Leczenie opóźnionego pokwitania

Cele leczenia opóźnionego dojrzewania

• Zapobieganie złośliwości gonad dysgenetycznych zlokalizowanych w jamie brzusznej.
• Stymulacja wzrostu pokwitania u pacjentów z opóźnieniem wzrostu.
• Uzupełnienie niedoboru żeńskich hormonów płciowych.
• Stymulacja i utrzymanie rozwoju drugorzędnych cech płciowych w celu utworzenia postaci kobiecej.
• Aktywacja procesów osteosyntezy.
• Zapobieganie możliwym ostrym i przewlekłym problemom psychologicznym i społecznym.
• Zapobieganie niepłodności i przygotowanie do prokreacji poprzez pozaustrojowe zapłodnienie jaja dawcy i transfer zarodków.

Wskazania do hospitalizacji

Przeprowadzanie działań diagnostycznych:

• próbki z analogami hormonu uwalniającego;
• badanie rytmu okołodobowego i nocnej sekrecji gonadotropin i hormonu wzrostu;
• próbki z insuliną i klonidyną (klonidyna) w celu wyjaśnienia rezerw wydzielania soma-totropowego.

Określenie chromosomu Y w kariotypie u kobiety z fenotypem żeńskim jest absolutnym wskazaniem do obustronnego usunięcia gruczołów płciowych w celu zapobiegania ich degeneracji nowotworowej.

Nielekowe leczenie opóźnionego pokwitania

Dla dziewczynek o centralnych i konstytucyjnych formach opóźnionego pokwitania - przestrzeganie zasad pracy i odpoczynku, korekta aktywności fizycznej, utrzymanie odpowiedniego odżywiania i wyrównanie podstawowej choroby somatycznej.

Leki na opóźnione dojrzewanie

Nie ma wiarygodnych danych na temat skuteczności kompleksów witaminowo-mineralnych i adaptogenów u dziewcząt z konstytucyjnym opóźnieniem w okresie dojrzewania. Po teście z DiPr odnotowano aktywację dojrzewania u takich dzieci. Dziewczęta z konstytucjonalnym opóźnieniem w dojrzewaniu mogą przeprowadzać 3-4-miesięczne kursy z lekami zawierającymi hormony płciowe w ciągłym reżimie sekwencyjnym i stosowane do hormonalnej terapii zastępczej.

Jako terapia niehormonalna pacjenci z hipogonadotropowym brakiem miesiączki są polecani jako kompleks złożony z indywidualnie dobranych leków antyhomotoksycznych lub leków poprawiających czynność ośrodkowego układu nerwowego. Przebieg leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy. Wybór dalszych taktyk powinien opierać się na dynamice zawartości hormonów gonadotropowych, estradiolu, testosteronu i danych dotyczących monitorowania wielkości macicy i stanu jajnikowego aparatu pęcherzykowego.

Pacjenci z hypergonadotrophic postaci opóźnionego dojrzewania dysgenezją gonad pośród początkowej korpusu zastosowania estrogenizatsii pokazanego na żelu dziennie estrogenowego leczenia (Divigel, estrozhel et al.), Tabletki (proginova 1-2 mg / dzień, estrofem 2 mg / dzień i i in.) lub w postaci plastra (CLIMAR, estroderm i in.), lub skoniugowane estrogeny tabletek dziennie (Premarin 0,625 mg / dzień i in.). Zastosowanie etynyloestradiolu tabletek na dobę (mikrofollin estradiolu w dawce 25 mg / dzień) jest obecnie ograniczone ze względu na możliwość negatywnego lub niedostatecznym rozwojem gruczołów i macicy. Ze względu na wysokie ryzyko złośliwej degeneracji gruczołów płciowych do pacjentów otrzymujących leki, estrogenu hormonalnej terapii zastępczej u pacjentów z 46.XY kariotypu i gonad gonad powinna być ściśle po obustronnym gonad- i tubektomii.

