Migdałki

Migdałki gardłowe (adenoid plants) – przerost migdałka gardłowego, który występuje w pewnych okolicznościach. Najczęściej obserwowany u dzieci w wieku 2-10 lat.

Migdałek gardłowy, jako część pierścienia limfatycznego gardła Waldeyera-Pirogowa, posiadając wszystkie właściwości narządów immunokompetentnych, spełnia ważną funkcję ochronną i immunologiczną w adaptacji organizmu do czynników środowiskowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Migdałki gardłowe diagnozuje się u ponad 90% dzieci w wieku wczesnodziecięcym i przedszkolnym. W przypadku braku odpowiedniego leczenia zapalenia migdałków gardłowych jako odpowiedzi na jakikolwiek proces zapalny górnych dróg oddechowych, powiększają się one stosunkowo szybko, co prowadzi do gwałtownego zaburzenia oddychania przez nos i rozwoju współistniejących chorób narządów laryngologicznych, a także innych narządów i układów organizmu.

Przewlekłe zapalenie migdałków gardłowych, któremu towarzyszy przerost migdałków gardłowych, dotyka głównie dzieci w wieku od 3 do 10 lat (70-75%), reszta chorób występuje w starszym wieku. Przerost migdałków gardłowych może wystąpić w wieku dojrzałym, podeszłym, a nawet podeszłym, ale te kategorie wiekowe stanowią średnio nie więcej niż 1% przypadków.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny migdałki

U małych dzieci przerost tkanki migdałka gardłowego do pewnego wieku można przypisać zjawisku fizjologicznemu, odzwierciedlającemu tworzenie się układu obronnego na drodze wnikania drobnoustrojów ze strumieniem powietrza do górnych dróg oddechowych.

Będąc częścią pojedynczej struktury barierowej, tkanka migdałowa najpierw reaguje na skutki zakaźne, mobilizując zdolności kompensacyjne. Z czasem proces fizjologicznej regeneracji tkanki limfoidalnej zostaje zakłócony, a liczba zanikowych reaktywnych, a następnie regenerujących się mieszków stopniowo zaczyna wzrastać.

Przyczyny powstawania migdałków gardłowych są różne, ale najczęściej opierają się na zakażeniu, które wnika do miąższu migdałka od zewnątrz (np. z mlekiem matki zakażonym gronkowcem) i powoduje jego ochronny przerost. Często szybki wzrost migdałków gardłowych jest wywoływany przez infekcje wieku dziecięcego (odra, szkarlatyna, krztusiec, błonica, różyczka itp.). W 2-3% przypadków wegetacje migdałków gardłowych mogą zostać zainfekowane MBT u dzieci z gruźlicą o różnej lokalizacji. Pewną rolę w występowaniu migdałków gardłowych może odgrywać zakażenie kiłowe. Tak więc A. Marfan z 57 niemowląt z klinicznie ustalonym rozpoznaniem „wegetacji migdałków gardłowych” stwierdził kiłę wrodzoną u 28, a u 11 dzieci obecność tej choroby określono jako wysoce prawdopodobną. Najczęściej jednak przerost migdałków gardłowych i rozwijające się przewlekłe zapalenie migdałków występują przy diatezie limfatycznej, która charakteryzuje się systemowymi zmianami morfologicznymi i czynnościowymi w narządach limfatycznych, objawiającymi się bezwzględną i względną limfocytozą we krwi, wzrostem węzłów chłonnych i formacji limfoidalnych nosogardła. Ta ostatnia okoliczność sprzyja rozwojowi zakażenia migdałka gardłowego i jego dalszej hipertrofii. Często przy diatezie limfatycznej wykrywa się wzrost grasicy. Jak zauważa Yu.E. Veltishchev (1989), dzieci cierpiące na diatezę limfatyczną wyróżniają się dużą masą ciała, ale są bladozielone, ze zmniejszoną odpornością organizmu na zakażenia. Są blade, z delikatną, łatwo uszkadzającą się skórą, z mikropoliadenią szyjną, przerośniętymi formacjami limfoidalnymi gardła, najczęściej w migdałkach gardłowych. Często rozwijają się u nich ostre choroby układu oddechowego, zapalenie migdałków, zapalenie ucha, zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie płuc, łatwo rozwija się u nich stridor. Często migdałki gardłowe u takich dzieci łączą się z niedokrwistością i dysfunkcją tarczycy. Znane są przypadki nagłej śmierci dzieci z diatezą limfatyczną, która jest związana z niewydolnością układu współczulno-nadnerczowego i niedoczynnością kory nadnerczy, charakterystyczną dla tego typu diatezy. Jednocześnie u bliskich krewnych stwierdza się migdałki gardłowe, przewlekłe zapalenie migdałków i inne objawy przerostu i niewydolności układu limfatycznego.

[ 12 ], [ 13 ]

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do przerostu tkanki migdałka gardłowego mogą być związane z wiekiem niedoskonałość procesów immunologicznych, choroby zapalne gardła, różne choroby zakaźne wieku dziecięcego oraz zwiększona alergizacja organizmu dziecka z powodu częstych ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, zaburzeń endokrynologicznych, hipowitaminozy, nieprawidłowości konstytucyjnych, inwazji grzybiczej, niekorzystnych warunków socjalno-bytowych, promieniowania i innych rodzajów ekspozycji, które zmniejszają reaktywność organizmu. Powiększenie migdałków gardłowych jest jednym z przejawów adaptacji organizmu do zmienionych warunków w odpowiedzi na znaczny stres funkcjonalny w wyniku częstych procesów zapalnych. Jedną z przyczyn przerostu migdałka gardłowego uważa się za zaburzenia w układzie cytokin, które pełnią funkcję regulatorów odporności, w szczególności procesu zapalnego wraz z niedoczynnością warstwy korowej nadnerczy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Podczas oddychania nosowego pierwszą pojedynczą formacją limfadenoidalną znajdującą się na drodze wdychanego powietrza zawierającego elementy tworzące antygeny i szereg szkodliwych dla atmosfery substancji jest migdałek gardłowy (BS Preobrazhensky i A. Kh Minkovsky uznali za bardziej właściwe nazywanie tej formacji limfadenoidalnej „migdałkiem nosogardłowym”) lub wegetacjami migdałków gardłowych (migdałek gardłowy lub 3 migdałek). Normalny migdałek gardłowy ma grubość 5-7 mm, szerokość 20 mm i długość 25 mm. Trzeci migdałek został po raz pierwszy odkryty u ludzi in vivo przez J. Szermaka w 1860 r., a obraz kliniczny przewlekłego przerostowego zapalenia migdałków gardłowych opisali G. Luschka w 1869 r. i Mayer w 1870 r. To Mayer nazwał patologicznie przerośnięte migdałki gardłowe „wegetacjami migdałków gardłowych”.

