Zapalenie migdałków

Zapalenie migdałków gardłowych (zapalenie migdałków zanosowych, przewlekłe zapalenie migdałków gardłowych ) jest procesem infekcyjno-alergicznym, który rozwija się na skutek zaburzenia równowagi fizjologicznej pomiędzy makro- i mikroorganizmami, a następnie zaburzenia lokalnych procesów immunologicznych w obrębie migdałków gardłowych.

Epidemiologia

Zapalenie migdałków gardłowych występuje głównie we wczesnym dzieciństwie; jeśli przerost migdałków gardłowych utrzymuje się, u dorosłych może rozwinąć się ostre zapalenie migdałków zanosowych.

[ 1 ]

Przyczyny zapalenie migdałków

Ostre zapalenie migdałków gardłowych rozwija się zazwyczaj na tle ostrych chorób układu oddechowego, przy zapaleniu aparatu limfatycznego innych części gardła.

Do głównych czynników etiologicznych przewlekłego zapalenia migdałków gardłowych zalicza się obecny proces zapalny, odpowiedź immunologiczną w postaci przerostu tkanki limfoidalnej, stan immunoreaktywny związany ze zwiększonym skażeniem bakteryjnym oraz restrukturyzację organizmu z powodu przeszłych reakcji fizycznych i immunologicznych. Za przyczynę ostrego zapalenia migdałków gardłowych uważa się aktywację oportunistycznej mikroflory nosogardła o słabo wyrażonych właściwościach antygenowych. Pod wpływem często nawracających miejscowych zmian zapalnych na tle niewydolności i niedoskonałości ogólnych procesów immunologicznych u małych dzieci, same migdałki gardłowe stopniowo stają się źródłem zakażenia patogennego, w swoich fałdach i zatokach mogą zawierać obfitą mikroflorę bakteryjną i przyczyniać się do rozwoju nawracających ostrych i przewlekłych stanów zapalnych nosogardła, które z kolei powodują nawracający przebieg przewlekłego zapalenia ucha środkowego, zapalenia tchawicy i oskrzeli, zapalenia zatok i innych chorób.

Patogeneza

Przewlekłe zapalenie migdałków rozwija się z reguły na tle alergicznym z osłabioną fagocytozą, stanem dysfunkcji procesów odpornościowych. Z powodu częstych chorób zakaźnych tkanka limfatyczna doświadcza znacznego stresu funkcjonalnego, równowaga dynamiczna procesów przeobrażeń i regeneracji tkanki limfatycznej migdałków ulega stopniowemu zaburzeniu, liczba zanikowych i reaktywnych mieszków wzrasta jako przejaw stresu mechanizmów adaptacyjnych w warunkach braku równowagi komórek odpornościowych.

Objawy zapalenie migdałków

Ostre zapalenie migdałków gardłowych obserwuje się głównie u dzieci w okresie rozwoju migdałków gardłowych jako powikłanie procesu zapalnego w zatokach przynosowych i przy różnych zakażeniach. Jeśli zachowana jest przerośnięta tkanka limfatyczna migdałków gardłowych, ostre zapalenie migdałków gardłowych może rozwinąć się również u dorosłych. Charakterystyczny jest ostry początek choroby z hipertermią, zatruciem i natrętnego kaszlu. Pacjenci skarżą się na ból głowy i ból głęboko w nosie, za podniebieniem miękkim podczas połykania, promieniujący do tylnej części jamy nosowej i do uszu, gromadzenie się lepkiej plwociny w nosogardzieli, czasami tępy ból z tyłu głowy, uczucie podrażnienia, łaskotania i bólu w gardle, utratę słuchu, a nawet ból w uszach z powodu rozprzestrzeniania się obrzęku na obszar dołów Rosenmüllera, ostre zaburzenie oddychania nosowego, suchy natrętnego kaszel. U niemowląt występuje zaburzenie ssania, śluzowo-ropna żółtozielonkawa wydzielina spływająca po tylnej ścianie gardła, natrętnego mokrego kaszlu, przekrwienie tylnych łuków podniebiennych, tylnej ściany gardła ze wzrostem grudek chłonnych lub bocznych wyrostków gardłowych. Podczas tylnej rinoskopii migdałek gardłowy jest przekrwiony, obrzęknięty, z włóknikowym nalotem, podobnie jak w zapaleniu migdałków lakunarnych, jego bruzdy są wypełnione śluzowo-ropnym wysiękiem. Choroba adenoiditis u dzieci występuje z ciężką limfadenopatią. Regionalnewęzły chłonne podżuchwowe, szyjne tylne i potyliczne są powiększone i bolesne. U małych dzieci chorobie mogą towarzyszyć ataki duszności, takie jak podgłośniowe zapalenie krtani. U starszych dzieci widoczne są bóle głowy, poważne problemy z oddychaniem przez nos, wyraźna mowa nosowa, przekrwienie i obrzęk tkanki migdałka gardłowego, wydzielina śluzowo-ropna, przekrwienie i obrzęk błony śluzowej tylnej ściany gardła i jamy nosowej. U niemowląt choroba ma ciężki przebieg, z ciężkim zatruciem, trudnościami ze ssaniem, zespołem dysfagii, dyspepsją pozajelitową.