Gdy występ regularnych reakcji menstrualnopodobnoe w złożonej terapii obejmują progestyny w trybie cyklicznym (djufaston (dydrogesteronu) 10-20 mg / dzień, utrozhestan (progesteronu) w dawce od 100-200 mg / dzień, octan medroksyprogesteronu lub 2,5-10 mg / od 19. Do 28. Dnia przyjmowania estradiolu). Może powołanie estradiolu w połączeniu z progestagenem sekwencyjnego (Divin, klimonorma, tsikloproginova Klim) w trybie 21-dniowego w odstępach 7 dni, w sposób ciągły, bez przerw (femoston 2/10). U pacjentów w wieku powyżej 16 lat do szybkiego pojawienia się wtórnych cech płciowych i rozszerzenia macicy zaleca się stosować divitren. W celu przyspieszenia tworzenia się gruczołów sutkowych zaleca się stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Po uzyskaniu pożądanych wyników w obu przypadkach pokazano przejście do leków stosowanych w ciągłym sekwencyjnym (sekwencyjnym) schemacie leczenia.

Oprócz hormonalnej terapii zastępczej, po wykryciu spadku gęstości mineralnej kości osteogenon przepisywany jest 1 tabletkę 3 razy dziennie przez 4-6 miesięcy w roku. Lek przyjmuje się pod kontrolą wieku kostnego aż do zamknięcia stref wzrostu i pod kontrolą densytometrii dysgenesis gonad XY. Wskazane jest prowadzenie 6-miesięcznych kursów terapii preparatami wapnia: napekel D ₃, wapń D-Nycomed, Vitrum Osteomag, wapń-Sandoz forte.

U pacjentów z niedoborem hormonalnym gonadyzmu hipo- i hipergonadotropowego z szybkością wzrostu poniżej 5 percentyla stosuje się somatropinę (rekombinowany hormon wzrostu). Lek podaje się podskórnie codziennie raz na noc. Dzienna dawka wynosi 0,07-0,1 jm / kg lub 2-3 jm / m ², co odpowiada tygodniowej dawce 0,5-0,7 jm / kg lub 14-20 jm / m ². Gdy dziewczyna rośnie, dawka musi być regularnie zmieniana, biorąc pod uwagę masę lub powierzchnię ciała. Terapię przeprowadza się pod kontrolą wzrostu co 3-6 miesięcy, aż do okresu odpowiadającego wiekowi kostnemu 14 lat lub ze spadkiem tempa wzrostu do 2 cm na rok lub mniej. Dziewczynki z zespołem Turnera wymagają dużej początkowej dawki leku. Najskuteczniejsze stosowanie 0,375 IU / kg na dzień, ale dawka może być zwiększona.

Niewymiarowych dziewcząt z zespołem Turnera, w celu zwiększenia wzrostu może przypisać oxandrolone (niearomatyzującymi steroid anaboliczny) w dawce 0,05 mg / kg na dzień ciągu 3-6 miesięcy, w trakcie leczenia hormonem wzrostu.

Wybierając rodzaj terapii ze sterydami płciowymi, mający na celu uzupełnienie niedoboru estrogenu, a dawkę leków należy kierować się nie chronologicznym (paszportem), ale biologicznym wiekiem dziecka. Obecnie powszechne jest stosowanie preparatów podobnych do naturalnych estrogenów, zgodnie z rosnącym wzorem, jeśli wiek kości osiągnął 12 lat.

Początkową dawkę estrogenu, powinien wynosić 1 / 4-1 / 8 dawka stosowana do leczenia dorosłych mężczyzn: estradiol w postaci plastra 0,975 mg / tydzień, lub w postaci żelu do 0,25 mg / dzień lub sprzężonych estrogenów, 0,3 mg / dzień Oczywiście przez 3-6 miesięcy. W przypadku braku odpowiedzi menstrualnopodobnoe krwawienie w ciągu pierwszych 6 miesięcy, przyjmując początkową dawkę estrogenu zwiększa się 2-krotnie, a po upływie co najmniej 2 tygodnie dodatkowo progesteron podaje się przez 10-12 dni. Kiedy pojawia się krwawienie, należy przejść do modelowania cyklu miesiączkowego. Przypisać estradiol w postaci plastra 0,1 mg / tydzień lub żelu w stężeniu od 0,5 mg / dzień lub sprzężonych estrogenów 0,625 mg / dzień, dodając preparaty zawierające progesteron (10-20 mg dydrogesteronu / dzień lub mikronizowany progesteron (utrozhestan ) przy 200-300 mg / dzień). Estrogeny są przyjmowane codziennie w sposób ciągły, progesteron - przez 10 dni po każdych 20 dniach przyjmowania estrogenów. Możliwe jest przyjmowanie leków zawierających analog natywnego progesteronu co 2 tygodnie na tle ciągłego stosowania estrogenów. W ciągu 2-3 lat w terapii hormonalnej powinna stopniowo zwiększać dawki standardowej dawki estrogenu, z uwzględnieniem tempa wzrostu długości ciała, wiek, wielkość kości macicy i gruczoły sutkowe. Standardowe kompensacji niedoboru efekty estrogenowe dawki estrogenu, które zazwyczaj nie mają negatywnych konsekwencji, wynosi 1,25 mg / dzień do sprzężonych estrogenów, 1 mg / dzień do estradiolsoderzhaschego żelu i 3,9 mg / tydzień przez plaster z estrogenem. Niewątpliwą wygodę są preparaty zawierające estradiol i progesteron (medroksyprogesteronu, dydrogesteron) o stałej proporcji. Leczenie dużymi dawkami estrogenu, prowadzi do przyspieszonego zamknięcia nasadowej strefy wzrostu i rozwoju zapalenia sutka, zwiększa ryzyko raka macicy i gruczoły sutkowe.

