Sepsa: diagnoza

Sugeruje się, że diagnoza "sepsy" ma miejsce w obecności dwóch lub więcej objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej w sprawdzonym procesie zakaźnym (w tym zweryfikowanej bakteriemii).

Sugeruje się, że diagnoza "ciężkiej sepsy" ma miejsce w przypadku niewydolności narządowej u pacjenta z posocznicą.

Rozpoznanie sepsy dokonuje się na podstawie ustalonych kryteriów, które stanowiły podstawę oceny SOFA (ang. Sepsis Oriented Failure Assessment). 23-3.

W przypadku wstrząsu septycznego przyjmuje się, że spadek ciśnienia krwi wynosi poniżej 90 mm Hg. U pacjenta z klinicznymi objawami sepsy, pomimo odpowiedniego uzupełnienia objętości krwi krążącej i osocza. Decyzje Konferencji Pojednawczej zalecały niestosowanie terminów, które nie mają określonego znaczenia, takich jak "posocznica", "zespół sepsyny", "oporny wstrząs septyczny".

W niektórych przypadkach, gdy nie ma pewności w obecności zakaźnej martwicy trzustki (ostrość, ropień w jamie brzusznej, martwicze infekcje tkanek miękkich, itp), znaczną pomoc w diagnostyce sepsy może mieć test prokalcytoniny. Według wielu badań, dzisiaj charakteryzuje się najwyższą czułością i swoistością, znacznie przekraczając w tym ostatnim parametrze tak rozpowszechniony wskaźnik, jak białko C-reaktywne. Zastosowanie półilościowej metody określania poziomu prokalcytoniny powinno, zdaniem wielu specjalistów, stać się rutynowym badaniem w praktyce klinicznej w przypadkach, gdy istnieją wątpliwości co do obecności ogniska procesu zakaźnego.

Jakość badania odgrywa decydującą rolę w wyborze odpowiedniej ilości interwencji chirurgicznej i wyniku choroby.

Główne objawy kliniczne posocznicy u ginekologicznych jest obecność środka ropne w połączeniu z następującymi objawami: hipertermii, dreszcze, zmiana koloru, wydzieleń i zmiany troficzne, poważne osłabienie funkcji zmiany nerwów, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, obecność niewydolności wielonarządowej (drogi sercowo-naczyniowe, nerkowe i wątrobowe).

Nie ma specyficznych dla laboratorium kryteriów sepsy. Laboratoryjna diagnoza sepsy opiera się na danych. Które odzwierciedlają fakt ciężkiego stanu zapalnego i stopnia niewydolności wielonarządowej.

Zmniejsza się produkcja erytrocytów z sepsą. We wszystkich przypadkach obserwuje się niedokrwistość w posocznicy, a u 45% pacjentów stężenie hemoglobiny wynosi poniżej 80 g / l.

Sepsis charakteryzuje się leukocytozą neutrofilową z przesunięciem w lewo, w niektórych przypadkach można odnotować reakcję białaczkową z liczbą białych krwinek do 50-100 tysięcy i więcej. Zmiany morfologiczne granulocytów obojętnochłonnych w sepsie obejmują ziarnistość toksyczną, pojawianie się ciałek Dole i wakuolizację. Małopłytkowość występuje w sepsie w 56% przypadków, limfopenia - w 81,2%.

Stopień zatrucia odzwierciedla wskaźnik zatrucia leukocytami (LII), który oblicza się według wzoru:

LII = (С + 2П + 3Ю + 4Ми) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Gdzie C - segmentowe neutrofile, P - leukocyty kłute, Yu - młode białe krwinki, Mi - melotsity, Pl - komórek plazmatycznych, Mo - monocyty, limfocyty, Lee - E - eozynofile.

LII wynosi zwykle około 1. Wzrost wskaźnika do 2-3 wskazuje na ograniczenie procesu zapalnego, wzrost do 4-9 - znaczącego komponentu bakteryjnego endogennego zatrucia.

Leukopenia z wysokim LII jest złym sygnałem prognostycznym dla pacjentów z wstrząsem septycznym.

Wyznaczenie parametrów stanu kwasowo-zasadowego (CBS), a zwłaszcza poziomu mleczanu, pozwala na określenie stadium i ciężkości wstrząsu septycznego. Uważa się, że u pacjentów we wczesnych stadiach wstrząsu septycznego wyrównana lub podkonsolidowana kwasica metaboliczna charakteryzuje się hipokapnią i wysokim poziomem mleczanu (1,5-2 mmol / L i więcej). W późniejszych stadiach szoku kwasica metaboliczna staje się nieskompensowana i może przekroczyć 10 mmol / l z powodu niedoboru zasad. Poziom laktacemii osiąga krytyczne wartości graniczne (3-4 mmol / l) i jest kryterium odwracalności wstrząsu septycznego. Nasilenie kwasicy w dużym stopniu koreluje z rokowaniem.