Pośrednimi objawami zapalenia migdałków gardłowych są: wydłużenie i obrzęk języczka, tylne łuki podniebienne, jaskrawoczerwone pasma na bocznych ścianach gardła oraz guzki przypominające proso (zatkane gruczoły śluzowe) na powierzchni podniebienia miękkiego u niemowląt i małych dzieci (objaw Gepperta).

W tylnej rinoskopii można zaobserwować przekrwienie i obrzęk migdałka gardłowego, blaszkę miażdżycową oraz lepką wydzielinę śluzowo-ropną w jego bruzdach.

Ostre zapalenie migdałków gardłowych trwa zwykle 5-7 dni, ma tendencję do nawrotów, może być powikłane ostrym zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem zatok, uszkodzeniem dróg łzowych i dolnych dróg oddechowych, rozwojem zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli, zapalenia oskrzeli i płuc, a u dzieci poniżej 5 roku życia - ropniem zagardłowym.

W przewlekłym zapaleniu migdałka gardłowego pacjentom dokuczają trudności w oddychaniu przez nos, częsty katar, chrapanie i niepokój w czasie snu, utrata słuchu, uporczywy mokry kaszel rano, stany podgorączkowe, objawy zatrucia i niedotlenienia, roztargnienie, wzmożona drażliwość, bladość skóry i widocznych błon śluzowych, moczenie nocne i inne objawy charakterystyczne dla przerostu wegetacji migdałka gardłowego.

[ 2 ]

Gradacja

Rozróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie migdałków. Ostre zapalenie migdałków definiuje się jako retronasalne zapalenie migdałków. Przewlekłe zapalenie migdałków ma różne odmiany kliniczne i morfologiczne w zależności od dominującego rodzaju reakcji zapalnej u pacjenta, stopnia alergii i reaktywności immunologicznej. Znanych jest kilka klasyfikacji przewlekłego zapalenia migdałków.

• Nieżytowe, wysiękowo-surowicze i śluzowo-ropne.
• W zależności od charakteru reakcji zapalnej tkanki migdałka gardłowego wyróżnia się odmianę zapalenia limfocytarno-eozynofilowego ze słabym wysiękiem, limfoplazmatyczną i limforetikularną z wysiękiem surowiczym oraz neutrofilowo-makrofagową z wysiękiem ropnym.
• Biorąc pod uwagę stopień alergii i stan odporności, rozróżnia się następujące formy przewlekłego zapalenia migdałków: zapalenie migdałków z wyraźnym składnikiem alergicznym, zapalenie migdałków z przewagą aktywności reakcji humoralnego ogniwa odpornościowego (składnik hiperimmunologiczny), zapalenie migdałków hipoimmunologiczne z niewystarczającą aktywnością funkcjonalną limfocytów oraz zapalenie migdałków ropno-wysiękowe ze zwiększoną aktywnością neutrofili i makrofagów, zmniejszoną fagocytozą, zwiększoną aktywnością zabójczą limfocytów T.
• W zależności od stopnia nasilenia miejscowych objawów zapalenia i uszkodzenia sąsiednich struktur anatomicznych rozróżnia się zapalenie migdałków gardłowych skompensowane, subkompensowane i zdekompensowane; zapalenie migdałków gardłowych powierzchowne i lakunarne.

[ 3 ]

Formularze

Choroby chirurgiczne migdałków i migdałków gardłowych:

• J 35.1 Przerost migdałków (powiększenie migdałków).
• J 35.3 Przerost migdałków podniebiennych z przerostem migdałka gardłowego.
• J 35.8 Inne przewlekłe choroby migdałków podniebiennych i gardłowego.
• J 35.9 Przewlekła choroba migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, nieokreślona.

Diagnostyka zapalenie migdałków

[ 4 ]

Badania fizykalne

Zdjęcie rentgenowskie nosogardła.

