Chłoniaki skóry z komórek B: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Chłoniaki B-komórkowe skóry stanowią około 25% wszystkich procesów limfoproliferacyjnych w tym narządzie, a co bardzo ważne, pierwotne chłoniaki B-komórkowe skóry charakteryzują się stosunkowo korzystnym przebiegiem w przeciwieństwie do analogów węzłowych. Chłoniaki B rozwijają się z limfocytów serii B i w większości odzwierciedlają cechy cytologiczne komórek plazmatycznych i komórek rozrodczych - centrocytów i centroblastów. Wynika to z faktu, że podczas rozwoju limfocytu B z komórki macierzystej zachodzą dwie różne, zależne od antygenu reakcje komórek B. W jednej przekształcają się one w immunoblasty - komórki limfoplazmacytoidalne - komórki plazmatyczne, determinując reakcję komórek plazmatycznych. Druga to reakcja indukująca antygen układu komórek B, która jest wspólną centralną, w której indukowane są centroblasty - centrocyty - komórki pamięci (B2).

Warianty kliniczne chłoniaków B są różnorodne. Szybkość wzrostu guza i jego skłonność do przerzutów zależą bezpośrednio od typu morfologicznego guza, w szczególności od stopnia zróżnicowania proliferującego klonu limfocytów.

Przyczyny i patogeneza skórnych chłoniaków komórek B. Podobnie jak w przypadku skórnych chłoniaków komórek T, skórne chłoniaki komórek B (CBCL) są spowodowane proliferacją nieprawidłowych limfocytów B.

W VKL występuje szybko postępująca zmiana skóry, węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Naciek jest reprezentowany przez limfocyty B. W przeciwieństwie do limfocytów T, komórki B nie wykazują epidermotropizmu i dlatego są zlokalizowane głównie w warstwie siateczkowej skóry właściwej.

Objawy chłoniaków B-komórkowych skóry. Ze względu na charakter i ciężkość przebiegu klinicznego wyróżnia się trzy typy chłoniaków B-komórkowych skóry.

Pierwszy, złośliwy, typ chłoniaka B-komórkowego skóry o niskim stopniu złośliwości charakteryzuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem, występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale często występuje u osób starszych. Obraz kliniczny jest reprezentowany przez elementy blaszkowe i guzkowe.

Postać guzkowa chłoniaka B-komórkowego skóry charakteryzuje się pojawieniem się jednego lub więcej półkulistych węzłów bez wcześniejszego tworzenia się plam i blaszek. Węzły mają gęstą konsystencję, do 3 cm lub więcej średnicy, mają żółty lub brązowawy kolor, gładką powierzchnię i są często pokryte teleangiektazjami. Często takie węzły nie zanikają, ale cofają się, pozostawiając zanik i przebarwienia. W miarę postępu procesu gwałtownie zwiększają swoje rozmiary. W postaci blaszkowej (pierwotna siateczka skóry) proces rozpoczyna się od pojawienia się brązowych lub żółto-różowych plam, zaokrąglonych konturów o wzorze mieszkowym. Plama stopniowo nacieka, zamieniając się w blaszki z drobno-lamelowym złuszczaniem. Przy wyraźnym naciekaniu skóry twarzy może rozwinąć się twarz lwa. Subiektywne odczucia przy tym typie są często nieobecne.

Drugi, umiarkowanie złośliwy typ chłoniaków skóry B-komórkowych występuje jako mięsak siateczkowaty Gottgrona. Klinicznie wysypka jest reprezentowana przez kilka dużych gęstych węzłów o średnicy 3-5 cm, ciemnoczerwonych lub fioletowych, ze słabo wyrażonym złuszczaniem. Choroba osiąga apogeum 2-5 lat po wystąpieniu pierwszych objawów. Obserwuje się rozsiew węzłów. Równolegle obserwuje się penetrację komórek złośliwych do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych.