Makroskopowo wygląda jak grzbiety na całej długości, z rowkami pomiędzy nimi. Rowki kończą się z tyłu, zbiegając się w jednym punkcie, tworząc rodzaj worka, który według G. Lushki jest zaczątkiem niegdyś istniejącego kanału przysadki mózgowej. Migdałek gardłowy jest dobrze rozwinięty tylko w dzieciństwie. Przy urodzeniu migdałek gardłowy może prezentować różne aspekty wyglądu. Tak więc L. Testut wyróżnił trzy typy migdałków gardłowych u noworodków - wachlarzowate z małymi grzbietami limfoidalnymi, typ dużych grzbietów limfoidalnych (circum-valata) i typ z dodatkowymi granulkami zlokalizowanymi na powierzchni grzbietów limfoidalnych.

W dzieciństwie wegetacje migdałków gardłowych wydają się miękkie i elastyczne, ale z czasem stają się gęstsze, ponieważ część tkanki limfoidalnej zostaje zastąpiona tkanką łączną, gdzie rozpoczyna się proces ich inwolucji. Migdałek gardłowy jest bogato unaczyniony, gruczoły śluzowe w nim zlokalizowane wydzielają dużą ilość śluzu zawierającego leukocyty, limfocyty i makrofagi. Od 12 roku życia migdałek gardłowy zaczyna stopniowo się zmniejszać, a w wieku 16-20 lat pozostają zwykle tylko niewielkie resztki tkanki migdałkowej, a u dorosłych często dochodzi do ich całkowitego zaniku. Gdy w migdałku gardłowym zachodzą zmiany patologiczne, powiększa się on z powodu hiperplazji, czyli prawdziwego przerostu formacji limfadenoidalnych. Dlatego przy przeroście migdałka gardłowego zachowuje on tę samą strukturę morfologiczną, co normalny migdałek, ale z pewnymi cechami charakterystycznymi dla przewlekłego stanu zapalnego.

Morfologicznie migdałek gardłowy wygląda jak bladoróżowa formacja zlokalizowana na szerokiej podstawie w okolicy kopuły nosogardła. W hiperplazji może sięgać do nozdrzy tylnych i lemiesza, guzka gardłowego z tyłu, a kieszeni gardłowych i otworów nosogardłowych trąbki słuchowej z boku. Zazwyczaj rozmiary przerośniętego migdałka gardłowego są dzielone na stopnie, określane wizualnie podczas tylnej rhinoskopii:

• I stopień przerostu (mały rozmiar) - tkanka limfadenoidalna pokrywa górną jedną trzecią lemiesza;
• II stopień (średniej wielkości) - tkanka limfadenoidalna pokrywa górne 2/3 lemiesza (poziom tylnego końca środkowej małżowiny nosowej);
• Stopień III - całkowicie pokrywa nozdrza tylne (poziom tylnych końców dolnych małżowin nosowych). Oprócz głównej, samotnej formacji limfadenoidalnej zlokalizowanej w kopule nosogardła, duże znaczenie kliniczne mają formacje boczne powstające w wyniku przerostu aparatu pęcherzykowego błony śluzowej. Często wypełniają one kieszonki gardłowe i otwory trąbki słuchowej (migdałki trąbkowe).

Powierzchnia migdałka gardłowego pokryta jest tą samą błoną śluzową co inne formacje limfadenoidalne. Krypty i reszta powierzchni nosogardła pokryte są wielowarstwowym nabłonkiem rzęskowym. Przy przeroście i zapaleniu błony śluzowej pokrywającej migdałek gardłowy, nabiera on jasnoróżowego lub czerwonego koloru, czasami z niebieskawym odcieniem i może być pokryty wydzieliną śluzowo-ropną, obficie spływającą po tylnej ścianie gardła. Negatywna rola migdałków gardłowych nie ogranicza się zazwyczaj do zaburzenia oddychania nosowego, ale polega również na tym, że przy przeroście migdałka gardłowego dochodzi do zaburzenia krążenia krwi w jamie nosowej i nosogardzieli, co może powodować przekrwienie nie tylko nosa i zatok przynosowych (z reguły), ale także okolicy przysadkowo-siodełkowej, zaburzając tym samym funkcje jednego z najważniejszych gruczołów dokrewnych, ściśle związanego z podwzgórzem i innymi układami dokrewnymi organizmu - przysadki mózgowej. Stąd - różne zaburzenia somatyczne i psycho-emocjonalne rozwijającego się organizmu dziecka.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Objawy migdałki

Głównymi objawami są upośledzone oddychanie przez nos i uporczywy katar. U większości dzieci migdałki gardłowe tworzą charakterystyczny typ twarzy (habitas adenoideus): apatyczny wyraz twarzy i blada skóra, półotwarte usta, wygładzone bruzdy nosowo-wargowe, niewielki wytrzeszcz i opadająca żuchwa. Zaburzone jest formowanie kości twarzy: układ zębowy rozwija się nieprawidłowo, szczególnie wyrostek zębodołowy szczęki górnej ze zwężeniem i klinowatym wysunięciem do przodu; występuje wyraźne zwężenie i wysokie ustawienie podniebienia (podniebienie gotyckie - hypstaphilia); siekacze górne są nieprawidłowo rozwinięte, wystają znacznie do przodu i są rozmieszczone losowo; próchnica zębów pojawia się wcześnie; wysoko stojące twarde podniebienie prowadzi do skrzywienia przegrody nosowej i wąskiej jamy nosowej.

Dzieci doświadczają powolnego wzrostu, rozwoju mowy oraz rozwoju fizycznego i umysłowego. Głos traci swoją dźwięczność, pojawia się ton nosowy z powodu zatkania nosa przez nozdrza tylne („zamknięty ton nosowy”), a zmysł węchu jest osłabiony. Powiększone migdałki gardłowe utrudniają normalne oddychanie i połykanie. Funkcje nosa są upośledzone, a rozwija się zapalenie zatok. Wydzielina z nosa z ciągłym katarem podrażnia skórę przedsionka nosa i okolic nosowo-wargowych, a częste połykanie wydzieliny powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Długotrwałe płytkie i częste oddychanie ustne powoduje nieprawidłowy rozwój trudnej komórki („piersi kurczaka”), niedokrwistość. Niespokojny sen z otwartymi ustami, któremu towarzyszy chrapanie. Roztargnienie, osłabienie pamięci i uwagi wpływają na wyniki w nauce w szkole. Stałe wdychanie nieoczyszczonego zimnego powietrza przez usta prowadzi do rozwoju zapalenia migdałków, przewlekłego zapalenia migdałków, zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli, zapalenia płuc, rzadziej do dysfunkcji układu sercowo-naczyniowego. Zmiany zastoinowe błony śluzowej jamy nosowej z upośledzonym upowietrznieniem zatok przynosowych i odpływem wydzieliny z nich przyczyniają się do ich ropnego uszkodzenia. Zamknięciu otworu gardłowego trąbek słuchowych towarzyszy utrata słuchu typu kokcydialnego, rozwój nawracających i przewlekłych chorób ucha środkowego.

Jednocześnie zaburzony jest ogólny stan dzieci. Obserwuje się drażliwość, płaczliwość, apatię. Występuje złe samopoczucie, bladość skóry, zmniejszenie odżywienia, wzmożone zmęczenie. Szereg objawów jest spowodowany nie tylko niewydolnością oddechową. Opierają się one na mechanizmie neuroodruchowym. Są to zaburzenia psychoneurologiczne i odruchowe (nerwice), napady padaczkowe, astma oskrzelowa, moczenie nocne (enureza), napadowy kaszel obsesyjny, skłonność do skurczów strun głosowych, upośledzenie wzroku, ruchy mięśni twarzy przypominające pląsawicę.

