Profilaktyka zapalnych powikłań pooperacyjnych w ginekologii

Profilaktyka antybakteryjna zapalnych powikłań pooperacyjnych w ginekologii

Wraz z operacji (patogenetyczne przygotowania przedoperacyjnego, racjonalne podejście chirurgiczne, aktywne zarządzanie okresie pooperacyjnym w stosunku do tkanek podczas zabiegu, radykalne usunięcie ogniskowej destrukcji, minimalny uraz operacyjny i krwotok) i organizacyjnego (szkolenia teoretyczne, szkolenie techniki chirurgicznej) aspektach racjonalna profilaktyka antybiotykowa jest ważna dla pozytywnego wyniku interwencji operacyjnej. Zanieczyszczenie mikrobiologiczne rany operacyjnej jest nieuniknione, aw 80-90% przypadków wysiewane. Dlatego pooperacyjne powikłania zapalne nie tendencja do zmniejszania i jest, według różnych autorów, od 7 do 25%.

Jednak w obecnych i ugruntowanych poglądów powstały wśród lekarzy wielu ginekologicznych i położniczych wydziałów praktycznych zakładach opieki zdrowotnej, które nie spełniają nowoczesne podejście do tego problemu: z całkowitym lekceważeniem dla roli antybiotyków (jak zwolennicy tego poglądu uważają, że powikłania pooperacyjne - to tylko błędy w pracy chirurg) do chęci przepisania po jakiejkolwiek operacji "zapobiegawczego" przebiegu antybiotyków trwającego od 3 do 7 dni.

Istotnym czynnikiem określającym skuteczność profilaktyki antybiotykowej jest czas podania leku. Wydaje się logiczne, że stężenie bakteriobójcze leku przeciwbakteryjnego w tkankach rany operacyjnej powinno być utrzymane przez cały czas trwania operacji aż do jej zakończenia (szwy).

Nieuzasadnione jest zapobieganie wprowadzaniu antybiotyków na długo przed zabiegiem, ponieważ nie zapewniają przedoperacyjnej sterylizacji pacjenta, a ryzyko wystąpienia drobnoustrojów opornych na antybiotyki jest znacznie zwiększone.

Wiadomo, że decydujące dla rozwoju zakażenia pooperacyjnego są pierwsze 3 godziny od momentu wejścia bakterii w ranę.

Wykazano, że wyznaczenie antybiotyku na ponad 2 godziny przed operacją lub 3 godziny po nim wiąże się z większym ryzykiem zakażenia (odpowiednio 3,8% i 3,3%) niż w przypadku podawania okołooperacyjnego (0,5%), . Stosowanie antybiotyków po zakończeniu operacji w większości przypadków jest zbędne i nie prowadzi do dalszego zmniejszenia odsetka infekcji.

Niestety, błędny pogląd, że przedłużenie profilaktyki przeciwbakteryjnej przez kilka dni po operacji jest co najmniej nieszkodliwe, ale może zmniejszyć ryzyko powikłań zakaźnych, jest dość powszechne.

Eksperymentalne i kliniczne dane uzyskane w wyniku wieloośrodkowe randomizowanych badaniach klinicznych udowodniono, że racjonalnie antybiotyk profilaktyki w chirurgii zmniejsza ryzyko komplikacji pooperacyjnych z 40-20% do 5-1,5%.

Wyniki metaanalizy przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych na podstawie danych literaturowych wskazują, że racjonalna profilaktyka antybiotykowa pozwala na 50% zmniejszenie liczby powikłań bakteryjnych po operacjach aborcji.

Ogólnie rzecz biorąc, kwestia na rzecz profilaktyki antybiotykowej została rozwiązana na świecie pod koniec lat 70. XX wieku i nikt nie kwestionuje obecnie jej zalet. Dziś w literaturze nie chodzi o to, czy należy przepisywać profilaktykę antybiotykową, ale omawia się konkretny lek, który powinien być stosowany pod względem jego skuteczności klinicznej i farmakoekonomicznej. Zastosowanie leków przeciwbakteryjnych do celów profilaktycznych powinno być uzasadnione, a wskazania do profilaktycznego stosowania antybiotyków są zróżnicowane i zważone.