Trzeci, wysokozłośliwy typ chłoniaka B-komórkowego skóry występuje częściej u osób powyżej 40 roku życia i charakteryzuje się powstawaniem węzła (guza) zlokalizowanego głęboko w skórze. Węzeł ma średnicę 3-5 cm, niebieskawo-fioletową barwę i gęstą konsystencję. Po 3-6 miesiącach proces rozprzestrzenia się w postaci licznych węzłów i obserwuje się najbardziej wyraźną złośliwość limfocytów B. Obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych i rozpad elementów guza. Czas trwania choroby wynosi 1-2 lata. Subiektywne odczucia wyrażają się w postaci słabego, przerywanego świądu, nie ma bólu w dotkniętych obszarach.

Chłoniak centralnokomórkowy grudkowy (syn. chłoniak grudkowy) jest pierwotnym chłoniakiem skóry.

Klinicznie chłoniak z komórek centralnych pęcherzykowych objawia się pojedynczymi, częściej wielokrotnymi węzłami lub blaszkami na skórze głowy, tułowiu. Z czasem elementy mogą owrzodzieć.

Patomorfologia. W skórze gęsta proliferacja zlokalizowana jest w dolnych partiach skóry właściwej, rozprzestrzeniając się do tkanki tłuszczowej podskórnej. Wśród proliferujących komórek widoczne są struktury mieszkowe ze słabo wyrażoną lub nieobecną strefą płaszcza. Wyraźnie odgraniczona strefa brzeżna jest zwykle nieobecna. Mieszki zawierają centrocyty i centroblasty w różnych proporcjach. W strefach międzymieszkowych występują skupiska reaktywnych małych limfocytów, histiocytów z domieszką pewnej ilości eozynofilów i komórek plazmatycznych. Fenotyp: komórki nowotworowe wykazują antygeny pan-B CD19, CD20, CD79a, w niektórych wariantach CD10. Przeciwciała przeciwko antygenowi CD21 ujawniają komórki dendrytyczne mieszkowe, co pozwala na różnicowanie od limfocytoma. Brak ekspresji białka BCL-2 na pierwotnych komórkach chłoniaka B pochodzących z komórek centrum pęcherzykowego pozwala na odróżnienie go od chłoniaka układowego tego typu, którego komórki mają fenotyp BCL-2+ w wyniku translokacji t(14;18).

Immunocytoma. Drugim najczęściej występującym chłoniakiem środkowokomórkowym pęcherzykowym są immunocytomy, które są chłoniakami o niskim stopniu złośliwości.

Według klasyfikacji WHO - chłoniak limfoplazmocytowy/immunocytoma; według klasyfikacji EORTC - immunocytoma/chłoniak strefy brzeżnej.

Klinicznie zmiany skórne w tych chorobach niewiele różnią się od typowych objawów chłoniaków B: pojawiają się pojedyncze guzy, zwykle duże, o niebieskawoczerwonym kolorze, kuliste, zlokalizowane najczęściej na kończynach dolnych.

Patomorfologia. W skórze właściwej rozrosty wielkoogniskowe lub rozproszone rozprzestrzeniają się do tkanki podskórnej, która wraz z limfocytami zawiera pewną liczbę komórek plazmatycznych i plazmatycznych, niewielką liczbę immunoblastów i makrofagów. Komórki limfoplazmatyczne ze skąpą, ostro zasadochłonną cytoplazmą, ekscentrycznie położonym jądrem z grubo rozproszoną chromatyną. W jądrach komórek plazmatycznych lub plazmatycznych często mogą występować inkluzje PAS-+ w postaci kuleczek (tzw. ciałka Dutchera). Immunocytochemicznie odpowiadają one immunoglobulinom, głównie IgM-k. Fenotyp: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Komórki nowotworowe wykazują monoklonalną ekspresję łańcuchów lekkich immunoglobuliny IgM-k. Ogniska nowotworowe w zmianach skórnych wtórnych są bardziej rozsiane i rozproszone niż w pierwotnych immunocytoma; histologicznie, w przeciwieństwie do pierwotnych immunocytoma, monotypowe proliferujące komórki o charakterze limfoplazmocytoidalnym są rozproszone w całym nacieku; we krwi procesów układowych stwierdza się zwiększone poziomy immunoglobulin (zwykle IgM), paraprotein i białaczki (w 30-40% przypadków), spowodowane przedostaniem się komórek limfoplazmocytoidalnych z dotkniętych narządów do krwi obwodowej. Komórki te mają markery fenotypowe: CD20+, CD45RO+. U pacjentów z układowym chłoniakiem limfoplazmocytoidalnym często występują choroby autoimmunologiczne: choroba Sjogrena, trombocytopenia, pęcherzowe oddzielanie się naskórka, które również należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej procesów pierwotnych i wtórnych.

