Diagnoza zaburzeń poznawczych

Pierwszym etapem rozpoznawania otępień jest identyfikacja zaburzeń poznawczych i ocena ich ciężkości (rozpoznanie syndromiczne). Do badania funkcji poznawczych wykorzystuje się metody kliniczne (zbieranie skarg, wywiad z pacjentem) i testy neuropsychologiczne. Idealnie, każdy pacjent z dolegliwościami poznawczymi powinien przejść szczegółowe badanie neuropsychologiczne, ale w praktyce jest to prawie niemożliwe. Dlatego neurolodzy, psychiatrzy i lekarze innych specjalności powinni stosować tak zwane skriningowe skale otępienne, które zajmują stosunkowo mało czasu i są dość proste w przeprowadzaniu i interpretacji. Najczęściej stosuje się krótką skalę oceny stanu psychicznego i godzin losowania próbnego.

Krótka skala oceny stanu psychicznego

Funkcja w trakcie badania	Zadanie	Liczba punktów
Orientacja w czasie	Podaj datę (dzień, miesiąc, rok, dzień tygodnia, porę roku)	0-5
Orientacja w miejscu	Gdzie jesteśmy (kraj, region, miasto, klinika, pokój)?	0-5
Percepcja	Powtórz trzy słowa: cytryna, klucz, piłka	Och tak
Koncentracja uwagi	Konto seryjne (na przykład od 100 do odejmij 7) - pięć razy	0-5
Pamięć	Przypomnij sobie trzy słowa (brzmią podczas sprawdzania percepcji)	0-3
Nazewnictwo obiektów	Co to jest? (Pacjent powinien nadać mu pokazane przedmioty, na przykład pióro i zegarek).	0-2
Powtarzanie	Powtórz zdanie: "Nie, jeśli nie, nie"	0-1
Zrozumienie zespołu	Weź prawą rękę z kartki papieru, złóż ją dwukrotnie i połóż na stole	Och tak
Czytanie	Przeczytaj na głos to, co jest napisane ("Zamknij oczy") i zrób to	0-1
Pisanie	Wymyśl i napisz sugestię	0-1
Rysowanie	Narysuj ten rysunek	0-1

Łączny wynik to 0-30.

Instrukcje i interpretacja

• Orientacja w czasie. Poproś pacjenta, aby w pełni określił dzisiejszą datę, miesiąc, rok, dzień tygodnia i porę roku. Dla każdej poprawnej odpowiedzi dodawany jest 1 punkt. W ten sposób pacjent może otrzymać od 0 do 5 punktów.
• Orientacja w miejscu. Zadaj pytanie: "Gdzie jesteśmy?" Pacjent powinien podać nazwę kraju, regionu, miasta, instytucji, w której przeprowadzana jest ankieta, numer pokoju (lub piętro). Za każdą poprawną odpowiedź pacjent otrzymuje 1 punkt. Zatem do tego testu pacjent może również otrzymać od 0 do 5 punktów.
• Percepcja. Pacjent otrzymuje instrukcję: "Powtórzyć i spróbować zapamiętać trzy słowa: cytrynę, klucz, piłkę". Słowa należy wymawiać tak czytelnie, jak to możliwe, z prędkością jednego słowa na sekundę. Prawidłowe powtórzenie każdego słowa dla pacjentów jest szacowane na 1 punkt. Po tym pytamy pacjenta: "Pamiętasz słowa? Powtórz je jeszcze raz. " Jeśli pacjentowi trudno jest je ponownie wymówić, wywołaj je ponownie, dopóki pacjent ich nie zapamięta (ale nie więcej niż 5 razy). W punktach oceniany jest tylko wynik pierwszego powtórzenia. Za pomocą tej próbki pacjent może otrzymać od 0 do 3 punktów.
• Koncentracja uwagi. Podaj następującą instrukcję: "Proszę, od 100 zabierz 7, od tego, co się okaże, po raz kolejny 7, a więc rób to kilka razy." Użyj 5 odejmów (do wyniku 65). Dla każdego prawidłowego odejmowania dodaje się 1 punkt. Pacjent może dostać się do tej próbki od 0 do 5 punktów. W przypadku błędu lekarz powinien skorygować pacjenta, po podaniu prawidłowej odpowiedzi. Wynik za błędne działanie nie jest naliczany.
• Pamięć. Proszą pacjenta o zapamiętanie słów, które zapamiętał podczas sprawdzania jego percepcji. Każde poprawnie nazwane słowo ma 1 punkt.
• Nazewnictwo obiektów. Pokazują pacjentowi długopis i pytają: "Co to jest?", Podobnie stosuje się zegar. Każda poprawna odpowiedź jest oceniana na 1 punkt.
• Powtórz frazę. Poproś pacjenta, aby powtórzył następującą frazę: "Nie, jeśli nie, nie". Ta fraza jest wymawiana tylko raz. Prawidłowe powtórzenie oceniane jest na 1 punkt.

