Chłoniaki B-komórkowe skóry: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Chłoniaki skórne z komórek B stanowią około 25% wszystkich procesów limfoproliferacyjnych w tym narządzie i, co bardzo ważne, pierwotne chłoniaki skórne z komórek B charakteryzują się stosunkowo korzystnym przebiegiem, w przeciwieństwie do analogów węzłowych. B-chłoniaki rozwijają się z limfocytów z serii B i w większości odzwierciedlają charakterystykę cytologiczną komórek plazmatycznych i komórek szeregu zarodkowego - centrocytów i centroblastów. Wynika to z faktu, że podczas rozwoju limfocytu B z komórki macierzystej występują dwie różne odpowiedzi komórek B zależne od antygenu. W jednym są transformowane do immunoblastów - komórek limfoplasmocytoidowych - komórek plazmatycznych, określających odpowiedź komórek plazmatycznych. Inna indukowana antygenem reakcja układu komórek B, który jest powszechnym centralnym, w którym indukuje się komórki pamięci centroblastów (centrocentrów) - centrocytów (B2).

Warianty kliniczne chłoniaka B są zróżnicowane. Tempo wzrostu guza i jego skłonność do przerzutów bezpośrednio zależą od rodzaju morfologicznego guza, w szczególności od stopnia różnicowania proliferującego klonu limfocytów.

Przyczyny i patogeneza chłoniaków z komórek B skóry. Podobnie jak w przypadku chłoniaków z komórek T, podstawą chłoniaka z komórek B skóry (BKLK) jest proliferacja nieprawidłowych limfocytów B.

W przypadku VKLK następuje gwałtowne postępujące uszkodzenie skóry, węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Infiltrację reprezentują limfocyty B. W przeciwieństwie do limfocytów T, komórki B nie mają epidermotropizmu i dlatego znajdują się głównie w warstwie siatkowej skóry właściwej.

Objawy chłoniaków z limfocytów B skóry. Ze względu na charakter i nasilenie przebiegu klinicznego rozróżnia się trzy typy chłoniaków z limfocytów B.

Pierwszy, niski stopień złośliwości, typ chłoniaka z komórek B skóry charakteryzuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem, występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale jest powszechny u osób starszych. Obraz kliniczny jest reprezentowany przez elementy tablicowe i sękate.

Forma guzkowa chłoniaka z komórek B skóry charakteryzuje się występowaniem jednego lub większej liczby półkulistych węzłów bez poprzedzającego powstawania plam i płytek. Węzły o gęstej konsystencji, o średnicy do 3 cm lub większej, mają żółty lub brązowawy kolor, gładką powierzchnię, często pokryte teleangiogą. Często takie węzły nie ulegają rozkładowi, ale cofają się, pozostawiając atrofię i przebarwienia. Wraz z postępem procesu, znacznie zwiększają one rozmiar. W przypadku płytki nazębnej (pierwotnej retikulum skóry) proces rozpoczyna się od pojawienia się plam o kolorze brązowym lub żółto-różowym, zaokrąglonymi konturami o strukturze pęcherzyków. Plama stopniowo przenika, zamieniając się w płytki z drobno-płytkową ekstydzą. W przypadku ciężkiej infiltracji skóry twarzy możliwy jest rozwój facji leoniny. Subiektywne uczucia tego typu są często nieobecne.

Po drugie, umiarkowany stopień złośliwości, rodzaj chłoniaka z komórek B skóry postępuje jak Reticulosaromatoza Gotgron. Klinicznie, wysypki są reprezentowane przez kilka dużych zwartych sęków o średnicy 3-5 cm, ciemnoczerwonych lub szkarłatnych, o słabo wyrażonej ekdyzie. Choroba osiąga apogeum w ciągu 2-5 lat od pojawienia się pierwszych objawów. Rozpowszechniane są węzły. Równocześnie obserwuje się penetrację złośliwych komórek do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych.

