Chirurgiczne leczenie sepsy

Biorąc pod uwagę uszkodzenia ciężkości i poliorgannost u pacjentów z sepsą, zwłaszcza wstrząsu septycznego, w tym dekompensacji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, leczenie tych pacjentów powinno być prowadzone w wyspecjalizowanych jednostkach, posiada wszystkie metody diagnozowania, monitorowania i leczenia, w tym metody pozaustrojowej detoksykacji . Jeśli pacjentów nie można przenieść na takie jednostki, leczenie należy przeprowadzić na oddziale lub w oddziale intensywnej terapii. Warunkiem jest dostępność jednostki operacyjnej.

Leczenie sepsy powinno być zachowawczo-chirurgiczne, koniecznie obejmujące oba składniki. Nawet do dziś lekarze nadal popełniają błędy w odniesieniu do stosowności i zakresu interwencji chirurgicznej w przypadku sepsy, a zwłaszcza wstrząsu septycznego. Wynika to głównie z odmowy operacji lub ograniczenia zakresu interwencji chirurgicznej ze względu na ciężki stan pacjentów i obawy, że pacjenci "nie zostaną poddani operacji". W najlepszym przypadku interwencje paliatywne są przeprowadzane z tym podejściem, w innych - leczenie jest zredukowane do energicznej terapii zachowawczej, a przede wszystkim - antybakteryjne.

Jednak kwestia usunięcia lub radykalnej reorganizacji skupianiem ropnej u pacjentów z posocznicą (jak również piemicheskih ognisk, jeśli w ogóle) nie są przedmiotem dyskusji na całym świecie. Tak więc, dokładności i rodnik wykonania element obróbki chirurgicznej ginekologicznych posocznica (histerektomii w postaci gisterogennoy posocznicy, usunięcie jajowodowo-ropniem jajników, opróżnianie extragenital ropnie, usunięcie tkanki martwiczej tkanki miednicy parametrów odpowiednie wycięcie krawędzie ropne rany otwór wszystkie kieszenie i smug gdy zakażenie rany), jak również odpowiednie odwodnienie często zależy od wyniku, to znaczy życie pacjenta.

Taktyki chirurgiczne

Obecnie powszechnie przyjmuje się, że taktyka chirurgiczna w przypadku sepsy, a nawet wstrząsu septycznego powinna być aktywna, a odpowiedni odkażający chirurgiczny składnik leczenia służy jako gwarancja przeżycia takich pacjentów. Należy pamiętać, że interwencje paliatywne u pacjentów z uogólnioną infekcją nie tylko nie ratują sytuacji, ale również często ją pogarszają.

Próby ścierania jamy macicy u pacjentów z posocznicą gisterogennym całkowicie przeciwwskazane, ponieważ praktycznie zachować u pacjentów już małe szanse na życie. Usunięcie tkanki łożyska, jajo i pyo-martwicze śluzówki macicy u pacjentów z uogólnioną zakażenie (posocznica), nie ma znaczenia i może znacznie pogorszyć stan pacjenta, ze względu na rozwój wstrząsu septycznego, szczególnie jeśli wprowadzanie do macicy prowadzi się pod niskim ciśnieniem krwi lub łyżeczkowanie "zapobieganie" wstrząsu septycznego przeprowadza się przez podanie dożylne środków przeciwbakteryjnych, które promują masową lizę mikroorganizmów.

Terminowa dostawa histerektomii - usunięcie aktywnego skupianiem, toksyn i zakażonej zatorów, z którego wchodzi się krew w dużych ilościach - życiowej widać, nawet z poważnego stanu pacjenta (z wyjątkiem atonal) nie jest przeszkodą, ponieważ jest to jedyny, choć nie gwarantuje szansę uniknąć śmiertelnych wynik.

W przypadku piorunów i ostrych postaci histerogennej sepsy (bezpośrednie połączenie z porodem, aborcją) wszystkim pacjentom poddaje się histerektomię po przygotowaniu przed zabiegiem i usunięciu z szoku.

W przypadku zabiegu operacyjnego nie należy wykonywać pociągnięć, uzyskuje się lepsze wyniki (przeżycie) u pacjentów operowanych w ciągu pierwszych 12 godzin po przyjęciu. Odpowiednią objętością interwencji chirurgicznej jest wycięcie macicy z rurkami, kanalizacja i drenaż jamy brzusznej. Prognostycznie korzystne jest usunięcie pierwotnego ogniska "blokady" infekcji, kiedy macica jest usuwana wraz z zakażonym płodem, łożyskiem lub pozostałościami tkanki łożyska (w przypadku, gdy poronienie lub poród już nastąpiło wcześniej).

