Śmierć mózgu: diagnoza

Instrumentalne metody potwierdzania diagnozy śmierci mózgu

Istnieje wiele problemów w diagnozowaniu klinicznych kryteriów śmierci mózgu. Często ich interpretacja nie wystarcza, aby zdiagnozować ten stan ze 100% dokładnością. Pod tym względem, już w pierwszych opisach, śmierć mózgu została potwierdzona przez zatrzymanie aktywności bioelektrycznej mózgu za pomocą EEG. Różne metody potwierdzania diagnozy "śmierci mózgu" zostały uznane na całym świecie. Potrzeba ich użycia jest uznawana przez większość badaczy i klinicystów. Jedyne zastrzeżenia dotyczą diagnozy "śmierci mózgu" tylko przez wyniki badań paraklinicznych bez uwzględnienia danych z badania klinicznego. W większości krajów są one stosowane, gdy trudno jest przeprowadzić diagnostykę kliniczną i kiedy konieczne jest skrócenie czasu obserwacji u pacjentów z klinicznym obrazem śmierci mózgu.

Oczywistym jest, że metody, które potwierdzają śmierć mózgu, muszą spełniać pewne wymagania: być wykonywane przy łóżku, nie trwać długo, być bezpieczne i kontrolowane, a dla potencjalnego biorcy narządów dawcy, jak również do wykonywania ich personel medyczny być tak wrażliwe, jak to możliwe, specyficzne i chronione przed czynnikami zewnętrznymi. Proponowane instrumentalne metody umożliwiające diagnozowanie śmierci mózgu można podzielić na 3 typy.

• Bezpośrednie metody potwierdzające zakończenie aktywności biologicznej neuronów: EEG, badanie multimodalnych potencjałów wywołanych.
• Metody pośrednie przez co potwierdza zakończenie przepływu krwi i wewnątrzczaszkowe likvoropulsatsii: udar panangiografiya, TCD, EhoES, udar scyntygrafii z nadtechnecjanu sodu znakowanego ^99m Tc, dożylnie angiografii subtrakcyjnej, angiografię rezonansu magnetycznego (MP) w angiografii, spiralna CT.
• Metody pośrednie, które pozwalają wykryć naruszenie metabolizmu zmarłego mózgu: określenie ciśnienia tlenu w bańce żyły szyjnej, oksymetria mózgowa w podczerwieni. Obejmują także teletermografię, ponieważ temperatura różnych części ciała odzwierciedla poziom metabolizmu narządów i tkanek, które mają być leczone. Opisano także próby wykorzystania takich nowoczesnych metod do określania poziomu metabolizmu energetycznego mózgu, takich jak PET, dyfuzja i programy MRI z kontrolą perfuzji.

Elektroencefalografia

EEG był pierwszą metodą stosowaną do potwierdzenia diagnozy "śmierci mózgu". Zjawisko ciszy bioelektrycznej mózgu zostało jednoznacznie uznane za oznakę śmierci wszystkich neuronów mózgu. Przeprowadzono wiele badań w celu określenia czułości i specyficzności metody. Ogólny przegląd przeprowadzony w 1990 r. Wykazał, że zarówno czułość, jak i swoistość metody mieści się w granicach 85%. Takie względnie niskie wskaźniki wynikają z niskiej odporności na zakłócenia EEG, co jest szczególnie widoczne na oddziale intensywnej terapii, gdzie pacjent jest dosłownie zaplątany w przewody z urządzeń pomiarowych. Specyficzność EEG zmniejsza zjawisko hamowania aktywności bioelektrycznej mózgu w odpowiedzi na zatrucie i hipotermię. Mimo to EEG pozostaje jednym z głównych testów potwierdzających, jest szeroko stosowany w wielu krajach. Ponieważ opisano wiele różnych sposobów mocowania aktywności bioelektrycznej mózgu, personel Amerykańskiego Towarzystwa Elektroencefalograficznego opracował zalecenia, które zawierają minimalne standardy techniczne dla zapisu EEG, niezbędne do potwierdzenia ciszy bioelektrycznej mózgu. Parametry te są prawnie wymagane w wielu krajach i obejmują następujące sformułowania.

