Analiza wrażliwości

Najczęstszą skargą związaną z zaburzeniami sensorycznymi jest ból. Jeśli pacjent ma zespół bólowy, należy wyjaśnić następujące aspekty:

• charakter bólu (ostry, tępy, piekący, kłujący, strzelający itp.);
• lokalizacja i promieniowanie bólu;
• cechy czasowe (stały, napadowy, okresy nasilenia/zmniejszenia bólu) i czas ich trwania;
• nasilenie bólu (pacjent proszony jest o ocenę bólu w 11-stopniowej skali, gdzie 0 punktów odpowiada brakowi bólu, 10 - maksymalnemu możliwemu);
• czynniki wpływające na osłabienie/wzrost bólu (ruch, określona postawa, odpoczynek, stres, przyjmowanie środków przeciwbólowych itp.);
• objawy towarzyszące (zaburzenia widzenia, skurcze mięśni, nudności lub wymioty itp.);
• początek bólu (data, okoliczności towarzyszące wystąpieniu bólu, możliwa przyczyna itp.).

Ocena wrażliwości opiera się całkowicie na samoocenie pacjenta dotyczącej jego subiektywnych odczuć, dlatego wrażliwość bada się na końcu badania neurologicznego. Skargi i zmiany w stanie neurologicznym zidentyfikowane na poprzednich etapach badania w dużej mierze determinują specyfikę badania wrażliwości dla każdego indywidualnego pacjenta. Tak więc, jeśli pacjent nie ma żadnych dolegliwości i nie wykryto wcześniej żadnych zaburzeń neurologicznych, można zastosować przesiewowe badanie wrażliwości, które obejmuje badanie wrażliwości na ból twarzy, kończyn i tułowia, wibracji i głębokiej wrażliwości kończyn. Z drugiej strony, jeśli wykryto zaburzenia neurologiczne i istnieją już założenia dotyczące ich przyczyny, wówczas wrażliwość bada się, biorąc pod uwagę sformułowaną hipotezę. Interpretacja wyników badania wrażliwości może być dość trudna. W wielu przypadkach (zmęczenie, lęk, depresja, obniżone funkcje poznawcze) samoocena zaburzeń sensorycznych nie odzwierciedla rzeczywistego stanu unerwienia wrażliwego tkanek i narządów. W ten sposób pacjent z lękiem i analitycznym nastawieniem jest w stanie skupić uwagę na najbardziej nieistotnych doznaniach, które nie mają żadnego znaczenia klinicznego, podczas gdy pacjenci z obniżonym poziomem czujności niekiedy zaprzeczają najpoważniejszym zaburzeniom.

Istnieją proste i złożone typy ogólnej wrażliwości somatosensorycznej. Proste typy ogólnej wrażliwości dzielą się według ich „przynależności receptorowej” na powierzchowną (percepcja sygnałów z eksteroceptorów analizatora skóry) i głęboką (percepcja sygnałów z proprioceptorów analizatora motorycznego). Z kolei prosta powierzchowna (skórna lub eksteroceptywna) wrażliwość obejmuje ból, temperaturę (zimno i ciepło) i dotyk (dotyk, uczucie lekkiego dotyku), a prosta głęboka wrażliwość - czucie mięśniowo-stawowe (czucie ruchu biernego, czucie położenia), kinestezję fałdów skórnych, czucie ucisku (silny dotyk), masy i wibracji.

Wyniki badania prostych typów wrażliwości odzwierciedlają przede wszystkim stan aparatu odbiorczego, części przewodzącej i pierwotnych pól sensorycznych („projekcyjnych”) kory mózgowej odpowiednich analizatorów.

Złożone typy wrażliwości obejmują zmysł lokalizacji, dyskryminacji, dwuwymiarowy i trójwymiarowy zmysł przestrzenny. Czasami zmysł masy jest również uważany za złożone typy wrażliwości. Złożone typy wrażliwości opierają się na analizie i syntezie impulsów o różnych modalnościach. Ich badanie odzwierciedla stan nie tylko przewodzących sekcji analizatorów i pierwotnych pól sensorycznych kory, ale także wtórnych i trzeciorzędnych pól receptorowych kory (tj. obszarów kory, które integrują informacje z różnych narządów zmysłów).