Plasmocytoma rozwija się z komórek przypominających komórki plazmatyczne o różnym stopniu dojrzałości. W zdecydowanej większości przypadków jest związany ze szpiczakiem. Szpiczak pozardzeniowy skóry (plazmocytoma), w przeciwieństwie do szpiczaka, występuje bez specyficznego uszkodzenia szpiku kostnego, a także innych narządów, które zwykle biorą udział w procesie układowym (śledziona, węzły chłonne). Uszkodzenie skóry w szpiczakach pozardzeniowych występuje w 4% przypadków. Pierwotny plazmocytoma skóry jest chłoniakiem B o stosunkowo korzystnym przebiegu klinicznym. W przypadku braku przerzutów obejmujących szpik kostny i hiperkalcemii, oczekiwana długość życia u 40% pacjentów sięga 10 lat.

Klinicznie na skórze pojawiają się pojedyncze lub liczne ciemnoczerwone guzki o niebieskawym odcieniu, które mają tendencję do owrzodzenia. Guz składa się głównie z monomorficznych, ściśle przylegających do siebie kompleksów dojrzałych komórek plazmatycznych. W cytoplazmie stwierdza się PAS-dodatnie, diastazoodporne inkluzje, które są szczególnie widoczne pod mikroskopem elektronowym. Immunoblasty, plazmoblasty, limfocyty są z reguły nieobecne. Czasami odnotowuje się złogi amyloidu wśród komórek nowotworowych lub w ścianach naczyń krwionośnych. W szeregu obserwacji opisano obecność pseudonaczyniowych struktur zawierających erytrocyty w formacjach przypominających luki bez wyściółki śródbłonkowej. Immunoglobuliny wykrywa się w cytoplazmie komórek plazmocytowych za pomocą metody bezpośredniej immunofluorescencji. Charakterystyka fenotypowa plazmocytoma: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Badania genetyczne wykazały obecność monoklonalnej rearanżacji genów kodujących lekkie i ciężkie łańcuchy immunoglobulin.

Chłoniak strefy brzeżnej. Według klasyfikacji WHO - chłoniak strefy brzeżnej komórek B; według klasyfikacji EORTC - immunocytoma/chłoniak strefy brzeżnej.

Chłoniak strefy brzeżnej rozwija się z limfocytów o cytologicznych, immunologicznych i genetycznych cechach limfocytów strefy brzeżnej węzła chłonnego. Jest to rzadkie. Pod względem właściwości morfologicznych komórki strefy brzeżnej są tak podobne do monocytoidalnych komórek B, że K. Lennart i A. Feller (1992) uwzględnili chłoniaka brzeżnego w chłoniaku monocytoidalnym komórek B.

Objawy skórne objawiają się w postaci zmian grudkowych, blaszkowych lub guzkowych, zwykle na kończynach lub tułowiu.

Patomorfologia. Proliferacja komórek może być powierzchowna lub głęboka, rozproszona lub guzkowa. Naskórek jest zwykle nienaruszony i oddzielony od proliferacji wąskim pasmem włókien kolagenowych. Proliferacja zawiera zmienną ilość komórek centrocytopodobnych, komórek limfoplazmatycznych i plazmatycznych oraz pojedynczych immunoblastów. Charakterystyczne cechy obejmują obecność reaktywnych centrów germinalnych zawierających makrofagi i kolonizację struktur mieszkowych przez komórki nowotworowe strefy brzeżnej. W przypadku wysokiej zawartości komórek plazmatycznych proces jest bardzo trudny do odróżnienia od immunocytoma. Cechy fenotypowe chłoniaka B z komórek brzeżnych są następujące: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Monotypowa ekspresja lekkich łańcuchów immunoglobulin jest określana w 40-65% przypadków. Pozytywna ekspresja bcl-2, z wyjątkiem reaktywnych komórek centrów germinalnych. U niektórych pacjentów w komórkach nowotworowych wykryto genom HHV-8 lub Borrelia burgdorferi.