• Brak elektrycznej aktywności mózgu ustalono zgodnie z międzynarodowymi przepisami badań EEG w warunkach śmierci mózgu.
• Dla otrzymania mózgu elektryczny EEG ciszy, w którym aktywność amplitudy od piku do piku to mniej niż 2 mV przy nagrywaniu elektrod skóry głowy przez odległość między nimi jest mniejszy niż 10 cm, a wytrzymałość na 10 omów, ale mniej niż 100 omów. Użyj elektrod igłowych, nie mniej niż 8, znajdujących się w układzie "10-20" i dwóch elektrod dousznych.
• Konieczne jest określenie bezpieczeństwa komutacji i braku niezamierzonych lub celowych artefaktów elektrod.
• Zapis odbywa się na kanałach encefalografu ze stałą czasową co najmniej 0,3 s, o czułości nie większej niż 2 μV / mm (górna granica szerokości pasma częstotliwości jest nie mniejsza niż 30 Hz). Użyj urządzeń, które mają co najmniej 8 kanałów. EEG jest rejestrowany z przewodami dwu i jednobiegunowymi. Elektryczna cisza kory mózgowej w tych warunkach powinna być utrzymywana przez co najmniej 30 minut ciągłego nagrywania.
• Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości w elektrycznym ciszy kręgowego, aby ponownie EEG rejestrację i ocenę EEG reaktywności na światło, hałas i bólu: całkowity czas błysków stymulacja światła, bodźce dźwiękowe i bolesnych bodźców - nie mniej niż 10 minut. Źródło błysków, podawanych z częstotliwością od 1 do 30 Hz, powinno znajdować się w odległości 20 cm od oczu. Intensywność bodźców dźwiękowych (kliknięć) wynosi 100 dB. Głośnik znajduje się w pobliżu ucha pacjenta. Bodźce o maksymalnej intensywności są generowane przez standardowe foto- i fotostymulatory. W przypadku bolesnych stymulacji stosowane są mocne igły.
• EEG, nagrany telefonicznie, nie może być użyty do określenia elektrycznej ciszy mózgu.

Zatem szerokie zastosowanie EEG jest ułatwione dzięki wysokiej częstości występowania zarówno instrumentów do ich rejestrowania, jak i przez specjalistów, którzy znają tę technikę. Należy również zauważyć względną standaryzację EEG. Ale takie niedociągnięcia, jak niska wrażliwość na zatrucie lekami i słaba odporność na zakłócenia, zachęcają do dodatkowego korzystania z wygodniejszych i bardziej wrażliwych technik.

Badanie multimodalnych potencjałów wywołanych

Różne składniki krzywej w rejestracji trzpienia akustycznej potencjały wywołane generowane włożyć odpowiadające służbom słuchowej. Fala I generowane słuchowych obwodowej Wave Analyzer II - VIII bliższą nerwu czaszkowego, w obszarze przejściowym n. Acusticus w przewód słuchowy wewnętrzny do przestrzeni podpajęczynówkowej, składniki III-V są generowane przez elementy macierzystych i korowej kanału słuchowego. Liczne badania wykazały, że w przypadku stwierdzenia śmierci mózgu wymaga obowiązkowej rejestracji utraty fal III do V. Według różnych autorów, komponenty III są również nieobecny podczas wstępnej rejestracji w 26-50% pacjentów, których stan spełnia kryteria śmierci mózgu. Jednakże, pozostałe składniki są wykrywane pomimo ustania wewnątrzczaszkowego przepływu krwi w ciągu kilku godzin. Je kilka wyjaśnienia tego zjawiska, z których najbardziej przekonującym jest przedstawiony takiego przypuszczenia, że od ciśnienia wewnątrz labiryntu nieco mniejsza wewnątrzczaszkowe zatrzymywane resztkowy przepływ krwi po śmierci mózgu w tętnicy labirynt. Zostało to potwierdzone przez fakt, że wypływ żylny z ślimaka jest chroniona zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego otaczających struktur kostnych. Tak więc, dla rozpoznania śmierci mózgu należy rejestrować brak III-V krzywej fal. Jednocześnie muszę się zarejestrować lub 1-ty fala jako dowód integralności obwodowej analizatora słuchowego, szczególnie jeśli pacjent urazowe uszkodzenie mózgu.

Rejestracja SSEP pozwala na ocenę stanu funkcjonalnego tułowia i półkul mózgowych. Obecnie zapis SSEP rejestruje się w odpowiedzi na stymulację nerwu pośrodkowego. Odpowiedzi wywołane mogą być rejestrowane we wszystkich obszarach afirmacji wstępującej. Po śmierci mózgu korowych składników nie będą rejestrowane łuk, podczas gdy rejestrowana na wyrostek kolczysty kręgu C _II fali N13a i P13 / 14 widoczne są w większości przypadków. Wraz z rozprzestrzenianiem się porażki ogonem do ostatniej zarejestrowanej fali będzie N13a ponad kręgiem C _VII. Niejednoznaczna interpretacja wyników zapisu SSVP może powodować rozległe mechaniczne obustronne uszkodzenie półkul lub pnia mózgu. W tym przypadku wzór odpowiedzi korowej jest identyczny jak w przypadku śmierci mózgu. Ogromnym zainteresowaniem cieszy się praca autorów japońskich, którzy wyróżnili falę N18, zarejestrowaną za pomocą sondy nosowo-żołądkowej. Według ich danych, zniknięcie tego składnika SSVP świadczy o śmierci rdzenia przedłużonego. W przyszłości, po przeprowadzeniu odpowiednich dużych badań prospektywnych, to właśnie ta wersja zapisu SSEP może zastąpić test beztlenowego natleniania.