Badanie wrażliwości powierzchni

• Wrażliwość na ból bada się za pomocą specjalnej bezpiecznej igły wlutowanej w plastikową obudowę, a dla każdego nowego pacjenta należy użyć nowej igły. Nacisk igły powinien być na tyle silny, aby powodować ból, ale nie traumatyczny. Niedopuszczalne jest nakłuwanie pacjenta „do krwi” lub pozostawianie zadrapań po badaniu. W odpowiedzi na ukłucie pacjent musi zgłosić swoje odczucie („ostre” lub „tępe”), a nie tylko stwierdzić fakt dotknięcia. Należy przestrzegać określonej kolejności badania: wrażliwość na ból bada się w symetrycznych punktach po prawej i lewej stronie ciała, przesuwając się od dystalnych części kończyn do proksymalnych lub od obszaru jednego dermatomu do drugiego. W przypadku wykrycia wzrostu progu bólu należy przesuwać się w kierunku od obszaru zmniejszonej percepcji bólu do obszaru zachowanego, zaczynając od środka do krawędzi, aby określić granice obszaru zaburzonego. Uszkodzenie pnia nerwu obwodowego powoduje zaburzenie czucia w strefie jego unerwienia autonomicznego, a uszkodzenie korzenia rdzeniowego powoduje zaburzenie czucia w strefie odpowiadającego dermatomu. W polineuropatii zaburzenia czucia bólu zajmują terytorium „rękawiczek” i „skarpetek”. Zauważamy również obecność hiperalgezji.
• Wrażliwość dotykową bada się za pomocą lekkich dotknięć kawałkiem waty lub szczotką o miękkim włosiu. Najpierw pacjentowi pokazuje się dotknięcia, przykładając je do czoła, i wyjaśnia się, że musi on zgłaszać każdy dotyk, który czuje, słowami „tak” lub „czuję”. Następnie prosi się pacjenta o zamknięcie oczu i skupienie się na analizowaniu doznań, które otrzymuje. Obecność hiperkeratozy w okolicy podeszew stóp lub dłoni zwiększa próg wrażliwości dotykowej w tych obszarach, czego nie można uznać za deficyt neurologiczny.
• Wrażliwość termiczna (odczuwanie ciepła, zimna) jest zwykle badana tylko u pacjentów z hypalgezją. Używa się probówek z gorącą (32-40 °C) i zimną (nie wyższą niż 25 °C) wodą lub innymi zimnymi i ciepłymi przedmiotami (na przykład metalowym młotkiem i palcem lekarza). Najpierw określa się zdolność pacjenta do odróżniania zimna od gorąca, naprzemiennie przykładając ciepłe i zimne przedmioty do obszaru o przypuszczalnie nienaruszonej wrażliwości. Zwykle pacjent odczuwa już różnicę 2 °C. Następnie zimny (lub ciepły) przedmiot przykłada się naprzemiennie do symetrycznych obszarów ciała, zaczynając od tylnej części stopy, przesuwając się w górę i porównując intensywność percepcji bodźca temperaturowego po prawej i lewej stronie. Badania wrażliwości na zimno i ciepło przeprowadza się oddzielnie, ponieważ mogą one być upośledzone w różnym stopniu. W razie potrzeby bada się również wrażliwość na temperaturę w różnych dermatomach lub w strefach unerwienia autonomicznego dotkniętych nerwów, znajdując granice zmienionej wrażliwości. Dokładne określenie obszaru zaburzonej wrażliwości, pokrywające się z określonym unerwieniem, pozwala na przekształcenie subiektywnych odczuć pacjenta w obiektywny objaw neurologiczny.