• Zrozumienie zespołu. Ustne polecenie, które obejmuje sekwencyjną prowizję 3 działań. "Weź prawą ręką kartkę papieru, podwój ją i połóż na stole." Każde poprawnie wykonane działanie ocenia się na 1 punkt.
• Czytanie. Pacjent otrzymuje kartkę, na której jest napisane dużymi literami: "ZAMKNIJ OCZY". Podaj następującą instrukcję: "Czytaj na głos i postępuj zgodnie z tym, co tu jest napisane." Pacjent otrzymuje 1 punkt, jeśli po prawidłowym przeczytaniu na głos naprawdę zamyka oczy.
• List. Pacjent jest proszony o napisanie propozycji. Pacjent otrzymuje 1 punkt, jeśli proponowana przez niego propozycja jest znacząca i poprawna w sensie gramatycznym.
• Rysowanie. Pacjent otrzymuje próbkę (2 przecinające się pięciokąty o równych kątach, czworobok tworzy się na przecięciu), którą musi przerysować na papierze niewypalonym. W przypadku, gdy pacjent przerysowuje obie figury, z których każda zawiera pięć rogów, linie pięciokątów są połączone, figury naprawdę przecinają się, czwórka czworoboczny tworzy się na przecięciu, pacjent otrzymuje 1 punkt. Jeśli co najmniej jeden z warunków nie jest spełniony, wynik nie jest naliczany.

Ogólny wynik testu uzyskuje się przez zsumowanie wyników dla każdego z elementów. 24 punktów lub mniej jest typowe dla demencji.

Test rysowania zegara

Poproś pacjenta na nieliniowy papier, aby narysował okrągły zegar ze strzałkami na tarczy wskazującymi określony czas (na przykład, bez 15 minut 2). Pacjent losuje zegar niezależnie (bez monitów), z pamięci (bez patrzenia na prawdziwy zegar). Wynik jest oceniany w systemie 10-punktowym.

• 10 punktów - norma, okrąg jest narysowany, liczby są we właściwych miejscach, strzałki pokazują dany czas.
• 9 punktów - drobne niedokładności w położeniu strzałek.
• 8 punktów - bardziej zauważalne błędy w położeniu strzałek (jedna ze strzał różni się od pożądanego czasu bardziej niż godzina).
• 7 punktów - obie ręce pokazują zły czas.
• 6 punktów - strzałki nie wypełniają swoich funkcji (na przykład czas jest zakreślany lub pisany numerycznie). .
• 5 punktów - nieprawidłowe rozmieszczenie cyfr na tarczy (następują w odwrotnej kolejności, tj. Przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, lub odległość między liczbami nie jest taka sama).
• 4 punkty - traci się integralność zegara, brakuje niektórych cyfr lub znajduje się poza kołem.
• 3 punkty - liczby i tarcza nie są ze sobą powiązane.
• 2 punkty - aktywność pacjenta pokazuje, że stara się postępować zgodnie z instrukcjami, ale bez powodzenia.
• 1 punkt - pacjent nie próbuje wykonać instrukcji.

Interpretacja: mniej niż 9 punktów - oznaka wyraźnego upośledzenia funkcji poznawczych.

Ponadto należy również ocenić, w jaki sposób upośledzenie funkcji poznawczych wpływa na codzienne czynności pacjenta. Aby to zrobić, musisz uzyskać informacje na temat jego działalności zawodowej, hobby i hobby, stopnia niezależności w komunikacji społecznej, obowiązków domowych, korzystania z urządzeń gospodarstwa domowego, samoobsługi. Informacje uzyskane od pacjenta, wskazane jest, aby skontaktować się z jego krewnych, przyjaciół i współpracowników, ponieważ wczesne stadia demencji jest bardzo charakterystyczny udawanie: pacjenci ukryć swoje wady lub bagatelizować jego nasilenia. W przypadku rzeczywistych trudności w codziennych czynnościach można mówić o demencji właściwej, inaczej diagnoza zespołu powinna być sformułowana jako: "łagodne upośledzenie funkcji poznawczych" lub "umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych".

Drugim etapem poszukiwań diagnostycznych jest diagnostyka różnicowa demencji i stanów demencji, takich jak pseudodementia i delirium.

Z definicji demencja charakteryzuje się pierwotnym zaburzeniem poznawczym, niezwiązanym przyczynowo z zaburzeniami emocjonalnymi lub zaburzeniami poziomu czuwania lub świadomości.