Głównymi kryteriami skuteczności zastosowanej terapii są początek wzrostu i rozwoju gruczołów sutkowych, pojawienie się zarodka płciowego, wzrost wzrostu liniowego i progresywne różnicowanie szkieletu (podejście wieku biologicznego do wieku paszportowego).

Chirurgiczne leczenie opóźnionego pokwitania

Interwencja chirurgiczna jest wskazana u pacjentów z rosnącymi cystami i guzami przysadki mózgowej, rejonem podwzgórza i trzecią komorą mózgu.

Ze względu na zwiększone ryzyko przemiany nowotworowej disgenetichnyh gruczoły płciowe znajdujące się w jamie brzusznej, jak również wysokiej częstotliwości wykrywania jajowodów patologii i mezosalpinksa wszystkich pacjentów z XY dysgenezją gonad natychmiast po rozpoznaniu musi dwustronne resekcja jajników (wraz z jajowodów) korzystnie laparoskopowo metoda.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

Od 10 do 30 dni w trakcie badania i przeprowadzania zabiegów diagnostycznych w szpitalu. W ciągu 7-10 dni w okresie leczenia operacyjnego.

Dalsze zarządzanie

Wszystkie dziewczęta z konstytucjonalnym opóźnieniem w okresie dojrzewania powinny zostać włączone do grupy ryzyka rozwoju niedoboru gęstości mineralnej kości i wymagają dynamicznej obserwacji do końca okresu dojrzewania.

Pacjenci z formularza jajnika opóźnionego dojrzewania i hipogonadyzmu hipogonadyzmu bez wpływu na leczenie hormonalne nie wymagają ustawicznego sterydy płciowe terapia zastępcza (przed okresem menopauzy naturalnej) i w ciągłym dynamicznym obserwacji. Aby uniknąć przedawkowania i niepożądanych skutków ubocznych podczas pierwszych 2 lat leczenia, zaleca się wykonanie kontroli kontrolnej co 3 miesiące. Ta taktyka pozwala na nawiązanie kontaktu psychologicznego z pacjentami i terminowe dostosowanie schematu leczenia. W kolejnych latach wystarczy co 6-12 miesięcy przeprowadzać badanie kontrolne. W trakcie długotrwałego leczenia hormonalnego zaleca się przeprowadzanie badania kontrolnego raz w roku. Badania minimalne powinien zawierać: USG narządów płciowych, gruczołów sutkowych oraz tarczycy kolposkopii i oznaczania zawartości w osoczu krwi FSH, estradiol, progesteron, w świadectwie TSH i tyroksyny w drugiej fazie cyklu miesiączkowego symulowane. Poziom estradiolu w 50-60 pmol / l uważany jest za minimalny, aby zapewnić reakcję narządów docelowych. Normalny poziom estradiolu wymagane do działania głównych organów układu rozrodczego i utrzymać prawidłową przemianę materii, jest w zakresie od 60-180 pmol / L. Co najmniej 1 raz w ciągu 2 lat należy ocenić dynamikę wieku kostnego w jego zaległości z kalendarza, z możliwością studiowania kości badanie densytometrycznej powinny być uzupełnione.

