Rozpoznanie opóźnienia w okresie dojrzewania

Dowiedz się o obecności stygmatyzacji dziedzicznych i wrodzonych zespołów oraz cech osobowości pokwitania obojga rodziców i bliskich krewnych (I i II stopień pokrewieństwa). Historię rodzinną należy gromadzić podczas rozmowy z krewnymi pacjenta, przede wszystkim z matką. Ocenić charakterystykę rozwoju wewnątrzmacicznego, okres noworodka, tempo wzrostu i rozwój psychosomatyczny; poznać warunki życia i cechy żywienia dziewczynki od momentu narodzin, dane o obciążeniach fizycznych, psychicznych i emocjonalnych; określić wiek i charakter operacji, przebieg i leczenie chorób przenoszonych przez lata życia. Szczególną uwagę należy zwrócić na informacje o występowaniu niepłodności i chorób endokrynologicznych u krewnych. Jak również chorób zakaźnych i somatycznych na dziecko w pierwszym roku życia, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, urazy mózgu, jak również obecność dziewcząt te warunki i choroby znacznie zwiększa prawdopodobieństwo złym rokowaniem przywrócić funkcję reprodukcyjną. Większość dziewcząt z rodzinną postacią opóźnionego dojrzewania ma historię porodów od matki i innych bliskich krewnych oraz opóźnioną i opóźnioną pilastę seksualną lub rozwój zewnętrznych narządów płciowych u ojców. U pacjentów z zespołem Callmana należy wyjaśnić obecność krewnych o obniżonym węchu lub pełnej anosmii.

Matka dziewczynek z gonad gruczołów płciowych często wskazują na wpływ na nich w czasie ciąży szkodliwych substancji chemicznych i czynników fizycznych, wysokie lub częstego narażenia na promieniowanie (X-ray, do mikrofali, laser i ultradźwięki), metabolicznych i zaburzeń hormonalnych, zatrucia na tle recepcji zarodek leków i substancje narkotyczne, przenoszone ostre choroby zakaźne, zwłaszcza wirusowe.

Do dojrzewania dziecka z XY-dysgenezą gonad nie różni się od rówieśników. W wieku młodzieńczym, pomimo terminowej embriologii seksualnej, rozwój gruczołów sutkowych jest nieobecny, menarche nie powstaje.

Badanie fizyczne

Obejmuje ogólne badanie, pomiar wzrostu i masy ciała. Jednocześnie rejestrowane są cechy rozkładu i stopień rozwoju podskórnej tkanki tłuszczowej, wysokość i masa ciała są porównywane z regionalnymi standardami wieku; zanotuj objawy zespołów dziedzicznych, blizny po przeniesionych operacjach, w tym na czaszce.

Etapy dojrzewania dziewczynki ocenia się uwzględniając stopień rozwoju gruczołów sutkowych i włochatość płciową (łonową) (kryteria Tannera z 1969 r. Ze współczesnymi poprawkami).

Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych, wraz z linią wzrostu włosów łonowych, ocenia się kształt i wielkość łechtaczki, duże i małe wargi sromowe, strukturę błony dziewiczej i zewnętrzny otwór cewki moczowej. Zwróć uwagę na ubarwienie skóry warg sromowych, kolor błony śluzowej przedsionka, charakter wydzieliny z dróg rodnych. Kontrola ścian pochwy i szyjki macicy (waginoskopia) powinna być przeprowadzona przy użyciu specjalnych lamp lub lusterek dziecięcych o różnych rozmiarach wraz z oświetleniem. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia błędów diagnostycznych zaleca się wykonanie badania doodbomłotowego po oczyszczającej lewatywie w przeddzień badania.

Badania laboratoryjne

Oznaczanie poziomu hormonów we krwi.

