Objawy Gestosis

Pomimo różnorodności objawów klinicznych, gestoza nie ma objawów patognomonicznych.

Klasyczna triada objawów gestozy jest spowodowana szeregiem czynników patogenetycznych ściśle ze sobą powiązanych.

• Obrzęk to ogólne i nadmierne nagromadzenie płynu w tkankach po 12-godzinnym odpoczynku w łóżku. Powstają w wyniku spadku ciśnienia onkotycznego (na tle albuminurii), wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i uwolnienia płynu z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej.
• Nadciśnienie tętnicze jest objawem, który rozwija się w czasie ciąży lub w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu u kobiet, u których wcześniej występowało normalne ciśnienie krwi. Wynika z skurczu naczyń krwionośnych i hiperdynamicznej funkcji skurczowej serca.
• Białkomocz jest objawem, który występuje w czasie ciąży bez nadciśnienia tętniczego, obrzęku i wcześniejszej zakaźnej lub układowej choroby nerek. Rozwija się w wyniku zmian kłębuszków nerkowych ze wzrostem przepuszczalności błony podstawnej ich naczyń włosowatych.

Należy wziąć pod uwagę, że żadne powikłanie ciąży nie odróżnia tego klinicznego polimorfizmu, niepewności i wątpliwej prognozy dla matki i płodu. Można powiedzieć, że jest tak wiele klinicznych wariantów gestozy, ile kobiet w ciąży z tym powikłaniem. Obecnie istnieją często monosymptomatyczne formy gestozy lub warianty choroby z wymazanym kursem. Zgodnie z naszą kliniką monosymptomatyczną gestozę wykryto u 1/3 badanych, a klasyczną triadę Tsangemeister - tylko u 15% pacjentów. W tym samym czasie długoterminowe formy gestozy odnotowano w ponad 50% obserwacji. W praktyce, gdy monitorujemy kobietę w ciąży, najważniejsze jest wczesne rozpoznanie wczesnych objawów gestozy.

Nadmierny przyrost masy ciała jest jednym z pierwszych objawów gestozy. Średni wiek ciążowy wystąpienia nienormalnego przyrostu masy ciała wynosi 22 tygodnie, podczas gdy średni okres rozwoju nadciśnienia wynosi 29 tygodni, a białkomocz - 29,4 tygodnia. Pojawienie się i rozwój tego objawu jest spowodowane naruszeniem metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i soli wodnej. Całkowity przyrost masy ciała podczas całej ciąży nie powinien przekraczać 11 kg, do 17 tygodni - nie więcej niż 2,3 kg, w wieku 18-23 tygodni - 1,5 kg, w 24-27 tygodniach - 1,9 kg, w 28- 31 tygodni - 2 kg, 32-35 tygodni - 2 kg, 36-40 tygodni - 1,2 kg. Aby dokładniej określić optymalny przyrost masy ciała dla każdej kobiety, można użyć skali średniego fizjologicznego przyrostu masy ciała. Cotygodniowy przyrost nie powinien przekraczać 22 g na każde 10 cm wzrostu lub 55 g na każde 10 kg początkowej masy ciała kobiety w ciąży.

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym objawem gestozy i objawem ogólnoustrojowego skurczu naczyń. W przypadku glikezy charakterystyka ciśnienia krwi jest charakterystyczna (asymetria wartości liczbowych ciśnienia tętniczego na lewej i prawej tętnicy ramiennej może wynosić 10 MMHg i więcej). Dlatego pomiar ciśnienia krwi u kobiet w ciąży powinien być wykonywany obiema rękami. Wzrost napięcia naczyniowego w gestozie występuje głównie w mikrokrążeniu, na poziomie naczyń włosowatych i tętniczek, w wyniku czego po pierwsze następuje wzrost ciśnienia rozkurczowego. Dlatego konieczne jest obliczenie średniego dynamicznego ciśnienia krwi, biorąc pod uwagę zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie krwi:

