Apopleksja jajników

Udar mózgu to pęknięcie jajnika, do którego najczęściej dochodzi w środku lub w drugiej fazie cyklu miesiączkowego.

Leczenie operacyjne nie jest wykonywane u wszystkich pacjentów z taką chorobą. U niektórych z nich, ze względu na niejasny obraz kliniczny, stawiane są inne diagnozy, więc najwyraźniej częstość występowania tej patologii przekracza podane liczby.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Apopleksja jajników jest rzadka. U kobiet operowanych z powodu krwawienia wewnętrznego pęknięcie jajnika występuje w 0,5-3% przypadków.

[ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny apopleksja jajników

Możliwość wystąpienia krwawienia z jajnika tkwi w fizjologicznych zmianach zachodzących w nim w trakcie cyklu miesiączkowego. Owulacja, silne unaczynienie kruchych tkanek ciałka żółtego, przedmiesiączkowe przekrwienie jajnika - wszystko to może powodować powstawanie krwiaka, naruszenie integralności tkanek i krwawienie do jamy brzusznej, którego objętość waha się - od 50 ml do 2-3 litrów. Czynnikami predysponującymi do udaru jajnika są wcześniejsze procesy zapalne zlokalizowane w miednicy małej, prowadzące do zmian sklerotycznych w tkance jajnika i naczyniach krwionośnych, przekrwienie zastoinowe i żylaki. Nie wyklucza się roli czynników endokrynologicznych. Krwawienie z jajnika mogą ułatwiać choroby krwi z zaburzeniami krzepnięcia. W ciągu ostatnich 10-15 lat zauważono wzrost krwawienia z jajnika, związany z długotrwałym stosowaniem leków przeciwzakrzepowych przez pacjentów po wymianie zastawki serca.

Pęknięcie jajnika może nastąpić w różnych fazach cyklu miesiączkowego, jednak w zdecydowanej większości przypadków - w fazie drugiej, dlatego we współczesnej literaturze patologię tę często określa się terminem „pęknięcia ciałka żółtego”.

Pęknięcie ciałka żółtego może wystąpić w ciążach macicznych i pozamacicznych. W około 2/3 przypadków dotknięty jest prawy jajnik, co wielu autorów tłumaczy topograficzną bliskością wyrostka robaczkowego. Istnieją inne hipotezy: niektórzy tłumaczą ten fakt różnicą w architekturze żylnej prawego i lewego jajnika.

Główne przyczyny udaru jajnika:

• Zaburzenia neuroendokrynne.
• Procesy zapalne.
• Anomalie w położeniu narządów płciowych.
• Urazy brzucha.
• Stres fizyczny.
• Stosunek płciowy.
• Stres nerwowy i psychiczny.
• Zwyrodnienie torbielowate jajników.
• Trwałość ciałka żółtego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy apopleksja jajników

Głównym objawem udaru jajników jest ostry, narastający ból w dolnej części brzucha i narastające objawy krwawienia wewnątrzbrzusznego przy prawidłowym przebiegu miesiączki.

• Nagły ból, przeważnie jednostronny, często promieniujący do nadbrzusza.
• Objaw dodatni przepony.
• Słabe napięcie ściany brzucha w dolnej części brzucha.
• Osłabienie, zimne poty, nudności, wymioty.
• Objawy narastającej anemii (tachykardia, sinica kończyn, bladość).
• Nasilenie objawów wstrząsu krwotocznego.

Apopleksja jajników najczęściej dotyka kobiety w wieku rozrodczym z dwufazowym cyklem menstruacyjnym. Istnieją 3 postaci kliniczne choroby: anemiczna, bolesna i mieszana.

W obrazie klinicznym niedokrwistej postaci udaru jajnika dominują objawy krwawienia śródotrzewnowego. Początek choroby może być związany z urazem, wysiłkiem fizycznym, stosunkiem płciowym itp., ale może rozpocząć się bez widocznej przyczyny. Ostry, intensywny ból brzucha pojawia się w drugiej połowie lub w środku cyklu. U jednej trzeciej kobiet atakowi towarzyszy uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, trwające 1-2 tygodnie. Ból może być zlokalizowany nad spojeniem łonowym, w prawej lub lewej okolicy biodrowej. Często ból promieniuje do odbytu, zewnętrznych narządów płciowych, kości krzyżowej; można zaobserwować przeponę-snimptom.

