Leczenie zapalenia zatok

Ponieważ ostre zapalenie zatok jest chorobą zakaźną, naturalne jest, że lekarze zwracają uwagę przede wszystkim na leczenie przeciwbakteryjne. Jednak proces zapalny w zatokach przynosowych występuje w nietypowych warunkach zamkniętej jamy, zaburzonym drenażu, upośledzonej funkcji nabłonka rzęskowego, napowietrzeniu zatoki. Wszystko to, niestety, w większości przypadków, pediatrzy nie biorą pod uwagę.

Dlatego zatrzymamy się na leczeniu miejscowym, w znacznej części przypadków zapewniając pozytywny efekt i bez stosowania antybiotyków.

Najważniejszym zadaniem jest poprawa drenażu z zatok, osiąga się to za pomocą środków zwężających naczynia krwionośne - leków obkurczających naczynia. Eliminują obrzęk błony śluzowej nosa, poprawiając odpływ przez naturalne otwory. W tej chwili istnieje szeroki wybór czynników zwężających naczynia, nieco różniących się mechanizmem działania. Główne leki są powszechnie znane: naphazoline (naftyzyna, sanorin), galazolina, oksymetazolina (nazivin) w dawkach dla dzieci. Nazivin ma dodatkową zaletę - długotrwałe działanie (do 12 godzin). Korzystne jest stosowanie form aerozolowych, ponieważ aerozol jest równomiernie rozprowadzany na błonie śluzowej jamy nosowej, co powoduje dłuższy i bardziej wyraźny efekt terapeutyczny. W trudnych katar, zwłaszcza przy rozładowaniu ropnego, nie stosować lek zmniejszający przekrwienie na bazie oleju, a więc są nieco zmniejszone funkcji śluzowo-rzęskowy, pogarszając zatok zawartość spłynie do jamy nosowej. Zwrócono także uwagę na technikę wprowadzania leku do jamy nosowej. Głowa dziecka powinna być lekko odrzucona i skierowana w stronę obolałej strony. Jeśli lek jest podawany pod nadzorem lekarza rhinoscopy, lepiej po prostu smar zwężającego naczynia środkowym obszarze przewodu nosowego - gniazda półksiężyca.

Z etiopatogenetycznego punktu widzenia ważne są leki śluzowate, które wpływają na system oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Mogą być ogólnoustrojowe (działanie bezpośrednie i pośrednie) i miejscowe (rhinoflumacyl).

W ostatnich latach z powodzeniem stosowano cewniki zatokowe, zwłaszcza w wysiękowym surowiczym i nieżytowym ostrym zapaleniu zatok, w celu poprawy drenażu bez przebicia zatokowego (z powodu wytworzenia podciśnienia w jamie nosowej). Nie straciła swojej wartości i starego sposobu leczenia metodą przemieszczenia.

Nakłucie zatoki szczękowej służy nie tylko diagnostyce (uzyskaniu możliwości eksploracji zawartości), ale także celowi terapeutycznemu. Jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym specjalną igłą przez dolny kanał nosowy. Przebicie może być przeprowadzone we wczesnym dzieciństwie - z ropnymi lub skomplikowanymi formami jest bardzo skuteczne. Poprzez igłę do nakłuwania można wprowadzić lek, w tym antybiotyk. Ponadto, nie są złożone preparaty, takie jak antybiotyki Fluimucil działających jako środek przeciwbakteryjny (tiamfenikol) i środek mucoactive oficjalnie uznanymi podawania vnutripazushnogo.

Powszechnie występujące w ostrym zapaleniu zatok otrzymały fizjoterapię: UHF, napromieniowanie laserem, promieniowanie ultrafioletowe krwi, terapia mikrofalowa, elektroforeza, fonoforeza itp. Niektórzy autorzy odnotowują pozytywny efekt z użyciem leków pochodzenia naturalnego (sinupret), leków homeopatycznych (odnotowaliśmy, w szczególności, dobry wynik przy użyciu cynnabsiny), aromaterapii.

Racjonalna antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu zatok

W początkowych stadiach ostrego zapalenia zatok, pierwszorzędne znaczenie ma właściwy wybór leku skutecznego przeciwko głównym patogenom, schemat dawkowania i dawkowania, sposób podawania antybiotyków, wrażliwość mikroorganizmów na stosowane leki.