• Określenie poziomu FSH, LH, estradiolu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (jak również wskazań -. Testosteron kortyzolu, 17-hydroksyprogesteronu, pregnenolon, progesteron, somatotropiny, prolaktyna, TSH, wolnych przeciwciał tyroksyny do peroksydaza tarczycowa) pozwala określić zaburzeń hormonalnych leżących opóźnienie dojrzewania. Gdy opóźnienie konstytucyjna dojrzewania, hipogonadyzm hipogonadyzm i stwierdzone zmniejszenie stężenia LH i FSH. W pierwotnym uszkodzeniu gonad u dziewcząt w wieku 11-12 lat, poziom gonadotropin wiele razy górna granica normy dla kobiet w wieku rozrodczym. U wszystkich pacjentów stwierdzono opóźnienie dojrzewania poziomów estradiolu odpowiadają wartości dopubertatnogo (mniej niż 60 pmol / l). Zawartość siarczanu dehydroepiandrosteronu u dziewcząt z hipogonadyzmu hipergonadotropowy dopasowane do wieku, z hipogonadyzmu hipogonadyzmu, w tym funkcjonalne, to jest poniżej normy wiekowej.

• Test z agonistami (analogów) GnRH (u pacjentów z wiekiem kostnym mniej niż 11 lat, nie ma charakter informacyjny). Badanie zostało przeprowadzone w godzinach porannych po pełnym snu. Ponieważ wydzielanie gonadotropin ma charakter impulsowy, wartości początkowe LH i FSH powinna być określana dwa razy - 15 minut i, bezpośrednio przed podaniem GnRH. Podstawowe stężenie obliczono jako średnia arytmetyczna z dwóch pomiarów. Preparat do codziennego stosowania, zawierająca analog GnRH, podawanych raz szybko dożylnie w dawce 25-50 mg / m ² (typowo 100 g) z próbek krwi żylnej przed rozpoczęciem leczenia, 30, 45, 60 i 90 minut. Porównując poziom odniesienia z wszelkimi gonadotropin stymulowane trzy najwyższe wartości. Maksymalizacji poziomu LH, przeprowadzane zazwyczaj od 30 minut po podaniu, FSH - po 60-90 min. Zwiększenie gonadotropin (identycznych LH i FSH), do wartości większej niż 5 IU / L oznacza wystarczającą rezerwę i funkcje u pacjentów z przysadki funkcjonalną niedojrzałość i choroby podwzgórza. Aby zwiększyć poziom FSH i 10 IU / l lub więcej, a jego przewaga nad poziom pH, które mogą być określone szybko miesiączki (badanie roczne). Z drugiej strony, poziom LH stymuluje występowanie nad zawartością FSH jest częstym objawem częściowych wad enzymatycznej syntezy sterydów płciowych u pacjentów z opóźnionego dojrzewania. Brak głośników lub niewielki wzrost stężenia gonadotropin stymulowane (wartości okresie dojrzewania poniżej 5 IU / l), wykazują zmniejszone możliwości mózgowej rezerwy pacjentów z wrodzonym niedoczynności lub organicznego. Ujemny wynik testu nie pozwala odróżnić patologię podwzgórza i przysadki. Nadreaktywność (30-krotnie lub więcej) wzrost stężenia LH w odpowiedzi na podanie GnRH złym rokowaniem sugeruje zmniejszenie niehormonalne leczenia dziewcząt opóźnionego dojrzewania. W tym samym czasie nadmiernym gonadotropiny do podawania agonisty GnRH (analogowy) (wzrost poziomu LH i FSH i 50 IU / L lub więcej), w tym u pacjentów początkowo dopubertatnogo poziom gonadotropiny charakterystyczne opóźnionego dojrzewania powodu niedoboru wrodzonej lub nabytej jajnik.
• Oznaczanie poziomu estradiolu we krwi żylnej po 4 godz. I 5-7 dniach po wprowadzeniu analogu GnRH. Znaczny wzrost estradiolu występuje u dziewcząt z czynnościowym opóźnieniem dojrzewania i wrodzonymi wadami receptorów GnRH.
• Oznaczanie poziomu LH co 20-30 minut w nocy lub całkowite dzienne wydalanie moczu. Poprawa noc wydzielania LH u pacjentów z gonadotropin zawierających surowicę na poziomie dopubertatnogo zdiagnozować opcję konstytucyjną VSL, a nie różnicy między dniem i nocą poziomu LH - hipogonadyzm hipogonadyzm.
• Badanie cytogenetyczne (oznaczanie kariotypu) przeprowadza się w celu szybkiego wykrycia chromosomu Y lub jego fragmentów u pacjentów z hipergonadotropowym opóźnieniem w okresie dojrzewania. W badaniu genetycznym molekularnym mutacje w genie SRY występują u około 20% pacjentów.
• Oznaczanie autoprzeciwciał na antygeny jajnika w przypadku podejrzenia autoimmunologicznego charakteru niewydolności jajników.