[ 5 ]

Badania laboratoryjne

Badanie cytologiczne rozmazów z powierzchni wegetacji migdałka gardłowego w celu określenia stosunku ilościowego komórek zapalnych, zwracając uwagę na reakcję limfocytarno-eozynofilową tkanki limfoidalnej migdałków gardłowych (limfocyty, neutrofile, makrofagi, komórki plazmatyczne, skupiska fibroblastów). Badania immunologiczne (określenie ilości krążących kompleksów immunologicznych, IgA, IgM, w osoczu krwi, liczby limfocytów B i ich subpopulacji itp.). Badanie mikrobiologiczne rozmazów z powierzchni tkanki migdałka gardłowego w celu określenia mikroflory i wrażliwości na antybiotyki.

[ 6 ]

Badania instrumentalne

Rynoskopia tylna, endoskopia sztywna i fibroendoskopia nosogardła.

Badanie przesiewowe w kierunku zapalenia migdałków gardłowych

Badanie palpacyjne nosogardła u dzieci (możliwe na każdym etapie opieki medycznej).

[ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka różnicowa

Objawy ostrego zapalenia migdałków gardłowych mogą wystąpić w początkowych stadiach chorób takich jak odra, różyczka, szkarlatyna i krztusiec, a gdy do tego dochodzą bóle głowy - zapalenie opon mózgowych i polio. W związku z tym we wszystkich wątpliwych przypadkach należy uważnie monitorować rozwój choroby i w razie potrzeby wprowadzać odpowiednie zmiany w planie leczenia.

[ 9 ], [ 10 ]

Leczenie zapalenie migdałków

Leczenie zapalenia migdałka gardłowego ma na celu wyeliminowanie ognisk bakteryjnych w miąższu wegetacji migdałka gardłowego, aby zapobiec nawrotom stanu zapalnego w nosogardzieli i rozprzestrzenianiu się go na jamę nosową, zatoki przynosowe, ucho środkowe i drzewo tchawiczne.

[ 11 ], [ 12 ]

Wskazania do hospitalizacji

Pilna hospitalizacja z powodu ciężkiego zapalenia migdałków zanosowych z ciężkim zatruciem i powikłaniami ropnymi (ropień zagardłowy itp.). Planowana hospitalizacja z powodu adenotomii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zapalenia migdałków gardłowych bez leków

W ostrym zapaleniu migdałków gardłowych stosuje się rurkowy laser kwarcowy i helowo-neonowy endonasalnie i na tylną ścianę gardła, diatermię i elektroforezę leków na regionalne węzły chłonne. Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe to połączenie miejscowych metod leczenia z leczeniem ogólnym wykorzystującym naturalne czynniki fizyczne uzdrowiska. Endonasalna elektroforeza roztworu borowiny, fototerapia (działanie lasera na nosogardło przez światłowód lub jamę nosową, laser NK na strefę podżuchwową).

W przypadku przewlekłego zapalenia migdałka gardłowego stosuje się środki poprawiające stan zdrowia (ćwiczenia oddechowe lecznicze, hartowanie, kąpiele stóp z kontrastem temperaturowym), fizjoterapię, naświetlanie tkanki migdałka gardłowego laserem helowo-neonowym przez usta i donosowo, terapię borowinową, krioterapię, leczenie ozonem-ultradźwiękami, terapię limfotropową (ultrafonoforeza 5% maścią ampicylinową lub innymi preparatami na okolicę górnych węzłów chłonnych szyjnych - regionalnie dla migdałka gardłowego).

[ 17 ], [ 18 ]

Leczenie farmakologiczne zapalenia migdałków gardłowych

Ostre zapalenie migdałków podniebiennych leczy się w ten sam sposób, co ostre zapalenie migdałków. Na początku choroby starają się ograniczyć rozwój stanu zapalnego i zapobiec rozwojowi procesu ropnego. Jeśli występuje wahanie, otwiera się ropień. Przeprowadza się antybakteryjne, odczulające odtruwanie, terapię irygacyjną, inhalacje aerozolowe środków antyseptycznych. Dodatkowo przepisuje się krople do nosa lub aerozole do nosa o działaniu zwężającym naczynia krwionośne, terapię irygacyjną, środki dezynfekujące nosogardło (białczan srebra, kołnierzgol, jodinol, 0,1% roztwór oksychinoliny w 20% roztworze glukozy).

Metody leczenia oszczędzające narządy, uwzględniające udział w regulacji odporności humoralnej i komórkowej na poziomie lokalnym i ogólnoustrojowym. Biorąc pod uwagę znaczącą rolę tkanki limfatycznej migdałków jako narządu odpornościowego, który tworzy barierę immunologiczną błony śluzowej górnych dróg oddechowych, stosuje się taktykę terapii oszczędzającej narządy w przewlekłym zapaleniu migdałków gardłowych we wczesnych stadiach choroby. 3-4 razy w roku przeprowadza się cykle kompleksowej terapii, obejmującej bezpośrednie oddziaływanie na proces zapalny w nosogardzieli oraz terapię ogólną mającą na celu wzmocnienie stanu dziecka, korektę odporności i zatrzymanie objawów alergicznych.

