Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona jest idiopatyczną, powoli postępującą, zwyrodnieniową chorobą OUN charakteryzującą się hipokinezą, sztywnością mięśni, drżeniem w spoczynku i niestabilnością postawy.

Diagnoza opiera się na danych klinicznych. Leczenie - lewodopa plus karbidopa, inne leki, w przypadkach opornych - chirurgia.

Choroba Parkinsona dotyka około 0,4% populacji powyżej 40 roku życia i 1% - powyżej 65 roku życia. Średni wiek debiutu to około 57 lat. Rzadko, choroba Parkinsona debiutuje w dzieciństwie lub okresie dojrzewania (młodzieńcze parkinsonizm).

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny choroby Parkinsona

W przypadku choroby Parkinsona z nieznanego powodu liczba neuronów pigmentowanych w czarnej substancji, niebieskiej plamce i innych jądrach katecholaminergicznych pnia mózgu zmniejsza się. Utrata neuronów czarnej substancji związanej z jądrem ogoniastym i otoczką zmniejsza ilość dopaminy w tych formacjach.

Parkinsonizm wtórny - Dopamina powodu utraty lub działania kół, w zwojach podstawy mózgu ze względu na inne choroby zwyrodnieniowe działania leków lub toksyn egzogennych. Najczęstszą przyczyną - odbieranie fenotiazynę, tioksanten, butyrofenon, inne neuroleptyki, które blokują receptory dopaminy lub rezerpinę. Rzadsze powodu dotyczy zatrucia tlenkiem węgla, manganu, wodogłowie, organiczne choroby mózgu (na przykład, nowotwory i zawałów obejmujące śródmózgowia podstawnokomórkowego lub jąder), krwiak podtwardówkowy, zwyrodnienie wątrobowo idiopatycznej choroby neurodegeneracyjne (na przykład zwyrodnienie striatonigralne, zanik wieloukładowy). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloropirydyny) - lekiem eksperymentalnym, otrzymany w trakcie nieskutecznych prób uzyskania meperydyna - przy podawaniu pozajelitowym, co może prowadzić do nieodwracalnego Parkinsona. Na parkinsonizm wpływają podstawowe uszkodzenia komórek w zapaleniu mózgu.

[5], [6], [7], [8]

Objawy choroby Parkinsona

W większości przypadków objawy choroby Parkinsona zaczynają się stopniowo, z drżeniem spoczynkowym (jak np. Zwijanie się tabletek) jednej ręki. Drżenie jest powolne i szorstkie, maksymalne wyrażone w spoczynku, zmniejsza się wraz z ruchem i jest nieobecne podczas snu, zwiększa się wraz z napięciem emocjonalnym i zmęczeniem. Nasilenie drżenia zmniejsza się w rzędzie ręki - ramionach - nogach. W grę mogą wchodzić mięśnie żucia, język, czoło i powieki, ale głos nie cierpi. W miarę rozwoju choroby drżenie może być mniej zauważalne.

Często występuje sztywność bez drżenia. Wraz ze wzrostem sztywności progresji, spowalniają one (spowolnienie ruchowe), są zmniejszone (hipokinezy) i są coraz trudniejsze do rozpoczęcia (akinezja). Sztywność i hipokinezja przyczyniają się do rozwoju bólu mięśni i osłabienia. Twarz staje się maską, usta otwarte, mrugnięcia są rzadkie. Początkowo pacjenci wyglądają na uciskanych z powodu "braku" wyrazu twarzy, zubożenia i spowolnienia wyrazu twarzy. Mowa staje się hipofoniczna z charakterystycznymi monotonnymi dyzartrami. Hipokinezy i upośledzony ruch mięśni dystalnych prowadzą do mikrografii (litery bardzo małymi literami) i utrudniają codzienną samoobsługę. Przy biernych ruchach kończyn pacjenta lekarz odczuwa rytmiczne drgania (sztywność koła zębatego).

Stan staje się zgarbiony. Na początku chodzenia, skręcania i zatrzymywania są trudności; chód się tasuje, kroki są krótkie, ręce zgięte, przyniesione do pasa i nie chyboczą się podczas chodzenia. Kroki są przyspieszane, a pacjent prawie biegnie, zapobiegając upadkowi (chód). Tendencja do opadania do przodu (napęd) lub do tyłu (retropulse) wiąże się z przesunięciem środka ciężkości z powodu opadu odruchów postawy.