Ogólna reaktywność immunologiczna spada, a migdałki mogą również stać się źródłem infekcji i alergii. Miejscowe i ogólne zaburzenia w ciele dziecka zależą od czasu trwania i nasilenia trudności w oddychaniu przez nos.

Przy migdałkach gardłowych, które wypełniają całe sklepienie nosogardła i uniemożliwiają swobodne oddychanie nosowe, tj. wyłączają funkcje rezonatorowe i fonatorowe jamy nosowej, stwierdza się zaburzenie fonacji. Wymowa spółgłosek „M” i „N” jest trudna, brzmią one jak „B” i „D”. Taką wymowę samogłosek „nosowych” nazywa się nosowością zamkniętą, w przeciwieństwie do nosowości otwartej, która występuje przy porażeniu podniebienia miękkiego lub jego anatomicznej wadzie (bliznowacenie, rozszczep podniebienia itp.).

Wpływ przerostu migdałków gardłowych na trąbkę słuchową - niedrożność ujścia nosogardła, przerost migdałka trąbkowego, zakażenie błony śluzowej trąbki słuchowej (przewlekłe zapalenie trąbki słuchowej, zapalenie trąbki słuchowej) w przeważającej większości przypadków prowadzi do okresowej lub trwałej utraty słuchu, co powoduje opóźnienie rozwoju dziecka, jego roztargnienie i nieuwagę. Małe dzieci, z powodu niedosłuchu pochodzenia trąbkowego, mają trudności z opanowaniem mowy, która często jest zniekształcona.

Ciągła, gęsta, lepka wydzielina z nosa powoduje podrażnienie i macerację skóry górnej wargi, jej obrzęk oraz zmiany wypryskowe skóry przedsionka nosa.

U dzieci z „migdałkiem gardłowym” stałe oddychanie przez usta powoduje różne anomalie w rozwoju twarzoczaszki. Kształt górnej szczęki zmienia się szczególnie zauważalnie. Zwęża się i wydłuża do przodu, nadając jej kształt klina. Wyrostek zębodołowy i zęby wystają do przodu i poza łuk żuchwy, powodując, że górne zęby zakrywają powierzchnię przedsionkową zębów dolnych (tzw. górna prognatia), co prowadzi do wad zgryzu. Twarde podniebienie, które nadal się rozwija, wystaje do jamy nosowej w postaci głębokiego zagłębienia przypominającego sklepienie gotyckiej katedry (podniebienie „gotyckie”). Jednocześnie żuchwa pozostaje w tyle w rozwoju (mikrogenia), co dodatkowo uwydatnia deformację twarzoczaszki i nasila wadę zgryzu.

Jeśli migdałki nie zostaną zdezynfekowane w odpowiednim czasie, nieuchronne są powikłania, które objawiają się licznymi zaburzeniami rozwoju somatycznego i umysłowego dziecka, a także wieloma zaburzeniami funkcji narządów zmysłów i narządów wewnętrznych. Jednak liczne obserwacje kliniczne wykazały, że nie ma korelacji między wielkością migdałków a częstością, różnorodnością i ciężkością powikłań. Często małe migdałki mogą wywoływać znaczne powikłania ze strony różnych narządów i układów. Zjawisko to tłumaczy się tym, że w miąższu wegetacji migdałków znajdują się małe, ale liczne ropne grudki, które ze względu na bogate ukrwienie i drenaż limfatyczny zasiedlają patogennymi mikroorganizmami nie tylko pobliskie twory anatomiczne, ale także narządy i układy położone daleko poza nosogardłem.

Przerost migdałków gardłowych jest procesem odwracalnym. Podczas dojrzewania przechodzą one odwrotny rozwój, ale komplikacje, które powstają, pozostają i często prowadzą do niepełnosprawności.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gradacja

Wyróżnia się trzy stopnie przerostu migdałków gardłowych:

• I stopień - tkanka migdałkowata zajmuje górną jedną trzecią nosogardła i pokrywa górną jedną trzecią lemiesza;
• II stopień - tkanka migdałkowata zajmuje połowę nosogardła i pokrywa połowę lemiesza;
• Stopień III - tkanka migdałkowata zajmuje całą nosogardło, całkowicie pokrywa lemiesz, sięga do poziomu tylnego końca dolnej małżowiny nosowej; znacznie rzadziej powiększone migdałki wystają do światła gardła.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikacje i konsekwencje

Wśród powikłań najczęściej występują przewlekłe, często zaostrzone zapalenie migdałków gardłowych, ostre zapalenie migdałków podniebiennych, zapalenie krtani i tchawicy oraz zapalenie płuc, nieżyt trąbki słuchowej, zapalenie trąbek słuchowych, ostre ropne zapalenie ucha środkowego. Małe dzieci nie potrafią odkrztusić plwociny, która dostaje się do krtaniowej części gardła z nosogardła, więc ją połykają. Często z powodu połykania zakażonego śluzu rozwijają się u nich zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Częste są również powikłania okulistyczne, takie jak zapalenie brzegów powiek, zapalenie spojówek i wrzodziejące zapalenie rogówki.

Często narośla migdałków gardłowych prowadzą do zaburzeń rozwoju szkieletu o charakterze krzywicy: wąska klatka piersiowa „kurcza”, kifoza i skolioza kręgosłupa, deformacje kończyn dolnych itp. Zmiany te są związane z częstymi zaburzeniami procesów metabolicznych w migdałkach gardłowych związanymi z niedoborem witaminy D.

Hiperplazja migdałka gardłowego zwykle towarzyszy przewlekłemu zapaleniu jego miąższu, ale nagromadzenie się w jego bruzdach drobnoustrojów chorobotwórczych znacznie zaostrza proces zapalny, zamieniając migdałek gardłowy w gąbkę nasiąkniętą ropą. Ten powolny stan zapalny nazywa się przewlekłym zapaleniem migdałka gardłowego; znacznie komplikuje on przebieg adenoidyzmu u dzieci i najczęściej prowadzi do różnych powikłań ropnych.

Proces zapalny z nosogardła łatwo rozprzestrzenia się na gardło, krtań i oskrzela, szczególnie w ostrym nieżycie i częstych i długotrwałych chorobach zapalnych górnych dróg oddechowych. Napływ śluzowo-ropnej wydzieliny do krtani powoduje uporczywy kaszel, szczególnie w nocy. Regionalne węzły chłonne (szyjne, podżuchwowe i potyliczne) są często znacznie powiększone. Okresowo występującym zaostrzeniom przewlekłego zapalenia migdałków gardłowych towarzyszy wzrost temperatury ciała, drapanie miejscowego bólu w nosogardzieli, wzrost śluzowo-ropnej wydzieliny, promieniowanie bólu do podstawy czaszki, tyłu głowy i oczodołów. Migdałek gardłowy, już przerośnięty, gwałtownie się powiększa, całkowicie blokując nozdrza tylne. Ogólny stan dziecka w takich przypadkach znacznie się pogarsza. Dziecko staje się ospałe, rozdrażnione, często płacze z powodu bólu nosogardła, traci apetyt, często wymiotuje podczas jedzenia.

