Skręcenie szypuły guza jajnika

Guzy o różnych strukturach histologicznych (nabłonkowe, podścielisko sznurów płciowych, potworniaki), które nie są zrośnięte z sąsiednimi narządami i mają wyraźną szypułę, mogą być podatne na skręt szypuły. Z reguły są to nowotwory łagodne i graniczne, ale mogą również występować złośliwe.

Skręt anatomicznej i/lub chirurgicznej szypuły guza jajnika (w przypadku skrętu do tych tworów włącza się jajowód, rzadziej sieć, pętle jelitowe) towarzyszy rozwojowi ostrego zaburzenia odżywiania guza i szybkiemu rozwojowi procesów martwiczych.

Epidemiologia

„Ostry” brzuch w praktyce ginekologicznej może być następstwem skrętu krezki patologicznie zmienionego lub niezmienionego jajowodu i jajnika. Znacznie częściej jednak występuje skręt szypuły guza (cystoma) lub guzopodobne, często zatrzymane, uformowanie (cysta) jajnika. To powikłanie obserwuje się u 10-20% pacjentek z określoną patologią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny skręcenie pnia guza jajnika

Skręt guza jajnika lub szypuły torbieli może być związany ze zmianą pozycji ciała, stresem fizycznym, zwiększoną perystaltyką jelit, przepełnieniem pęcherza, przejściem torbieli z miednicy do jamy brzusznej lub długą, ruchomą szypułą torbieli. Zwiększone ciśnienie krwi w żyłach szypuły torbieli i torbieli lub w samym guzie może odgrywać pewną rolę w tym powikłaniu. Wiadomo, że w porównaniu ze zdrowymi kobietami, u których zdiagnozowano torbiele jajników i torbiele, obserwuje się zwiększoną intensywność napełniania krwią, wolniejszy przepływ krwi i zastoje żylne na tle zmniejszonego napięcia naczyniowego po stronie dotkniętej chorobą.

Powikłania te są częstsze u dziewcząt, młodych kobiet i młodych kobiet. Względna częstość skrętu szypuły torbieli jest charakterystyczna dla dzieci, a nawet noworodków.

Często do skrętu szypuły guza jajnika dochodzi w czasie ciąży i w okresie poporodowym.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Anatomiczna szypuła guza składa się z rozciągniętego więzadła podtrzymującego jajnik, właściwego więzadła jajnika i krezki jajnika. Szypuła zawiera naczynia krwionośne, które odżywiają guz (tętnica jajnikowa, jej zespolenie z tętnicą maciczną), a także naczynia limfatyczne i nerwy. Szypuła chirurgiczna jest formacją, którą należy odciąć podczas operacji usunięcia guza. Najczęściej, oprócz szypuły anatomicznej, szypuła chirurgiczna obejmuje nadmiernie rozciągnięty jajowód.

Niektórzy autorzy uważają, że skręt to obrót torbieli wokół jej trzonu o 90°, podczas gdy inni uważają, że jest to obrót o 120°-180°. Trudno jednak zgodzić się z takim podejściem mechanicznym, ponieważ stopień skrętu nie determinuje jeszcze nasilenia objawów klinicznych choroby. Czasami nawet przy stosunkowo niewielkim skręceniu trzonu torbieli (o 90-120°) pojawiają się wyraźne objawy choroby, podczas gdy przy większym stopniu skrętu (czasami nawet do 360°) objawy choroby mogą być nieobecne lub pozostać niewyrażone.

Skręt szypuły guza jajnika może wystąpić nagle (ostro) lub stopniowo, może być całkowity lub częściowy. Zmiany patologiczne w guzie podczas skrętu jego szypuły zależą od szybkości, z jaką guz obraca się wzdłuż osi i od stopnia skrętu. Jeśli skręt następuje powoli i nie jest całkowity, zmiany obserwuje się przede wszystkim w cienkościennych, niestabilnych żyłach szypuły z powodu ich ucisku i ustania odpływu krwi, podczas gdy elastyczne tętnice nadal zaopatrują guz w krew tętniczą. W rezultacie dochodzi do wyraźnego przekrwienia żylnego: guz szybko się powiększa, a często występują krwotoki do jego miąższu. Guz nagle zmienia kolor, jego błyszcząca, perłowa powierzchnia staje się żółtobrązowa, miedzianoczerwona lub niebieskofioletowa. Czasami ściana guza pęka, co powoduje krwawienie do jamy brzusznej. Skręcenie szypuły guza, któremu towarzyszy ucisk tętnic, prowadzi do zmian martwiczych w tkankach guza, a nawet do zapalenia otrzewnej.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy skręcenie pnia guza jajnika

