Hormonalnie czynne guzy trzustki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Większość hormonalnie aktywnych guzów układu pokarmowego jest zlokalizowana w trzustce. Wynika to z obfitości komórek kompetentnych hormonalnie, z których takie guzy się wywodzą. Pierwsze doniesienie o gruczolakoraku wysp trzustkowych, występującym z objawami hipoglikemii (guz nazwany później insulinomą), zostało dokonane w 1927 r. przez RM Weldera i in. Obecnie znanych jest 7 zespołów klinicznych, spowodowanych rozwojem guzów trzustki, które produkują różne hormony.

Komórki, z których wywodzą się produkujące hormony guzy trzustki, należą, zgodnie z koncepcją F. Feyrtera (1938), do rozproszonego układu endokrynnego, a zgodnie z hipotezą AGE Pearse'a (1966), do układu komórek APUD. Termin ten jest akronimem słów Amino Acid Precursor Uptake and Decarboxylation, oznaczających zdolność komórek do wychwytywania prekursorów amin biogennych ze środowiska i ich dekarboksylacji. Obecnie rozumienie tego terminu uległo zmianie. Właściwości biochemiczne kodowane przez litery APUD nie są obowiązkowe dla komórek APUD. Obecnie termin „układ APUD” odnosi się do typów komórek zdolnych do wydzielania biologicznie aktywnych amin lub polipeptydów i białek oraz gromadzenia ich w granulkach endoplazmatycznych o specyficznych właściwościach ultrastrukturalnych i cytochemicznych.

Guzy powstające z komórek układu APUD nazywane są apudomami. Są one niezwykle heterogeniczne pod względem budowy. Najczęściej apudomy syntetyzują produkty charakterystyczne dla normalnych apudocytów odpowiedniej lokalizacji - ortoendokrynnych apudomów, według RB Welbourna (1977). Przykładem jest guz trzustki insulinoma. Często apudomy produkują substancje, które nie są nieodłączne dla normalnych komórek endokrynnych tego narządu (apudomy paraendokrynne). Tak więc istnieją guzy trzustki, które produkują ACTH i/lub substancje podobne do ACTH, co prowadzi do obrazu klinicznego zespołu Cushinga. Możliwy jest niemal równoczesny lub sekwencyjny rozwój hormonalnie czynnych guzów różnych narządów zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz przewodu pokarmowego (wielokrotna endokrynologiczna adenomatoza).

Guzy endokrynologiczne układu pokarmowego nazywane są, jeśli to możliwe, według produkowanego przez nie produktu hormonalnego. W przypadkach, gdy podejrzewany hormon nie jest udowodniony lub zakłada się wydzielanie przez guz kilku substancji hormonalnych, co decyduje o obrazie klinicznym choroby, nazywa się go opisowo.

Guzy endokrynologiczne trzustki występują w różnych jej częściach. Objawy kliniczne występują zwykle, gdy wielkość guza przekracza 0,5 cm. Na początku często pojawiają się objawy zaburzeń metabolicznych wywołanych nadmiarem hormonów, a dopiero później - objawy kliniczne ze strony zajętego narządu. Guzy endokrynologiczne trzustki mogą być łagodne i złośliwe. Im większe są rozmiary guzów, tym częściej dają przerzuty. Przerzuty są również głównie hormonalnie czynne.

Diagnostyka apudoms obejmuje dwa zadania: ustalenie lokalizacji guza, a w przypadku uszkodzenia trzustki, ustalenie jego umiejscowienia wewnątrznarządowego, gdyż determinuje to taktykę interwencji chirurgicznej; ustalenie substancji hormonalnej produkowanej przez guz, która jest niezbędna do właściwego leczenia zachowawczego.

Udowodnienie produkcji określonego hormonu przez guz stało się możliwe dzięki rozwojowi i wdrażaniu radioimmunologicznych metod badawczych, specyficznych i wysoce czułych. Gdy hormon jest wydzielany przez komórki apudoma do krwi, można określić jego zwiększoną zawartość w osoczu. Badanie immunocytochemiczne wycinków narządów pobranych podczas biopsji przedoperacyjnej (lub śródoperacyjnie) pomaga również w diagnostyce. W niektórych przypadkach identyfikacja komórek endokrynnych w guzie jest również możliwa poprzez określenie typowych granulek wydzielniczych za pomocą mikroskopii elektronowej.

W przypadku podejrzenia guza trzustki stosuje się tomografię komputerową, ultrasonografię, scyntygrafię, selektywną angiografię pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Jeśli wielkość guza wynosi 1 cm lub więcej, zwykle można ustalić jego lokalizację. Aby wyjaśnić rozpoznanie, wykonuje się biopsję punkcyjną trzustki pod kontrolą ultrasonograficzną lub rentgenowską podczas tomografii komputerowej, a następnie badanie histologiczne i immunocytologiczne. W przypadkach wątpliwych wykonuje się przezskórne przezwątrobowe cewnikowanie żył odprowadzających trzustkę - śledzionowej, trzustkowo-dwunastniczej, krezkowej górnej - w celu wyjaśnienia wewnątrztrzustkowej lokalizacji guza endokrynnego, z pobraniem próbek krwi w celu określenia stężenia konkretnego hormonu. Duże nadzieje pokłada się w endoskopowej ultrasonografii, która została rozwinięta w ostatnich latach. Endoskopowa wsteczna pankreatografia jest skuteczna tylko wtedy, gdy guz prowadzi do zmian w układzie przewodów trzustkowych (np. zwężenia, niedrożności).

Leczenie radykalne jest wyłącznie chirurgiczne. Gruczolak położony powierzchownie, zwłaszcza zlokalizowany w głowie gruczołu, jest enukleowany. W przypadku głębszej lokalizacji guza zakres operacji jest zwiększany, stosuje się resekcję odpowiedniego odcinka gruczołu, aż do częściowej duodenopancreatektomii. W przypadku złośliwego guza i niemożności jego radykalnego usunięcia wykonuje się interwencję paliatywną: w celu zmniejszenia masy tkanki wydzielniczej usuwa się guz i przerzuty tak dokładnie, jak to możliwe.

W postępowaniu przedoperacyjnym, gdy nie udało się jeszcze ustalić umiejscowienia guza, stosuje się objawowe leczenie farmakologiczne, a u pacjentów nieoperacyjnych i z rozległymi przerzutami, których nie można usunąć, stosuje się dodatkowo leczenie cytostatyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]