Chociaż naruszenie właściwości agregacji krwi do pewnego stopnia rozwinięty u wszystkich pacjentów z zespołem sepsy, rozsiane krzepnięcie stawka jest tylko 11%. TAT u pacjentów ze wstrząsem septycznym wskazać na ogół przewlekłych, podostre albo ostre postacie DIC. Ostre i podostre formy tego u pacjentów ze wstrząsem septycznym cechuje wyraźne małopłytkowości (mniej niż 50-10 ⁹ g / l), hypofibrinogenemia (co najmniej 1,5 m / s, l), zwiększonym antytrombiny zużycia plazminogenu gwałtowny wzrost zawartości pochodnych fibryny i wzrost fibrynogenu chronometrycznych indeks thromboelastogram, czas krzepnięcia krwi, zmniejszenie wskaźnika thromboelastogram strukturalnej.

W przewlekłej DIC zaznaczone umiarkowanym małopłytkowość (mniej 150-10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia wzmocnione antytrombiny III konsumpcji, jak i nadczynność układu hemostatycznego (zmniejszenie wskaźnika chronometrycznych i wzrostu strukturalnego tromboelastogramma indeksu).

Oznaczenie stężenia elektrolitów, białka, mocznika, kreatyniny i funkcji wątroby w surowicy pomaga w wyjaśnieniu funkcji najważniejszych narządów miąższowych - wątroby i nerek.

U pacjentów z sepsą charakterystyczna jest wyraźna hipoproteinemia. Tak więc hipoproteinemię poniżej 60 g / l obserwuje się u 81,2-85% pacjentów).

Chociaż brak dodatnich danych dotyczących posiewu krwi nie usuwa diagnozy u pacjentów z obrazem klinicznym sepsy, pacjenci z posocznicą wymagają badania mikrobiologicznego. Odbywa się badanie krwi, moczu oddzielonego od kanału szyjki macicy, oddzielonego od ran lub przetok, a także materiału uzyskanego śródoperacyjnie bezpośrednio z ropnego ogniska. Ważna jest nie tylko identyfikacja wykrytych mikroorganizmów (wirulencja), ale także ich ocena ilościowa (stopień rozpowszechnienia), chociaż wyniki takich badań są często oceniane retrospektywnie ze względu na czas trwania ich badań.

Bakteriologiczne potwierdzenie bakteriemii jest trudne i wymaga pewnych warunków. Aby wykryć bakteriemię, hodowlę krwi korzystnie przeprowadza się tak wcześnie, jak to możliwe po pojawieniu się temperatury ciała lub chłodu, lub 1 godzinę przed spodziewanym wzrostem temperatury, korzystnie przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Wskazane jest wytwarzanie od 2 do 4 próbek krwi w odstępie co najmniej 20 minut, ponieważ wzrost częstości upraw zwiększa prawdopodobieństwo wydalania z wydalin. Pobieranie krwi odbywa się z żyły obwodowej (nie z cewnika podobojczykowego). Z reguły zaleca się pobranie 10-20 ml krwi w 2 fiolkach do inkubacji aerobowej i beztlenowej przez 7 dni przy każdym ogrodzeniu, u dzieci poniżej 12 lat - 1-5 ml.

Narzędziem diagnozy posocznicy (ultradźwięki, promienie rentgenowskie, w tym CT NMR) ukierunkowane na udoskonalenie ciężkości i dystrybucji ropnych zmian w podstawowej ostrości, a także w celu określenia możliwego wtórne ropne (przerzuty) kursora.

Obecnie skalę APACHE II stosuje się do obiektywnej oceny ciężkości stanu pacjentów z sepsą, adekwatności terapii i rokowania. Przeprowadzone badania u pacjentów z posocznicą brzuszną wykazały praktycznie bezpośrednią zależność śmiertelności od ciężkości stanu (suma punktów w skali APACHE II). Tak więc, w sumie mniej niż 10 punktów w tej skali, nie było ofiar śmiertelnych. Z wynikiem 11 do 15, śmiertelność wynosiła 25%, w sumie od 16 do 20 punktów, śmiertelność wynosiła 34%; u pacjentów z wynikiem 21 do 25, śmiertelność wynosiła 41%, a wynik 26 do 33, śmiertelność osiągnęła 58,9%; z wynikiem ponad 30 było najwyższe - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],