Wizualna ścieżka nie przechodzi przez pień mózgu, dlatego też VZP odzwierciedlają tylko patologię dużych półkul. Po śmierci mózgu, VEP świadczy o braku odpowiedzi korowej z możliwym zachowaniem wczesnego ujemnego składnika N50, który odpowiada zachowanemu elektroretinogramowi. W związku z tym metoda VIZ nie ma niezależnej wartości diagnostycznej i, zgodnie ze spektrum zastosowań, z grubsza odpowiada zwykłemu EEG, z tą różnicą, że jest bardziej pracochłonna i złożona w interpretacji.

Zatem każdy z rodzajów potencjałów wywołanych ma inną informatywność w diagnozowaniu śmierci mózgu. Najbardziej wrażliwa i specyficzna metoda potencjałów wywołanych przez akustyczny pień. Kolejnym miejscem jest SSVP, a ocena VIZ jest zamknięta. Wielu autorów sugeruje zastosowanie kompleksu złożonego z akustycznych pni, somatosensorycznych i ZVP do poprawy informatywności, do określenia tego kompleksu używa się terminu "multimodalne potencjały wywołane". Pomimo faktu, że jak dotąd nie przeprowadzono dużych, wieloośrodkowych badań, które określałyby informacyjny charakter multimodalnych potencjałów wywołanych, takie badania są włączane jako testy potwierdzające do ustawodawstwa wielu krajów europejskich.

Ponadto, warto odnotować próby użycia w celu potwierdzenia śmierci badania mózgu stanu migającego odruchu za pomocą elektrostymulacji. Mrugający odruch jest identyczny z odruchem rogówkowym, tradycyjnie stosowany w diagnozie poziomu i głębokości uszkodzenia pnia mózgu. Jego łuk jest zamknięty przez dolną część komory IV, odpowiednio, ze śmiercią neuronów tułowia, migający odruch znika wraz z innymi odruchami łodygowymi. Urządzenie, które zapewnia impuls elektryczny do uzyskania odruchu migania, jest zawarte w standardowym składzie urządzenia do rejestrowania multimodalnych potencjałów wywołanych, dlatego izolowana rejestracja mrugającego odruchu nie była szeroko rozpowszechniona.

Ponadto szczególnie interesująca jest galwaniczna stymulacja przedsionkowa. Polega na dwustronnej stymulacji regionu wyrostka sutkowatego z prądem stałym o wartości od 1 do 3 mA i czasie trwania do 30 s. Prąd stały drażni obwodową część analizatora przedsionkowego, powodując oczopląs, podobny w swoim mechanizmie rozwojowym do kalorii. Stąd metoda galwanicznej stymulacji przedsionkowej może być alternatywą dla przeprowadzenia testu kalorycznego dla urazów zewnętrznego przewodu słuchowego.

Pośrednie metody diagnozowania śmierci mózgu

Głównym etapem powstawania tej choroby mózgu jest ustanie przepływu krwi w mózgu. W związku z tym dane z badania instrumentalnego, potwierdzające jego nieobecność przez ponad 30 minut, mogą być absolutnie dokładnym dowodem na śmierć mózgu.

Jeden z pierwszych sposobów proponowanych do wykrywania wewnątrzczaszkowych zatrzymuje przepływ krwi miała angiografia mózgowa. Zgodnie z zaleceniami, kontrast musi być wprowadzona w każdym naczyniu pod podwójną presją. Objawy zatrzymanie krążenia - brak kontrastu otrzymania z czaszki lub „stop zjawisko” obserwuje się z tętnicy szyjnej powyżej rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, co najmniej - na wejściu do czasowego piramidy kości lub w syfonie, a w segmencie V ₂ lub V ₃ kręgowców tętnice. Zjawisko to należy zauważyć w 4 naczyniach do karmienia w mózgu: wewnętrzna i kręgów szyjnych tętnic. Specjalne standaryzowanych badań wieloośrodkowych, które z pewnością zostały określone czułość i specyficzność mózgowej panangiografii nie zrobił do tej pory. Pomimo tego, panangiografiya mózgowy ujęte jako jeden z ponownych prób w większości wytycznych klinicznych głównie jako alternatywa dla długiego okresu obserwacji. Naszym zdaniem, agresywny i krwawy sposób panangiografii mózgowej nie obojętny nawet do „planowanej” pacjenta, w sytuacji ciężkich pacjentów ze śpiączki III jest niedopuszczalne z następujących powodów.