Objawy skrętu szypuły torbieli lub torbielowatej torbieli są praktycznie niezależne od charakteru nowotworu jajnika i są dość charakterystyczne. Choroba zwykle zaczyna się od silnego bólu w dolnej części brzucha, któremu towarzyszą nudności i wymioty. Początek bólu czasami zbiega się z wysiłkiem fizycznym, gwałtownym ruchem. Temperatura ciała w pierwszych godzinach choroby pozostaje prawidłowa, odczyn leukocytarny nie jest wyrażony.

W przypadku częściowego skrętu szypuły wszystkie objawy są znacznie mniej nasilone i mogą zniknąć nawet bez leczenia. Później skręt szypuły torbieli może być nieoczekiwanym znaleziskiem podczas operacji torbieli jajnika lub innej choroby jamy brzusznej.

W przypadku całkowitego skrętu szypuły torbielowatej, ukrwienie i odżywienie guza są poważnie zaburzone. Klinicznie objawia się to obrazem „ostrego” brzucha. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję w łóżku z powodu ostrych bólów, które się pojawiły. Badanie palpacyjne ujawnia napięcie przedniej ściany brzucha, dodatni objaw Szczekina-Blumberga, niedowład jelit, zatrzymanie stolca, a rzadziej biegunkę. Temperatura ciała może wzrosnąć, tętno jest szybkie, skóra i błony śluzowe stają się blade, występuje zimny pot. Badanie pochwy ujawnia guz w okolicy przydatków macicy; próby jego przemieszczenia powodują ostry ból. Ważnym objawem diagnostycznym skrętu torbielowatej jest zwiększenie jej rozmiarów, co ma duże znaczenie. Można to jednak wykryć tylko w przypadkach, gdy pacjent znajduje się pod dynamiczną obserwacją lekarza. Tacy pacjenci wymagają pilnej operacji - usunięcia guza.

Rzadki skręt przydatków macicy objawia się również jako „ostry” brzuch. Zawsze występuje ból brzucha i/lub pleców, który stopniowo się nasila, ale może być również nagły. U 50% kobiet ból jest ostry; czasami staje się tępy i stały, często zlokalizowany w prawym lub lewym dolnym kwadrancie brzucha. Nudności i wymioty obserwuje się u 2/3 pacjentów, rzadziej występują zaburzenia czynności układu moczowego i uczucie ciężkości w dolnej części brzucha.

Badanie przedmiotowe ujawnia objawy umiarkowanego zatrucia: temperatura ciała nie przekracza 38 °C; tachykardia w granicach 100 uderzeń na minutę.

Badanie palpacyjne brzucha ujawnia pewne napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i ból w dolnych partiach. Często obserwuje się objawy podrażnienia otrzewnej. Dobrze słychać dźwięki perystaltyczne jelit.

Powiększone wyrostki można wyczuć palpacyjnie u około 1/3 pacjentek, a 70% pacjentek odczuwa ból w okolicy wyrostków macicy. Ból w tylnym sklepieniu pochwy nie jest typowy, w przeciwieństwie do endometriozy lub ciąży pozamacicznej. Obustronny ból w okolicy wyrostków można zaobserwować przy przemieszczeniu szyjki macicy.