Atakowi bólu towarzyszy osłabienie, zawroty głowy, nudności, czasami wymioty, zimne poty, omdlenia. Podczas badania zwraca się uwagę na bladość skóry i błon śluzowych, tachykardię przy prawidłowej temperaturze ciała. W zależności od ilości utraconej krwi ciśnienie krwi spada. Brzuch pozostaje miękki, może być lekko opuchnięty. Nie ma napięcia mięśni ściany brzucha. Palpacja brzucha ujawnia rozproszony ból w całej dolnej połowie lub w jednej z okolic biodrowych. Objawy podrażnienia otrzewnej są wyrażone w różnym stopniu. Opukiwanie brzucha może ujawnić obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Badanie w lusterkach daje prawidłowy obraz: błona śluzowa pochwy w normalnym kolorze lub blada i zaostrzenie, brak krwotocznej wydzieliny z kanału szyjki macicy. Badanie oburęczne (dość bolesne) ujawnia macicę normalnej wielkości, czasami powiększony kulisty bolesny jajnik. W przypadku znacznego krwawienia stwierdza się nawis tylnego i/lub bocznego sklepienia pochwy. W badaniu krwi klinicznej przeważa obraz anemii, rzadziej występują zmiany w białych krwinkach.

Łatwo zauważyć, że anemiczna postać pęknięcia jajnika ma duże podobieństwo do obrazu klinicznego przerwanej ciąży pozamacicznej. Brak opóźnienia miesiączki i innych subiektywnych i obiektywnych objawów ciąży przechyla szalę na korzyść apopleksji jajników, ale ich dowody są bardzo względne. Oznaczenie hormonu kosmówkowego i laparoskopia pomagają w diagnostyce różnicowej, ale ich wykonanie nie jest konieczne, ponieważ obecność krwawienia wewnętrznego zmusza lekarza do przystąpienia do pilnej laparotomii, podczas której ustala się ostateczną diagnozę.

Bolesną postać udaru jajnika obserwuje się w przypadku krwotoku do tkanki pęcherzyka lub ciałka żółtego bez krwawienia lub z niewielkim krwawieniem do jamy brzusznej.

Choroba zaczyna się ostro atakiem bólu w dolnej części brzucha, któremu towarzyszą nudności i wymioty na tle prawidłowej temperatury ciała. Nie ma oznak krwawienia wewnętrznego: pacjent ma normalny kolor skóry i błon śluzowych, tętno i ciśnienie krwi mieszczą się w granicach normy. Język jest wilgotny, niepokryty. Brzuch jest często miękki, ale można wykryć pewne napięcie mięśni ściany brzucha w okolicach biodrowych. Palpacja brzucha jest bolesna w dolnych partiach, częściej po prawej stronie; tam również stwierdza się umiarkowane objawy podrażnienia otrzewnej. Wolnego płynu w jamie brzusznej nie można wykryć. Nie ma krwawej wydzieliny z dróg rodnych. Wewnętrzne badanie ginekologiczne ujawnia macicę normalnej wielkości, której przemieszczenie powoduje ból, oraz lekko powiększony okrągły bolesny jajnik. Sklepienia pochwy pozostają wysokie. Nie ma patologicznej wydzieliny z dróg rodnych.

Obraz kliniczny choroby przypomina ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które jest częstsze niż udar jajników, dlatego pacjent może zostać skierowany do szpitala chirurgicznego. Choroby te można różnicować na podstawie następujących objawów. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego nie ma związku z fazami cyklu miesiączkowego. Ból zaczyna się w okolicy nadbrzusza, a następnie schodzi do prawej kości biodrowej. Nudności i wymioty są bardziej uporczywe. Temperatura ciała wzrasta. Pojawia się ostry ból w punkcie McBurneya i inne objawy zapalenia wyrostka robaczkowego. Wyraźnie zaznacza się napięcie mięśni ściany brzucha prawej okolicy biodrowej. Tutaj również stwierdza się wyraźne objawy podrażnienia otrzewnej. Wewnętrzne badanie ginekologiczne nie ujawnia patologii macicy i przydatków. Badanie kliniczne krwi jest dość znamienne: leukocytoza, neutrofilia z przesunięciem wzoru w lewo.

W przypadkach wątpliwych można uciec się do nakłucia kieszonki odbytniczo-macicznej przez tylne sklepienie pochwy. W przypadku pęknięcia jajnika pobiera się krew lub surowiczo-krwawy płyn.