Od technicznych osiągnięć operacji, w szczególności od charakteru utraty krwi, wiarygodności hemostazy i adekwatności drenażu, przebiegu okresu pooperacyjnego, a często także wskaźnika przeżywalności, zależy. Zysk w czasie może być zapewniony tylko przez obecność dobrze skoordynowanego wysoko wykwalifikowanego zespołu operacyjnego, a nie przez pośpiech, któremu towarzyszy nieostrożna hemostaza i inne wady chirurgiczne.

Funkcje interwencji chirurgicznej u takich pacjentów:

• Wskazane jest stosowanie jedynie laparotomii o mniejszej medianie.
• Operacja wymaga gruntownej rewizji nie tylko w obrębie miednicy i jamy brzusznej, ale przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza jeśli śródoperacyjnych ustalenia zakresu i stopnia ciężkości nie są porównywalne z obrazem klinicznym i nie są zgodne z przedoperacyjnej wstępny zawarcia. W takich przypadkach logiczne jest zwracanie uwagi na poszukiwanie prawdziwego źródła, którym może być na przykład niszczące zapalenie trzustki.
• Błędy oczywiście pogorszyć stan pacjenta, to: cięcie i usunięcie macicy z płodu i łożyska podczas operacji, jak również mocowanie macicy ostrych, wnikając do komory (korkociąg typu klejenia Museo). łatwiejsze manipulowanie dane konserwacyjne działanie poprzez zmniejszenie rozmiaru macicy, ale w tym przypadku, zwłaszcza w pierwszym przypadku, krew przechodzi wiele dalszych tromboplastyn i septycznego, zatorów, co może powodować gwałtowny rozkład do szoku septycznego i śmierci pacjenta.
• Wskazane jest stosowanie techniki usuwania "bloku" macicy, w przypadku którego w dużych rozmiarach macicy konieczne jest przedłużenie nacięcia przedniej ściany brzusznej.
• Utrwalenie macicy przed rozpoczęciem wszystkich zabiegów odbywa się za pomocą dwóch długich zacisków Kochera, nałożonych na żebra macicy. Zaciski zapobiegają przedostawaniu się toksyn do krwi, pełnią funkcję hemostatyczną, można je dodatkowo łączyć ze sobą i używać jako "posiadacza".
• Zaciski na więzadłach powinny być nakładane w taki sposób, aby ich końce znajdowały się w strefach beznaczyniowych, jest to szczególnie ważne w przypadku dużych splotów żylnych, czasem wydłużonych po sparzeniu; utrata krwi w tym przypadku jest minimalna.
• Dużą uwagę należy zwrócić na dokładność hemostazy. Operacje wykonywane w fazie syndromu hipokonagulacji DIC, któremu towarzyszy zwiększone krwawienie i powstawanie krwiaków, są często czasochłonne ze względu na potrzebę dodatkowej hemostazy. Jeśli w parametrze pojawi się krwawienie, jeśli krwawienie nie jest widoczne, należy wykonać tymczasową hemostazę, naciskając lub stosując miękkie zaciski. Po badaniu palpacyjnym, aw niektórych przypadkach wizualnej rewizji moczowodu, podwiązuje się naczynie. Zazwyczaj wystarcza podwiązanie naczyń macicy i poszczególnych naczyń w parametrze.
• W niektórych przypadkach nadal krwawienia wykonalność i bezpieczeństwa spożywczego podwiązanie tętnicy biodrowej na odpowiedniej stronie. Aby to zrobić, otwórz szeroko opcja poruszać się Ososbenno przestrzeni zaotrzewnowej topografia. Należy pamiętać, że podwiązanie wewnętrznej biodrowej tętnicy - odpowiedzialnego działania i należy z niego korzystać tylko w przypadku skrajnej konieczności, ponieważ w tej dziedzinie są niezbędne struktury, takie jak wielkich naczyń miednicy - ogólny, zewnętrznych i wewnętrznych tętnic biodrowych i odpowiadających im żyłach, z których największe zagrożenie dla manipulacji biodrowej wewnętrznej Wiedeń, boczna ścianka przylega do tylnej i bocznych ściankach tętnic biodrowych i z powrotem - przez dokładne Dzianiny z miednicy okostnej (tak Opatrunek żyłach próby są zawsze niepowodzeniem). Aby zachować trofizmu tkanek (głównie pęcherza oraz krzyżowa) podwiązania tętnicy biodrowej korzystne do wytwarzania tak niskie jak to możliwe miejsca wyładowania go od głównego odwiertu, to znaczy Poniżej miejsca, w którym znajduje się górna arteria przedsionkowa. Jeśli z jakiegoś powodu niemożliwe, opatrunek wykonany natychmiast po odprowadzania tętnicy biodrowej wewnętrznej całości. Konieczne jest wizualnie i palpacyjnie ponownie, aby upewnić się, że poddaje się ligacji tętnicy biodrowej wewnętrznej, a nie na zewnątrz, a nie ogólnie (jak przypadku opisanym w praktyce). W sytuacjach wątpliwych, i bez doświadczenia w podobnej manipulacji operatsiyu powinien zaprosić do specjalisty w chirurgii naczyniowej. Korzystnie preparovochnymi powięziowego nożyce do cięcia arkusza (pokrywy), obejmujące naczynie, naczynie stycznie umieszczone pod odpowiadającą podwójnej igły Deschamps i związać trwały niewchłanialny po podwiązaniu bez skrzyżowania. Ważne jest, aby pamiętać, że w obszarze działania jest moczowód, stałe, z reguły do skrzydła tylnego więzadła szerokiego, ale czasami (krwiak, manipulacja parametrami) leży swobodnie w tych parametrów. Aby uniknąć obrażeń, moczowodów ścisła reguła powinna być nie tylko jego palpatory z podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej, ale także oględziny, ponieważ duża żyła na ściskanie może dać objaw „click”, podobny do tego, który daje palpacyjne moczowodu.
• Bardzo rzadko, tylko dwustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych jest skuteczne, co niewątpliwie pogarsza warunki naprawy, ale jest jedynym sposobem na uratowanie pacjenta.
• Brak krwawienia z naczyń włosowatych podczas zabiegu jest niekorzystną cechę (skurcz zakrzepicy i choroby naczyń obwodowych). Po prawie bezkrwawa operacja w tym przypadku może wtedy powodować krwawienie, często wymaga relaparotomii, dodatkowe hemostazy i drenaż. Chirurg musi pamiętać, że nawet w przypadku kontroli technicznej operacji jest wykonywana u pacjentów septycznych w przyszłości mogą pojawić się vnugribryushnogo krwawienia i krwawienia z rany związanej z progresją DIC i rozwoju leków przeciwzakrzepowych. Aby sterować za możliwe krwotok w jamie brzusznej u tych pacjentów powinno być zawsze, nawet z minimalną utratą krwi, pozostawiając otwarte pochwy kopułę i unikać nakładania często ślepe szwy na skórze i powięzi, która pozwoli zidentyfikować subgaleal czas rozległe siniaki. Operacja jest zakończona, a korekcja opróżnianie jamy brzusznej. Po operacji przez 1-3 dni odbywa ADF ogranicza toksyczność oraz wyświetlania wysięku z jamy otrzewnej. Później, kiedy przechodzi pacjentów (podostre gisterogennogo posocznica hroniosepsis), kiedy rola skupianiem zmniejsza się, leczenie operacyjne są wskazane w następujących przypadkach:
  • obecność ropnego procesu w przydatkach lub celulozie miednicy małej;
  • wykrywanie ropy lub krwi z jamy brzusznej;
  • podejrzenie perforacji macicy;
  • obecność postępującego zapalenia stawów, które nie zatrzymuje się podczas leczenia;
  • aktywny proces ropny w pierwotnym ognisku;
  • pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej.