Czynniki sprawcze ostrego bakteryjnego zapalenia zatok

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Beztlenowy	14,3%
Inne	7,1%
S. Pneumoniae + inne	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Bakterie, które wywołują ostre zapalenie zatok, - przedstawiciele normalnej mikroflory jamy nosowej i nosogardzieli, które mieszczą się w określonych warunkach w zatokach obocznych nosa (uważają, że zatok są zazwyczaj sterylne). Badania prowadzone w drugiej połowie XX wieku pokazują, że spektrum patogenów pozostaje względnie stałe i odgrywają ważną rolę w rozwoju choroby, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae (50-70%). Jest on znacznie mniej powszechny w przypadku Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobów itp.

Jednocześnie niepokojąca jest wrażliwość głównych przyczyn ostrego zapalenia zatok na antybiotyki. Tak więc, według zagranicznych naukowców, istnieje tendencja do zwiększania odporności pneumokoków na penicylinę i makrolidy oraz na prątek hemofilny na aminopenicyliny. Dane krajowe różnią się od danych zagranicznych: wysoka wrażliwość na aminopenicyliny i cefalosporyny utrzymuje się w centralnej części Rosji w S. Pneumoniae i H. Influenzae izolowanych w ostrym zapaleniu zatok. Jednakże obserwuje się wysoką oporność na ko-trimoksazol: umiarkowany i wysoki poziom oporności odnotowano u 40,0% S. Pneumoniae i 22,0% H. Influenzae.

Wrażliwość S. pneumoniae i H. Influenzae na leki przeciwbakteryjne

Antybiotyk	Czułość S. pneumoniae,%	Czułość H. Influenzae,%
Penicylina	97	-
Ampicylinę	100	88,9
Amoksycylina	100	-
Amoksycylina / klawulanian	100	100
Cefuroksym	100	88,9
Tseftibuten	90,9	100
Co-trimoksazol	60,6	77,8

Wybór antybiotyku

Głównym celem antybiotykoterapii ostrego i zaostrzenia przewlekłego zapalenia zatok jest eliminacja infekcji i przywrócenie sterylności dotkniętej zatoki. Ważnym pytaniem jest czas rozpoczęcia antybiotykoterapii. We wczesnym okresie choroby, na podstawie obrazu klinicznego, trudno jest odróżnić ARVI, w którym nie są wymagane leki przeciwbakteryjne, oraz ostre bakteryjne zapalenie zatok, w którym odgrywają one główną rolę w leczeniu. Uważa się, że jeśli objawy ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, mimo objawowego leczenia, utrzymują się bez poprawy przez więcej niż 10 dni lub postęp, konieczne jest przepisanie antybiotyków. Aby ustalić konkretny patogen i jego wrażliwość, konieczne jest przebicie zajętej zatoki, a następnie badanie mikrobiologiczne otrzymanego materiału. Cel leku w każdym konkretnym przypadku jest empiryczny, oparty na danych o typowych patogenach i ich wrażliwości na leki przeciwbakteryjne w regionie.

Podstawowe zasady wyboru antybiotyku w leczeniu ostrego zapalenia zatok:

• aktywność przeciwko głównym patogenom (głównie przeciwko S. Pneumoniae i H. Influenzae );
• zdolność do pokonania oporności tych patogenów na lek przeciwbakteryjny, jeśli jest dominujący w danym regionie lub populacji;
• dobra penetracja błony śluzowej zatok przy osiągnięciu stężenia powyżej minimalnego stężenia hamującego dla tego patogenu;
• Zachowanie stężenia w surowicy powyżej minimalnego stężenia hamującego w ciągu 40-50% czasu między przyjmowaniem leku.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, lekiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia zatok powinno być amoksycylina wewnątrz. Wszystkich dostępnych penicylin i cefalosporyn do podawania doustnego, w tym cefalosporyny II-III generacji amoksycyliny - najbardziej aktywne przeciw pneumokokowej penitsillinrezistentnyh. Osiąga wysokie stężenia w surowicy i błony śluzowej zatok przynosowych przekraczające minimalne stężenie hamujące głównych patogenów rzadko powoduje niepożądane reakcje (głównie z przewodu pokarmowego), łatwy do użycia (brane doustnie, trzy razy dziennie, niezależnie od posiłku). Wady amoksycyliny można przypisać zdolność do rozkładu beta-laktamazy, które mogą produkować Haemophilus influenzae i Moraxella. Jest zatem alternatywą (szczególnie niepowodzenie leczenia lub procesów stałe) - amoksycyliny / kwasu klawulanowego: preparat złożony zawierający amoksycylinę i beta-laktamazy inhibitor - kwas klawulanowy.

