukozy i wapnia;
  • aktywność aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, y-glutamylotranspeptydazy, stężenie białek w ostrej fazie zapalenia;
  • zawartość insuliny, peptydu C, glukagonu.
• Kliniczny test krwi.
• Analiza kliniczna moczu (aktywność amylazy, lipazy, glukozy).

Wzrost stężenia amylazy, lipazy, trypsyny i jej inhibitorów w surowicy, a także amylazy, lipazy w moczu odzwierciedla aktywność procesu zapalnego w trzustce i wskazuje na zapalenie trzustki. Amylaza należy do grupy enzymów wskaźnikowych. Poziom amylazy u zdrowych dzieci jest stały. Indeks aktywności amylazy wspomaga eliminację enzymu przez nerki i nadnercze, praktycznie nie zależy od stanu funkcjonalnego innych narządów produkujących enzymy. Oznaczanie aktywności amylazy w moczu jest informacyjnym i wygodnym testem przesiewowym na choroby trzustki. Długotrwały wzrost aktywności amylazy w moczu, nawet na tle prawidłowego stężenia enzymu we krwi, może wskazywać na skomplikowany przebieg przewlekłego zapalenia trzustki lub tworzenie fałszywej torbieli. W ostrym zapaleniu trzustki zawartość amylazy we krwi i moczu wzrasta 10-krotnie lub więcej. Częstotliwość wykrywania hiperfermentemii zależy od fazy choroby i terminu przyjęcia do szpitala. Jest to przydatne do badania izoenzymów amylazy, szczególnie przy normalnej aktywności całkowitej amylazy.

Prawidłowa lub nieznacznie zwiększona aktywność enzymów we krwi i moczu u pacjentów nie wyklucza przewlekłego procesu w trzustce. W tym przypadku do rozpoznania przewlekłego zapalenia trzustki stosuje się prowokacyjne testy: bada się aktywność fermentacji surowicy na czczo i po stymulacji. Hiperfermentemia ("zjawisko uchylania się") po wprowadzeniu bodźców może wskazywać na patologiczny proces w gruczole lub przeszkodę w wypływie soku trzustkowego. Udowodniono wysoką diagnostyczną wartość informacyjną badania aktywności elastazy we krwi, która wzrasta wcześniej i trwa dłużej niż zmiany aktywności innych enzymów trzustkowych.

Egzokrynowa niewydolność trzustki z badaniem mikroskopowym rozmazu kałowego charakteryzuje się wzrostem zawartości obojętnego tłuszczu (steatorrhea) i niestrawionych włókien mięśniowych (createrorrhea). W łatwym stopniu zmiany trzustki coprogram może nie być zmieniany.

Obecnie szeroko rozpowszechniona jest definicja elastazy kałowej-1, która wchodzi w skład grupy standardowych metod badania trzustki. Elastaza-1 nie ulega degradacji podczas przechodzenia przez jelita, na ten parametr nie ma wpływu stosowanie enzymów trzustkowych. Immunoenzymatyczna metoda diagnostyki elastase-1 jest bardziej pouczająca, wysoce swoista (93%) i pozwala ocenić stopień upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej. Zawartość elastazy-1 wynosi zwykle 200-550 μg / g kału, przy umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej wynoszącej 100-200 μg / g. W stopniu poważnym, mniejszym niż 100 μg / g.

Funkcjonalne metody badań trzustki

Wiodąca rola w badaniu stanu gruczołu należy do metod funkcjonalnych, najczęściej za pomocą bezpośrednich testów oceny wydzielania zewnętrznego. Metody bezpośrednie do badania trzustki - określenie stężenia enzymów trzustkowych w dwunastnicy wydzielanie wodorowęglanu i soku trzustkowego w warunkach podstawowych (na czczo) i po wprowadzeniu różnych używki, co pozwala na oszacowanie zdolności organizmu rezerwowy.

Najbardziej kompletny obraz czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki podano w badaniu z hormonami jelitowymi (stymulantami sekrecji) sekretyną (1 U / kg) i pankreozyną (1 U / kg). Test sekretyna-pankreozymina jest "złotym standardem" do diagnozowania patologii trzustki niezbędnej do weryfikacji rozpoznania przewlekłego zapalenia trzustki.

