Dysfonia czynnościowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Dysfonia czynnościowa to zaburzenie funkcji głosu charakteryzujące się niepełnym zamknięciem strun głosowych przy braku zmian patologicznych w krtani; obserwowane w stanach nerwicowych.

Synonimy

Fonastenia, afonia (bezgłos czynnościowy), dysfonia hipotoniczna (dysfonia hipokinetyczna, hipofunkcjonalna), dysfonia hipertoniczna (dysfonia hiperkinetyczna, hiperfunkcjonalna), dysfonia hipohipertoniczna (głos fałdu przedsionkowego, głos fałszywy).

Kod ICD-10

Nieobecny.

Epidemiologia

Choroba jest diagnozowana u 40% pacjentów z zaburzeniami głosu. Trwałe dysfonie hipotoniczne stanowią 80% czynnościowych zaburzeń głosu.

Ekranizacja

Badanie przesiewowe zaburzeń głosu przeprowadza się poprzez ocenę głosu na słuch, jego zgodność z płcią i wiekiem pacjenta. Zmiany wysokości, barwy, siły i zakresu roboczego głosu, szybkie męczenie się, upośledzenie oddechu fonacyjnego, zrozumiałości i płynności mowy wskazują na chorobę aparatu głosowego,

Klasyfikacja

W zależności od rodzaju produkcji głosu i charakteru zamknięcia fałdów głosowych rozróżnia się: afonię; dysfonię hipo-, hiper- i hipohipertoniczną. W zależności od czynnika etiopatogenetycznego wyróżnia się dysfonię mutacyjną, psychogenną i spastyczną.

Przyczyny dysfonii czynnościowej

Za główne czynniki etiologiczne w rozwoju zaburzeń czynnościowych głosu uważa się cechy konstytucyjne, anatomiczne, wrodzone cechy aparatu głosowego, obciążenie głosu, czynniki psychotraumatyczne, przebyte choroby układu oddechowego, zespół asteniczny dowolnej etiologii. Zaburzenia hipotoniczne mogą rozwijać się również na tle długotrwałego milczenia, a także po zabiegach chirurgicznych na krtani z zanikiem fałdów głosowych. Zaburzenia lękowe i depresyjne są przyczyną dysfonii czynnościowej w 29,4% przypadków, a w dysfonii spastycznej w 7,1% przypadków. Zaburzenia hormonalne są diagnozowane u 52% pacjentów z dysfonią czynnościową, najczęściej choroba tarczycy. Innymi przyczynami są choroby neurologiczne, takie jak choroba Parkinsona i miastenia, urazowe uszkodzenie mózgu, udar naczyniowy mózgu itp.

Patogeneza dysfonii czynnościowej

Dysfonie czynnościowe są przejawem zaburzeń procesów na różnych poziomach zależności odruchów warunkowych. Z czasem nabierają charakteru patologii przeważnie obwodowej części aparatu głosowego – krtani.

Zmiany czynnościowe są odwracalne, ale w niektórych przypadkach mogą prowadzić do zmian organicznych w krtani. Na przykład długotrwała dysfonia hipotoniczna lub afonia psychogenna prowadzi do rozwoju zanikowego zapalenia krtani z utworzeniem bruzdy fałdu głosowego. Jednocześnie powstaje fonacja fałdu fałszywego, która powoduje przerost fałdów przedsionkowych. Dysfonia hiperkinetyczna jest przyczyną uporczywych zaburzeń mikrokrążenia fałdów głosowych i pojawienia się ziarniniaków, owrzodzeń, polipów, guzków i innych patologii krtani. U pacjentów w podeszłym wieku rozwój zaburzeń czynnościowych funkcji głosu jest spowodowany zmianami związanymi z wiekiem w krtani i całym organizmie; charakteryzują się one dysfonią hipotoniczną.