Dostatecznie wysoka skuteczność w leczeniu ostrego zapalenia zatok cefalosporyny wykazują II - cefuroksym (aksetin), cefaklor i trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson, tsefaperazon in.). Ostatnio pojawiły się fluorochinolony o rozszerzonym spektrum działania, skuteczne przeciwko S. Pneumoniae i H. Influenzae. W szczególności leki te obejmują grapafloksatynę (fluorochinolony są przeciwwskazane w dzieciństwie).

Makrolidy są obecnie uważane za antybiotyki drugiego rzutu, stosowane głównie w alergii na beta-laktamy. Od makrolidów w leczeniu ostrego zapalenia zatok uzasadnione stosowanie klarytromycyny i azytromycyny, ale eradykacji pneumokoków i Haemophilus influenzae w ich celem jest niższy niż przy użyciu amoksycylinę. Erytromycyny nie można zalecić w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ponieważ nie wykazuje aktywności przeciw pręcikowi hemofilnemu, a ponadto powoduje wiele niepożądanych zdarzeń ze strony przewodu pokarmowego.

Z grupy tetracyklin tylko doksycyklina zachowuje wystarczającą skuteczność w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ale może być stosowana tylko u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 8 lat.

Szczególnie należy powiedzieć o tak powszechnych lekach, jak ko-trimoksazol (biseptol, septryna i inne leki), linkomycyna i gentamycyna. W wielu zagranicznych źródłach ko-trimoksazol jest określany jako wysoce skuteczny lek do leczenia ostrego zapalenia zatok. Jednakże zidentyfikowano wysoki poziom oporności na pneumokoki i pręt hemofilny, dlatego też jego stosowanie powinno być ograniczone. Lincomycyny nie można zalecić w leczeniu zapalenia zatok, ponieważ nie wpływa ona na pręt hemofilny, podobnie jest w przypadku gentamycyny (nie działa przeciwko S. Pneumoniae i H. Influenzae ).

Istnieją pewne różnice w antybiotykoterapii w ciężkich i skomplikowanych przypadkach zapalenia zatok. W takiej sytuacji należy preferować leki lub kombinacje leków, które mogą obejmować całe możliwe spektrum patogenów i pokonać oporność mikroorganizmów.

Droga podawania leków przeciwbakteryjnych

W zdecydowanej większości przypadków leki przeciwbakteryjne należy podawać doustnie. Podawanie pozajelitowe w praktyce ambulatoryjnej powinno stanowić wyjątek. W szpitalu w przypadku ciężkiego przedmiotu lub rozwoju powikłań leczenia chorób należy zacząć od podawania pozajelitowego (korzystnie dożylnego), a następnie, jako poprawa, przejść spożyciu (terapii sekwencyjnej). Sekwencyjne leczenie wymaga stosowania dwustopniowego leków przeciwbakteryjnych: po pierwsze, antybiotyki do podawania pozajelitowego, a następnie do poprawy stanu w najkrótszym możliwym czasie (zwykle przez 3-4 dni) przejście do przyjmowania w tym samym lub podobnym zakresie działania leku. Na przykład, amoksycylina z kwasem klawulanowym + dożylnie lub domięśniowo sulbaktam ampicyliną przez 3 dni, a następnie amoksycyliny / klawulanianu wewnątrz lub cefuroksym dożylnie w ciągu 3 dni, dalej cefuroksymu (aksetin) wewnątrz.

Czas trwania antybiotykoterapii

Nie ma jednego punktu widzenia na temat czasu trwania antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu zatok. W różnych źródłach można znaleźć zalecane kursy od 3 do 21 dni. Większość ekspertów uważa, że z pojedynczym epizodem zakażenia przeciwbakteryjnymi zatokami przynosowymi należy podać w ciągu 10-14 dni.

