Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona jest idiopatyczną, powoli postępującą, zwyrodnieniową chorobą ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się hipokinezą, sztywnością mięśni, drżeniem spoczynkowym i niestabilnością postawy.

Diagnoza opiera się na danych klinicznych. Leczenie to lewodopa plus karbidopa, inne leki, a w przypadkach opornych operacja.

Choroba Parkinsona dotyka około 0,4% populacji powyżej 40 roku życia i 1% powyżej 65 roku życia. Średni wiek zachorowania wynosi około 57 lat. Rzadko choroba Parkinsona rozpoczyna się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania (młodzieńczy parkinsonizm).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny choroby Parkinsona

W chorobie Parkinsona liczba neuronów pigmentowanych w istocie czarnej, locus ceruleus i innych jądrach katecholaminergicznych pnia mózgu zmniejsza się z nieznanego powodu. Utrata neuronów w istocie czarnej, które są powiązane z jądrem ogoniastym i skorupą, zmniejsza również ilość dopaminy w tych strukturach.

Wtórny parkinsonizm jest wynikiem utraty lub zahamowania działania dopaminy w zwojach podstawy mózgu z powodu innych chorób zwyrodnieniowych, leków lub toksyn egzogennych. Najczęstszą przyczyną jest fenotiazyna, tioksanten, butyrofenon, inne neuroleptyki blokujące receptory dopaminy lub rezerpina. Mniej powszechne przyczyny obejmują zatrucie tlenkiem węgla, zatrucie manganem, wodogłowie, organiczne uszkodzenie mózgu (np. guzy i zawały obejmujące śródmózgowie lub zwoje podstawy mózgu), krwiak podtwardówkowy, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe i idiopatyczne choroby zwyrodnieniowe (np. zwyrodnienie prążkowia i istoty czarnej, zanik wieloukładowy). NMPTP (p-metylo-1,2,3,4-tetrachloropirydyna) jest eksperymentalnym lekiem syntetyzowanym podczas nieudanych prób uzyskania meperydyny. Podawany pozajelitowo może powodować ciężki nieodwracalny parkinsonizm. Parkinsonizm jest spowodowany uszkodzeniem zwojów podstawy mózgu w zapaleniu mózgu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy choroby Parkinsona

W większości przypadków objawy choroby Parkinsona zaczynają się stopniowo, od spoczynkowego drżenia (jak przy toczeniu tabletki) jednej ręki. Drżenie jest powolne i szorstkie, najbardziej widoczne w spoczynku, zmniejsza się przy ruchu i nie występuje podczas snu, nasila się przy stresie emocjonalnym i zmęczeniu. Nasilenie drżenia zmniejsza się w kolejności ręce - ramiona - nogi. Mięśnie żucia, język, czoło i powieki mogą być zaangażowane, ale głos nie jest dotknięty. W miarę postępu choroby drżenie może stać się mniej zauważalne.

Często występuje sztywność bez drżenia. W miarę postępu sztywności ruchy stają się coraz wolniejsze (bradykinezja), stają się rzadsze (hipokinezja) i coraz trudniej je zainicjować (akinezja). Sztywność i hipokinezja przyczyniają się do rozwoju bólu mięśni i uczucia osłabienia. Twarz staje się maskowata, usta są otwarte, mruganie jest rzadkie. Początkowo pacjenci wyglądają na przygnębionych z powodu „nieobecnego” wyrazu twarzy, zubożenia i spowolnienia wyrazów twarzy. Mowa staje się hipofoniczna z charakterystyczną monotonną dyzartrią. Hipokinezja i upośledzony ruch mięśni dystalnych prowadzą do mikrografii (pisania bardzo małymi literami) i komplikują codzienną samoopiekę. Podczas biernych ruchów kończyn pacjenta lekarz odczuwa rytmiczne drżenie (sztywność typu zębatego).