Mechanizm rozwoju choroby podczas mutacji głosu jest związany z brakiem koordynacji przejścia z mechanizmu falsetowego formowania głosu na piersiowy. W okresie mutacji zmienia się częstotliwość tonu podstawowego, co wiąże się z powiększeniem krtani. U chłopców wysokość głosu obniża się o oktawę, fałdy głosowe wydłużają się o 10 mm i pogrubiają. U dziewczynek wysokość głosu obniża się o 3-4 półtony, a długość fałdów głosowych zmienia się o 4 mm. Zazwyczaj mutacja jest zakończona w ciągu 3-6 miesięcy. Przyczynami mutacji patologicznej mogą być zaburzenia hormonalne i czynniki psychoemocjonalne.

Patogeneza dysfonii spastycznej nie została jeszcze w pełni zbadana. Choroba jest klasyfikowana jako ogniskowa postać dystonii mięśniowej wraz z takimi nozologiami jak kręcz szyi spastycznej, kurcz pisarski itp.

Objawy dysfonii czynnościowej

Obraz kliniczny dysfonii czynnościowej powstaje w wyniku zaburzeń funkcji głosowych o różnym stopniu nasilenia.

Dysfonia hipotoniczna to zaburzenie funkcji głosu spowodowane obniżeniem tonu fałdów głosowych i innych mięśni biorących udział w formowaniu głosu. Obserwuje się szybkie zmęczenie głosu i aspirowaną chrypkę.

Dysfonia hipertoniczna to zaburzenie funkcji głosu spowodowane wzrostem tonu strun głosowych. Fonacja jest wykonywana przy napięciu mięśni szyi, głos jest szorstki, a chrypka wyraźna.

Dysfonia hipohipertoniczna (głos przedsionkowy) to zaburzenie funkcji wokalnej, które powstaje na skutek obniżenia napięcia strun głosowych i powstania fonacji na poziomie fałdów przedsionkowych z następowym rozwojem ich przerostu.

Afonia to brak dźwięczności głosu przy jednoczesnym mówieniu szeptem.

Dysfonia psychogenna lub afonia to zaburzenie funkcji głosu, którego główną przyczyną etiologiczną uważa się za czynnik psychogenny.

Dysfonia mutacyjna to zaburzenie głosu, które pojawia się w okresie mutacji.

Dysfonia spastyczna to zaburzenie głosu charakteryzujące się napiętą, ściśniętą, przerywaną fonacją, drżeniem, chrypką i problemami ze zrozumiałością mowy. Występują formy odwodzące i przywodzące. Podczas mówienia obserwuje się drżenie przepony. Diagnozuje się zaburzenia artykulacji i zmiany w sferze psychoemocjonalnej. Badanie kliniczne i neurologiczne ujawnia patologię organiczną w postaci zespołów dystonicznych (takich jak pisarski i blefarospazm, kręcz szyi itp.).

Diagnostyka dysfonii czynnościowej

Dysfonia funkcjonalna charakteryzuje się długotrwałym zaburzeniem funkcji głosu - trwającym kilka tygodni, miesięcy, a nawet lat. Obserwuje się jej niestabilność, głos pogarsza się po wysiłku, na tle pogorszenia ogólnego stanu, po infekcjach wirusowych.

Badanie fizyczne

Duże znaczenie dla diagnozy zaburzeń głosu, zwłaszcza o charakterze funkcjonalnym, ma subiektywna ocena głosu, którą można uzupełnić testami wysiłkowymi (np. czytaniem na głos przez 40 minut), a także testami psychologicznymi w celu wykrycia zaburzeń somatoformicznych. Podczas słuchania mowy zwraca się uwagę na tonalność, siłę, zakres dynamiki roboczej, barwę, cechy ataku głosowego, dykcję, charakter oddechu fonacyjnego, pracę aparatu artykulacyjnego, stan mięśni szyi i postawę badanej osoby.

Badania instrumentalne

W diagnostyce różnicowej zaburzeń głosu wykonuje się laryngoskopię mikrolaryngologiczną, mikrolaryngologiczną, wibeolaryngolaryngoskopię, endofibrolaryngologiczną, tracheoskopię, analizę akustyczną głosu, określenie czasu maksymalnej fonacji, analizę widmową głosu komputerową, ocenę funkcji oddychania zewnętrznego, gloto- i elektromiografię, tomografię rentgenowską krtani i tchawicy, tomografię komputerową krtani.