Obecnie profilaktyka antybiotykowa oznacza jedno- lub maksymalnie trzykrotne okołooperacyjne podawanie antybiotyku działającego na główne możliwe patogeny ran i miejscowych infekcji.

Antybiotykoterapia - pełny 5-7-dniowy kurs z energicznymi dawkami leku działającymi na główne potencjalne patogeny ropnych powikłań pooperacyjnych.

W chirurgii wyróżnia się cztery rodzaje interwencji chirurgicznych: "czyste", "warunkowo czyste", "zanieczyszczone" i "brudne" operacje z możliwym ryzykiem powikłań infekcyjnych od 2 do 40%.

Aby zestandaryzować ryzyko infekcji pooperacyjnych u pacjentów ginekologicznych, zidentyfikowaliśmy cztery rodzaje interwencji chirurgicznych. Ta klasyfikacja jest schematem roboczym i opiera się na stopniu ryzyka rozwoju powikłań bakteryjnych przy braku przepisywania leków przeciwbakteryjnych.

Zapobieganie "czystym" operacjom odbywa się wyłącznie w obecności czynników ryzyka, które obejmują:

• ekstragenital'nye czynników: wiek powyżej 60 lat, anemii, niedożywienia lub otyłość, cukrzyca, niedobór odporności, przewlekłej niewydolności nerek lub wątroby, niewydolność krążenia, innych miejscach zakażenia, (oskrzelowo, układu moczowego, i tak dalej).
• czynniki genitalne: zużycie wkładki domacicznej, wcześniejsze operacje interwencje wewnątrzmaciczne; obecność przewlekłego zapalenia jaj, niepłodności lub przewlekłych nawracających chorób przenoszonych drogą płciową (rzęsistkowica, chlamydie, bakteryjne zapalenie pochwy, opryszczka narządów płciowych itp.);
• czynniki szpitalne: antybiotykoterapia na kilka dni przed zabiegiem operacyjnym, przedłużona (szczególnie ponad 5 dni przed operacją) lub powtarzająca się hospitalizacja;
• czynniki śródoperacyjne: czas trwania interwencji - 2,5 godziny lub więcej, utrata krwi - ponad 800-1000 ml, niedostateczna hemostaza (krwawienie), niedociśnienie podczas zabiegu chirurgicznego; stosowanie materiałów obcych, niewystarczające kwalifikacje chirurga.

Aktywność leku przeciwbakteryjnego stosowanego w profilaktyce powinna obejmować główne patogeny zakażeń pooperacyjnych. Po każdej operacji może rozwinąć się dwa podstawowe rodzaje zakażenia: po pierwsze, jest zakażenie rany, głównie związane z flory skóry Gram-dodatnich (Staphylococcus głównie Staphylococcus epidermidis), które powodują zapalenie podskórnej tkanki 70-90% pacjentów; po drugie, jest to infekcja w tkankach bezpośrednio związanych ze strefą interwencji chirurgicznej. W tym ostatnim przypadku istnieje spektrum polimymetryczne patogenów, a zatem lek przeciwbakteryjny jest wymagany do wykazania aktywności także wobec bakterii Gram-ujemnych i mikroorganizmów beztlenowych.

Antybiotyk w profilaktyce powinien mieć wąskie spektrum działania skierowane na główne, ale nie wszystkie prawdopodobne czynniki powikłań pooperacyjnych, a czas trwania zapobiegania powinien być jak najkrótszy (tylko jedno lub trzy wstrzyknięcia). Nie powinno, i niemożliwe jest osiągnięcie całkowitego zniszczenia bakterii - zmniejszenie ich liczby już ułatwia układowi odpornościowemu zapobieganie ropnej infekcji.

Podstawowe wymagania dotyczące antybiotyków w profilaktyce:

• lek powinien działać przeciw głównym patogenom powikłań pooperacyjnych;
• lek powinien być bakteriobójczy, z minimalną toksycznością;
• preparat musi wnikać w tkanki;
• nie należy stosować antybiotyków o działaniu bakteriostatycznym (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy);
• lek nie powinien zwiększać ryzyka krwawienia;
• do zapobiegania nie należy stosować rezerwowych antybiotyków, które są stosowane do leczenia (generacja cefalosporyn III-IV, karbapenemy, fluorochinolony, ureidopenicyliny);
• lek nie powinien wchodzić w interakcje z anestetykami.