Innym powikłaniem związanym z zakażeniem zagnieżdżającym się w migdałkach gardłowych jest ostre zapalenie migdałków gardłowych, czyli ból gardła retronasalnego lub nosogardłowego. W niektórych przypadkach powikłanie to występuje jako zapalenie nieżytowe, w rzadkich przypadkach - jako ból gardła pęcherzykowy. Choroba występuje zwykle u małych dzieci i zaczyna się nagle od wysokiej temperatury ciała (39-40 °C). Jednocześnie występuje całkowita niedrożność nosa, ból ucha i napadowy kaszel w nocy. Ostre zapalenie migdałków gardłowych może wystąpić samoistnie, przy braku patologicznego przerostu migdałka gardłowego, ale najczęściej to zakażenie migdałka z tym przerostem powoduje wystąpienie w nim ostrego procesu zapalnego. Objawy są zwykle takie same jak w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia migdałków gardłowych, różnica polega jedynie na nasileniu stanu zapalnego i jeszcze gorszym stanie ogólnym, podczas gdy regionalne węzły chłonne powiększają się i stają się bolesne. Wydzielina z nosogardła staje się obfita i ropna. Dziecko dosłownie się nią dusi i nie mogąc jej odkrztusić i wypluć, połyka ją, co często powoduje ostre zapalenie błony śluzowej żołądka i zaburzenia dyspeptyczne. Obecność krótszej i szerszej trąbki słuchowej w dzieciństwie przyczynia się do przedostawania się infekcji do ucha środkowego, zwłaszcza jeśli rodzice próbują nauczyć dziecko wydmuchiwania nosa. Zwiększone ciśnienie w nosogardle podczas tych prób ułatwia przedostawanie się wydzieliny ropnej do ucha środkowego i dochodzi do ostrego ropnego zapalenia ucha środkowego.

Ostre zapalenie migdałków gardłowych, jeśli nie wystąpią żadne powikłania, kończy się, podobnie jak zwykłe zapalenie migdałków, po 3–5 dniach, ustępując po zastosowaniu odpowiedniego intensywnego leczenia.

Inną grupę powikłań stanowią zaburzenia odruchowe, które, jak uważał AG Likhachev (1956), mogą pochodzić z receptorów nerwowych migdałka gardłowego lub powstawać w wyniku współistniejących zmian w błonie śluzowej nosa. Badania histologiczne przeprowadzone przez różnych autorów w połowie XX wieku ustaliły, że migdałek gardłowy jest zaopatrywany przez liczne włókna nerwowe miąższowe i niemiąższowe, a także urządzenia receptorowe, które kończą się zarówno w podścielisku migdałka, jak i w jego miąższu. Te formacje nerwowe, reagując na przepływ powietrza przez nosogardło, odgrywają ważną rolę w rozwoju morfologicznym całego obszaru anatomicznego górnych dróg oddechowych, ponieważ są ściśle połączone poprzez struktury wegetatywne z podwzgórzem, przysadką mózgową i innymi podkorowymi ośrodkami nerwowymi, które odgrywają ważną rolę w zaopatrzeniu troficznym organizmu i odruchowej regulacji jego funkcji.

Zaburzenia odruchów mogą obejmować moczenie nocne, bóle głowy, ataki astmy, skurcze krtani, pląsawicowe skurcze mięśni twarzy przypominające dobrowolne dziecięce grymasy itp.

Zaburzenia neuropsychiatryczne u dzieci „migdałkowych”, takie jak utrata pamięci, powolny rozwój intelektualny, stała ospałość i senność oraz zespół deficytu uwagi, są spowodowane patologicznym wpływem wegetacji migdałków na przysadkę mózgową, która ma ścisłe połączenia z migdałkiem gardłowym, nie tylko pośredniczone przez formacje nerwowe, ale także bezpośrednie ze względu na obecność u dzieci embrionalnego kanału czaszkowo-gardłowego, mającego swój początek w tzw. worku Lutki i prowadzącego bezpośrednio do przysadki mózgowej. Połączenia naczyniowe z przednim płatem przysadki mózgowej, odpowiedzialnym za rozwój somatyczny organizmu, przebiegają przez ten kanał. Niedoczynność tego płata prowadzi do zahamowania wzrostu i dojrzewania płciowego u dziecka. Usunięcie migdałków kompensuje ten niedobór i prowadzi do wyeliminowania większości zaburzeń odruchowych związanych z niszą.

[ 33 ], [ 34 ]

Diagnostyka migdałki

Dziecko z przerośniętym migdałkiem gardłowym można rozpoznać po jego charakterystycznym wyglądzie.

Wywiad chorobowy wskazuje na częste choroby wirusowe układu oddechowego z przedłużającym się katarem i późniejszym stanem podgorączkowym, postępującym pogorszeniem stanu ogólnego dziecka z uszkodzeniem innych narządów laryngologicznych.

Badanie fizyczne

Wielkość i konsystencję migdałków gardłowych określa się za pomocą tylnej rhinoskopii i badania palpacyjnego nosogardła. Stopień wzrostu migdałków gardłowych określa się za pomocą bocznej radiografii jamy nosowej i nosogardła.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Badania laboratoryjne

Badania kliniczne krwi i moczu, badanie bakteriologiczne wydzieliny nosogardłowej w celu określenia mikroflory i wrażliwości na antybiotyki, badanie cytologiczne odcisków z powierzchni tkanki migdałka gardłowego.

Badania instrumentalne

Bezpośrednie szczegółowe badanie nosogardła wykonuje się metodą tylnej rynoskopii, w której uwidacznia się wegetacje migdałków gardłowych jako nieregularnie ukształtowane twory o szerokiej podstawie, zlokalizowane na sklepieniu nosogardła. Mają one 4-6 podłużnych rozszczepów, z których najgłębszy znajduje się w środku. Rzadziej występują narośla o powierzchni kulistej, na których zaznaczają się pojedyncze głębokie kieszonki.

Roślinności migdałków gardłowych u dzieci są miękkie i różowe. U dorosłych są one zwykle nieco gęstsze i bledsze. W rzadkich przypadkach spotyka się sklerotyczne, bardzo gęste formacje. Widoczna jest wydzielina śluzowa wypełniająca nosogardło i przewody nosowe, obrzęk lub przerost małżowin nosowych. Po niedokrwistości błony śluzowej jamy nosowej, podczas fonacji, przednia rinoskopia może pokazać, jak narośla migdałków gardłowych przemieszczają się wzdłuż tylnej ściany gardła. Pośrednim objawem obecności migdałków gardłowych są powiększone migdałki podniebienne, a zwłaszcza przerośnięte grudki limfatyczne tylnej ściany gardła. Charakterystyczna jest ograniczona ruchomość podniebienia miękkiego.

Radiografia boczna nosogardła jest obiektywną metodą określania stopnia przerostu tkanki migdałka gardłowego, która pozwala również na wykrycie cech strukturalnych nosogardła, co ma pewne znaczenie podczas interwencji chirurgicznej. Gdy wykonanie tylnej rinoskopii u małych dzieci jest trudne, powszechnie stosuje się badanie cyfrowe nosogardła.