W dysfonii hipotonicznej badanie mikrolaryngoskopowe ujawnia niepełne zamknięcie głośni podczas fonacji. Jej kształt może być różny - w postaci wydłużonego owalu, liniowej szczeliny lub trójkąta w tylnej 1/3 fałdów głosowych. Forma zanikowa charakteryzuje się ścieńczeniem krawędzi fałdu głosowego w postaci rowka, zanikiem fałdów głosowych. Badanie mikrolaryngoskopowe pozwala zidentyfikować przewagę osłabionych drgań fonacyjnych fałdów głosowych o małej lub średniej amplitudzie, jednorodnych w częstotliwości. Przemieszczenie błony śluzowej wzdłuż krawędzi fałdu głosowego jest dość wyraźnie określone. Badanie akustyczne ujawnia zmniejszenie czasu maksymalnej fonacji do średnio 11 s, zmniejszenie natężenia głosu u kobiet do 67 dB, u mężczyzn - do 73 dB. W formie zanikowej drgania fonacyjne są nieobecne lub asynchroniczne pod względem częstotliwości i amplitudy, wszyscy pacjenci charakteryzują się niepełnym zamknięciem głośni. Przemieszczenie błony śluzowej wzdłuż wolnego brzegu nie jest określone. W przypadku afonii podczas laryngoskopii stwierdza się brak zamknięcia fałdów głosowych.

Obraz laryngoskopowy dysfonii hipertonicznej charakteryzuje się wzrostem wzoru naczyniowego, błona śluzowa jest często przekrwiona, a fonacja ujawnia zamknięcie fałdów głosowych. Stopniowo tworzy się głos fałszywy. Mikrolaryngostroboskopia charakteryzuje się wydłużeniem fazy zamknięcia, wahaniami o małej amplitudzie z niewielkim przemieszczeniem błony śluzowej wzdłuż krawędzi. Dysfonia hipertoniczna często prowadzi do rozwoju ziarniniaków, guzków, krwotoków fałdów głosowych i przewlekłego zapalenia krtani. Przy długim przebiegu tworzy się głos fałszywy. Rozwija się przerost fałdów przedsionkowych. W niektórych przypadkach fałdy głosowe nie są widoczne, a fonacja uwidacznia zamknięcie fałdów przedsionkowych.

W przypadku dysfonii mutacyjnej obraz krtani może być prawidłowy, czasami jednak obserwuje się wzmożone unaczynienie fałdów głosowych, owalną szczelinę podczas fonacji lub trójkątną szczelinę w tylnych częściach krtani („trójkąt mutacyjny”).

W postaci odwodzącej dysfonii spastycznej obraz mikrolaryngoskopowy charakteryzuje się objawami dysfonii hiperfunkcjonalnej: zamknięciem fałdów głosowych, fonacją fałdów fałszywych i drżeniem fałdów głosowych oraz wzmożonym wzorem naczyniowym. W postaci przywodzącej fałdy głosowe nie zamykają się podczas fonacji, tworząc szczelinę na całej długości.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest konieczna w przypadku afonii z obustronnym porażeniem krtani, gdy pacjent utrzymuje dźwięczny kaszel. Możliwe jest przeprowadzenie testu z duszeniem. W przypadku utraty kontroli słuchowej głosu możliwe jest jej całkowite przywrócenie.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W procesie diagnozy i leczenia zaburzeń głosu niezbędne jest podejście wielodyscyplinarne, z udziałem neurologa, endokrynologa, psychiatry i logopedy w procesie rehabilitacji.

Leczenie dysfonii czynnościowej

Podejście do leczenia dysfonii czynnościowej powinno być kompleksowe. Konieczne jest oddziaływanie na czynniki etiopatogenetyczne: leczenie ogólnych chorób somatycznych, zaburzeń somatomorficznych, sanitacja ognisk przewlekłego zakażenia.