Badania nad Głęboką Wrażliwością

• Odczuwanie wibracji występuje, gdy głębokie receptory są stymulowane przez drgania o określonej częstotliwości i amplitudzie. Do badania używa się kamertonu o niskiej częstotliwości (64-128 Hz). Zaleca się niezależne testowanie kamertonu używanego na zdrowych osobach. Zwykle odczucie wibracji na kostkach trwa od 9 (kamerton 48 Hz) do 21 s (kamerton 64 Hz). Wrażliwość na wibracje bada się na palcach rąk i nóg, kostkach, rzepkach, kościach miednicy, kości promieniowej i łokciowej, obojczyku i czaszce. Noga wibrującego kamertonu jest przykładana do badanego obszaru, a pacjent jest proszony o zgłoszenie, kiedy przestaje odczuwać wibracje. Próg wrażliwości na wibracje jest porównywany na prawej i lewej kończynie. Jeśli wrażliwość na wibracje na stopie jest upośledzona, sprawdza się ją w okolicy kostki, kolana i stawu biodrowego, aby określić granice zaburzenia. Wrażliwość na wibracje w palcach jest badana w podobny sposób. Wrażliwość na drgania jest zmniejszona w polineuropatiach obwodowych i chorobach rdzenia kręgowego obejmujących jego tylne pasma. W tym przypadku wrażliwość na drgania może być zmniejszona tylko w dystalnych częściach nóg i pozostać nienaruszona w ramionach. Umiarkowane zwiększenie progu wrażliwości na drgania u osób starszych obserwuje się nawet przy braku jakiejkolwiek patologii neurologicznej.
• Zmysł mięśniowo-stawowy. Najpierw pokazuje się pacjentowi, jakie ruchy bierne będą wykonywane palcami i jak je nazywać. Następnie prosi się pacjenta o zamknięcie oczu, paliczek paznokcia palca chwyta się za powierzchnie boczne i przesuwa się palec płynnie w górę, a następnie w dół; pacjent musi zgłosić, w którym kierunku (w górę lub w dół) przesuwa się palec. Zazwyczaj człowiek jest bardzo wrażliwy nawet na bardzo subtelne ruchy bierne w stawach i jest w stanie odróżnić ruch pod kątem 1-2°. Jeśli u pacjenta występuje upośledzenie zmysłu mięśniowo-stawowego w dystalnych częściach kończyn, sprawdza się czucie ruchów biernych w stawach położonych bardziej proksymalnie.
• Zmysł położenia bada się, ustawiając kończynę w określonej pozycji. Pacjent musi określić tę pozycję, mając zamknięte oczy. Jeśli zmysł ruchu w stawie jest odbierany przede wszystkim przez receptory zlokalizowane w ścięgnach i stawach, to receptory zlokalizowane w mięśniach, czyli włóknach aferentnych wrzeciona mięśniowego, odpowiadają za określenie statycznego położenia części ciała w przestrzeni.

Ocena wyników badań

Na podstawie skarg, danych anamnestycznych i wyników badania powierzchniowych typów wrażliwości można wyrobić sobie pogląd na temat zaburzeń występujących u pacjenta.

• Osłabioną lub nieobecną wrażliwość określa się terminami „hipestezja” i „znieczulenie” (w przypadku wrażliwości bólowej - „hipalgezja” i „analgezja”; w przypadku wrażliwości temperaturowej - „termohipestezja” i „termoanestezja”; w przypadku głębokiej wrażliwości - „batianestezja”).
• Nadmierną wrażliwość na normalne, niebolesne bodźce nazywamy hiperestezją, natomiast nadmierną wrażliwość na ból nazywamy hiperalgezją.

Wyżej wymienione zaburzenia określane są jako zaburzenia ilościowe; poniższe klasyfikuje się jako jakościowe zaburzenia wrażliwości.

• Poliestezja (jeden zastrzyk odczuwany jest jako wielokrotny).
• Allocheiria (pacjent odczuwa podrażnienie nie w miejscu zastosowania środka, ale na przeciwległej połowie ciała).
• Synestezja (odczuwanie bodźca zarówno w miejscu jego działania, jak i w miejscu, w którym go nie zastosowano).
• Parestezje (spontaniczne lub wywołane nietypowe doznania).
• Neuralgia (bardzo silny, ostry ból promieniujący wzdłuż przebiegu jednego lub więcej nerwów).
• Kauzalgia (uczucie silnego, palącego bólu).
• Dysestezja (zaburzone postrzeganie przynależności receptorowej). Odmiany dysestezji: temperatura – pojawienie się wrażenia ciepła w odpowiedzi na ukłucie; allodynia – pojawienie się bólu w odpowiedzi na podrażnienie, któremu normalnie nie towarzyszą (czasem allodynią nazywa się tylko reakcję bólową na dotknięcie pędzlem, podczas gdy odczucia bólowe w odpowiedzi na działanie temperatury i nacisk określane są odpowiednio terminami „hiperalgezja na zimno i ciepło” oraz „hiperalgezja na nacisk”).
• Hiperpatia (pojawienie się przeszywającego bólu w odpowiedzi na powtarzające się bodźce bolesne i niebolesne w połączeniu z podwyższonym progiem percepcji pojedynczego bodźca i trudnością w wyraźnej lokalizacji podrażnienia).