Depresyjna pseudodegmentacja to zaburzenia poznawcze i / lub behawioralne wtórne do depresji. Takie zaburzenia mogą prowadzić do trudności w codziennych czynnościach i naśladować demencję, ale nie mają podłoża organicznego i regresu, gdy nastrój jest normalny.

Oznaki posiadania pacjenta z depresją:

• państwo uciskane lub depresyjne, oznaczone przez większość czasu w ciągu ostatniego miesiąca lub dłużej;
• uczucie rozpaczy, wyrażanie niezadowolenia z własnego życia, brak pragnienia życia, częste myśli o śmierci, wypowiedzi samobójcze;
• trudności z zasypianiem lub wczesnymi przebudzeniami występującymi niemal co wieczór;
• przewlekłe bóle głowy (> 15 dni w miesiącu) lub ciągłe ociężałość w głowie, nie pozwalające na koncentrację;
• silny niepohamowany niepokój, zwłaszcza w godzinach wieczornych, niepokój, drażliwość, powodujące częste konflikty w rodzinie lub w pracy;
• wyraźne pogorszenie apetytu, utrata masy ciała w przypadku braku przyczyn somatycznych;
• wyraził zaniepokojenie utratą pamięci przy normalnych lub prawie normalnych wynikach testów neuropsychologicznych.

Obecność klinicznie istotnej depresji jest podstawą konsultacji i nadzoru psychiatrycznego oraz prowadzenia odpowiedniej terapii. W tym przypadku osoby starsze powinny unikać leków o wyraźnym działaniu antycholinergicznym, takich jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Leki tej grupy farmakologicznej mają negatywny wpływ na funkcje poznawcze. Dlatego bardziej preferowane są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryna. Według niektórych źródeł, leki te, wręcz przeciwnie, przyczyniają się do poprawy funkcji poznawczych.

Ustąpienie zaburzeń poznawczych na tle mianowania przeciwdepresyjnymi wskazuje wtórny charakter naruszenia wyższych funkcji mózgu w odniesieniu do depresji. W takich przypadkach rozpoznanie pseudodukcji jest uzasadnione. Jeśli pomimo dobrego efektu przeciwdepresyjnego, zaburzenia poznawcze są zapisywane, mówimy o połączeniu prawdziwego otępienia i depresji, które mogą w naczyniowych i mieszanej demencji, choroby i inne choroby Parkinsona z podkorowych uszkodzeń jąder podstawy z demencją we wczesnych stadiach choroby Alzheimera, frontal- czasowe otępienie. W takich przypadkach konieczna jest ponowna ocena naruszeń, badań klinicznych i badań instrumentalnych. Zatem różnica rzekome diagnoza i prawdziwe otępienie i depresja wykonywane ex juvantibus na podstawie odpowiedniej terapii.

Delirium jest ostrym stanem dezorientacji z wyraźnymi zaburzeniami mnozo-intelektualnymi. Podejrzewa się, że majaczenie powinno być we wszystkich przypadkach ostrego lub podostrego rozwoju upośledzenia funkcji poznawczych oraz w obecności wyraźnych fluktuacji w nasileniu zaburzeń, na przykład w zależności od pory dnia. Zazwyczaj delirium towarzyszy dezorientacja w miejscu i czasie, pobudzenie psychoruchowe i objawy psychoproduktywne w postaci urojeń i halucynacji. Jednak te funkcje nie zawsze są obecne. Obecność wyraźnych upośledzeń poznawczych związanych z dezorientacją lub pomyłką uważa się za istotną.

Główne przyczyny majaczenia u osób w podeszłym wieku są następujące.

• Zaburzenia dysmetaboliczne; odwodnienie, niewydolność wątroby lub nerek, niedotlenienie, hipo- lub hiperglikemia, ostre zatrucie.
• Choroby zakaźne: zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych, wszelkie infekcje z wysoką gorączką.
• Uraz: uszkodzenie czaszkowo-mózgowe, w tym płuco, złamania kończyn.
• Interwencje operacyjne, zwłaszcza przy użyciu znieczulenia ogólnego.
• Dekompensacja niewydolności serca lub układu oddechowego.

Ustalając przyczynę delirium i terminową korektę zaburzeń równowagi lub innych zaburzeń, przywraca się poziom świadomości pacjenta, któremu towarzyszy znaczna poprawa funkcji poznawczych. Jednak zdolności poznawcze rzadko wracają do stanu przed biegunką. Częściej po wyjściu ze stanu ostrej dekompensacji pacjenci wykazują nieznaczny spadek funkcji poznawczych w porównaniu do poziomu podstawowego.

Trzecim etapem poszukiwań diagnostycznych jest ustalenie diagnozy nozologicznej otępienia. W tym celu wykonuje się obrazowanie kliniczne laboratoryjne i obrazowanie neuroobrazowe pacjentów.