Cele leczenia

Kształtowanie prawidłowej sprawności stabilnej fonacji, zwiększenie wytrzymałości aparatu głosowego.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja jest wskazana, gdy konieczne jest leczenie operacyjne.

Leczenie bez leków

Najskuteczniejszą metodą leczenia zaburzeń czynnościowych funkcji głosowych jest fonopedia. Ćwiczenia artykulacyjne i oddechowe. Aktywnie stosuje się akupunkturę, psychoterapię i fizjoterapię oraz masaż strefy kołnierza. Spośród metod fizjoterapeutycznych w przypadku dysfonii hipotonicznej zaleca się stosowanie stymulacji elektrycznej mięśni krtani prądami diadynamicznymi, amplipulse i elektroforezy krtani metylosiarczanem neostygminy. Dysfonia mutacyjna nie wymaga specjalnej terapii, z wyjątkiem leczenia chorób współistniejących, racjonalnej psychoterapii i fonopedii.

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia dysfonii hipotonicznej obejmuje stosowanie środków pobudzających (kłącza i korzenie Eleutherococcus senticosus, witaminy z grupy B, metylosiarczan neostygminy 10-15 mg doustnie 2 razy dziennie przez 2 tygodnie) oraz leków poprawiających mikrokrążenie strun głosowych.

W przypadku dysfonii hipotypertonicznej i fałszywej fonacji stosuje się ogólne i miejscowe leczenie przeciwzapalne przerostowego zapalenia krtani.

Leczenie dysfonii spastycznej przeprowadza się wspólnie z neurologami. Stosuje się leki GABAergiczne, blokady mięśni krtani, masaż mięśni szyi i fonoforezę.

Leczenie chirurgiczne

W przypadkach ciężkiej uporczywej dysfonii hipotonicznej wskazana jest operacja wszczepienia lub tyreoplastyka, której celem jest wzmocnienie przywodzenia fałdów głosowych. W przypadku fonacji fałdowo-fałszywej z przerostem fałdów przedsionkowych leczenie chirurgiczne polega na usunięciu przerośniętych obszarów fałdów przedsionkowych. W okresie pooperacyjnym, oprócz terapii przeciwzapalnej, przeprowadza się fonopedię i leczenie stymulujące, mające na celu zwiększenie tonu prawdziwych fałdów głosowych.

Dalsze zarządzanie

W niektórych przypadkach konieczne jest kontynuowanie fonopedii przez kilka miesięcy. Podczas leczenia osób w zawodach głosowo-mównych, zwłaszcza wokalistów, wymagana jest długotrwała obserwacja z korektą obciążenia głosem.

Należy pamiętać, że zmiana głosu jest objawem choroby narządu głosu i wymaga wizyty u laryngologa w celu zdiagnozowania zaburzenia głosu; nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, w tym dotyczących higieny głosu, może doprowadzić do rozwoju patologii organicznej krtani.

W przypadku dysfonii czynnościowej okres niepełnosprawności jest indywidualny i wynosi średnio 14–21 dni.

Prognoza

Przeważnie korzystne. Uporczywe zaburzenie funkcji głosu, długotrwały charakter przebiegu prowadzi do pogorszenia komunikacji pacjenta. Zaburzenia czynnościowe głosu przy braku właściwej terapii obniżają wydolność roboczą osób praktycznie zdrowych, stwarzają zagrożenie dla wydolności roboczej.

Zapobieganie

Zapobieganie zaburzeniom funkcji głosu polega przede wszystkim na utrzymaniu higieny głosu, rozwijaniu prawidłowych umiejętności fonacyjnych oraz ćwiczeniu mowy i śpiewu, zwłaszcza u osób wykonujących zawody związane z głosem i mową. Wczesna diagnoza i leczenie ogólnych chorób somatycznych, które prowadzą do rozwoju dysfonii, mają ogromne znaczenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]