Metody instrumentalne

• USG narządów miednicy u dziewcząt z funkcjonalnego opóźnionego dojrzewania stanowi miarę macicy i jajników, w tym identyfikacji wzrostem średnicy pęcherzyków brzucha w odpowiedzi na test z agonistami GnRH. Gdy forma konstytucyjna macicy opóźnionego dojrzewania i gonad dobrze wizualizowane mają dopubertatnogo wielkość, większość pacjentów z pęcherzyków jajnikowych jest stosowany indywidualnie. Z hipogonadyzmem hipogonadotropowym, jajników i macicy jest rozwinięty gwałtownie podczas hipergonadotropowy hipogonadyzm zamiast jajników lub jąder taśmy wykazują, pozbawione pęcherzyków wielkości aparatury kierunku przód-tył mniej niż 1 cm (brak guzów w gruczoły płciowe).
• Echografia tarczycy i narządów wewnętrznych (według wskazań) u pacjentów z przewlekłymi chorobami somatycznymi i endokrynologicznymi.
• Echografia gruczołów sutkowych. Obraz odpowiada okresowi względnego uśpienia charakterystycznego dla dziewcząt w wieku przedprzedstawionym.
• Radiografia lewego nadgarstka i nadgarstka w celu określenia wieku kostnego i prognozy wzrostu. Wraz z konstytucyjnym opóźnieniem w dojrzewaniu, wiek kostny, wzrost i dojrzewanie odpowiadają sobie nawzajem. Przy izolowanym opóźnieniu gonadotropowym lub gonadalnym w okresie dojrzewania, wiek kostny pozostaje znacznie poniżej wieku kalendarzowego, nie przekraczając 11,5-12 lat do czasu zakończenia fizjologicznego okresu pokwitania.
• MRI mózgu umożliwia wyjaśnienie stanu regionu podwzgórze-przysadka z hipogonadyzmu postaci opóźnionego dojrzewania. Obszaru skanowania przysadki i podwzgórza małą wysokość, w tym powiększonym kontrastu naczyniowego umożliwia wykrycie średnicy guza większy niż 5 mm, wrodzonych i nabytych niedorozwój lub aplazji przysadki i podwzgórza, nieprawidłowości w naczyniach mózgowych, ektopia przysadki mózgowej, nieobecności lub oznaczone niedorozwój węchowej u pacjentów z zespół kallmanna.
• Radiografia czaszki - nowotwory informacje niezawodny sposób diagnozowania ephippium podwzgórze-przysadka obszar deformacji (ekspansja wejściowego, niszczenia grzbietu, zwiększenie wielkości, odkształcenia i ścieniania ścianek i dna trasy).
• Densytometria (absorpcjometria rentgenowska) jest pokazana wszystkim dziewczętom z opóźnieniem w okresie dojrzewania w celu wczesnego rozpoznania niedoboru gęstości mineralnej kości.
• Okulistycznym ma wartość diagnozowania określonego barwnikowego siatkówki u pacjentów z zespołem Laurence-Moon-Bardet-Biedla, wady widzenia barw i siatkówki coloboma u pacjentów z zespołem Kallmann retinopatii u pacjentów z opóźnionego dojrzewania płciowego u cukrzycą, przewlekłą niewydolnością wątroby i niewydolności nerek i określenie pola widzenia - do oceny stopnia uszkodzenia guzów mózgu skrzyżowanie wzrokowe.
• Badanie słuchu podejrzanego o wyizolowany niedobór gonadotropiny lub zespół Turnera z minimalnymi objawami klinicznymi.
• Badanie zmysłu węchu w przypadku podejrzenia zespołu Callmana u pacjentów z hipogonadyzmem hipogonadotropowym.

