Gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza mnoga: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Hormonalnie aktywny guz trzustki może być jednym z objawów wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEA) lub wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN). MEA jest stosunkowo rzadką chorobą dziedziczną. Są to wielohormonalne guzy narządów wewnątrzwydzielniczych w różnych kombinacjach. Istnieją odmiany zespołu MEA: MEA-I, czyli zespół Wermera, MEA-II, który z kolei odróżnia MEA-IIA, czyli zespół Sipple'a, oraz MEA-IIB, czyli MEA-III, czyli zespół Hornlina.

W 1954 r. P. Wermer opisał przypadki rodzinnego rozwoju guzów przysadki mózgowej, przytarczyc i komórek wyspowych jednocześnie. Następnie stwierdzono również uszkodzenia innych narządów endokrynnych. Za typowe dla zespołu uważa się guzy przytarczyc (90%), trzustki (80%), przysadki mózgowej (65%), kory nadnerczy (25%) i tarczycy (20%).

Choroba występuje z równą częstością u obu płci. Występuje w każdym wieku począwszy od 10 roku życia. Odnotowano dziedziczenie autosomalne recesywne z wysokim stopniem penetracji i zmienną ekspresją.

Objawy wielogruczolakowatości endokrynnej zależą od umiejscowienia guzów i stanu czynnościowego dotkniętych gruczołów dokrewnych. Najczęstszymi objawami są objawy nadczynności przytarczyc z jej powikłaniami, takimi jak śmiertelna zakrzepica wielonarządowa. Guzy tarczycy w MEA-I nigdy nie pochodzą z komórek C, w przeciwieństwie do zespołu MEA-II.

Funkcjonalnie aktywne gruczolaki komórek wysp trzustkowych mogą być reprezentowane przez każdy rodzaj nowotworu omówiony powyżej. Najczęściej jest to gastrinoma lub insulinoma, rzadziej - vipoma itp. W niektórych przypadkach nie jest to guz, ale hiperplazja wysp lub mikroadenomatoza. Objawy kliniczne w tym zakresie są niezwykle zmienne.

Prolaktynoma przeważa wśród apudomów przysadki, chociaż mogą również występować gruczolaki wydzielające ACTH, STH lub ich kombinację. Guzy są zazwyczaj łagodne. Złośliwe apudoma najczęściej obserwuje się w trzustce. Ale złośliwe guzy często rosną powoli.

Zespół MEA-IIA charakteryzuje się triadą zmian: rakiem rdzeniastym tarczycy, guzem chromochłonnym nadnerczy (guzy obu narządów, zwykle obustronne), gruczolakiem lub przerostem przytarczyc. Apudomy dwóch z powyższych narządów lub obustronny guz chromochłonny są również klasyfikowane jako ten typ zespołu. Rak rdzeniasty tarczycy może wydzielać nie tylko kalcytoninę, ale także serotoninę, prostaglandyny i VIP. W tych przypadkach obserwuje się obraz kliniczny podobny do VIPoma i rakowiaka. Jednak guz trzustki w połączeniu z apudomami innych narządów jest klasyfikowany jako MEA-1.

MEA-IIB (lub MEA-III) to połączenie raka rdzeniastego tarczycy, obustronnego guza chromochłonnego, mnogiej nerwiakowatości błon śluzowych o strukturze ciała podobnej do Marfana i często z zaburzeniami jelitowymi (megacolon, uchyłkowatość, nawracająca biegunka). Mnogie nerwiaki błon śluzowych występują we wczesnym dzieciństwie, czasami już w momencie urodzenia. Ich topografia jest różna, ale błona śluzowa warg i spojówki są głównie dotknięte. Rak tarczycy w MEA-IIB występuje wcześnie (średni wiek diagnozy wynosi 19,5 roku) i jest szczególnie złośliwy. Guz jest często wieloośrodkowy. W momencie rozpoznania z reguły obecne są już przerzuty. W wielu przypadkach choroba występuje w wyniku spontanicznej mutacji.

Mieszany typ MEA występuje, gdy u jednego pacjenta jednocześnie występują objawy tradycyjnie uważane za charakterystyczne dla różnych typów zespołu (na przykład obustronny guz chromochłonny i gruczolak komórek wysp trzustkowych).

Rozpoznanie MEA jest trudne ze względu na ekstremalną różnorodność obrazu klinicznego z powodu możliwości występowania różnych kombinacji zmian. Ogólna zasada diagnostyczna jest taka, że w przypadku każdego hormonalnie czynnego guza trzustki (jak również innych narządów endokrynnych) należy mieć na uwadze możliwość rozwoju MEA i poszukiwać odpowiednich objawów narządowych oraz badać odpowiednie wskaźniki (poziomy wapnia we krwi, fosforu, oksyproliny, parathormonu, tyrokalcytoniny, glukozy, katecholamin itp.).

Ze względu na częste rodzinne występowanie tej choroby, podobne badanie należy przeprowadzić u krewnych pacjenta.

Rozpoznanie MEA-I opiera się na wykryciu hiperkalcemii, czyli wzrostu poziomu parathormonu przy współistniejących objawach uszkodzenia innych narządów endokrynnych, przede wszystkim trzustki.

W okresie badania, podczas którego określa się diagnozę, lokalizację guzów, ich charakter, obecność przerzutów, przeprowadza się leczenie zachowawcze. Ma ono na celu zmniejszenie zaburzeń metabolicznych i innych objawów choroby (na przykład zmniejszenie biegunki w vipoma, hipoglikemii w insulinoma, hiperglikemii w glukagonoma, zahamowanie nadmiernej produkcji kwasu solnego przez żołądek w gastrinoma). Wybór dalszego leczenia zależy od lokalizacji guzów, stanu czynnościowego gruczołów dokrewnych, rozwoju przerzutów, stanu pacjenta. Przestrzega się zasady etapowego leczenia chirurgicznego. Przede wszystkim wykonuje się operację guza, którego objawy wysuwają się na pierwszy plan. Tak więc, jeśli w obrazie choroby przeważają ciężkie ataki hipoglikemii, najpierw usuwa się insulinoma. Interwencję chirurgiczną przeprowadza się w takiej samej objętości, jak w przypadku oddzielnego guza. Jeśli wiodącymi objawami jest zespół Zollingera-Ellisona, wskazane są głównie środki farmakologiczne. W obrazie klinicznym zespołu Cushinga w ramach MEA konieczne jest różnicowanie guza przysadki mózgowej lub kory nadnerczy od produkującego ACTH guza endokrynnego trzustki i przeprowadzenie leczenia operacyjnego lub odpowiedniej farmakoterapii. Jeśli objawy guza chromochłonnego wysuwają się na pierwszy plan, najpierw wykonuje się adrenalektomię. Następnie, zgodnie ze wskazaniami, wykonuje się drugą interwencję chirurgiczną. W razie konieczności przepisuje się leki cytostatyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]