Demencja i depresja są częste. Możliwe jest hipotonia ortostatyczna, zaparcia lub problemy z oddawaniem moczu. Często występują trudności w połykaniu, które są pełne aspiracji.

Pacjenci nie mogą szybko zmieniać naprzemiennie różnych ruchów. Czułość i wytrzymałość są zwykle zachowane. Odruchy są normalne, ale mogą być trudne do spowodowania z powodu silnego drżenia i sztywności. Łojotokowe zapalenie skóry jest częste. Parkinsonizmowi postencefalicznemu może towarzyszyć uporczywe odchylenie głowy i oczu (kryzy oculogiczne), dystonia, niestabilność wegetatywna i zmiany osobowości.

Demencja w chorobie Parkinsona

[9], [10], [11], [12],

Kod ICD-10

F02.3. Demencja w chorobie Parkinsona (G20).

Z reguły rozwija się 15-25% pacjentów z ciężką chorobą Parkinsona (choroba zwyrodnieniowo-zanikowa układu pozapiramidowego mózgu, drżenie, sztywność mięśni, hipokinezja). Objawy widocznego deficytu poznawczego ujawniają się u 14-53% takich pacjentów. 

Klinika otępienia ma niską specyficzność. Oprócz objawów neurologicznych obligatnp choroby Parkinsona jest uważany za zmianami osobowości, określane głównie przez zaburzenia w sferze emocjonalnej i motywacyjnej, co oznacza spadek, aktywność, emocjonalne wyczerpanie, izolacja, podatność na depresję hipochondrycznych formy Response). W diagnostyce różnicowej należy pamiętać, że podobne objawy kliniczne mogą wystąpić w otępieniu naczyniowym (wielozawałowym) z nowotworami mózgu.

Terapia otępienia w chorobie Parkinsona jest specyficzna.

Główną terapię przeciwparkinsonowską prowadzi się przy pomocy preparatów L-DOPA, które zmniejszają niedobór dopaminy. Leki przeciwcholinergiczne (amantadyna 200-400 mg / dobę przez 2-4 miesiące) i blokery oksydazy monoaminowej (MAO) -B dodawane są do nich (selegilina 10 mg / dzień przez długi czas). Przeciwparkinsonowskie preparaty o działaniu przeciwcholinergicznym są przeciwwskazane w przypadkach, gdy otępienie u pacjentów z chorobą Parkinsona spowodowane jest chorobą Alzheimera. Powinien on unikać stosowania leków, które łatwo powodują rozwój neuroleptycznego parkinsonizmu. Należy pamiętać o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia efektów ubocznych psychopatologii przy stosowaniu leków przeciwparkinsonowskich: splątania, pobudzenia psychoruchowego ze strachem, zaburzeń halucynogennych.

Oczekiwane wyniki leczenia:

• redukcja zaburzeń motorycznych;
• poprawa jakości życia pacjenta i osób opiekujących się nim.

Działania rehabilitacyjne w przypadku otępienia o łagodnym i umiarkowanym nasileniu sugerują terapię z zatrudnieniem, psychoterapią, treningiem kognitywnym. Szczególnie ważne jest, podobnie jak w przypadku innych postaci otępienia, praca z członkami rodziny, wsparcie psychologiczne dla osób opiekujących się pacjentem.

Oczywiście zależy przede wszystkim od nasilenia zaburzeń neurologicznych. Rokowanie znacznie się pogarsza, gdy dołącza się demencję.

Diagnoza choroby Parkinsona

Diagnoza opiera się na danych klinicznych. Charakterystyczne drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe lub sztywność podnoszą kwestię choroby Parkinsona. Bradykinezję w parkinsonizmie należy odróżnić od spowolnienia ruchów i spastyczności w pokonaniu dróg korowo-rdzeniowych. W tym drugim przypadku rozwija się niedowład (osłabienie lub paraliż), głównie w mięśniach dystalnych, i występują prostujące odruchy podeszwowe (objaw Babinsky'ego). Spastyczność w uszkodzeniach przewodu korowo-rdzeniowego jest połączona ze wzrostem napięcia mięśniowego i głębokich odruchów ścięgnistych; przy biernym rozciągnięciu mięśnia ton zwiększa się proporcjonalnie do stopnia napięcia, a następnie nagle maleje (zjawisko składanego noża).