Chłoniak strefy płaszcza stanowi około 4% wszystkich chłoniaków B i około 1% wszystkich chłoniaków skórnych. Uważa się, że guz nie składa się z centrocytów centrów germinalnych, ale z subpopulacji komórek CD5+ o cechach limfocytów płaszcza. Z reguły skóra jest dotknięta wtórnie podczas rozwoju procesu układowego. Prawdopodobieństwo pierwotnego chłoniaka pozostaje wątpliwe.

Objawy kliniczne mają postać blaszek i guzków, najczęściej na twarzy, kończynach górnych i tułowiu.

Patomorfologia. Ujawniają się monomorficzne skupiska małych lub średniej wielkości komórek o nieregularnie ukształtowanych jądrach, czasami z przewężeniami, drobno rozproszonym chromatynem i małym jąderkiem. Cytoplazma komórek jest praktycznie nieoznaczona. Komórki zasadochłonne typu centroblastów i immunoblastów są rzadkie. Politypowe komórki blastyczne (centroblasty i immunoblasty) można znaleźć jako pozostałości centrów germinalnych. Wśród komórek nowotworowych występują makrofagi, komórki dendrytyczne centrum pęcherzykowego, tworzące rozrzedzoną sieć komórkową, oraz plazmoblasty - prekursory reaktywnych komórek plazmatycznych.

Cechy fenotypowe chłoniaka płaszcza B: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Różnicowanie z chłoniakiem centroblastyczno-centrocytarnym z komórek centrum pęcherzykowego jest możliwe za pomocą genotypowania. W chłoniaku płaszcza występuje translokacja, której towarzyszy przegrupowanie locus bct-1. W chłoniaku środkowokomórkowym występuje translokacja t(l4;18) z przegrupowaniem locus bcl-2.

Rozlany chłoniak z dużych komórek B. Według klasyfikacji WHO - rozlany chłoniak z dużych komórek B; według klasyfikacji EORTC - rozlany chłoniak z dużych komórek B kończyn dolnych.

Choroba może mieć charakter układowy lub rozwijać się przede wszystkim w skórze. Grupa EORTC, która w nazwie wyraźnie określa lokalizację, potwierdza fakt bardziej agresywnego przebiegu tego procesu na kończynach dolnych, chociaż takie uzasadnienie izolowania go jako niezależnej formy nozologicznej jest kontrowersyjne.

Klinicznie - wysypki w postaci blaszek lub guzków, skłonnych do owrzodzeń.

Patomorfologia. W skórze właściwej występuje rozproszona proliferacja z rozprzestrzenianiem się do tkanki tłuszczowej podskórnej, składająca się z dużych limfocytów typu immunoblastów i centroblastów. Wśród nich znajdują się duże komórki z wielopłatowymi, erodowanymi jądrami, komórki anaplastyczne. Aktywność mitotyczna jest wysoka. Fenotyp: komórki nowotworowe zazwyczaj ekspresują antygeny CD20, CD79a i lekkie łańcuchy immunoglobulin. W agresywnych postaciach choroby zlokalizowanych na kończynach dolnych występuje ekspresja białka BCL-2. Genetycznie określa się przegrupowanie genów JH. U niektórych pacjentów wykryto translokację t(8;l4).