Badanie histologiczne migdałków gardłowych wykazuje, że składają się one z tkanki łącznej siateczkowatej, której pętle wypełnione są limfocytami. W centrach germinalnych mieszków widoczne są limfocyty w różnych stadiach podziału kariokinetycznego. Powierzchnia migdałków gardłowych pokryta jest wielowarstwowym cylindrycznym nabłonkiem rzęskowym. W niektórych obszarach nabłonek jest penetrowany przez emigrujące limfocyty.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa migdałków gardłowych jest bardzo ważnym etapem badania pacjenta, ponieważ nosogardło jest obszarem, w którym mogą rozwijać się liczne choroby objętościowe, zasadniczo różniące się od migdałków gardłowych. Stosowanie metod niechirurgicznych lub chirurgicznych stosowanych w przypadku migdałków gardłowych dla niektórych z nich może prowadzić do nieodwracalnych skutków. Migdałki gardłowe należy różnicować ze wszystkimi chorobami jamy nosowej, którym towarzyszą trudności w oddychaniu przez nos, śluzowo-ropna wydzielina z nosa i nosogardła, z objętościowymi łagodnymi i złośliwymi guzami nosogardła, specyficznymi ziarniniakami, wrodzonymi anomaliami nosa i nosogardła (na przykład atrezja nozdrzy tylnych). Szczególną uwagę należy zwrócić na nawracające migdałki gardłowe, zwłaszcza u dorosłych. W takich przypadkach należy zbadać pacjenta w kierunku wykluczenia procesu nowotworowego (brodawczaka odwróconego, nabłoniaka, mięsaka), w przypadku którego wykonuje się biopsję przed kolejną interwencją chirurgiczną.

Leczenie migdałki

Leczenie migdałków gardłowych ma na celu przywrócenie swobodnego oddychania przez nos, zapobiegając rozwojowi chorób współistniejących narządów laryngologicznych, narządów wewnętrznych i układów organizmu, wywołanych częstymi chorobami górnych dróg oddechowych i długotrwałym upośledzeniem oddychania przez nos.

Wskazania do hospitalizacji

Konieczność przeprowadzenia zabiegu adenotomii.

Leczenie migdałków gardłowych bez leków

Zabiegi z użyciem lampy UF na tylnej ścianie gardła i donosowo, leczenie laserem helowo-neonowym tkanki migdałka gardłowego, diatermia i UHF na regionalne węzły chłonne szyjne tylne, zauszne i potyliczne, irygacja (tzw. „prysznic nosowy”) w celu eliminacji antygenów z błony śluzowej jamy nosowej i nosogardła przy użyciu wody mineralnej, aerozoli donosowych „Aqua Maris” i „Physiomer”, ozonoterapia, koktajle tlenowe, terapia błotna. Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe (klimatyczne i balneologiczne uzdrowiska borowinowe oraz ciepłe pory roku): hydroterapia próżniowa nierozcieńczoną wodą morską i wodą jodowo-bromową, roztworem borowinowym, inhalacje po przepłukaniu nosogardła wodą z dwutlenkiem węgla, roztworem borowinowym, fitoncydami, olejami roślinnymi, elektroforeza wewnątrznosowa roztworu borowinowego, fototerapia (np. naświetlanie laserowe nosogardła przez światłowód lub jamę nosową).

Leczenie migdałków gardłowych farmakologicznie

Homeopatyczne leki limfotropowe: umckalor, tonsilgon, tonsilotren, yov-malysh w dawkach zależnych od wieku według różnych schematów przez 1-1,5 miesiąca. Skuteczność lymphomyosot na migdałki nie została udowodniona.

Leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych

Adenotomia, krioterapia, laseroterapia i ultradźwiękowe niszczenie tkanki migdałka gardłowego.

Leczenie migdałków gardłowych powinno być kompleksowe, łączące metody oddziaływania miejscowego i ogólnego, zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach, gdy w tkance limfadenoidalnej rozwija się proces zapalny, a także stwierdza się zaburzenia somatyczne i psychointelektualne. Takie dzieci, zgodnie ze wskazaniami, powinny być badane przez pediatrę, psychoterapeutę dziecięcego, endokrynologa, internistę, audiologa, foniatrę i innych specjalistów zgodnie ze stwierdzonymi u niego zaburzeniami psychosomatycznymi i czynnościowymi.

Leczenie przerostu migdałków gardłowych jest głównie chirurgiczne (adenotomia i adenektomia; różnica między tymi rodzajami operacji polega na tym, że w przypadku adenotomii usuwa się tylko przerośnięty migdałek gardłowy, podczas gdy w przypadku adenektomii usuwa się pozostałą tkankę limfatyczną znajdującą się na bocznych ścianach nosogardła, którą można usunąć), zwłaszcza w przypadku przerostu migdałków gardłowych II i III stopnia.

Kiedy wskazane jest leczenie operacyjne migdałków gardłowych?

Adenotomię wykonuje się w każdym wieku, jeśli istnieją ku temu odpowiednie wskazania.

U niemowląt leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych jest obowiązkowe w przypadku zaburzeń oddychania przez nos, głośnego oddechu w czasie snu (szczególnie, gdy występuje stridor oddechowy) i trudności ze ssaniem (dziecko odchodzi od piersi, aby „złapać oddech” lub całkowicie jej odmawia). Leczenie chirurgiczne jest również wskazane w przypadku nawracającego zapalenia migdałków gardłowych, zapalenia jajowodów, zapalenia tchawicy i oskrzeli itp. U dzieci w tej grupie wiekowej, u których występuje częste zapalenie ucha, długie okresy podgorączki niewyjaśnionej innymi przyczynami, długie okresy posocznicy przy braku innych istotnych ognisk zakażenia (np. przewlekłe zapalenie migdałków), neurotoksykoza (drgawki, meningizm, zmiany odruchów somatycznych), adenotomia jest dozwolona nawet w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia migdałków gardłowych pod „osłoną” odpowiednich leków przeciwbakteryjnych.

Dzieci w wieku 5-7 lat leczy się operacyjnie w przypadku migdałkowego pochodzenia, trudności w oddychaniu przez nos, zaburzeń fonacji, chorób zapalnych ucha środkowego i ich powikłań; adenotomię w tym wieku wykonuje się również w przypadku zapalenia węzłów chłonnych szyjnych, gorączki limfatycznej lub stanu podgorączkowego o niejasnej etiologii, nawracającego zapalenia migdałków, nieżytu nosa, zapalenia zatok, infekcji oczu, zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli, zaburzeń żołądkowo-jelitowych, deformacji twarzoczaszki i klatki piersiowej, zaburzeń odruchowych (skurcze krtani i moczenie nocne, napadowy drgawkowy kaszel, bóle głowy itp.).

Adenotomię u dorosłych wykonuje się nawet w przypadkach, gdy tkanka limfadenoidalna nosogardła koncentruje się wokół otworów trąbki słuchowej, co utrudnia wyleczenie nieżytowego i ropnego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok przynosowych i przewlekłego zapalenia oskrzeli i płuc.