Diagnostyka różnicowa

Konstytucyjna forma ZPS

Rodzice dziewcząt z opóźnieniem dojrzewania mają podobne tempo dojrzewania i wzrostu (dwukrotnie częściej niż matka). U pacjentów obserwuje się opóźnienie wzrostu i masę ciała od 3 do 6 miesięcy życia, co prowadzi do umiarkowanego opóźnienia rozwoju fizycznego w wieku 2-3 lat. W chwili badania wzrost dziewcząt z reguły odpowiada 3-25-centrowym wskaźnikom zdrowych dziewcząt. Możliwe jest zmniejszenie stosunku górnej i dolnej części ciała z powodu dłuższego wzrostu kończyn dolnych z opóźnionym kostnieniem nasad kości rurowych. Szybkość liniowego wzrostu z tą postacią opóźnienia w dojrzewaniu jest nie mniejsza niż 3,7 cm / g. Zjawisko wzrostu pokwitania jest mniej wyraźne i występuje w wieku od 14 do 18 lat. Masa ciała pacjentów odpowiada standardom wieku, ale postać pozostaje infantylna z powodu słabego gromadzenia podskórnej tkanki tłuszczowej na biodrach i pośladkach. Wiek biologiczny pozostaje w tyle za chronologią o 1,6-4 g. Nie ma żadnych zaburzeń somatycznych, rozwój wszystkich narządów i układów pozostaje w tyle za równą liczbą lat (opóźnienie). Charakterystyczną cechą konstytutywną postaci opóźnionego dojrzewania płciowego - pasującego fizyczne (wzrost) oraz seksualnej (piersi i włosy łonowe wzrostu) przed dojrzewania dojrzałość biologiczna (wiek kostny) i tym samym opóźnieniem tych parametrów na wiek kalendarzowy. Gdy badanie ginekologiczne określa niedostateczny rozwój dużych i małych warg sromowych, cienką błonę śluzową sromu, pochwy i szyjki macicy, niedorozwój macicy.