Zaburzenia czynności wydzielniczej można scharakteryzować za pomocą 3 patologicznych typów wydzielania trzustkowego:

• typ hipersekreacyjny - zwiększenie stężenia enzymów trzustkowych o normalnej lub zwiększonej objętości wydzielania i zawartości wodorowęglanów. Występuje z zaostrzeniem zapalenia trzustki, odzwierciedla początkowe płytkie zmiany zapalne trzustki związane z nadczynnością komórek groniastych;
• hypoxecretory type - zmniejszenie aktywności enzymów na tle normalnej lub zmniejszonej objętości soku i wodorowęglanów, co wskazuje na jakościową niewydolność wydzielania trzustkowego. Często występuje z przewlekłym zapaleniem trzustki, które występuje z włóknieniem zmian w narządzie;
• rodzaj obturacji - zmniejszenie ilości soku trzustkowego na jakąkolwiek zawartość enzymów i wodorowęglanów. Ta postać wykonania ma miejsce, gdy wydzielanie niedrożności przewodów trzustkowych (zwężającego brodawki nerkowej, dwunastnicy, skurcz zwieracza Oddiego, kamicy przewodowej, obturacja brodawki Vatera, przewodów i innych nieprawidłowości.).

Pierwsze 2 typy można uznać za przejściowe, odzwierciedlające różne etapy progresji zmian zapalnych w gruczole. U dzieci dochodzi do naruszenia funkcji syntetyzującej enzym trzustki, zmniejszenie stężenia wodorowęglanów i wydzielanie można zaobserwować tylko w przypadku ciężkiej niewydolności trzustki.

Wszystkie te patologiczne typy sekrecji odzwierciedlają inny stopień zmian funkcjonalnych i morfologicznych w trzustce, co zapewnia zróżnicowane podejście do leczenia.

Metoda pośrednia do badania trzustki, obejmujący oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych w dwunastnicy soku po stymulacji żywności (Lund-test), a przy podawaniu bodźce trzustki wewnątrz, nie rozciąga się w praktyce pediatrycznej z powodu niskiej czułości testu i trudności oceny końcowego produktu hydrolizy.

Badania instrumentalne

Przez instrumentalne metody badania trzustki obejmują Przezbrzuszna ultrasonografii endoskopowej ultrasonografii, CT, MRI, endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Nie straciły sens radiologiczne jamy brzusznej (diagnoza zwapnienia w rzucie trzustki) oraz nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich badań górnego odcinka przewodu pokarmowego - jeden z etapów oceny stosunków anatomicznych i topograficznych agencje gastroduodenoholedohopankreaticheskogo złożone.

Ultradźwięki trzustki to wiodąca metoda diagnozowania zmian morfologicznych w gruczole, umożliwiająca ustalenie zmiany wielkości, gęstości echa, obecności formacji hipo i hyperechogenicznych, stanu układu kanałów. W przypadku nawracającego przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, kontur gruczołu jest często nierównomierny, zagęszczony miąższ, zawiera obszary hyperechoiczne (zwłóknienie lub mikrokalcynozę). Torbiele są często diagnozowane. Powtórne USG może ocenić skuteczność leczenia, wykryć powikłania i określić rokowanie. Sekrety ultradźwiękowe zapalenia trzustki zależą od stopnia i stadium procesu patologicznego.

Opracowano nową metodę jakościowej oceny struktury morfologicznej trzustki przy użyciu obciążenia fizjologicznego (patent nr 2163464, 2001). W tym celu oblicza się stosunek sumy wielkości gruczołu po obciążeniu żywieniowym do sumy tych wskaźników. Zwiększenie sumy rozmiarów liniowych trzustki po przyjęciu standardowego śniadania o wartości poniżej 5% wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo przewlekłego zapalenia trzustki. Wraz ze wzrostem rozmiaru o 6-15% rozpoznawane jest reaktywne zapalenie trzustki. Stosunek powyżej 16% - wskaźnik prawidłowej odpowiedzi poposiłkowej trzustki.

W endoskopowej wstecznej pancreatocholangiografii szczegółowo bada się system kanałów trzustkowych i dróg żółciowych. Na pankreatoholangiogrammah widać wiele zniekształceń przewodów gruczołu nierówny kontur, jak stenoza i rozszerzenia przeciwieństwie opóźnionego lub szybkiego opróżniania kanału odkładania wapnia w kanale, zwapnienie trzustki miąższu. Jednocześnie zdiagnozuj zmiany w drogach żółciowych.