Informacje dla pacjenta

Korzystnie umiejętności szkolenia, pacjenci preparaty (formy dawkowania, przezskórne iniekcje hormon wzrostu), i wyjaśnienie konieczność ścisłej kontroli nad ich odbioru zagrożonych acykliczny krwawienie z naruszeniem terapii. Jeśli konieczna jest hormonalna terapia zastępcza, pacjenci i ich rodzice powinni zostać przeszkoleni przez doświadczony personel medyczny w celu podania leku.

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności długoterminowej (do 45-55 lat) hormonalnej terapii zastępczej z niedoborem estrogenów do odzyskania, wpływając gruczoły nie tylko macicy i sutka, ale także w mózgu, naczyń krwionośnych, serca, skóry, kości, itp Na tle hormonalnej terapii zastępczej konieczne jest coroczne monitorowanie narządów zależnych od hormonów. Wskazane jest prowadzenie pamiętnika samokontroli, wskazującego czas wystąpienia, czas trwania i intensywność krwawienia miesiączkowego. Samodzielna ciąża jest niemożliwa. Mimo to, przy regularnym przyjmowaniu hormonów żeńskich, macica może osiągnąć rozmiar umożliwiający przesadzanie jaja dawcy, zapładniane sztucznymi środkami.

Przerwy w leczeniu pacjentów z hipogonadyzmem hipogonadotropowym i hipogonadotropowym są niedozwolone. Zaprzestanie stosowania hormonalnej terapii zastępczej lub przerwania leczenia dla więcej niż dwóch cykli powoduje powstawanie głęboki stan estrogendefitsitnogo o wyglądzie wegetatywnych reakcji i zaburzeń metabolicznych, niedorozwój gruczołów i narządów płciowych.

Prognoza

Prognozowanie płodności u pacjentów z konstytucjonalną postacią opóźnionego dojrzewania jest korzystne.

Z hipogonadyzmem hipogonadotropowym, terapia nieskutecznego obejmującej indywidualnie wybranych leków antihomotoxical lub leków poprawiających funkcje CNS płodność może zostać chwilowo przywrócona przez egzogenne podawanie analogów LH i FSH (kiedy wtórny hipogonadyzm) i analogi GnRH trybie tsirhoralnom (tert powodu hipogonadyzmu).

W przypadku hipogonadyzmu hipergonadotropowego tylko pacjenci mogą zajść w ciążę na tle odpowiedniej hormonalnej terapii zastępczej poprzez przeniesienie zarodka dawcy do jamy macicy i całkowite wyleczenie niedoboru hormonów żółtego ciała. Przerwanie leczenia z reguły prowadzi do spontanicznej aborcji. U 2-5% kobiet z zespołem Turnera, które miały spontaniczne dojrzewanie i miesiączkę, ciąża jest możliwa, ale jej przebiegowi często towarzyszy groźba przerwania w różnym wieku ciążowym. Korzystny przebieg ciąży i porodu u pacjentów z zespołem Turnera jest rzadkim zjawiskiem, a częściej w momencie narodzin chłopców.

U pacjentów z wrodzonymi zespołami dziedzicznymi, którym towarzyszy hipogonadyzm hipogonadotropowy, rokowanie zależy od terminowości i skuteczności korekcji współistniejących chorób narządów i układów.

Pacjenci z hipogonadyzmem hipergonadotropowym z odpowiednio wcześnie rozpoczętym i odpowiednim leczeniem mogą realizować funkcję rozrodczą poprzez pozaustrojowe zapłodnienie jaja dawcy i transfer zarodka.

Pacjenci, którzy nie otrzymywali hormonalnej terapii zastępczej w okresie rozrodczym, częściej niż średnio w populacji, cierpią na nadciśnienie, dyslipidemię, otyłość, osteoporozę; często mają problemy psychospołeczne. Szczególnie dla kobiet z zespołem Turnera.

Zapobieganie

Brak jest danych potwierdzających istnienie opracowanych środków zapobiegających opóźnieniu dojrzewania u dziewcząt. Kiedy centralne formy choroby, z powodu niedoborów żywieniowych lub niewystarczającego wysiłku fizycznego, zaleca się obserwowanie reżimu pracy i odpoczynku na tle racjonalnego żywienia przed rozpoczęciem okresu dojrzewania. W rodzinach z konstytucjonalnymi formami opóźnionego pokwitania konieczne jest obserwowanie endokrynologa i ginekologa od dzieciństwa. Przy dysgenezie gonad i jąder zapobieganie nie istnieje.