Rozpoznanie choroby Parkinsona potwierdzają inne charakterystyczne objawy (np. Rzadkie miganie, niedowład, naruszenie odruchów postawy, charakterystyczne zaburzenia chodu). Izolowane drżenie bez innych charakterystycznych objawów sugeruje wczesny etap choroby lub inną diagnozę. U osób w podeszłym wieku zmniejszenie spontanicznych ruchów lub chodu małymi krokami (reumatyczne) jest możliwe z powodu depresji lub otępienia; takie przypadki mogą być trudne do odróżnienia od choroby Parkinsona.

Przyczynę parkinsonizmu ustala się na podstawie wywiadu i neuroobrazowania mózgu. Uraz czaszkowo-mózgowy, udar, wodogłowie, działanie leków i toksyn, a także obecność innych zwyrodnieniowych chorób neurologicznych w historii są ważne.

[13], [14], [15]

Leczenie choroby Parkinsona

Leki stosowane w chorobie Parkinsona

Tradycyjnie pierwszym lekiem jest lewodopa, ale wielu uważa, że jego wczesne stosowanie przyspiesza rozwój skutków ubocznych i zmniejsza wrażliwość na lek; wolą na początku nie przepisywać lewodopy, ale stosują leki antycholinergiczne, amantadynę lub agonistów dopaminy.

Lewodopa, prekursor dopaminy, przechodzi przez barierę krew-mózg i wchodzi do jąder podstawowych, gdzie jest dekarboksylowany do dopaminy. Równoległe podawanie inhibitora dekarboksylazy karbidopy zapobiega katabolizmowi lewodopy, co pozwala zmniejszyć jej dawkę, minimalizując skutki uboczne.

Lewodopa jest najbardziej skuteczna przeciwko spowolnieniu ruchowemu i sztywności, chociaż znacznie zmniejsza także drżenie. Przy łatwym przebiegu choroby lewodopa może powrócić do stanu prawie normalnego, a pacjent, który leży w łóżku, zostaje przeniesiony do ambulatorium.

Do głównych głównych działań ubocznych lewodopy należą koszmary nocne, niedociśnienie ortostatyczne, senność, dyskineza, a także halucynacje lub majaczenie, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku z demencją. Do obwodowych należą: nudności, wymioty, nadmierna potliwość, skurcz mięśni brzucha i tachykardia. Dawka, przy której rozwijają się dyskinezy, zmniejsza się wraz z kontynuacją leczenia. Czasami minimalna dawka, prowadząca do zmniejszenia objawów parkinsonizmu, również powoduje dyskinezy.

Carbidopa / lewodopa w różnych proporcjach są dostępne w tabletkach 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 i tabletek o przedłużonym uwalnianiu 50/200 mg. Leczenie rozpoczyna się od tabletki 25/100 mg 3 razy / dobę. Dawkę zwiększa się co 4-7 dni, aż do uzyskania maksymalnego pozytywnego efektu lub działań niepożądanych. Skutki uboczne są minimalizowane przez stopniowe zwiększanie dawki i podawanie leku podczas lub po posiłkach (pokarmy wysokobiałkowe mogą pogarszać wchłanianie lewodopy). Jeśli obwodowe skutki uboczne przeważają, dawka karbidopy powinna zostać zwiększona. Zwykle przyjmuje się lewodopy w dawce 400-1000 mg / dobę w kilku dawkach co 2-5 h. Czasami konieczne jest zwiększenie dawki dobowej do 2000 mg2.