Badanie prostych typów ogólnej wrażliwości pozwala także na określenie typu rozkładu zaburzeń wrażliwości.

• Uszkodzenie pni nerwowych prowadzi do obwodowego typu nerwowego rozmieszczenia zaburzeń czucia. Charakteryzuje się zaburzeniem wszystkich typów czucia w strefie unerwienia nerwów obwodowych (w przypadku uszkodzenia splotu - w strefie unerwienia splotu; w przypadku uszkodzenia pojedynczego nerwu - w strefie unerwienia tego nerwu; w przypadku polineuropatii - w dystalnych częściach kończyn). Zaburzenia czucia są zwykle połączone z niedowładem lub porażeniem mięśni unerwianych przez odpowiednie nerwy.
• Uszkodzeniu tylnych korzeni nerwów rdzeniowych towarzyszy rozwój obwodowego typu korzeniowego zaburzenia czuciowego. Wszystkie rodzaje wrażliwości w dermatomach odpowiadających dotkniętym korzeniom są upośledzone. Jednakże, ponieważ strefy unerwienia skórnego sąsiednich korzeni częściowo zachodzą na siebie, nie stwierdza się utraty wrażliwości, gdy jeden korzeń jest wyłączony (obszar odpowiadającego dermatomu jest nadal zaopatrywany przez sąsiednie korzenie). Czułość jest wyraźnie upośledzona w obszarze jednego dermatomu tylko wtedy, gdy dotknięte są trzy sąsiednie korzenie. Zmniejszeniu wrażliwości w tym typie zaburzenia towarzyszy silny ból i parestezje w odpowiadających dermatomach.
• Uszkodzenia tylnych rogów rdzenia kręgowego mogą powodować rdzeniowo-segmentowy typ upośledzenia czucia: jednostronne upośledzenie czucia bólu i temperatury w jednym lub więcej dermatomach, podczas gdy wrażliwość dotykowa w tych segmentach jest zachowana. Takie rozproszone znieczulenie może wystąpić w przypadku guzów śródrdzeniowych, mieloischemii, krwiaków rdzenia, ale jest najbardziej typowe dla syringomielii, która objawia się tworzeniem jam w istocie szarej rdzenia kręgowego. Ponieważ lokalizacja jam syringomielicznych jest typowa w szyjnym i górnym piersiowym odcinku rdzenia kręgowego, strefa upośledzenia czucia ma wygląd „pół-płaszcza”, a gdy jama rozprzestrzenia się na drugą połowę rdzenia kręgowego lub przy pierwotnym centralnym położeniu jamy - wygląd „płaszcza”. Gdy w proces ten zaangażowane jest jądro rdzeniowego szlaku nerwu trójdzielnego, ból i wrażliwość na temperaturę w obrębie twarzy w zewnętrznych strefach Zeldera zanikają; później angażowane są strefy środkowa i wewnętrzna.
• Typ przewodnictwa rdzeniowego dystrybucji zaburzeń czuciowych występuje, gdy uszkodzone są drogi przewodzenia w nitkach rdzenia kręgowego. Gdy uszkodzony jest niteczka boczna z udziałem bocznego szlaku rdzeniowo-wzgórzowego, występuje zaburzenie wrażliwości na temperaturę i ból po stronie przeciwnej do uszkodzenia, jeden do trzech dermatomów poniżej poziomu uszkodzenia. Gdy uszkodzony jest niteczka tylna, występuje zaburzenie głębokiej wrażliwości (wrażliwość na drgania i czucie mięśniowo-stawowe) po stronie uszkodzenia; jednak wrażliwość na ból i temperaturę pozostają nienaruszone. Zaburzenie to jest połączone z jednostronną ataksją czuciową.
• Zespół Browna-Sequarda występuje, gdy uszkodzeniu ulega połowa poprzecznego przekroju rdzenia kręgowego. Po stronie uszkodzenia poniżej poziomu uszkodzenia występuje porażenie spastyczne (przerwanie drogi piramidowej) i zaburzenie głębokiej czuciowości (odłączenie tylnego sznura), a po stronie przeciwnej od poziomu położonego kilka segmentów poniżej poziomu uszkodzenia występuje zaburzenie czucia bólu i temperatury typu przewodzeniowego (odłączenie drogi rdzeniowo-wzgórzowej w sznurze bocznym).