Trzeci, wysoki stopień złośliwości, rodzaj chłoniaków skórnych z komórek B występuje częściej u osób w wieku powyżej 40 lat i charakteryzuje się tworzeniem się węzła (guza) znajdującego się głęboko w skórze. Węzeł ma średnicę 3-5 cm i ma niebiesko-fioletowy kolor, gęstą konsystencję. W ciągu 3-6 miesięcy. Następuje rozpowszechnienie tego procesu w postaci licznych węzłów i odnotowuje się najbardziej wyraźną złośliwość limfocytów B. Istnieje limfadenopatia i rozpad komórek nowotworowych. Czas trwania choroby wynosi 1-2 lata. Subiektywne odczucia wyrażane są w postaci słabego zmiennego świądu, nie występuje ból w zmianach.

Chłoniak z komórek centrum pęcherzykowego (chłoniak grudkowy) jest pierwotnym chłoniakiem skóry.

Klinicznie, chłoniak z komórek centrum pęcherzykowego objawia się pojedynczymi, często wielowymiarowymi węzłami lub blaszkami na skórze głowy, tułowiu. Z biegiem czasu, elementy mogą owrzodzenia.

Patomorfologia. W skórze gęsty rozrost znajduje się w dolnych partiach skóry właściwej z rozprowadzaniem do podskórnej tkanki tłuszczowej. Wśród komórek proliferacyjnych widoczne są struktury pęcherzykowe z łagodną lub nieobecną strefą płaszcza. Wyraźnie wyznaczona strefa marginalna z reguły jest nieobecna. Płatki zawierają centrocyty i centroblasty w różnych proporcjach. W strefach międzyfolikularnych gromadzą się reaktywne małe limfocyty, histiocyty z domieszką pewnej liczby eozynofilów i plazmocytów. Fenotyp: komórki nowotworowe wykazują antygeny pan-B CD19, CD20, CD79a, w niektórych przypadkach CD10. Przeciwciała przeciwko antygenowi CD21 wykazują pęcherzykowe komórki dendrytyczne, które umożliwiają różnicowanie z limfocytom. Brak ekspresji białka Bcl-2 z pierwotnych komórek B z komórek pęcherzykowych centrum chłoniaka pozwala odróżnić go od chłoniaki układu tego typu, które komórki mają Bcl-2 w fenotyp w wyniku translokaiii t (14; 18).

Immunocytoma. Drugi najszybszy chłoniak z komórek centrum pęcherzykowego. Immunocytoma należą do chłoniaków o niskim stopniu złośliwości.

Zgodnie z klasyfikacją WHO - chłoniak limfoplazmocytowy / immunocytoma; zgodnie z klasyfikacją EORTC - immunocytoma / chłoniak strefy brzeżnej.

Klinicznie zmiany na skórze z tymi chorobami różnią się niewiele od typowych objawów limfy B: pojawiają się pojedyncze nowotwory, zwykle o dużych rozmiarach, czerwonokrwiste, sferyczne, zlokalizowane częściej w kończynach dolnych.

Patomorfologia. W skórze lub rozproszonych macrofocal rozprzestrzenia się rozprzestrzeniać w tkance podskórnej, który wraz z limfocytami ma pewną ilość plazmotsitoidnyh i osocze komórek, małe ilości immunoblast makrofagi. Komórki Limfoplazmotsitoidnye z skąpe ostro zasadochłonnej cytoplazmy, jądra znajduje się mimośrodowo z grubej chromatyny. Jądra plazmotsitoidnyh lub komórki plazmatyczne można często PAS - + - wtrącenia w postaci globulek (nazywane komórkami Dutcher za). Immunocytochemii są one zgodne z immunoglobulin, głównie IgM-K. Fenotyp: CD19 +, SD02 +, CD22 +, SD79a-, CD5-, CD 10-. Komórki nowotworowe wykazują ekspresję immunoglobuliny monoklonalne lekkie łańcuchy przeciwciał IgM-K. Ognisk nowotworowych w wtórnych uszkodzeń skóry są bardziej powszechne i występują w przyrodzie, niż w pierwotnej immunotsitome histologicznie przeciwieństwie do podstawowej immunocytów monotipichoskie namnażanie komórek limfoplazmotsitoidnogo znaków rozproszone w nacieku w krwi procesów systemowych określonych zwiększonej zawartości immunoglobulin (IgM), miska paraproteinami, jak również białaczki (30-40% przypadków) spowodowane przez uderzenie obwodowych krwinek limfoplazmotsitoidnogo liczbę narządów dotkniętych. Komórki te mają markerów fenotypowych: CD20 +, CD45RO +. U chorych z chłoniakami układowego często limfoplazmotsitoidnoy choroba autoimmunologiczna choroba Sjogrena, trombocytopenia, pęcherzowe oddzielanie się naskórka, które powinny zostać uwzględnione w diagnostyce różnicowej procesu pierwotnego i wtórnego.