Terapia ogólna obejmuje środki detoksykacyjne, leczenie immunomodulacyjne, łagodzenie objawów alergicznych. Leczenie miejscowe wyklucza terapię irygacyjną, tzw. irygację nosa w celu wyeliminowania antygenów z błony śluzowej jamy nosowej i nosogardła za pomocą preparatów ziołowych i biologicznych, wody mineralnej, środków antyseptycznych. Terapia miejscowa obejmuje roztwory lecznicze i emulsje w temperaturze 37 C; płukanie jamy nosowej i nosogardła roztworami dziurawca, nagietka i propolisu; wstrzyknięcia leków antyseptycznych do jamy nosowej: terapia próżniowa aerozolowa i inhalacje aerozolowe preparatów homeopatycznych; irygacje emulsjami z Kalanchoe, propolisu, eukaliptusa; wkraplanie roztworów leczniczych i olejków, immunomodulatorów do nosa; wlew kropli na bazie żelu skrobiowo-agarowego do nosa. Szeroko stosowane są toniczne donosowe glikokortykosteroidy: flutikazon, sofradex w postaci aerozoli donosowych. Immunoterapia prowadzona jest przy użyciu interferonu leukocytarnego, laktoglobuliny, wyciągu z grasicy, lewamizolu. Wewnętrznie przepisywane są leki homeopatyczne etiotropowe: umckalor, lymphomyosot, tonsilgon, tonsilotren, nov-malysh w dawkowaniu zależnym od wieku według różnych schematów. Dobry efekt terapeutyczny odnotowano przy stosowaniu 15% roztworu dimefosfonu, wkraplaniu do jamy nosowej świeżo przygotowanego roztworu superlymph (lek do miejscowej terapii cytokinowej).

Obowiązkowe są środki przywracające oddychanie przez nos (odsysanie wydzieliny z nosa u niemowląt i małych dzieci, wkraplanie roztworów zwężających naczynia krwionośne, collagolu lub proteinianu srebra, kropli sodowo-taninowych. W przypadku podejrzenia powikłań przepisuje się antybiotyki.

U niemowląt nie należy stosować aerozoli do nosa zawierających środki obkurczające naczynia krwionośne, ponieważ mogą one wywołać odruchowy skurcz krtani lub skurcz oskrzeli.

Obowiązkowym elementem kompleksowego leczenia zachowawczego jest terapia hiposensytyzująca, witaminoterapia i immunorehabilitacja uwzględniająca stan układu odpornościowego. Wskazana jest sanitacja innych ognisk zapalnych.

Leczenie chirurgiczne zapalenia migdałków

W przypadku przewlekłego rozrostu wegetacji migdałka gardłowego z odpowiednimi objawami klinicznymi, powikłań ze strony jamy nosowej, zatok przynosowych, ucha środkowego, drzewa tchawiczo-oskrzelowego, rozwoju wtórnych chorób autoimmunologicznych, częstych zaostrzeń zapalenia migdałków gardłowych, nieskuteczności leczenia zachowawczego, wykonuje się adenotomię z późniejszym leczeniem antynawrotowym.

Dalsze zarządzanie

Hartowanie, profilaktyka chorób wirusowych układu oddechowego, terminowa dezynfekcja jamy ustnej, płukanie gardła środkami antyseptycznymi.

[ 19 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Obecność współistniejących chorób narządów wewnętrznych i układów organizmu, zaburzeń endokrynologicznych, reakcji alergicznych, dokładne badanie przez terapeutę przed zabiegiem.

Zapobieganie

Usunięcie migdałków gardłowych w przypadkach często nawracającego zapalenia migdałka gardłowego, wdrożenie środków sanitarnych, terminowa dezynfekcja innych ognisk zakażenia.

Prognoza

Zapalenie migdałków gardłowych ma ogólnie dobre rokowanie. Wczesna diagnoza i racjonalne leczenie ostrego zapalenia migdałków gardłowych pomaga zapobiegać poważnym powikłaniom ropnym. Obserwacja ambulatoryjna i wczesne leczenie przewlekłego zapalenia migdałków gardłowych w niektórych przypadkach eliminuje potrzebę adenotomii, a co najważniejsze, zapobiega rozwojowi towarzyszących chorób zakaźnych i alergicznych narządów wewnętrznych i narządów laryngologicznych.