Czasami lewodopa musi być wykorzystywana do podtrzymywania funkcji motorycznych pomimo halucynacji lub majaczenia spowodowanego przez nią. Psychozę można czasami leczyć za pomocą kwetiapiny lub klozapiny. Praktycznie nie powodują one nasilenia objawów parkinsonizmu lub w mniejszym stopniu niż inne neuroleptyki (na przykład rysperydon, olanzapina). Nie przepisuj haloperidolu. Początkowa dawka kwetiapiny 25 mg 1-2 razy / dobę, jest zwiększana o 25 mg co 1-3 dni, z tolerancją do 800 mg / dobę. Początkowa dawka klozapiny wynosi 12,5-50 mg raz na dobę, wzrasta ona do 12,5-25 mg 2 razy / dobę pod kontrolą tygodniową klinicznego badania krwi przez 6 miesięcy, następnie analizę wykonuje się raz na 2 tygodnie.

1. Stosuje się również połączenie lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy, benzerazydem i inhibitorami katecholometylo-transferazy (KOMT).
2. Podobną taktykę stosuje się w przypadku stosowania połączonego środka benserazyd / lewodopa).

Po 2-5 latach leczenia lewodopą w większości przypadków występują fluktuacje motoryczne (zjawisko „turn - off”), które mogą okazać się wynikiem terapii lewodopą oraz wynikiem choroby podstawowej. W rezultacie czas poprawy po każdym przyjęciu jest skrócony i można odróżnić fazy od wyraźnej akinezji do niekontrolowanej nadaktywności. Tradycyjnie, kiedy fluktuacja lewodopę podaje się w minimalnej skutecznej dawki, a odstępy pomiędzy dawkami skrócić do 1-2 godzin. Alternatywnie, dodaje się agonistami dopaminy podaje lewodopy / karbidopy (200/50 mg) i selegiliny.

W monoterapii początkowych stadiów parkinsonizmu amantadyna w dawce 100 mg doustnie 1-3 razy na dobę jest skuteczna w 50% przypadków, można ją następnie zastosować w celu zwiększenia efektu lewodopy. Lek zwiększa aktywność dopaminergiczną i działanie antycholinergiczne. Po kilku miesiącach monoterapii amantadyna często traci skuteczność. Amantadyna ułatwia przebieg choroby Parkinsona za pomocą neuroleptyków. Wśród skutków ubocznych amantadyny jest obrzęk nóg, objawowy i dezorientacja umysłu.

Agoniści dopaminy bezpośrednio aktywują receptory dopaminy w jądrze podstawnym. Podawać bromokryptynę 1,25-50 mg 2 razy / dobę, pergolid 0,05 mg 1 razy / dobę do 1,5 mg 3 razy / dobę, ropinirol 0,25-8 mg 3 razy / dobę i pramipeksol 0,125-1, 5 mg 3 razy / dobę. Z monoterapią rzadko zachowują skuteczność przez dłużej niż kilka lat, ale mogą być skuteczne we wszystkich stadiach choroby. Wczesne podawanie tych leków w połączeniu z niską dawką lewodopy spowalnia pojawianie się dyskinez i zjawisko "on-off", być może dlatego, że agoniści dopaminy pobudzają receptory dopaminy dłużej niż lewodopa. Ten rodzaj stymulacji jest bardziej fizjologiczny i lepiej zachowuje receptory. Agoniści dopaminy są użyteczni w późnych stadiach, gdy zmniejsza się odpowiedź na lewodopę lub pojawia się zjawisko "on-off". Stosowanie agonistów dopaminy ogranicza działania niepożądane (np. Sedacja, nudności, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia świadomości, delirium, psychoza). Zmniejszenie dawki lewodopy zmniejsza efekty uboczne agonistów dopaminy. Czasami pergolid wywołuje zwłóknienie (opłucną, przestrzeń pozaotrzewnową lub zastawki serca).

Selegilina, selektywny inhibitor oksydazy monoaminowej, typu B (MAOB) hamuje jeden z dwóch enzymów rozdzielając dopaminy w mózgu. Czasami z umiarkowanym zjawiskiem "on-off" selegilina pomaga przedłużyć działanie lewodopy. Po wczesnym przyjęciu monoterapii selegilina może opóźnić konieczność podawania lewodopy przez około 1 rok. Poprzez zwiększenie resztkowego dopaminy we wczesnym stadium choroby lub zmniejszania oksydacyjnego metabolizmu dopaminy, selegilina opóźnia progresję choroby. Dawka doustnie 5 mg 2 razy / dzień podaje nadciśnieniowy Po użyciu serów zawierających tyraminę, w przeciwieństwie do nieselektywnych inhibitorów MAO blokowania izoenzymów A i B sam jest praktycznie pozbawiony efektów ubocznych, selegilina nasila efekty uboczne (na przykład lewodopy dyskinezy, efekty psychotyczne , nudności), dyktując zmniejszenie dawki.