Chłoniak wewnątrznaczyniowy z komórek B. Przestarzała nazwa to „złośliwa angioendoteliomatoza”. W tym typie chłoniaka limfocyty klonalne proliferują wewnątrz naczyń. Pierwotne zmiany skórne są niezwykle rzadkie i zwykle występują w połączeniu z guzami narządów wewnętrznych i ośrodkowego układu nerwowego. Klinicznie zmiany przypominają te występujące w zapaleniu tkanki tłuszczowej. Na skórze tułowia i kończyn mogą pojawić się blaszki i elementy guzkowe.

Patomorfologia. Skóra właściwa wykazuje zwiększoną liczbę naczyń z proliferacją atypowych komórek limfoidalnych, czasami z całkowitą okluzją światła i rekanalizacją. Fenotyp: komórki nowotworowe wyrażają CD20, CD79a i wspólny antygen leukocytarny (LCA). Markery komórek śródbłonka - czynnik VIII i CD31 - wyraźnie różnicują wyściółkę śródbłonka i wewnątrznaczyniową proliferację guza. Genetycznie, monoklonalne przegrupowanie genów Jh jest rejestrowane w większości przypadków.

Chłoniak limfoblastyczny komórek B rozwija się z prekursorów limfocytów B (limfoblastów) i charakteryzuje się wyjątkowo agresywnym przebiegiem. Pierwotne zmiany skórne prawie nigdy nie występują.

Klinicznie choroba ta charakteryzuje się występowaniem licznych blaszkowo-guzkowych elementów na skórze głowy i szyi, głównie u ludzi młodych.

Patomorfologia. W skórze właściwej stwierdza się rozproszoną proliferację średniej wielkości limfocytów z jądrami okrągłymi lub fasolkowatymi, drobno rozproszonym chromatynem i skąpą cytoplazmą. Aktywność mitotyczna jest wysoka. Oprócz puli komórek limfocytów występuje duża liczba makrofagów. Fenotyp: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetycznie wykrywa się monoklonalną rearanżację genów JH i nieprawidłowości chromosomalne: t(l;19), t(9;22), l lql3.

Chłoniak B-komórkowy, bogaty w komórki T. Ten typ chłoniaka charakteryzuje się obecnością w proliferacji, oprócz klonalnych komórek B, dużej liczby reaktywnych limfocytów T, które zniekształcają prawdziwą naturę procesu. Najczęściej choroba ma charakter układowy, wyjątek stanowią pierwotne zmiany skórne, chociaż przebieg tych ostatnich jest korzystniejszy.

Klinicznie na skórze twarzy i tułowia pojawiają się zmiany grudkowo-blaszkowe i guzkowe, czasami imitujące rumień guzowaty.

Patomorfologia. Rozproszona proliferacja w skórze właściwej składa się głównie z małych limfocytów, wśród których występują duże formy blastyczne. Nie można rozpoznać natury komórek B tego procesu za pomocą rutynowych barwień. Fenotyp: komórki nowotworowe wykazują ekspresję antygenów CD20 i CD79a. Reaktywne limfocyty to limfocyty T pomocnicze CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Pod względem genetycznym wykryto monoklonalną rearanżację genów JH, co potwierdza obecność klonu nowotworowego limfocytów B.

Histopatologia. Histologicznie, w chłoniakach B-komórkowych skóry, nacieki ujawniają głównie limfocyty B o różnym stopniu złośliwości. W blaszkowej formie chłoniaków B-komórkowych skóry, oprócz limfocytów, w nacieku znajduje się wiele histiocytów i fibroblastów oraz niewielka liczba limfoblastów, podczas gdy w chłoniakach B-komórkowych skóry o wysokim stopniu złośliwości proliferacja składa się głównie z immunoblastów.

Leczenie chłoniaków B-komórkowych skóry. Leczenie zależy od stopnia złośliwości. W postaci blaszkowej chłoniaków B-komórkowych skóry najskuteczniejsza jest terapia wiązką elektronów z całkowitymi dawkami ogniskowymi 30-40 g. W przypadku umiarkowanego i wysokiego stopnia złośliwości stosuje się polichemioterapię - CVP-cyklofosfamid, adriomycyna, winkrystyna i prednizolon lub CVP-cyklofosfamid, winkrystyna i prednizolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]