Diagnostyka skręcenie pnia guza jajnika

Rozpoznanie skrętu przydatków macicy rzadko jest ustalane przed operacją. Wiele badań wykazało, że tylko w 18% przypadków rozpoznanie zostało postawione prawidłowo i w odpowiednim czasie. Badania laboratoryjne i instrumentalne niewiele wnoszą do wyjaśnienia rozpoznania. Leukocytoza często osiąga 16 - 10 ⁶ /l i przekracza te wartości - u około 20% pacjentów. Badanie ultrasonograficzne nie dostarcza dodatkowych informacji diagnostycznych, jeśli przydatki są wyczuwalne, ale pomaga je zidentyfikować u 80% pacjentów, u których nie zostały określone podczas badania pochwy. Pielografia wydalnicza może wskazywać na ucisk pęcherza lub przemieszczenie moczowodu i jest również stosowana w celu wykluczenia kamicy moczowej. Irygoskopia może być stosowana w przypadku formacji guzopodobnych w celu wykluczenia pierwotnej patologii jelita grubego. Obecność surowiczo-krwistego płynu podczas nakłucia tylnego sklepienia pochwy zwykle nie dostarcza dodatkowych informacji. Dlatego uważamy, że w przypadku przyjęcia kobiety do szpitala z ostrym brzuchem i guzopodobną strukturą zlokalizowaną w miednicy mniejszej, wykonywanie badań USG, RTG i punkcji tylnego sklepienia pochwy, które opóźniają rozpoczęcie leczenia operacyjnego, jest niewskazane.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową skrętu szypuły torbieli jajnika lub torbielaka jajnika przeprowadza się w przypadku przerwania ciąży jajowodowej, zapalenia przydatków, udaru jajnika, kolki nerkowej, zapalenia wyrostka robaczkowego i ostrej niedrożności jelit.

Ciąża pozamaciczna charakteryzuje się opóźnioną miesiączką, ciemną, krwawą wydzieliną z dróg rodnych; dominują objawy krwawienia wewnętrznego i zapaści, a nie podrażnienia otrzewnej. Charakter bólu i jego lokalizacja mają duże znaczenie w diagnostyce różnicowej. W przypadku pęknięcia jajowodu ból jest zwykle ostry i silny, a w przypadku poronienia jajowodowego jest to skurcz. Ból prawie zawsze promieniuje do odbytu i zewnętrznych narządów płciowych, rzadziej do barku i obojczyka (objaw przepony). W tym przypadku często przydatny jest test ciążowy.

Ropnie jajowodowo-jajnikowe lub zapalenie jajowodów zwykle charakteryzują się cięższą gorączką i leukocytozą, obustronną tkliwością przydatków macicy i ropnym wyciekiem z dróg rodnych. Ropa lub płyn surowiczy znajduje się w punkcie z jamy brzusznej.

Apopleksja jajników jest najczęściej obserwowana w środku cyklu menstruacyjnego (w momencie owulacji) lub w drugiej fazie cyklu. Obraz kliniczny nie różni się zbytnio od objawów ciąży pozamacicznej.

W przypadku kamicy moczowej nie wykrywa się mas guzopodobnych w okolicy miednicy, a erytrocyty można znaleźć podczas badania moczu. W przypadku kolki nerkowej ból zwykle promieniuje w dół, obserwuje się zaburzenia dysuryczne i ból podczas opukiwania okolicy lędźwiowej. Pielografia wydalnicza jest w tym przypadku skuteczną procedurą diagnostyczną.

Diagnostyka różnicowa skrętu szypuły torbieli lub torbielowatego jajnika prawego i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może sprawiać pewne trudności. Należy wziąć pod uwagę, że w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból zwykle zaczyna się w okolicy nadbrzusza; objawy kończynowe (Rovsinga, Sitkowskiego itp.) są dodatnie, a badanie pochwy nie ujawnia żadnych zmian patologicznych w macicy ani przydatkach.

Ostra niedrożność jelit charakteryzuje się kurczowym bólem brzucha, zatrzymaniem stolca i gazów, wzdęciami, częstym pulsem poprzedzającym temperaturę i suchością języka. Rozpoznanie kliniczne potwierdza się badaniem rentgenowskim pacjenta (poziome poziomy płynu w rozdętych pętlach jelitowych).