Razagilin, nowy inhibitor MAAA nie metabolizowany do amfetaminy, wydaje się być skuteczny i dobrze tolerowany na każdym etapie choroby. To, czy rasagilina ma tylko działanie objawowe i / lub neuroprotekcyjne, nie jest jeszcze jasne.

Leki antycholinergiczne mogą być stosowane w monoterapii we wczesnych stadiach choroby, a później - do wspierania działań lewodopy. Wśród nich benztropine wewnątrz od 0,5 mg na dobę, do 2 mg, 3 razy / dzień i triheksyfenidyl 2-5 mg, doustnie, trzy razy / dzień. Skuteczne środki przeciwhistaminowe do leczenia drżenie ze skutkiem antycholinergiczne (na przykład difenhydramina 25-50 mg doustnie 2-4 razy / dzień, orfenadryna 50 mg doustnie 1-4 razy / dzień. Antycholinergiczne (np benztropine) może ułatwić zastosowanie do nakładania odpowiednim parkinsonizm neuroleptyki. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne o działaniu przeciwcholinergicznym (na przykład 10-150 mg doustnie amitryptylina przed snem) są skuteczne w połączeniu z lewodopą. Te leki antycholinergiczne dawki zwiększa się bardzo powoli. Wśród przypadkowe s skutki leki antycholinergiczne, szczególnie nieprzyjemne w podeszłym wieku: suchość w ustach, zatrzymanie moczu, zaparcia, zaburzenia widzenia, splątanie, majaczenie i naruszeniem termoregulacji ze względu na zmniejszone pocenie się.

Inhibitory katechol-O-metylotransferazy (COMT) (np. Entakapon, tolkapon) hamują rozkład dopaminy i dlatego są skuteczne w połączeniu z lewodopą. Możliwe są połączenia lewodopy, karbidopy i entakaponu. Każdy lewodopy umieścić entakaponu wynosi 200 mg na dobę 1 dzień, ale nie więcej niż 1600 mg / dzień (jak lewodopa jeśli stosuje się 5 razy dziennie, 1 g entakaponu podawano na 1 godzinę / dziennie). Ze względu na toksyczny wpływ na wątrobę, tolcap jest rzadko stosowany.

[16], [17], [18], [19]

Chirurgiczne leczenie choroby Parkinsona

Jeśli choroba postępuje, pomimo nowoczesnej terapii, pojawia się pytanie o leczenie chirurgiczne. Metodą z wyboru jest elektryczna stymulacja o wysokiej częstotliwości ciała subtalamicznego. W przypadku dyskinezy indukowanej lewodopą wykonuje się stereotaktyczne zniszczenie tylnego odcinka bladej sfery (pallidotomia). Jeśli bradykinezja, zjawisko "włączenia" i dyskinezy indukowane lewodopą nie dłużej niż 4 lata, operacja znacznie zmniejsza odpowiednie dolegliwości. Gdy wyrażone drżenie może być skuteczną stymulacją przyśrodkowego jądra brzusznego wzgórza. Eksperymenty przeprowadzane są z wykorzystaniem leczenia, potencjalnie zwiększając zawartość dopaminy w mózgu, - transplantacja embrionalnych neuronów dopaminowych.

Fizyczne leczenie choroby Parkinsona

Celem jest maksymalizacja dziennej aktywności pacjentów z chorobą Parkinsona. Regularny program ćwiczeń lub fizjoterapia pomaga poprawić kondycję fizyczną pacjentów i kształci ich strategie adaptacyjne. Z powodu choroby, przyjmowania leków przeciw parkinsonizmowi i zmniejszania aktywności, zwykle występuje zaparcie, dlatego należy przestrzegać diety o wysokiej zawartości włókien roślinnych. Pomóż dodatkom do żywności (takim jak babka płesznik) i lekkim środkami przeczyszczającymi (na przykład bisakodyl 10-20 mg doustnie 1 raz / dzień).