Niektórzy autorzy zagraniczni zalecają, aby pacjenci w każdym wieku (z migdałkami gardłowymi), którzy przeszli leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych, poddali się antrocelulotomii lub mastoidektomii w celu uzyskania korzystniejszego przebiegu okresu pooperacyjnego głównej interwencji chirurgicznej. Dotyczy to również interwencji chirurgicznych na zatokach przynosowych.

Przeciwwskazania

Adenotomii nie wykonuje się w przypadkach, gdy migdałek gardłowy, nawet jeśli jest powiększony, nie powoduje adenoidyzmu i powikłań opisanych powyżej. Leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych nie wykonuje się w przypadku obecności miejscowych i ogólnych procesów zapalnych o banalnej etiologii (ostre zapalenie migdałków gardłowych i migdałków podniebiennych, zakażenie adenowirusem górnych dróg oddechowych, ostry nieżyt nosa itp.). Operację wykonuje się 2-3 tygodnie po zakończeniu tych chorób. Operacji nie wykonuje się w czasie epidemii chorób zakaźnych, takich jak grypa, a także w przypadku gruźlicy w fazie aktywnej, obecności ognisk zakażenia w okolicy zębowo-szczękowej, kiły seropozytywnej, stanów dekompensacyjnych w chorobach serca i nerek, hemofilii. Leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych odracza się w przypadku innych chorób, które można skutecznie leczyć. Usunięcie migdałków gardłowych w przypadkach wrodzonych wad podniebienia miękkiego i twardego (rozszczepów), a także w przypadkach znacznego zaniku błony śluzowej gardła, preosenozy i ozeny prowadzi do zaostrzenia zaburzeń czynnościowych i troficznych choroby podstawowej.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Jak przeprowadza się operację migdałka gardłowego?

Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego usunięcia migdałków gardłowych należy poświęcić dużo uwagi przygotowaniu przedoperacyjnemu, na które zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami składa się szereg czynności (niestety często zasady te nie są w pełni przestrzegane i przygotowanie do zabiegu operacyjnego usunięcia migdałków gardłowych odbywa się według „skróconego programu”, co często prowadzi do poważnych, niekiedy śmiertelnych powikłań):

1. Dokładnie zbierają wywiad, sprawdzają, czy dziecko w ostatnim czasie cierpiało na jakieś choroby zakaźne, czy w ostatnich tygodniach miało kontakt z chorymi dziećmi lub czy przebywało w środowisku niebezpiecznym epidemicznie, czy dziecko cierpi na wzmożone krwawienie, a także sprawdzają cechy dziedziczne;
2. przeprowadza się szereg badań (prześwietlenie klatki piersiowej, badania krwi (ogólne wskaźniki kliniczne i hemostatyczne), badania moczu, testy serologiczne w kierunku gruźlicy i kiły oraz, jeśli to wskazane, inne badania; bada się wymazy z gardła w celu wykrycia nosicielstwa Cor. diphtheriac;
3. dziecko jest badane przez pediatrę w celu stwierdzenia przeciwwskazań do zabiegu, przez stomatologa, a jeśli jest to wskazane, także przez innych specjalistów;
4. Jeżeli zabieg planowany jest w znieczuleniu ogólnym, dziecko zostanie zbadane przez anestezjologa-reanimatora dzień wcześniej.

Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego wielu pediatrów laryngologów zaleca miejscowe profilaktyczne leczenie antyseptyczne w celu zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom ropno-zapalnym. W tym celu na 3-4 dni przed zabiegiem dziecku przepisuje się 3% roztwór protargolu lub 20-30% roztwór sulfacylu sodu (albucid) w postaci kropli do nosa, a także na 1 tydzień przed zabiegiem w celu poprawy parametrów hemostatycznych - witaminę C, glukonian wapnia itp.

Sala operacyjna, w której przeprowadza się leczenie operacyjne migdałków gardłowych, musi być wyposażona we wszystko, co niezbędne do udzielenia pomocy w przypadku krwawienia z nosogardła (tamponada nosa tylna, podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej), uduszenia (zestawy do trzymania języka, intubacji i tracheotomii), wstrząsu bólowego i omdlenia (zestaw leków pobudzających czynność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, układu przysadkowo-nadnerczowego, podwyższających ciśnienie tętnicze) w porozumieniu z resuscytatorem.

Do wykonania adenotomii niezbędne są następujące narzędzia chirurgiczne: knebel, szpatułka językowa, adenotomy Beckmana w dwóch rozmiarach, dobrane zgodnie z regułą VI Voyacheka (objętość nosogardła, której szerokość równa jest dwóm złożonym powierzchniom bocznym paliczków dalszych palców wskazujących rąk), kleszcze nosowe Luke'a, długie zakrzywione nożyczki oraz kleszcze nosowo-gardłowe Lube-Barbon dla niemowląt.

Do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym konieczne jest zastosowanie odpowiednich środków znieczulających do intubacji.

Zaleca się, aby przed operacją ciasno owinąć dziecko prześcieradłem, aby unieruchomić kończyny. Dziecko sadza się na lewym udzie asystenta, który chwyta nogi dziecka goleniami, klatkę piersiową dziecka prawą ręką, trzymając lewą rękę i unieruchamiając prawą rękę. Głowę dziecka unieruchamia się lewą ręką.

Znieczulenie

U niemowląt i dzieci do 2-3 roku życia leczenie chirurgiczne migdałków gardłowych wykonuje się bez znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych. Po 2-3 latach niektórzy autorzy zalecają krótkotrwałe znieczulenie maskowe eterem. U starszych dzieci i dorosłych stosuje się znieczulenie aplikacyjne poprzez 3-4-krotne smarowanie tylnych odcinków błony śluzowej nosa i sklepienia nosogardła 1-3% roztworem dikainy lub 5-10% roztworem kokainy. Szczególnie ostrożnie znieczula się tylny koniec lemiesza. Znieczula się również tylną ścianę nosogardła i nosowo-gardłową powierzchnię podniebienia miękkiego. Jeśli z jakiegoś powodu nie można zastosować znieczulenia miejscowego, operację wykonuje się w znieczuleniu intubacyjnym.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Technika adenotomii

Adenotomia składa się z kilku etapów:

1. Po uciśnięciu języka w dół za pomocą zagiętej szpatułki, pierścień adenotomijny wprowadza się za podniebienie miękkie, przy czym rękojeść narzędzia trzyma się tak, aby drugim palcem unieruchomić pręt adenotomijny; pierścień adenotomijny obraca się o 90° względem powierzchni języka, przesuwa wzdłuż szpatułki w kierunku tylnej ściany gardła i po osiągnięciu podniebienia miękkiego pierścień wprowadza się za nie i obraca w przeciwnym kierunku, tak aby ostrze przyjęło pozycję poziomą, a łuk pierścienia skierowany był w stronę otworu ustnego, tj. częścią tnącą w stronę tylnej ściany gardła.
2. Złożony ruch adenotomu (pochylenie uchwytu w dół, jednoczesne przesunięcie pierścienia w górę do sklepienia nosogardła, dociśnięcie łuku pierścienia do lemiesza bez utraty kontaktu z nim, podniesienie pierścienia z naciskiem na kąt tworzony przez lemiesz i sklepienie nosogardła, lekkie pochylenie głowy dziecka do przodu) zapewnia „pozycję wyjściową”
3. Szybkim ruchem wzdłuż sklepienia nosogardła, naciskając pierścień adenotomii w górę i do tyłu, odcina się migdałki gardłowe i wraz z nożem wyjmuje się je do jamy ustnej, a następnie do nerkowatej miednicy. Podczas odcinania migdałków gardłowych asystent lub sam chirurg pochyla głowę dziecka w dół, co zapewnia ścisły kontakt ostrza z usuwanym przedmiotem i płynne przesuwanie się noża wzdłuż tylnej ściany nosogardła. Zaraz po usunięciu migdałków gardłowych głowa dziecka jest natychmiast pochylana w dół, aby krew, w przypadku obfitego, ale krótkotrwałego krwawienia, nie dostała się do dróg oddechowych, lecz wypłynęła przez nos i usta. Czasami usunięte migdałki gardłowe pozostają na płacie błony śluzowej tylnej ściany gardła i zwisają zza podniebienia miękkiego. Chwyta się je zaciskiem i przecina nożyczkami.
4. Po przerwie ustalonej przez chirurga, cała procedura jest powtarzana przy użyciu mniejszego adenotomu, aby zakończyć „medialną” adenotomię i usunąć boczne pozostałości migdałków gardłowych pokrywające otwory nosowo-gardłowe trąbki słuchowej; w tym celu adenotom jest wprowadzany jeszcze dwa razy. Aby zapobiec urazom psychicznym u dziecka, AA Gorlina (1983) zaleca przesuwanie adenotomu z góry na dół w zygzakowatym wzorze podczas etapu przecinania migdałka gardłowego, co pozwala na pełniejsze usunięcie;
5. Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego dziecko proszone jest o wydmuchanie nosa i sprawdzana jest jakość oddychania przez nos, przy czym należy pamiętać (co ustala się przed operacją), że oddychanie przez nos może nie poprawić się znacząco z powodu przyczyn rhinogennych (polipy nosa, przerostowy nieżyt nosa, skrzywienie przegrody nosowej itp.). Ponadto przeprowadza się badanie palpacyjne nosogardła w celu kontroli dokładności adenotomii. Następnie przeprowadza się badanie usuniętych migdałków gardłowych i porównuje je ze zdjęciem in vivo. Usunięte migdałki gardłowe należy pokazać rodzicom dziecka, aby mogli zweryfikować jakość operacji, ale należy ich również ostrzec, że w rzadkich przypadkach, pomimo dobrze wykonanej operacji, możliwe są nawroty.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Powikłania po adenotomii

Powikłania występujące w trakcie i po adenotomii zdarzają się rzadko, jednak mogą zagrażać życiu i być trudne do leczenia.

Najczęstszym powikłaniem po adenotomii jest krwawienie, które występuje bezpośrednio po zabiegu lub kilka godzin po nim. W innych sprzyjających warunkach przyczyną takiego krwawienia jest niepełne usunięcie tkanki migdałka gardłowego, co może zależeć od następujących okoliczności: niedopasowanie wielkości adenotomii do wielkości nosogardła, niewystarczająco wysokie położenie noża podczas przecinania migdałków gardłowych, co można stwierdzić na podstawie braku dociśnięcia łuku pierścienia do lemiesza i niewystarczająco mocnego dociśnięcia ostrza do górnej tylnej ściany nosogardła, a także uniesienia się pacjenta podczas przecinania migdałków gardłowych. W przypadku tego typu krwawienia konieczne jest powtórzenie operacji i ostrożne usunięcie resztek tkanki migdałka gardłowego i wszystkich fragmentów błony śluzowej na tylnej ścianie gardła za pomocą konchotomu. Jeśli krwawienie utrzymuje się, konieczne jest wykonanie tylnej tamponady nosa lub podjęcie innych działań.

Powikłania ucha środkowego (salpingootitis, kataralne i ostre ropne zapalenie ucha środkowego) są spowodowane zakażeniem trąbkowym lub krwiopochodnym. Leczenie jest standardowe.

Pooperacyjny wzrost temperatury ciała do 37,5-38°C bez wyraźnej przyczyny nie jest niczym niezwykłym i trwa nie dłużej niż 2 dni. Jeśli temperatura jest wyższa i utrzymuje się dłużej, należy podejrzewać sepsę, błonicę, zapalenie płuc lub zaostrzenie gruźlicy płuc. Podejmowane działania powinny być ukierunkowane na ustalenie przyczyny hipertermii i jej wyeliminowanie.

Wymioty krwią mogą wystąpić wkrótce po zabiegu, jeśli krew została połknięta podczas usuwania migdałka gardłowego. Wystąpienie tych wymiotów po kilku godzinach wskazuje na ponowne krwawienie. Takie dziecko należy natychmiast zabrać do szpitala w celu ustalenia przyczyny tego powikłania.

Czasami adenotomia utknie w nosogardzieli, co uniemożliwia dokończenie operacji i wyjęcie noża z jamy ustnej. Najczęstszą przyczyną jest nadmierne pochylenie głowy podczas adenotomii lub nieprawidłowe wysunięcie przedniego guzka I kręgu szyjnego. W pierwszym przypadku głowa wraca do pozycji wyjściowej, aby wyjąć nóż. W drugim przypadku, jeśli nie uda się usunąć adenotomii, głowa jest lekko przechylona, a przeszkoda na drodze noża jest odcinana wymuszonym ruchem. Zdarzają się również takie incydenty, jak zerwanie pierścienia (noża) i jego utkniecie w nosogardzieli. Dzieje się tak, gdy w pierścieniu lub na końcu pręta adenotomii, do którego przyspawany jest nóż, występuje wada materiałowa lub konstrukcyjna. W takich przypadkach bez pośpiechu wyczuwa się pozostający tam metalowy przedmiot palcem lub zaciskiem Mikulicha, lub kleszczami Lube-Barbon wprowadzonymi do nosogardzieli, chwyta się go i ostrożnie usuwa. W przypadku nieudanej adenotomii należy natychmiast powtórzyć zabieg, a jeśli podczas usuwania ciała obcego z nosogardła doszło do uszkodzenia nosogardła, powtórną operację odracza się na 1 miesiąc.