Plazmocytoma rozwija się z komórek przypominających komórki plazmatyczne o różnym stopniu dojrzałości. W zdecydowanej większości przypadków wiąże się ze szpiczakiem. Ekstrtmedullyarnaya szpiczaka skóry (szpiczaka), w odróżnieniu od wpływów szpiczakiem bez specyficznych dla zmiany choroby szpiku kostnym i innych narządów, które zazwyczaj są zaangażowane w proces systemu (śledziony, węzłów chłonnych). Zmiany skórne ze szpiczakiem pozaszpikowym występują w 4% przypadków. Pierwotna plazmocytoma skóry dotyczy chłoniaków B ze stosunkowo korzystnym przebiegiem klinicznym. W przypadku braku przerzutów ze szpiku kostnego i hiperkalcemii oczekiwana długość życia u 40% pacjentów sięga 10 lat.

Klinicznie na skórze pojawiają się pojedyncze lub wielokrotne ciemnoczerwone kolorem o niebieskawym odcieniu, które mają tendencję do owrzodzenia. Guz składa się głównie z monomorficznych, gęsto połączonych kompleksów dojrzałych komórek plazmatycznych. W cytoplazmie określa się inkluzje Schicka-dodatniego, odporne na diastazę, które są szczególnie widoczne w mikroskopie elektronowym. Immunoblasty, plazmaflazy, limfocyty z reguły nie występują. Czasami wśród komórek nowotworowych lub w ścianach naczyń znajdują się złogi amyloidu. Wiele obserwacji opisało obecność struktur pseudoangiakalnych zawierających erytrocyty w formacjach lakonicznych bez śródbłonkowej wyściółki. Metoda bezpośredniej immunofluorescencji w cytoplazmie komórek z serii plazmocytów ujawnia immunoglobuliny. Fenotypowa charakterystyka plazmocytomy: CD20-; CD79a ±; CD38 +; LCA-; p63 +. Badania genetyczne wykazały obecność monoklonalnego przegrupowania genów kodujących lekkie i ciężkie łańcuchy immunoglobulin.

Chłoniak strefy marginalnej. Zgodnie z klasyfikacją WHO - chłoniak z limfocytów B strefy brzeżnej; zgodnie z klasyfikacją EORTC - immunocytoma / chłoniak strefy brzeżnej.

Chłoniak strefy brzeżnej rozwija się z limfocytów o cytologicznej, immunologicznej i genetycznej charakterystyce limfocytów w strefie marginalnej węzła chłonnego. To rzadkie. Zgodnie z ich właściwościami morfologicznymi, komórki strefy brzegowej są tak podobne do monocytowych komórek B, że K. Lennart i A. Feller (1992) obejmowali chłoniaka z komórek marginalnych w chłoniaku z monocytowych komórek B.

Klinicznie objawami skórnymi są grudkowe, blaszkowe lub sękate elementy, zwykle na kończynach lub tułowiu.

Patomorfologia. Komórkowe proliferaty mogą być powierzchowne lub głębokie, rozproszone lub sferoidalne. Naskórek z reguły jest nienaruszony i oddzielony od proliferatów wąskim pasem włókien kolagenowych. Proliferaty zawierają różne ilości komórek podobnych do centrocytów, limfoplasmocytoidów i komórek plazmatycznych oraz pojedynczych immunoblastów. Cechami charakterystycznymi są obecność reaktywnych hermetycznych centrów zawierających makrofagi i kolonizacja struktur pęcherzykowych przez komórki nowotworowe strefy brzegowej. W przypadku wysokiej zawartości komórek plazmatycznych proces jest bardzo trudny do odróżnienia od immunocytoma. Charakterystyka fenotypowa chłoniaka B z komórek brzeżnych przedstawia się następująco: CD20 +; CD79a +; CD5-; KiMlp +; CDw32 +. W 40-65% przypadków określa się monotypową ekspresję lekkich łańcuchów immunoglobulin. Pozytywna ekspresja bcl-2, z wyjątkiem komórek reaktywnych hermetycznych centrów. U niektórych pacjentów wykryto gen HHV-8 lub Borrelia burgdorferi w komórkach nowotworowych.