Postawa staje się zgarbiona. Zauważa się trudności z rozpoczęciem chodzenia, odwracaniem się i zatrzymywaniem; chód staje się szurający, kroki są krótkie, ramiona są zgięte, przyciągnięte do pasa i nie kołyszą się podczas chodzenia. Kroki przyspieszają i pacjent może prawie biec, zapobiegając upadkowi (chód drobinkowy). Tendencja do upadania do przodu (napęd) lub do tyłu (retropulsja) jest związana ze zmianą środka ciężkości z powodu utraty odruchów posturalnych.

Częste są demencja i depresja. Mogą wystąpić niedociśnienie ortostatyczne, zaparcia lub problemy z oddawaniem moczu. Częste są trudności z połykaniem, co może prowadzić do aspiracji.

Pacjenci nie mogą szybko zmieniać różnych ruchów. Odczucie i siła są zazwyczaj zachowane. Odruchy są prawidłowe, ale mogą być trudne do wywołania z powodu silnego drżenia i sztywności. Łojotokowe zapalenie skóry jest powszechne. Postencefaliczny parkinsonizm może być połączony z uporczywym odchyleniem głowy i oczu (kryzysy okulogiczne), dystonią, niestabilnością autonomiczną i zmianami osobowości.

Demencja w chorobie Parkinsona

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kod ICD-10

F02.3. Otępienie w chorobie Parkinsona (G20).

Rozwija się zwykle u 15-25% pacjentów z ciężką chorobą Parkinsona (degeneracyjno-zanikowa choroba układu pozapiramidowego mózgu; drżenie, sztywność mięśni, hipokinezja). Objawy wyraźnego deficytu poznawczego wykrywa się u 14-53% takich pacjentów. 

Obraz kliniczny demencji nie jest zbyt specyficzny. Oprócz neurologicznych objawów obligatoryjnych choroby Parkinsona, bierze się pod uwagę również zmiany osobowości, uwarunkowane przede wszystkim zaburzeniami w sferze emocjonalno-motywacyjnej, obniżoną motywacją, aktywnością, zubożeniem emocjonalnym, izolacją, skłonnością do depresyjno-hipochondrycznych form reakcji). W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę, że podobne objawy kliniczne mogą występować w otępieniu naczyniopochodnym (wielozawałowym), w nowotworach mózgu.

Leczenie demencji w chorobie Parkinsona jest specyficzne.

Podstawową terapię przeciwparkinsonowską prowadzi się za pomocą leków L-DOPA, które zmniejszają niedobór dopaminy. Do nich dołącza się leki o działaniu antycholinergicznym (amantadyna 200-400 mg/dobę przez 2-4 miesiące) i blokery monoaminooksydazy (MAO)-B (selegilina 10 mg/dobę przez długi czas). Leki przeciwparkinsonowskie o działaniu cholinolitycznym są przeciwwskazane w przypadkach, gdy otępienie u pacjentów z chorobą Parkinsona jest spowodowane przez dodanie choroby Alzheimera. Należy unikać stosowania leków, które łatwo powodują rozwój parkinsonizmu neuroleptycznego. Należy pamiętać o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia psychotycznych działań niepożądanych podczas leczenia lekami przeciwparkinsonowskimi: dezorientacji, pobudzenia psychoruchowego z lękiem, zaburzeń halucynacyjnych.

Oczekiwane efekty leczenia:

• redukcja zaburzeń ruchu;
• poprawa jakości życia pacjenta i osób się nim opiekujących.

Środki rehabilitacyjne w przypadku łagodnej i umiarkowanej demencji obejmują terapię zajęciową, psychoterapię i trening poznawczy. Szczególnie ważne, podobnie jak w przypadku innych form demencji, jest praca z członkami rodziny i zapewnienie wsparcia psychologicznego osobom opiekującym się pacjentem.

Przebieg choroby jest determinowany przede wszystkim przez ciężkość zaburzeń neurologicznych. Rokowanie znacznie się pogarsza, gdy występuje demencja.