• Centralny typ dystrybucji zaburzeń czuciowych występuje, gdy uszkodzone są struktury mózgu. Jego objawy różnią się w zależności od poziomu i tego, które struktury są dotknięte, ale w każdym przypadku, przy jednostronnej lokalizacji uszkodzenia powyżej poziomu rdzenia przedłużonego, czucie na tułowiu jest upośledzone po stronie przeciwnej do uszkodzenia.
• Uszkodzenie bocznych odcinków rdzenia przedłużonego (grzbietowo-boczny zespół rdzenia przedłużonego Wallenberga-Zacharczenki) powoduje utratę wrażliwości na ból i temperaturę po tej samej stronie twarzy (zajęcie jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego), zmniejszenie wrażliwości na ból i temperaturę na połowie ciała i kończynach przeciwległych do uszkodzenia (uszkodzenie jądra rdzeniowo-wzgórzowego) oraz zmniejszenie głębokiej wrażliwości po stronie uszkodzenia w kończynach (zajęcie jąder cienkich i klinowatych wiązek). Zaburzenia czuciowe łączą się z ataksją móżdżkową po stronie uszkodzenia (dolna szypuła móżdżku); zawroty głowy, oczopląs przy patrzeniu w stronę uszkodzenia, nudności i wymioty (jądra przedsionkowe i ich połączenia); Objaw Bernarda-Hornera po stronie uszkodzenia (uszkodzenie dróg zstępujących od podwzgórza do ośrodka rzęskowo-rdzeniowego w rogach bocznych C8 T2 ₎; dysartria, dysfagia, dysfonia, jednostronny porażenie mięśni podniebienia miękkiego, gardła i strun głosowych (uszkodzenie podwójnego jądra IX-X pary nerwów czaszkowych).
• Uszkodzenie wzgórza (zwykle pochodzenia naczyniowego) powoduje utratę wszelkiego rodzaju czucia po stronie ciała przeciwległej do uszkodzenia. Z reguły czucie stopniowo się poprawia, ale po tej samej stronie ciała ostatecznie pojawiają się bóle palące („wzgórzowe”), które są wywoływane przez wszelkie bodźce, zwłaszcza zimno i stres emocjonalny. Bóle te mają charakter bolesny, rozproszony i można je zaobserwować na tle wzrostu progu wrażliwości na ból. Jednocześnie w kończynach przeciwległych do uszkodzenia wykrywa się hemiataksję czuciową i hemianopsję. Często tworzy się „ręka wzgórzowa” (ramię jest dociśnięte do ciała, przedramię i dłoń są zgięte, dłoń jest pronowana, bliższe paliczki palców są zgięte, reszta jest wyprostowana).
• Gdy tylna odnoga wewnętrznej torebki jest dotknięta w jej tylnej trzeciej części po przeciwnej stronie ciała, występuje hemianestezja z upośledzeniem wszystkich rodzajów wrażliwości (uszkodzenie włókien wzgórzowo-korowych) i hemiataksją czuciową, często połączoną z przeciwstronną hemianopsją (zajęcie promieniowania wzrokowego). Gdy proces patologiczny obejmuje całą tylną odnogę wewnętrznej torebki, hemianestezja i hemianopsja są połączone z przeciwstronną centralną hemiplegią.
• Uszkodzenie pierwotnej kory czuciowej (zakrętu postcentralnego) powoduje pewne zmniejszenie bólu, temperatury i wrażliwości dotykowej po przeciwnej stronie ciała. Nie cała połowa ciała jest dotknięta, ale tylko obszar odpowiadający projekcji ogniska patologicznego. Ponadto w dotkniętej kończynie mogą wystąpić parestezje (mrowienie, pełzanie i drętwienie).