• Trudno jest uzyskać zgodę neuroradiologa na wdrożenie panangiografii mózgu u tak poważnego pacjenta.
• Przenoszenie pacjenta w stanie krytycznym do pokoju angiograficznego jest niezwykle trudne. W tym celu wymagany jest udział co najmniej 3 pracowników: resuscytatora zapewniającego ręczną wentylację ręczną; sanitariusz nadzorujący zakraplacza lekami; sanitariusz, który porusza łóżkiem pacjenta.
• Jednym z najważniejszych momentów jest przeniesienie pacjenta na stół angiograficzny: w 3 z 9 obserwacji nastąpiło zatrzymanie akcji serca, które spowodowało konieczność defibrylacji.
• Niebezpieczeństwo napromieniowania odczuwane jest nie tylko przez pacjentów, ale również przez specjalistów od intensywnej terapii, którzy są zmuszeni do ciągłego wykonywania sztucznej wentylacji ręcznie.
• Potrzeba do wstrzykiwania kontrastu pod stosunkowo wysokim ciśnieniem, z uwagi na wyraźne tamponade obrzęku mózgu u pacjentów z mózgowym śpiączki III-IV, a tym samym zwiększa się stopień skurcze mogą rozwijać tak zwanego fałszywego szyjną psevdookklyuziya.
• Znaczącą wadą panangiografii mózgu w porównaniu z metodami ultrasonograficznymi, telethermografią i EEG jest to, że jest to jednoetapowe badanie, w którym angiolog otrzymuje informacje o krążeniu krwi wewnątrz czaszki w ciągu kilku sekund. Jednocześnie wiadomo, jak różny i zmienny jest przepływ krwi mózgowej umierającego pacjenta. Dlatego monitorowanie ultrasonograficzne, a nie krótkoterminowy widok przejścia lub zatrzymywania kontrastu, jest najbardziej informacyjną metodą diagnozowania śmierci mózgu.
• Koszty ekonomiczne są znacznie wyższe w przypadku panangiografii mózgu.
• Przeprowadzanie umierającego agresywnego agresywnego panagiografii mózgowej przeczy podstawowej zasadzie leczenia "Noli nosere!"
• Opisano przypadki wyników fałszywie ujemnych u pacjentów z trepanacją.

Zatem panangiografia mózgowa, pomimo wysokiej dokładności, nie może być uważana za idealną metodę potwierdzającą śmierć mózgu.

Metody diagnostyczne radionuklidów, w szczególności scyntygrafia z emisją CT o energii ^99m Tc lub pojedynczego fotonu z tym samym izotopem, są stosowane w wielu krajach jako test potwierdzający diagnozę "śmierci mózgu". Brak występowania izotopu z przepływem krwi do jamy czaszkowej, zwany zjawiskiem "pustej czaszki", prawie całkowicie koreluje ze zjawiskiem "zatrzymania" obserwowanym w panangiografii mózgu. Osobno warto zauważyć istotny objaw śmierci mózgu - objaw "gorącego nosa" , który powstaje w wyniku wypływu krwi z układu tętnicy szyjnej wewnętrznej do zewnętrznych gałęzi, które odżywiają twarzową część czaszki. Ta patognomoniczna cecha umieralności mózgu, opisana po raz pierwszy w 1970 roku, została następnie wielokrotnie potwierdzona w licznych raportach. W przypadku scyntygrafii zwykle używana jest mobilna kamera gamma, która umożliwia przeprowadzenie tego badania przy łóżku pacjenta.

Tak więc scyntygrafia z ^99m Tc i jej modyfikacje są wysoce dokładnymi, szybkimi i wykonalnymi oraz stosunkowo bezpiecznymi szybkimi metodami diagnostycznymi. Mają jednak jedną istotną wadę - niezdolność do prawdziwej oceny przepływu krwi w układzie kręgowo-nosowym, co jest bardzo ważne w przypadku jedynie uszkodzenia nadnamiotowego. W Europie i Stanach Zjednoczonych scyntygrafii zawartych w wytycznych klinicznych, wraz z takimi metodami, potwierdzający aresztowanie śródczaszkowego przepływu krwi, jak i mózgowym panangiografiya TCD (zob. Rozdz. 11 „USG Doppler i skanowanie dwustronne”).

[1], [2], [3], [4], [5],