Chłoniak strefy płaszcza to około 4% wszystkich chłoniaków B i około 1% wszystkich chłoniaków skóry. Uważa się, że guz nie jest centryczny w środku hermetycznym, lecz w subpopulacji komórek CD5 + z objawami limfocytów płaszcza. Z reguły skóra ulega wpływowi podczas rozwoju procesu systemowego. Prawdopodobieństwo pierwotnego chłoniaka pozostaje kwestią sporną.

Objawy kliniczne w postaci blaszek i węzłów, częściej na twarzy, kończynach górnych, tułowiu.

Patomorfologia. Obserwuje się monomorficzne skupiska małych lub średnich komórek o nieregularnie ukształtowanych jądrach, czasem z przewężeniami, drobno zdyspergowaną chromatyną i małym jąderkiem. Cytoplazmę komórek praktycznie nie określa się. Komórki bazofilowe, takie jak centroblasty i immunoblasty, są rzadkie. Wybuchowe komórki blastyczne (centroblasty i immunoblast) mogą występować jako pozostałości hermetycznych centrów. Wśród komórek nowotworowych znajdują się makrofagi, komórki dendrytyczne centrum pęcherzykowego, tworzące sieć rzadkich komórek oraz plazmoblastów - prekursory reaktywnych komórek plazmatycznych.

Fenotypowa charakterystyka chłoniaka B z komórek płaszcza: CD19 +, CD20 +; CD79a +; CD5 +. Możliwe jest różnicowanie z chłoniakiem centroblasto-centrocytowym z komórek centrum pęcherzykowego za pomocą genotypowania. W przypadku chłoniaka z komórek płaszcza zachodzi translokacja, której towarzyszy przegrupowanie locus bct-1. W przypadku chłoniaka z komórek centrum pęcherzykowego dochodzi do translokacji t (l4; 18) z rearanżacją locus bcl-2.

Rozlany chłoniak wielkokomórkowy z komórek B. Według klasyfikacji WHO - rozlany chłoniak z dużych komórek B; według klasyfikacji EORTC - rozlany chłoniak z dużych komórek B w kończynach dolnych.

Choroba może mieć charakter układowy lub rozwijać się głównie na skórze. Grupa EORTC, szczególnie wspominając lokalizację w nazwie, potwierdza fakt bardziej agresywnego przepływu tego procesu na kończynach dolnych, chociaż takie uzasadnienie izolacji jako niezależnej formy nozologicznej jest kontrowersyjne.

Klinicznie - wysypki w postaci blaszek lub węzłów z tendencją do owrzodzenia.

Patomorfologia. W skórze właściwej rozproszona proliferuje z proliferacją w tkance podskórnej bazy tłuszczowej, składającej się z dużych limfocytów, takich jak immunoblasty i centroblasty. Wśród nich znajdują się duże komórki z wielopostaciowymi, uranowymi jądrami, komórkami anaplastycznymi. Aktywność mitotyczna jest wysoka. Fenotyp: charakterystyczna jest ekspresja komórek nowotworowych przez antygeny CD20, CD79a i łańcuchy lekkie immunoglobulin. W przypadku agresywnych postaci choroby z lokalizacją na kończynach dolnych występuje ekspresja białka BCL-2. Genetycznie ustalona zmiana kolejności genów JH. U niektórych pacjentów wykryto translokację t (8; l4).

Wewnątrznaczyniowy chłoniak z limfocytów B. Przestarzałą nazwą jest "złośliwa angioendotheliomatosis". W tym typie chłoniaka w naczyniach rozwijają się klonalne limfocyty. Pierwotne zmiany skórne są niezwykle rzadkie i, co do zasady, są połączone z formacjami nowotworowymi narządów wewnętrznych i ośrodkowego układu nerwowego. Klinicznie, zmiany przypominają panniculitis. Na skórze tułowia i kończyn może pojawić się tablica i elementy węży.