I wreszcie o schematach dawkowania leków przeciwbakteryjnych w ostrym zapaleniu zatok. Oprócz ciężkości stanu dziecka, należy oczywiście rozważyć, czy pacjent otrzymał antybiotyki w ciągu ostatnich 1-3 miesięcy.

Dawkowanie antybiotyków w ostrym zapaleniu zatok, które wystąpiły po raz pierwszy, lub u dzieci, które nie otrzymały antybiotyków w ciągu ostatnich 1-3 miesięcy

Antybiotyk	Dawka, (mg-kg) / dzień	Wielość	Kurs (dni)	Funkcje odbioru
Lek z wyboru
Amoksycylina	40	3	7	Wewnątrz, niezależnie od jedzenia
Alternatywne leki
Azytromycyna	10	1	3	Wewnątrz na 1 godzinę przed posiłkami
Klarytromycyna	15	2	7	Wewnątrz, niezależnie od jedzenia
Roksytromycyna	5-8	2	7	Wewnątrz 15 minut przed posiłkami

Schemat dawkowania antybiotyków w ostrym zapaleniu zatok u dzieci, które otrzymywały antybiotyki przez ostatnie 1-3 miesiące, często chore, z ciężkim przebiegiem, a także w nieskuteczności amoksycyliny.

Antybiotyk

Dawka, (mghkg) / dzień

Wielość

Kurs (dni)

Funkcje odbioru

Lek z wyboru

Amoksycylina / klawulanian

40 mg (przez amoksycylinę)

3

7

Wewnątrz, na początku posiłku

Alternatywne leki

Cefuroksym (aksetyl)	30	2	7	Wewnątrz z jedzeniem
Ceftriakson	50	1	3	Domięśniowo
Azytromycyna	10	1	5	Wewnątrz, 1 h przed posiłkami

W szczególności należy zwrócić uwagę na konieczność przepisywania antybiotyków w przypadku postaci umiarkowanych do ciężkich i ciężkich u dzieci w wieku poniżej 2 lat.

Podsumowując, chciałbym podkreślić, że ogólnoustrojowa antybiotykoterapia musi być koniecznie połączona z aktywnym miejscowym leczeniem przeprowadzanym przez specjalistę. Tylko w tym przypadku możliwe jest uniknięcie rozwoju powikłań, nawracających form lub przejścia do przewlekłego procesu.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku braku efektu leczenia, umiarkowane, ciężkie i skomplikowane formy - konsultacja otorynolaryngologa.

Wskazania do hospitalizacji

Wczesne dzieciństwo, umiarkowane, ciężkie i skomplikowane formy zapalenia zatok.

Sinusogenne powikłania orbitalne i wewnątrzczaszkowe

Zatoki przynosowe otaczają orbitę ze wszystkich stron cienkimi ścianami. Taka topografia, jak również ogólność układu naczyniowego predysponują do rozprzestrzeniania się procesu zapalnego do oka. Główne sposoby rozprzestrzeniania się infekcji na orbitę są kontaktowe i naczyniowe. Po pierwsze, w proces bierze udział zapalenie okostnej, a następnie ropa gromadzi się między kością a okostnem - powstaje ropień podokostnowy. W niektórych przypadkach dochodzi do zakrzepowego zapalenia żył, a zakażony skrzeplina rozprzestrzenia się w żyłach orbity - dochodzi do flegmy orbity. W takich przypadkach proces rozprzestrzenia się również na sinusoidalny jamajski. Tak więc, orbitalne powikłania sinusogennye można sklasyfikować następująco: orbitę osteoperiostit, podokostnowe ropień, ropień wieku pozagałkowe ropień, cellulitu, tkanki tłuszczowej orbitalny zakrzepica żylna.

Sinusogenne powikłania wewnątrzczaszkowe u dzieci spotyka się znacznie rzadziej, są one związane z topografią zatoki czołowej, której tylna ściana jest spowodowana czołowym płatem mózgu. W pierwszym etapie w takich przypadkach dochodzi do nagromadzenia ropy między twardą miazgą a ścianą kości zatokowej - ropień pozaustrojowy. Następnie podczas topienia opony twardej powstaje ropień podtwardówkowy, który często staje się przyczyną rozlanego ropnego zapalenia opon mózgowych lub ropnia przedniego płata mózgu.

Prognoza

Wczesna diagnoza i terminowe leczenie są z reguły korzystne.