Złożone typy wrażliwości odzwierciedlają analityczną i syntetyczną pracę płata ciemieniowego mózgu, integrując elementarne modalności sensoryczne. Dlatego wskazane jest badanie złożonych typów wrażliwości tylko wtedy, gdy zachowane są proste typy ogólnej wrażliwości. Tak więc u pacjenta z neuropatią obwodową lub urazem rdzenia kręgowego nie ma sensu badanie funkcji sensorycznych kory mózgowej.

• Zmysł dyskryminacyjny to zdolność rozróżniania dwóch bodźców, które są jednocześnie stosowane do blisko położonych obszarów powierzchni ciała. Do badania używa się kompasu lub dwóch spinaczy. Jeden lub dwa bodźce są stosowane do badanego obszaru, a pacjent proszony jest o podanie, ile bodźców (jeden lub dwa) odczuwa. Próg wrażliwości dyskryminacyjnej (tj. minimalna odległość między miejscami, w których zastosowano bodziec, przy której jest on postrzegany jako podwójny) różni się znacząco w różnych obszarach ciała: koniuszki palców są najbardziej wrażliwe (4 mm), obszar pleców jest najmniej wrażliwy (7 mm).
• Zmysł lokalizacji jest testowany poprzez zastosowanie stymulacji dotykowej do różnych części ciała. Pacjent musi określić lokalizację dotyku.
• Stereognoza to zdolność rozpoznawania znanego przedmiotu poprzez dotykanie go z zamkniętymi oczami. Pacjentowi polecono zamknąć oczy, wręczono znajomy przedmiot (monetę, klucz, pudełko zapałek) i poproszono o określenie, co to jest. Zazwyczaj osoba rozpoznaje przedmioty i jest nawet w stanie określić wartość różnych monet. Zniszczenie dolnego płata ciemieniowego jednej z półkul powoduje astereognozę. Przy lewostronnym uszkodzeniu astereognoza występuje w prawej ręce, przy prawostronnym uszkodzeniu obserwuje się obustronne zmniejszenie gnozji dotykowej. Pacjent zachowuje zdolność odczuwania przedmiotu w dłoni, ale nie jest w stanie rozpoznać go dotykiem, mając zamknięte oczy. Ponadto można zaobserwować defekt wrażliwości dyskryminacyjnej i zmysłu lokalizacji.
• Dwuwymiarowe poczucie przestrzeni (grafestezja). Pacjenta prosi się o zamknięcie oczu i rozpoznanie litery lub cyfry, którą lekarz rysuje na jego dłoni tępym przedmiotem. Porównujemy percepcję po prawej i lewej stronie.
• Poczucie ciężaru (barestezja). Pacjent porównuje ciężar dwóch przedmiotów o podobnej wielkości umieszczonych w dłoniach wyciągniętych rąk. Zazwyczaj przedmiot trzymany w chorej ręce wydaje się lżejszy, niezależnie od jego ciężaru.
• Synchroniczny test stymulacji dwustronnej jest stosowany u pacjentów z uszkodzeniami płata ciemieniowego w celu wykrycia jednostronnego pomijania przestrzennego (zjawisko ignorowania połowy przestrzeni) po stronie przeciwnej do uszkodzenia. Badany jest dotykany albo po jednej stronie ciała (twarz lub ręka), albo jednocześnie po symetrycznych obszarach po obu stronach. Badany jest proszony o podanie, która strona ciała (prawa, lewa, obie) jest dotykana. Jeśli badany prawidłowo rozpozna każdą stronę oddzielnie, ale gdy obie połowy ciała są stymulowane jednocześnie, zgaduje dotyk tylko po jednej stronie, diagnozuje się pomijanie półprzestrzenne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]