Przejawy sepsy lub wstrząsu septycznego u pacjentów z ropnymi formami zapalnymi narządów miednicy o dowolnej ciężkości lub w dowolnej lokalizacji są istotnymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego.

Z reguły rozwój sepsy u pacjentów z ropnymi chorobami zapalnymi narządów miednicy powoduje wyjątkowo długotrwałe (przez miesiące, a nawet kilka lat) leczenie zachowawcze, często z powtarzającymi się zabiegami paliatywnymi.

Z leczenia chirurgicznego po inscenizacji rozpoznania sepsy nie powinna być opóźniona, jakby zapisane w ognisk ropnych ciało choroby w każdej chwili może skomplikować wstrząs septyczny, ewentualnie ostry dostępne w sepsą niewydolności wielonarządowej i wygląd progresję powikłań zakrzepowo-zatorowych. Każde z tych powikłań sepsy jest obarczone fatalnym skutkiem.

Pacjenci z posocznicą wykazują szybkie badanie skierowane głównie w celu wyjaśnienia stopnia i formy wielokrotnego wykrywania uszkodzeń narządów i extragenital piemicheskih ropnych zmian i złożonego przetwarzania jest zarówno przygotowania przedoperacyjnego. Z reguły, wraz z nadejściem intensywnego leczenia, poprawia się stan pacjenta. Ten czas jest wskazany do stosowania w leczeniu operacyjnym.

Wraz z rozwojem wstrząsu septycznego rozpoczyna się leczenie operacyjne po krótkim, ale intensywnym przygotowaniu przedoperacyjnym, obejmującym wszystkie patogenetyczne momenty oddziaływania na wstrząs i usunięcie pacjenta z szoku.

Zachowawcze leczenie pacjentów z sepsą polega na intensywnej terapii, patogenetycznie wpływającej na główne czynniki uszkadzające.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]