Diagnostyka nosa powinna rozpocząć się od poszukiwania tak zwanej potencjalnie odwracalnej demencji. Potencjalnie odwracalna demencja jest stanem, w którym diagnoza i odpowiednie leczenie może doprowadzić do całkowitej lub prawie całkowitej regresji zaburzeń. Według statystyk co najmniej 5% demencji jest potencjalnie odwracalnych. Należą do nich następujące typy:

• otępienie wtórne do ogólnoustrojowych zaburzeń dysmetabolicznych (encefalopatia dysmetaboliczna);
• otępienie w guzach mózgu lub innych procesach wolumetrycznych;
• Demencja w wodogłowiu normotensyjnym.

Głównymi przyczynami dysfabolicznej encefalopatii są:

• gipotireoz;
• niedobór witaminy B ₁₂ lub kwasu foliowego;
• niewydolność wątroby;
• niewydolność nerek;
• przewlekłe niedotlenienie;
• zatrucie solami metali ciężkich;
• alkoholizm i narkomania;
• zatrucie lekiem (leki antycholinergiczne, tricykliczne leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, benzodiazepiny itp.).

Minimalna ilość badań niezbędnych do zidentyfikowania tych przyczyn jest następująca:

• ogólna analiza krwi i moczu;
• biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem stężenia kreatyniny, azotu mocznikowego, aktywności enzymów wątrobowych, jeśli to możliwe - zawartości witaminy B ₁₂ i kwasu foliowego, homocysteiny;
• badanie laboratoryjne czynności tarczycy (zawartość trijodotyroniny, tyroksyny, hormonu tarczycy, przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie).

Zastosowanie metod neuroobrazowania pozwala na diagnozowanie takich potencjalnie odwracalnych zmian w mózgu, takich jak wodogłowie normotensyjne i guz mózgu.

Kliniczne i wizualizacyjne objawy wodogłowia normotensyjnego

Upośledzenie funkcji poznawczych	Zaburzenia neurologiczne	Znaki CT lub MRT
Naruszenia regulacji działalności	Naruszenie chodu. Nietrzymanie moczu	Znaczna symetryczna ekspansja układu komorowego

Kliniczne i wizualizacyjne objawy guza mózgu

Upośledzenie funkcji poznawczych	Zaburzenia neurologiczne	Znaki CT lub MRT
Różne cechy i cechy jakościowe (w zależności od umiejscowienia guza)	Ogniskowa symptomatologia (w zależności od umiejscowienia guza). Ból głowy, staza w dnie oka, zaburzenia widzenia	Ogniskowe uszkodzenie mózgu, gromadzenie środka kontrastowego. Rozszerzenie komór (wodogłowie zastawkowe)

Podejrzenie obecności wodogłowia z umiarkowanym ciśnieniem lub guza mózgu jest okazją do kontaktu z neurochirurgiem, który rozwiązuje problem wskazań do leczenia chirurgicznego.

Po wyeliminowaniu potencjalnie odwracalnych postaci otępienia, należy ponownie zbadać kliniczne, psychologiczne i instrumentalne cechy sprawy.

Charakterystyka porównawcza głównych nozologicznych postaci demencji

	Choroba Alzheimera	Demencja naczyniowa	Demencja z ciałami Levy'ego	Czołowe otępienie czasowe
Początek	Zawsze stopniowe, nie wcześniej niż 40 lat, częściej po 60 latach	Ostre lub stopniowe, w każdym wieku, ale częściej po 60 latach	Stopniowe, rzadko ostre, zwykle po 60 latach	Stopniowe, zwykle do 60 lat
Historia rodziny	Czasami	Rzadko	Czasami	Bardzo często
Główny symptom poznawczy	Usterka pamięci	Zaburzenia nieporządku	Zaburzenia wizualno-przestrzenne, fluktuacje	Zaburzenia dysfunkcyjne, zaburzenia mowy
Zaburzenia neurologiczne	Brak	Zaburzenia chodu, zespół pseudo-opuszkowy	Parkinsonizm	"Odruchy prymitywne" (na przykład chwytanie)
Emocjonalne zaburzenia	Niepokój, depresja na początku choroby	Depresja, chwiejność emocjonalna	Depresja	Obojętność, rzadko depresja
Zmiany w MRI	Zanik kory, hipokamp	Cysty pooperacyjne, leukoareoza	Przedłużenie rogów bocznych komór bocznych	Miejscowy zanik przednich i przednich części płatów skroniowych (często asymetryczny)
Zaburzenia behawioralne	Obrażenia Delirium (w stadium umiarkowanej demencji)	Drażliwość	Halucynacje wzrokowe	Ograniczenie krytyki, odhamowanie, apatia

[1], [2], [3], [4], [5]