Hipogonadyzm hipogonadotropowy

• Kliniczne objawy znaczne opóźnienie dojrzewania połączone z objawami zaburzeń chromosomalnych, objawy neurologiczne (na masie, pourazowych i po choroby zapalne ośrodkowego układu nerwowego), charakterystyczne zmiany stanu umysłowego (anoreksja i bulimia), charakterystyczne oznaki hormonalnego i ciężkich przewlekłych chorób somatycznych.
• U dziewcząt z zespołem Kallmanna rozwój fizyczny nie różni się od regionalnych standardów wieku. Opóźnienie w okresie dojrzewania ma wyraźny charakter. Najczęstszym objawem tego zespołu jest anosmia lub hiposmia. Istnieje utrata słuchu, mózgowy ataksja, oczopląs, padaczka i wady rozwojowe (rozszczep wargi lub podniebienia, niesparowany szczękowej siekacz, aplazja lub niedorozwój nerwu wzrokowego żarówka i nerek, skrócenie kości śródręcza).
• U pacjentów z zespołem Pradera-Williego we wczesnym dzieciństwie występów takich objawów jak niemowlęta hipotonia mięśni, ataki letarg, żarłoczność, karłowatość, zmniejszenie rozmiaru dłoni i stóp, a także skrócenie palców, bulimii i otyłości, łagodnego upośledzenia umysłowego, wyrażona upór i tediousness. Dziewczyny mają charakterystyczne rysy twarzy (migdałowe blisko osadzone oczy, wąskie twarzy, trójkątny jamy ustnej).
• W zespole Lorenza-Muna-Barde-Biddle'a najważniejszym znakiem oprócz karłowatości i wczesnej otyłości jest retinitis pigmentosa i coloboma siatkówka. Wśród innych objawów tej choroby odnotowano spastyczne paraplegię noworodków, polidaktylową, torbielowatą dysplazję nerek, upośledzenie umysłowe, cukrzycę.
• Dziewczyny z syndromem notatki Russella wyraził zaległości w rozwoju fizycznego (karłowatość) i braku dojrzewania, szkieletowych asymetrii, w tym kości twarzowej czaszki, charakterystyczną trójkątną twarz z powodu niedorozwoju żuchwy (gipognatii) i ciemnych plam na skórze koloru kawy z pnia.
• Zespół Henda-Shyullera-Christian spowodowane wieloma ektopia i proliferacji histiocytami w mózgu oraz podwzgórza, łodygi i tylny płat przysadki, skóry, narządów wewnętrznych i kości, i składa się z wzrostem zaległości i opóźnionego dojrzewania płciowego, moczówki prostej i objawy referable do odpowiednich organów i tkanek. Podczas infiltracji wytrzeszcz obserwowano orbicie kości szczęki - utratę zębów, czasowe i kości wyrostka sutkowatego - przewlekłe zapalenie ucha środkowego i utraty słuchu, kości kończyn i żeber - ziarniniaka kwasochłonnego i złamanych kości, narządy wewnętrzne zaznaczyć więcej objawów związanych z nowotworem.
• Obecność wrodzonej mutacji genu dla receptora GnRH można założyć u dziewcząt, które nie mają innych przyczyn opóźnienia dojrzewania, ale na podstawie których ujawniono wyraźne objawy niedoboru wpływów estrogenów. Normalne lub umiarkowanie obniżone poziomy LH i FSH (zwykle poniżej 5 IU / L) z zawartością innych hormonów przysadki w granicach normy i brak zaburzeń rozwojowych.
• W przeciwieństwie do konstytucyjnego opóźnienia dojrzewania, objawy hipogonadyzmu hipogonadotropowego nie zanikają z wiekiem.