Powikłania pourazowe występują przy szorstkiej interwencji chirurgicznej. Na przykład przy znacznym nacisku adenotomu na tylną ścianę nosogardła błona śluzowa ulega głębokiemu uszkodzeniu, a następnie może wystąpić bliznowaciejące zwężenie nosogardła. Synechie i bliznowaciejące deformacje podniebienia miękkiego po adenotomii występują u dzieci z wrodzoną kiłą. Kręcz szyi i sztywność szyi są rzadkie i występują w wyniku uszkodzenia rozcięgna i mięśni przedkręgowych przez adenotom z zakażeniem uszkodzonych tkanek i rozwojem pozapalnego procesu bliznowaciejącego. Powikłanie to występuje w przypadkach, gdy podczas łyżeczkowania głowa pacjenta nie jest pochylona do przodu i źle unieruchomiona przez asystenta, ale wręcz przeciwnie, dziecko gwałtownie ją odchyla do tyłu, co znacznie zwiększa naturalną lordozę szyjną, której wypukłość wpada pod ostrze adenotomu. Powikłanie to ujawnia się wymuszoną pozycją głowy dziecka, która charakteryzuje się unieruchomieniem i wyprostem głowy. Opisano również przypadki podwichnięcia atlasu; chorobę nazwano „kręczem nosowo-gardłowym” lub zespołem Grisela, nazwanym na cześć francuskiego lekarza P. Grisela, który opisał ją w 1930 roku. Zespół kręczem nosowo-gardłowym charakteryzuje się przemieszczeniem atlasu do pozycji zwichnięcia-rotacji z powodu jednostronnego przykurczu mięśni przedkręgowych. Dziecko, które poprzedniego dnia przeszło operację migdałka gardłowego, budzi się rano z głową odwróconą i przechyloną na bok. Głębokie palpowanie w kącie żuchwy powoduje u dziecka ostry ból. Zdjęcie rentgenowskie górnych kręgów szyjnych ujawnia oznakę zwichnięcia-rotacji atlasu. Stosowanie antybiotyków, leków obkurczających błonę śluzową, hydrokortyzonu i fizjoterapii przez kilka dni prowadzi do wyzdrowienia.

Uraz błony śluzowej nosogardła może również skutkować zanikowym zapaleniem nadgardła, które powstaje po wielokrotnych adenotomiach wykonywanych przez różnych specjalistów z niewłaściwych wskazań.

Efekty operacji są pozytywne u większości dzieci; przywraca się oddychanie przez nos, szybko ustępują istniejące choroby zapalne górnych dróg oddechowych, wraca apetyt, wzrasta aktywność fizyczna i umysłowa, normalizuje się dalszy rozwój fizyczny i intelektualny dziecka. Jednak, jak pokazują statystyki, nawroty migdałka gardłowego występują w 2-3% przypadków, przede wszystkim u dzieci cierpiących na alergie objawiające się astmą atoniczną, obrzękiem Quinckego, pokrzywką, sezonowym zapaleniem oskrzeli itp. Z reguły nawrót migdałka gardłowego występuje przy niepełnym usunięciu i nie wcześniej niż 3 miesiące po operacji i objawia się stopniowym narastaniem trudności w oddychaniu przez nos i wszystkich innych objawów migdałka gardłowego, które obserwowano przed operacją. Przeprowadzenie adenotomii pod kontrolą wzrokową w znieczuleniu ogólnym i przy użyciu nowoczesnych metod wideochirurgicznych radykalnie zmniejsza liczbę nawrotów.

Należy pamiętać, że dzieci po adenotomii, nawet przy całkowicie swobodnym oddychaniu przez nos, nadal mają nawyk trzymania ust otwartych, szczególnie w nocy. Aby wyeliminować ten nawyk, takie dzieci przechodzą specjalne ćwiczenia oddechowe, pewne zajęcia edukacyjne, a czasem wiązano dolną szczękę szalikiem.

Jeśli migdałki gardłowe u dziecka są leczone ambulatoryjnie, dziecko pozostaje w szpitalu przez godzinę (leży na kozetce), w tym czasie dziecko jest okresowo badane przez lekarza lub doświadczoną pielęgniarkę, aby upewnić się, że nie ma krwawienia, a następnie odsyłane do domu. W domu zaleca się leżenie w łóżku przez 2-3 dni, wyklucza się gorące jedzenie i napoje przez 7-10 dni. W kolejnych dniach aktywność fizyczna dziecka jest ograniczona przez 2 tygodnie, dzieci w wieku szkolnym są zwolnione z zajęć przez 2 tygodnie, z zajęć wychowania fizycznego przez 1 miesiąc. Starsze dzieci i dorośli po usunięciu migdałków gardłowych pozostają w szpitalu przez 3 dni z leżeniem w łóżku i, jeśli to wskazane, odpowiednimi środkami objawowymi. Aby ułatwić oddychanie przez nos i usunąć krwawe strupy, które tworzą się w okresie pooperacyjnym, przepisuje się krople olejowe do nosa 3-4 razy dziennie.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Leczenie migdałków gardłowych bez operacji

To leczenie migdałków gardłowych jest tylko metodą pomocniczą, uzupełniającą leczenie chirurgiczne. Jego skuteczność w przypadku rozwiniętych migdałków gardłowych ogranicza się do zmniejszenia zjawisk zapalnych i przygotowania gruntu pod korzystniejszy przebieg okresu pooperacyjnego. Na najwcześniejszych etapach rozrostu migdałków gardłowych (stadium I) leczenie to może dać pozytywne rezultaty tylko przy kompleksowym podejściu do niego i przede wszystkim wyeliminowaniu przyczyny choroby. W tym celu przeprowadza się leczenie przeciwalergiczne i odczulające migdałków gardłowych, wzmacnia się funkcje odpornościowe organizmu, przeprowadza się systematyczne hartowanie, dezynfekuje się ogniska infekcji, nasyca się organizm witaminami A i D oraz mikroelementami niezbędnymi do harmonijnego rozwoju organizmu. W leczeniu niechirurgicznym znaczącą rolę odgrywają helioterapia, terapia UV, a w ostatnich latach laseroterapia.

Dalsze zarządzanie

Obserwacja laryngologa, ćwiczenia oddechowe i działania poprawiające stan zdrowia.

Zapobieganie

Wczesne wykonywanie szczepień ochronnych przeciwko najczęstszym chorobom zakaźnym wieku dziecięcego, hartowanie organizmu, wczesna diagnostyka i racjonalne leczenie chorób zapalnych górnych dróg oddechowych i zapalenia migdałków, zwiększenie odporności immunologicznej organizmu.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Prognoza

Rokowanie zależy od ogólnego stanu dziecka, na tle którego rozwinął się adenoidyzm. Jeśli przyczyną migdałków gardłowych była infekcja wulgarna, to wraz z jej usunięciem i usunięciem migdałków gardłowych choroba ustaje. Jeśli przyczyną przerostu migdałków gardłowych była skaza limfatyczna, to wraz z usunięciem migdałków gardłowych choroba układowa nie znika, ale może objawiać się podobnymi zmianami w innym miejscu. Rokowanie dla deformacji twarzy, które powstały w trakcie długiego przebiegu choroby, jest determinowane przez wiek pacjenta. Jeśli usunięcie migdałków gardłowych jest wykonywane w okresie trwającego rozwoju kostnego, to możliwa jest pewna korekta kształtu twarzy, jednak korekta ta nigdy nie osiąga ostatecznego efektu, a zmiany patomorfologiczne, które powstały w wyniku wpływu migdałków gardłowych, pozostają do końca życia.

Przy wczesnej diagnozie i właściwym leczeniu rokowanie jest dobre pod względem trwałego przywrócenia oddychania przez nos i zapobiegania rozwojowi współistniejących chorób narządów wewnętrznych i narządów laryngologicznych.

[ 63 ]