Endoskopowa ultrasonografia pozwala na inspekcję dwunastnicy do wykrycia nadżerki, owrzodzenia lub uchyłków, Vater powierzchnia sutek - dla celów diagnostycznych papillita, ocenić stan drogi żółciowe i przewodach trzustkowych.

Główne wskazania do cholangiopankreatografii CT i rezonansu magnetycznego to skomplikowany przebieg przewlekłego zapalenia trzustki, podejrzenia o proces wolumetryczny w trzustce i przyległych narządach trawiennych.

Diagnostyka różnicowa

Niezbędne i trudne etap diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki u dzieci - wyłączenie licznych chorób, które pojawiają się podobne objawy: mukowiscydoza, zapalenie i zapalenie uszkodzeń żołądka i dwunastnicy, choroby dróg żółciowych (kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zaburzenia rozwojowe). Trudności pojawiają się przy diagnostyce różnicowej małych chorób jelit u pacjentów z ciężką zespołu złego wchłaniania (choroba trzewna, niedobór disacharydazy, przewlekłe zapalenie jelit, itp). Aby ustalić ostateczną diagnozę, możliwe jest kolejne wykonanie raportu diagnostycznego potwierdzającego patologię trzustki. Przewlekłego zapalenia trzustki, bólu, charakteryzującego się niewydolnością trzustki, stanem zapalnym i dystroficznego (dodatnie amylazy, elastazy i innych testów) i zmiany w strukturze trzustki (USG, tomografii komputerowej, przezskórnego transhepatic cholangiografii et al.).

Diagnostyka różnicowa dyspanderyzmu, reaktywnego i przewlekłego zapalenia trzustki

Objaw	Dispensivenessism	Reaktywne zapalenie trzustki	Przewlekłe zapalenie trzustki
Definicja	Nieprawidłowe zaburzenia funkcji bez zmian morfologicznych	Interstitial OP na tle chorób żołądkowo-dwunastniczych lub dróg żółciowych	Proces degeneracyjny zapalny z rozwojem włóknienia i niewydolności zewnątrzwydzielniczej
Ból	Stały, rozlany	Intensywny, powyżej pępka i po lewej, promieniujący w lewo i w tył	Nawroty w bólu lub słaby uporczywy ból
Bolesność	Epigastria, hipochondria, punkt Mayo-Robsona	Strefy: Shoffara, Guber-Gritsa; Punkty: Kacha, Mayo-Robson	Strefy: Shoffar, Huberritsa; punkt Kacha, Mayo-Robson
Zaburzenia dyspeptyczne	Nudności, wzdęcia, odbijanie	Nudności, wymioty, wzdęcia, czasami krótkotrwała biegunka	Polyphecia, taboret kashitseobrazny, genialny, czasami naprzemiennie biegunka i zaparcia
Coprogramm	Norm	Normalne lub niestabilne steatore	Steatorea z neutralnym tłuszczem, rzadziej z kreatyną
Amylaza krwi i moczu	Przyrostowo zwiększony	Zwiększony	Może być podniesiony lub normalny
Ultradźwięki	Zwiększenie wielkości części trzustki (może być normalne)	Zwiększona trzustka, rozmyte kontury, zmniejszona echogeniczność	Hiperechogeniczność trzustki, zmiany kształtu, rozmiaru, konturów, poszerzenie kanału Virpsong
HI	Objawy zapalenia dwunastnicy, brodawczaka	Objawy zapalenia dwunastnicy, brodawczaka	Istnieją opcje

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W ciężkim stanie pacjenta z przewlekłym zapaleniem trzustki, zespołem przetrwałego bólu brzucha, rozwojem powikłań, pokazano konsultację u lekarza pediatry, endokrynologa. Obecność procesu wolumetrycznego w gruczole wymaga konsultacji z onkologiem dziecięcym. Aby potwierdzić dziedziczny charakter zapalenia trzustki, zaleca się konsultację genetyczną.

W przypadku współistniejących chorób innych narządów i układów konieczne są konsultacje z lekarzami o odpowiednich specjalizacjach (pulmonolog, endokrynolog, nefrolog, neurolog itp.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]