Hipogonadyzm hipergonadotropowy

• zespół Turnera i jego odmiany najbardziej obciążonych patologiczne objawy pacjentów z tak zwaną typowej formie mających dysgenezja gonad zaburzeń strukturalnych tylko chromosomu X (monosomia X), a zwłaszcza jej krótkiego ramienia. Po urodzeniu, dzieci te mają niską wagę urodzeniową i limfatyczny obrzęk rąk i stóp (zespół Bonnevie-Ullriha). Tempo wzrostu do 3 lat stosunkowo stabilny i nieznacznie różni się od normy, ale wiek kostny u chorych na 3 lata za okres 1 roku. W przyszłości spowolnienie tempa wzrostu postępuje, a wiek kości pozostaje w tyle. Pokwitania wzrost przesunięty 15-16 lat i nie więcej niż 3 cm Typowe objawy zespołem Turnera nieproporcjonalnie dużej tarczy w kształcie skrzyni z szeroko rozstawionymi brodawek rozwinięte gruczołach sutkowych ;. Koślawe odchylenie stawów łokciowych i kolanowych; wielokrotne znamiona i bielactwo; hipoplazja paliczków kończyn IV i V palców i paznokci; Krótki „szyjki” Sfinksa z skrzydłowych fałdach biegnących od skóry ucha na grzbiecie łopatki ( „płetwy” szyi); deformacja przedsionków i niska linia wzrostu włosów na szyi. Zmienić rysy twarzy w wyniku zeza, mongoloid nacięcie oka (epicanthus), opadanie powieki górnej powiece (opadanie powiek), deformacji zębów, niedorozwój żuchwy (mikro- i retrognatiya) ma gotyckie podniebienie. Pacjenci z zespołem Turnera często zgłaszają infekcje ucha i utraty słuchu, ślepoty, wady wrodzone serca, aorty (zwężenie cieśni i zwężenia) oraz narządów moczowych (podkowa nerkowych, lokalizacja moczowód retrokavalnoe ich podwojenie, jednostronne aplazji nerek). Zaobserwowano także niedoczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i cukrzycę. Kiedy usunięte większość form napiętnowania nie proyavlyaetsya.Odnako starannej kontroli nawet normalnego wzrostu pacjentów wykrywa nieregularny kształt uszu, gothic lub wysokie podniebienie, niskiego wzrostu włosów na karku i hipoplazji terminalu paliczków IV i V palcach rąk i nóg. Struktura wewnętrznych i zewnętrznych kobiecych narządów płciowych, ale duże i małe wargi sromowe, pochwę i macicę dramatycznie niezabudowane. Z chwilą wejścia w małej granicy dorzecza określona niedojrzałe gonady jak ehonegativnoe nici. Około 25% dziewcząt z zespołem Turnera mają spontaniczne dojrzewanie i menarche, ze względu na zachowanie chwili narodzin wystarczającej liczby oocytów. W okresie pokwitaniowym miesiączkowanie pacjentów charakteryzuje się krwawieniem z macicy.
• "Czysta" forma dysgenezji gonad objawia się w wyraźnym infantylizmie seksualnym przy braku zaburzeń w rozwoju mięśni, kości i innych układów. Zwykle pacjenci mają prawidłowy wzrost i fenotyp żeńskości jak w kariotypie 46.XX. Wiek kostny pacjentów z "czystą" postacią dysgenetyki gonad pozostaje w tyle za wiekiem kalendarzowym, ale to opóźnienie jest mniej wyraźne niż w przypadku zespołu Turnera.
• 46, dysgenezja gonad XY należy odróżnić od centralnej formy opóźnionego dojrzewania, zespół szczątkowych gonad czystej postaci z wklęsłego zestawu chromosomów płciowych i innych form podłogi XY rewersji. Od centralnej formy o opóźnionym pacjentów dojrzewania z XY gonad charakteryzuje się wysoką zawartością hormonu uwalniającego gonadotropinę w krwi, mniejsze gonad wielkość (zgodnie z badaniami echograficzne) i brak zespołu pęcherzykowego w nich dużej zaległości życia biologicznego kalendarza (do 3 lat lub więcej) brak choroby CNS. Przez „czystej” formie dysgenezją gonad, którym nie towarzyszy odwrócenia seksualnego, u pacjentów z dysgenezją innym XY ujemnych chromatyny seksualnej i obecnością chromosomu Y w kariotypu. Tacy pacjenci mogą wirylizacja od zewnętrznych narządów płciowych. Pacjentów z fałszywym męskiej hermafrodytyzmu w którym i gonad i hormonalnej płciowego mężczyzny z XY gonad pochodne różnią się obecnością Mullerowski, który znajduje się disgenetichnyh gonady gipergonadotropinemiey brzucha na niskim poziomie tła estradiol i testosteron.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacja z genetykiem w hipergonadotropowej formie opóźnionego dojrzewania w badaniach genealogicznych i cytogenetycznych.

Dla pacjentów z opóźnionego dojrzewania powinny skonsultować endokrynologa do dalszej diagnostyki, charakterystyki przepływu i leczeniu cukrzycy, zespołu Cushinga, choroby tarczycy, otyłości, a także w celu wyjaśnienia przyczyn niskiego wzrostu i decyzję w sprawie możliwości leczenia rekombinowanym hormonem wzrostu.

U pacjentów z hipogonadyzmem hipogonadotropowym neurochirurg przeprowadza konsultacje w celu rozwiązania problemu leczenia chirurgicznego przy wykrywaniu zmian objętościowych w mózgu.

Konsultacje z wąskimi specjalistami pediatrycznymi, biorąc pod uwagę choroby ogólnoustrojowe, które spowodowały opóźnienie w dojrzewaniu.

Konsultacja z psychoterapeutą w zakresie leczenia anoreksji i bulimii.

Konsultacja z psychologiem w celu poprawy adaptacji psychospołecznych dziewcząt z opóźnieniem w okresie dojrzewania.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],