Wybór najbezpieczniejszego antybiotyku w celach profilaktycznych jest o wiele ważniejszy niż w przypadku leczenia, ponieważ w tym przypadku lek jest przepisywany prawie wszystkim pacjentom, którzy zostali skierowani na leczenie chirurgiczne.

To sprawia, że nierozsądne jest stosowanie aminoglikozydów, których działanie nefro- i ototoksyczne może prowadzić do poważnych konsekwencji. Ponadto aminoglikozydy ze względu na ich interakcje farmakodynamiczne ze środkami zwiotczającymi mięśnie mogą prowadzić do blokady nerwowo-mięśniowej.

Wszystkie niezbędne wymagania szerokiego arsenału leków przeciwbakteryjnych spełniać głównie zabezpieczonych penicyliny - antybiotyki beta lakgamnye stałe inhibitory beta-laktamazy, np Augmentin (amoksycylinę i kwas klawulanowy).

Oprócz tego, że leki z tej grupy mają działanie bakteriobójcze na florę Gram-dodatnią i Gram-ujemną, ich zaletą jest również to, że są one aktywne wobec beztlenowców i enterokoków.

Cefalosporyny są najpowszechniej stosowanymi lekami w profilaktyce przeciwbakteryjnej. W zależności od stopnia ryzyka ważne jest określenie tych sytuacji, w których preferowane jest wyznaczenie cefalosporyn. Zastosowanie cefalosporyny drugiej generacji (bakteriobójczy wpływ na florę Gram-dodatnim, i część g) jako monoterapii do zapobiegania wystarczający Tylko w przypadku „czystych” działania, gdy są zasadniczo zapobiegania infekcji ran, w innych przypadkach ich kombinacje z odpowiednimi środkami przeciw beztlenowcom, na przykład metronidazol.

Cefalosporyny trzeciej generacji nie powinny być "standardowymi" lekami do profilaktyki antybiotykowej, ich stosowanie powinno pozostać rezerwą w leczeniu rozwiniętych powikłań bakteryjnych.

Profilaktyka antybiotykowa powinna być zindywidualizowana, jej zakres powinien zależeć nie tylko od rodzaju pracy, ale również od obecności czynników ryzyka, obecności i charakteru, który zmienia orientację zapobieganiu i w niektórych przypadkach przeniesienia go z zapobiegawczego leczenia, który ma wyraźną przewagę nad tradycyjnym „koniec” terapii ze względu na potężną ochronę okołooperacyjną.

Powszechne stosowanie profilaktyki antybiotykowej (78% wszystkich pacjentów) nie zwiększyło liczby powikłań i znacząco zmniejszyło zapotrzebowanie na antybiotyki.

Przeprowadzono badania porównawcze skuteczności i antibiotikoprofilakpzhi tradycyjnych antybiotyków schematu: skuteczność kliniczna jednym potrójnym antybiotyku podawania okołooperacyjnym przewyższył z tradycyjnymi podawane zasadniczo bez skutków ubocznych związanych z długotrwałym stosowaniu.

Zaleca się profilaktykę antybiotykową zgodnie z poniższymi schematami:

W "czystych" operacjach podczas początkowego znieczulenia zaleca się pojedynczą iniekcję dożylną 1,5 g cefuroksymu (zinaceph).

Warianty: cefazolina 2,0 g IV.

W "warunkowo czystych" operacjach podczas znieczulenia wstępnego wskazane jest jednorazowe podanie dożylne kombinacji amoksycyliny / kwasu klawulonowego (augmentyny) 1,2 g.

Warianty: cefuroksym (zinacef) 1,5 g IV w połączeniu z metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

W „skażone” operacji odpowiednie użycie kombinacji amoksycyliny / kwasu klawulanowego (Augmentin) 1,2 g pojedynczej dawki w trakcie indukcji znieczulenia i w razie potrzeby (obecność dwóch lub większej liczby czynników ryzyka) są 2 iniekcje 1,2 g / w po 6 i 12 h.

Odmiany: cefuroksym (zinatsef) 1,5 g / w okresie indukcji znieczulenia i dodatkowo 0,75 g / m po 8 do 16 godzin, natomiast w połączeniu z metronidazolem (metrogilom) - 0,5 g / w śródoperacyjnych, a także po 8 i 16 godzinach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]