ADsr = ADd + (ADs - Dodaj) / 3,

Gdzie ADS - skurczowe ciśnienie tętnicze, ADD - rozkurczowe ciśnienie tętnicze. Obrzęki kobiet w ciąży są konsekwencją naruszenia metabolizmu wody i soli. Opóźnienie jonów sodu w ciele ciężarnych kobiet z gestozą prowadzi do wzrostu hydrofilowości tkanek. Jednocześnie hipoproteinemia prowadzi do spadku ciśnienia onkotycznego osocza krwi i dyfuzji wody do przestrzeni międzykomórkowej. W zespole nadciśnieniowym sam skurcz peryferyjny zwiększa przepuszczalność ściany naczynia, rozwój niedotlenienia tkanki przy akumulacji nieutlenionych produktów przemiany materii zwiększa ciśnienie osmotyczne w tkankach, a tym samym ich hydrofilowość. Przyjmuje się rozróżnienie 3 stopni nasilenia zespołu obrzęku:

• I stopień - lokalizacja obrzęku tylko na kończynach dolnych;
• II stopień - rozpościerając je na przednią ścianę brzucha;
• III stopień - uogólniony.

Rozpoznanie pozornego obrzęku nie jest trudne. W rozpoznaniu ukrytego obrzęku należy wziąć pod uwagę nocturię, zmniejszenie diurezy poniżej 1000 ml przy obciążeniu wodą 1500 ml, patologiczny lub nierównomierny przyrost masy ciała, pozytywny objaw "pierścienia". W celu wczesnego wykrycia ukrytego obrzęku próbka jest używana do hydrofilizacji tkanek według McClure-Aldrich: po śródskórnym podaniu 1 ml izotonicznego roztworu NaCl, blister rozpuszcza się w czasie krótszym niż 35 minut.

Badanie moczu ujawnia białkomocz, który jest konsekwencją skurczu naczyń nerkowych, co powoduje zaburzenia wymiany gazowej i odżywianie kłębuszków nerkowych. Pod wpływem tych czynników przenikalność naczyniowych komórek śródbłonka w kłębuszkach gwałtownie wzrasta. Ilość białka w moczu gwałtownie wzrasta wraz z przewagą konfliktu immunologicznego w genezie gestozy.

Duże znaczenie w rozpoznaniu gestozy i ocenie stopnia jej przebiegu ma określenie składu białkowego surowicy krwi. Gestozę cechuje hipoproteinemia i diabreminemia (zmniejszenie stosunku albuminy do globulin), co świadczy o naruszeniu funkcji białkowej wątroby. Zmniejszenie całkowitego stężenia białka do 50 g / l i wyrażone białko są kryteriami ostrej grzybicy.

Upośledzoną funkcję mózgu na etapie przedklinicznym można zdiagnozować za pomocą neurosonografii dopplerowskiej. Klinicznie występują one w postaci stanu przedrzucawkowego i rzucawki. Obserwacja kobiet ciężarnych z przedrzucawkowego wykazały, że kliniczne objawy stanu przedrzucawkowego bardzo zróżnicowana: ból głowy o różnej lokalizacji, niewyraźne widzenie, ból w prawym górnym kwadrancie lub vepigastrii, nudności, wymioty, uczucie gorączki, spłycenie oddechu nosa, uczucie zatkanego nosa, swędzenie, senność lub wręcz przeciwnie, stan wzbudzenia. Celem objawów stanu przedrzucawkowego: zaczerwienienie twarzy, kaszel, chrypka, płaczliwość, nieodpowiedniego zachowania, utraty słuchu, trudności mowy, sinica, przyspieszony oddech, pobudzenie silnika, dreszcze, gorączka. Najbardziej wyraźną patologiczną zmianą układu nerwowego w przebiegu glikezy jest rzucawka - napad drgawkowy. W chwili obecnej, ze względu na bardziej aktywne zarządzanie kobiet ciężarnych z ciężkim stanem przedrzucawkowym, częstość występowania stanu przedrzucawkowego znacząco spadła, a stan przedrzucawkowy w szpitalach położniczych praktycznie nie występuje.