Diagnostyka różnicowa zapalenia wyrostka robaczkowego i udaru jajnika ma fundamentalne znaczenie dla opracowania dalszej taktyki postępowania z pacjentem. Zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga bezwarunkowego leczenia operacyjnego, a w przypadku udaru możliwe jest leczenie zachowawcze. W niejasnych przypadkach rozpoznanie można ustalić za pomocą laparoskopii, a w przypadku braku takiej możliwości bardziej racjonalne jest opowiedzenie się za zapaleniem wyrostka robaczkowego i ustalenie dokładnej diagnozy podczas laparotomii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formularze

Zgodnie z przebiegiem klinicznym:

• anemiczny;
• bolesny;
• forma mieszana

Według stopnia nasilenia:

• światło;
• umiarkowany;
• ciężki

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka apopleksja jajników

Rozpoznanie udaru jajnika ustala się na podstawie:

• ocena charakteru skarg;
• przeprowadzenie ogólnego badania pacjenta;
• zastosowanie specjalistycznych dodatkowych metod badawczych (badanie USG narządów miednicy mniejszej, które pozwala wykryć obecność wolnego płynu, nakłucie tylnego sklepienia pochwy, które może ujawnić płynną lub skrzepłą krew).

Nowoczesną metodą diagnostyczną jest laparoskopia.

Kliniczne badanie krwi nie wykazuje istotnych odchyleń od normy, niekiedy stwierdza się umiarkowaną leukocytozę bez wyraźnego przesunięcia liczby neutrofili.

[ 14 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową tej patologii należy przeprowadzić w kontekście takich chorób jak:

• ciąża pozamaciczna;
• ostre zapalenie przydatków;
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• skręt szypuły guza jajnika lub węzła chłonnego podsurowicówkowego;
• kamica moczowa.

Leczenie apopleksja jajników

Leczenie udaru jajnika zależy od stopnia krwawienia wewnątrzbrzusznego.

W przypadkach łagodnych – leczenie zachowawcze (ochładzanie podbrzusza, leżenie w łóżku, obserwacja, badanie).

Postać umiarkowana i ciężka – leczenie operacyjne.

W celu przygotowania do zabiegu konieczne jest:

• uzupełnienie objętości krwi krążącej;
• dożylne podawanie preparatów krwiopochodnych i krwi;
• laparoskopia (laparotomia) – usunięcie krwi, koagulacja miejsca krwawienia jajnika;
• resekcja jajników.

Anemiczna postać choroby wymaga leczenia chirurgicznego, którego zakres może być różny. Jeśli ciałko żółte pękło, należy je zszyć hemostatycznymi szwami w kształcie litery Z umieszczonymi w zdrowej tkance jajnika. Tkanki ciałka żółtego nie należy wycinać, aby uniknąć przerwania ciąży.

Najbardziej typową operacją jest resekcja jajników, która jest możliwa u 95% pacjentów. W przypadkach, gdy cała tkanka jest nasycona krwią, konieczne jest usunięcie całego jajnika. W rzadkich przypadkach, gdy krwawienie z jajników komplikuje długotrwałą terapię przeciwzakrzepową po wymianie zastawki serca, konieczne jest usunięcie przydatków, aby zapewnić niezawodną hemostazę. Zapobieganie krwawieniu z ciałka żółtego pozostałego jajnika u takich kobiet jest bardzo trudne, ponieważ supresja owulacji zalecana w takich przypadkach wymaga stosowania środków o właściwościach trombogennych.

W ostatnich latach możliwe stało się wykonywanie delikatnych zabiegów metodą laparoskopową, podczas których usuwa się krew, która napłynęła do jamy brzusznej, a krwawiący obszar jajnika zostaje zakrzepiony.

Bolesną postać udaru jajników bez klinicznych objawów narastającego krwawienia wewnętrznego można leczyć zachowawczo. W takich przypadkach przepisuje się odpoczynek, zimno na podbrzusze i leki hemostatyczne: 12,5% roztwór etamsylatu (dicynonu), 2 ml 2 razy dziennie dożylnie lub domięśniowo; 0,025% roztwór adroksonu, 1 ml dziennie podskórnie lub domięśniowo; witaminy; 10% roztwór chlorku wapnia, 10 ml dożylnie.

Leczenie zachowawcze choroby jajników powinno odbywać się w szpitalu, pod 24-godzinnym nadzorem personelu medycznego.

Udar jajników u kobiet cierpiących na choroby krwi z zaburzeniami hemostazy (trombocytopenia autoimmunologiczna, choroba von Willebranda itp.) należy leczyć metodami zachowawczymi. Po konsultacji z hematologiem stosuje się terapię specyficzną dla choroby podstawowej: kortykosteroidy, leki immunosupresyjne - w trombocytopenii autoimmunologicznej, wlew krioprecypitatu lub osocza antyhemofilowego - w chorobie von Willebranda, etamsylat (dicynon) - w obu przypadkach. Taka terapia zachowawcza, ukierunkowana na korektę zaburzeń krzepnięcia krwi, jest zazwyczaj dość skuteczna.