Patomorfologia. W skórze właściwej występuje zwiększona liczba naczyń krwionośnych, w których występuje proliferacja atypowych komórek limfoidalnych, w miejscach ze zjawiskiem całkowitego niedrożności światła i rekanalizacji. Fenotyp: komórki nowotworowe eksprymują CD20, CD79a i rakotwórcze komórki zwykłe (LCA). Markery komórek śródbłonka - czynnik VIII i CD31 - wyraźnie nakreślają śródbłonkową wyściółkę i proliferują guz wewnątrznaczyniowy. Genetycznie, w większości przypadków, rejestrowane jest monoklonalne przegrupowanie genów Jh.

Chłoniak limfoblastyczny z komórek B rozwija się z prekursorów limfocytów B (limfoblastów) i charakteryzuje się wyjątkowo agresywnym przebiegiem. Pierwotne zmiany skórne praktycznie nie występują.

Klinicznie, pojawienie się wielu elementów blaszki miażdżycowej na skórze głowy i szyi, głównie u młodych ludzi.

Patomorfologia. W skórze właściwej rozłożone proliferaty są określane na podstawie limfocytów o średniej wielkości z okrągłymi lub fasolowymi jądrami, drobno zdyspergowaną chromatyną i niewielką cytoplazmą. Aktywność mitotyczna jest wysoka. Oprócz puli komórek limfocytów istnieje duża liczba makrofagów. Fenotyp: CD19 +, CD79a +, TdT +, dgM +, CD10 +, CD34 +. Genetycznie zidentyfikowane przegrupowanie monoklonalne genów JH i anomalie chromosomalne: t (l; 19), t (9; 22), l lql3.

Chłoniak z komórek B, bogaty w limfocyty T. W przypadku tego typu chłoniaków w proliferacji występuje duża liczba reaktywnych limfocytów T, oprócz klonalnych komórek B, które zniekształcają prawdziwą naturę tego procesu. Najczęściej choroba ma charakter układowy, pierwotne zmiany skórne są wyjątkiem, chociaż ta ostatnia jest bardziej korzystna.

Klinicznie na skórze twarzy i tułowia pojawiają się grudkowo-płytkowe i guzowate elementy, czasem imitujące rumień guzowaty.

Patomorfologia. Diffusive proliferates w skórze właściwej składa się głównie z małych limfocytów, wśród których istnieją duże formy podmuchu. Nie można rozpoznać charakteru komórki B podczas stosowania rutynowych plam. Fenotyp: komórki nowotworowe wykazują ekspresję antygenów CD20 i CD79a. Reaktywnymi limfocytami według ich charakterystyki są T-pomocnicze CD3 +, CD4 +, CD43 +, CD45RO +, CD8-.

Genetycznie ujawnione przegrupowanie monoklonalne genów JH, potwierdzające obecność klonu nowotworowego limfocytów B.

Histopatologia. Pod względem histologicznym, z chłoniaków z komórek B, skóra nacieki na skórze ujawniają głównie komórki B o różnym stopniu złośliwości. Gdy postać płytki z chłoniaków z komórek B, w nacieku skóry, innych niż limfocyty wykazują wiele histiocyty i fibroblasty i limfoblastów niewielką ilość, podczas gdy w chłoniakach z komórek B skóry o wysokim stopniu złośliwości prolifsrat reimuschestvenno składa immunoblast.

Leczenie chłoniaka B-komórkowego skóry. Leczenie zależy od stopnia złośliwości. Gdy postać płytki z chłoniaków z komórek B od skóry jest najbardziej skuteczna terapia Podsumowanie wiązki elektronów ogniskowa dawka wynosiła 30-40 w średnim i wysokim stopniu używane polichemioterapii - TSAVP adriomitsin-cyklofosfamid, winkrystyna i prednizon lub VNC cyklofosfamid, winkrystyna i prednizolonem.

[1], [2], [3], [4]