Stan układu płodowo-łożyskowego w gestozie odzwierciedla stopień nasilenia i czas trwania procesu patologicznego. Opóźnienie rozwoju płodu częstotliwości w gestoza 40% zachorowalność okołoporodowa wynosi 30%, a śmiertelność okołoporodowa - 5,3%. Okołoporodowe wyniki są w bezpośredniej korelacji ze stanem macicę i łożysko, owoców i vnutriplatsentarnogo łożyskową krążenie. W celu właściwej oceny stanu płodu jest konieczna do ultradźwiękowego, Dopplera i badania kardiotokograficznie oceny ostrości zaburzenia przepływu krwi w Dopplera WG matki i płodu przez łożysko i ciężkości przewlekłe niedotlenienie płodu według CTG.

Obok tych klasycznych powikłań przedrzucawkowego jak ostra niewydolność nerek, śpiączka mózgu, krwotoku mózgu, niewydolność oddechową, odwarstwienie siatkówki, przedwczesne placentae, obecnie coraz większe znaczenie, zespół HELLP i ostre stłuszczenie ciąży (OZHGB).

Zespół HELLP: hemoliza-H (hemoliza), zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych - EL (podwyższone wartości wątroby), mała liczba płytek krwi - LP (mała liczba płytek krwi). W ciężkiej nefropatii i rzucawce rozwija się w 4-12% przypadków i charakteryzuje się wysoką umieralnością matek (do 75%) i okołoporodową. Zespół HELLP występuje w trzecim trymestrze ciąży, częściej w okresie 35 tygodni.

Obraz kliniczny charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i szybkim wzrostem objawów. Początkowe objawy są niespecyficzne i obejmują bóle głowy, zmęczenie, wymioty, bóle brzucha, częściej zlokalizowane w prawym podżebrzu lub rozproszone. Następnie są wymioty, zabarwiona krew, krwotoki w miejscu wstrzyknięcia, zwiększająca się żółtaczka i niewydolność wątroby, drgawki, wyraźna śpiączka. Często dochodzi do zerwania wątroby z krwawieniem do jamy brzusznej. W okresie połogowym, z powodu zaburzeń układu krzepnięcia, obserwuje się obfite krwawienie z macicy. Zespół HELLP może przejawiać się w klinice całkowitego przedwczesnego oderwania łożyska położonego normalnie, któremu towarzyszy masywne krwawienie koagulopatyczne i szybkie powstawanie niewydolności wątroby i nerek.

Wyniki laboratoryjne, zespół HELLP są: Wzrost poziomu aminotransferaz (ACT 200 IU / ALT 70 IU / litr LDH 600 U / l), trombocytopenii (mniej niż 100 x 10 ⁹ / l), redukcja antytrombiny III (mniej 70%), hemoliza wewnątrznaczyniowa i zwiększona bilirubina.

OZHGB jest bardziej prawdopodobne, że rozwinie się w prymitywach. Podczas choroby występują 2 okresy. Pierwszy - żółtawy, może trwać od 2 do 6 tygodni. Charakteryzuje się: zmniejszeniem lub brakiem apetytu, osłabieniem, zgagą, nudnościami, wymiotami, bólem i uczuciem ciężkości w nadbrzuszu, swędzeniem skóry, utratą wagi. Drugi - żółtaczkowych - końcowy okres choroby charakteryzuje się gwałtownym klinice wątroby i niewydolności nerek, żółtaczka, skąpomoczu, obrzęk obwodowy, gromadzenia płynu surowiczego wnęk, krwawienia z macicy, śmierci płodu. Biochemiczną badania krwi określone: hiperbilirubinemii przez bezpośrednie frakcji hipoproteinemii (mniej niż 60 g / l), hypofibrinogenemia (mniej niż 2 g / l) bez poważnych małopłytkowość, niewielki wzrost aktywności aminotransferaz.