Błędy w diagnozie skrętu przydatków macicy można tłumaczyć względną rzadkością tej patologii, a także faktem, że wiele innych chorób ma podobny obraz kliniczny. Badanie ultrasonograficzne i punkcja tylnego sklepienia pochwy powinny być stosowane w celu wykluczenia innych stanów patologicznych u pacjentek z łagodnymi objawami. Jednak w przypadku obecności formacji guzopodobnych w okolicy przydatków macicy, którym towarzyszy ból, objawy ostrego brzucha lub w przypadku niejasnej diagnozy, laparoskopia lub laparotomia wydają się konieczne w celu wyjaśnienia charakteru choroby.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Leczenie skręcenie pnia guza jajnika

U pacjentów ze zdiagnozowanym skrętem szypuły torbieli jajnika lub torbielowatym jajnikiem przeprowadza się pilną operację. Nacięcie podłużne jest uważane za bardziej preferowane spośród innych podejść chirurgicznych, ponieważ umożliwia rewizję narządów jamy brzusznej. Po otwarciu jamy brzusznej, przed przystąpieniem do dalszej interwencji, konieczne jest dokładne zbadanie macicy, obu jajników, jajowodów, określenie stanu otrzewnej, obecności zrostów itp. Konieczne jest uzyskanie jasnego obrazu formacji pochodzącej z jajnika.

Głównym zadaniem lekarza w czasie operacji jest określenie złośliwości procesu, ponieważ od tego zależy przede wszystkim zakres interwencji chirurgicznej. W tym celu, oprócz dokładnego badania narządów miednicy i jamy brzusznej, konieczne jest zbadanie zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni torebki guza, a także jej zawartości. Zewnętrzna powierzchnia torebki może być gładka i nie budzić wątpliwości co do łagodnego charakteru guza, podczas gdy nacięcie może ujawnić oznaki złośliwości (kruche, łatwo krwawiące „brodawki”, „marmurkowaty” wygląd guza itp.). Gdy występują różne powikłania, guz jajnika traci swój charakterystyczny wygląd z powodu zmian martwiczych lub wydostania się zawartości do jamy brzusznej. Znacznie komplikuje to diagnozę i częściej prowadzi do wyboru niewystarczającego zakresu interwencji chirurgicznej niż w przypadku planowych operacji guza jajnika o niepowikłanym przebiegu.

Przy diagnozowaniu złośliwego nowotworu jajnika zakres interwencji chirurgicznej, niezależnie od wieku pacjentki, powinien być radykalny - panhisterektomia i resekcja sieci większej. Wyjątek mogą stanowić pacjentki w podeszłym wieku z ciężkimi przewlekłymi chorobami somatycznymi, u których wykonuje się nadzpochwową amputację macicy z przydatkami i resekcję sieci większej lub usunięcie przydatków macicy po obu stronach i resekcję sieci większej. Młode kobiety ze złośliwym nowotworem jajnika w stopniu 1 mogą być poddane zabiegowi zachowawczemu w zakresie usunięcia przydatków z zajętego jajnika i resekcji drugiego, wizualnie niezmienionego, z późniejszą wnikliwą obserwacją tych pacjentek przez szereg lat.

W przypadku łagodnego guza taktyka chirurga zależy od struktury guza, stanu drugiego jajnika i macicy, wieku pacjentki itp. Jeśli podczas interwencji doraźnej nie ma pewności co do charakteru guza, kwestia zakresu operacji jest ustalana indywidualnie. U młodych kobiet poniżej 40 roku życia, z jednostronnym uszkodzeniem jajników i prawidłową wielkością macicy, wykonuje się jednostronne usunięcie przydatków macicy i resekcję drugiego jajnika, aby wykluczyć jego uszkodzenie przez proces nowotworowy. U pacjentek powyżej 40 roku życia zakres interwencji chirurgicznej jest rozszerzony, ponieważ ryzyko wystąpienia guza w pozostałych jajnikach u kobiet w starszych grupach wiekowych jest szczególnie wysokie.

Jeśli szypuła guza jest skręcona, należy ją odciąć bez odkręcania, jeśli to możliwe powyżej miejsca skręcenia. Taktyka ta wynika z faktu, że w szypułce guza tworzą się skrzepy, które po odkręceniu mogą się oddzielić i przedostać do ogólnego krwiobiegu.

Niekorzystny przebieg okresu pooperacyjnego po interwencji doraźnej w przypadku guza jajnika jest nieco częstszy niż po planowych interwencjach chirurgicznych. Można to tłumaczyć obecnością zmian zapalnych i zwyrodnieniowych w powikłanych guzach jajnika, a także niemożnością dobrego przygotowania pacjentki do operacji w warunkach doraźnych.