Ocena nasilenia gestozy, podstawowych zasad terapii i taktyki położniczej. Wiele metod określania ostrości gestoz OPG, które istniały do niedawna, uwzględniało tylko kliniczne objawy gestozy jako kryteria i nie odzwierciedlało obiektywnego stanu kobiet w ciąży. Wynika to z faktu, że ostatnio zmieniła się obraz choroby: gestoza jest często nietypowa, rozpoczyna się w II trymestrze ciąży. Wynik ciąży matki i płodu w dużym stopniu zależy nie tylko od ogólnych klinicznych objawów gestozy, ale także od czasu trwania jej przebiegu, obecności niewydolności płodu i patologii pozagenitalnej. W związku z tym klasyfikacja gestozy i rozróżniająca gestozę o stopniu łagodnym, umiarkowanym i ciężkim należy uznać za najbardziej dopuszczalną w chwili obecnej. Stan przedrzucawkowy i rzucawka są uważane za powikłania ciężkiej gestozy. Klasyfikacja ta jest wygodna dla lekarzy praktyków, ponieważ stosowane w niej kryteria nie wymagają drogich i długich metod, a jednocześnie pozwalają na odpowiednią ocenę ciężkości choroby). Punktacja do 7 punktów odpowiada łagodnemu, ciężkości, 8-11 - średnie i 12 i wyższe - poważne.

Następujące kryteria są obiektywnymi kryteriami dla ciężkiej nefropatii i stanu przedrzucawkowego:

• skurczowe ciśnienie krwi 160 MMHg i powyżej, rozkurczowe tętnicze PO MMHg i powyżej;
• protenuria do 5 g / dzień lub więcej;
• skąpomocz (objętość moczu na dzień mniejsza niż 400 ml);
• hipokinetyczny typ centralnej hemodynamiki matki z podwyższonym OPSS (ponad 2000 dyne * s * cm- ⁵ ), wyraźne zaburzenia przepływu krwi przez nerki, obustronne naruszenie przepływu krwi w tętnicach macicznych; zwiększenie PI w tętnicy szyjnej wewnętrznej o ponad 2,0; wsteczny przepływ krwi w tętnicach nadłonowych;
• brak normalizacji lub pogorszenie parametrów hemodynamicznych na tle intensywnej terapii gestozy;
• małopłytkowość (100-10 ⁹ / l), hipokonagulacja, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, hiperbilirubinemia.

Obecność co najmniej jednego z tych objawów wskazuje na ciężki stan kobiety w ciąży i często poprzedza rzucawkę.

Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się następującymi objawami:

• ból głowy o różnej lokalizacji;
• upośledzenie wzroku;
• nudności i wymioty;
• ból w prawym podżebrzu lub w nadbrzuszu;
• utrata słuchu;
• trudności słowne;
• uczucie gorąca, przekrwienie twarzy, hipertermia;
• utrudnione oddychanie przez nos, zatkany nos;
• Każdy świąd;
• senność lub stan podniecenia;
• kaszel, chrypki głos, tachypnea;
• płaczliwość, nieodpowiednie zachowanie, ekscytacja motoryczna.

Obecność co najmniej jednego z tych objawów wskazuje na ciężki stan kobiety w ciąży i często poprzedza rzucawkę.

Rzucawka stanowi najpoważniejszy etap przedrzucawkowego, znamienny drgawek w okresie ciąży, pracy lub po 7 dnia po porodzie nie jest spowodowany przez epilepsję lub inne zaburzenia napadowe i / lub śpiączka u kobiet ciężarnych przedrzucawkowy w nieobecności innych chorób neurologicznych.

Przebieg kliniczny glikezy zmienia się od łagodnego do ciężkiego. U większości kobiet w ciąży postęp choroby jest powolny, a zaburzenie nie wykracza poza łagodną postać. W innych choroba postępuje szybciej - z łagodną na ciężką w dniach lub tygodniach. W najbardziej niekorzystnych przypadkach występuje piorunujący przepływ z progresją od łagodnego do ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki przez kilka dni lub nawet godzin.

[1], [2], [3], [4]