Diagnoza choroby Parkinsona

Rozpoznanie ustala się na podstawie danych klinicznych. Charakterystyczne drżenie w spoczynku, bradykinezja lub sztywność nasuwają podejrzenie choroby Parkinsona. Bradykinezję w parkinsonizmie należy różnicować ze spowolnieniem ruchów i spastycznością w przypadkach uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych. W tym ostatnim przypadku rozwija się niedowład (osłabienie lub porażenie), głównie mięśni dystalnych, a także występują odruchy prostowników podeszwowych (objaw Babińskiego). Spastyczność w przypadkach uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych łączy się ze wzmożonym napięciem mięśniowym i głębokimi odruchami ścięgnistymi; przy biernym rozciąganiu mięśnia napięcie wzrasta proporcjonalnie do stopnia napięcia, a następnie nagle spada (zjawisko scyzoryka).

Diagnozę choroby Parkinsona potwierdzają inne charakterystyczne objawy (np. rzadkie mruganie, hipomimia, upośledzone odruchy posturalne, charakterystyczne zaburzenia chodu). Izolowane drżenie bez innych charakterystycznych objawów sugeruje wczesny etap choroby lub inną diagnozę. U osób starszych zmniejszone ruchy spontaniczne lub chód małymi krokami (reumatyczny) mogą być spowodowane depresją lub demencją; takie przypadki mogą być trudne do odróżnienia od choroby Parkinsona.

Przyczynę parkinsonizmu ustala się na podstawie historii medycznej pacjenta i obrazowania mózgu. Urazowe uszkodzenie mózgu, udar, wodogłowie, narażenie na leki i toksyny oraz historia innych zwyrodnieniowych chorób neurologicznych są ważne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie choroby Parkinsona

Leki na chorobę Parkinsona

Tradycyjnie pierwszym lekiem jest lewodopa, jednak wielu uważa, że jej wczesne zastosowanie przyspiesza rozwój działań niepożądanych i zmniejsza wrażliwość na lek; wolą oni, jeśli to możliwe, na początku nie przepisywać lewodopy, lecz stosować leki antycholinergiczne, amantadynę lub agonisty dopaminy.

Lewodopa, prekursor dopaminy, przekracza barierę krew-mózg i wnika do jąder podstawy mózgu, gdzie ulega dekarboksylacji do dopaminy. Jednoczesne podawanie inhibitora dekarboksylazy karbidopy zapobiega katabolizmowi lewodopy, co pozwala na zmniejszenie jej dawki, minimalizując skutki uboczne.

Lewodopa jest najskuteczniejsza w leczeniu bradykinezji i sztywności, chociaż znacznie zmniejsza również drżenie. W łagodnych przypadkach lewodopa może przywrócić pacjenta do stanu niemal normalnego i przenieść pacjenta leżącego do leczenia ambulatoryjnego.

Główne centralne działania niepożądane lewodopy obejmują koszmary senne, niedociśnienie ortostatyczne, senność, dyskinezy i halucynacje lub majaczenie, zwłaszcza u osób starszych z demencją. Obwodowe działania niepożądane obejmują nudności, wymioty, nadmierną potliwość, skurcze brzucha i tachykardię. Dawka, przy której rozwijają się dyskinezy, zmniejsza się w miarę kontynuowania leczenia. Czasami minimalna dawka, która powoduje zmniejszenie objawów parkinsonizmu, powoduje również dyskinezy.

Karbidopa/lewodopa w różnych proporcjach są dostępne jako tabletki 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 i tabletki o przedłużonym uwalnianiu 50/200 mg. Leczenie rozpoczyna się od tabletki 25/100 mg 3 razy dziennie. Dawkę zwiększa się co 4-7 dni, aż do osiągnięcia maksymalnego korzystnego efektu lub wystąpienia działań niepożądanych. Działania niepożądane są minimalizowane poprzez stopniowe zwiększanie dawki i podawanie leku w trakcie lub po posiłkach (posiłki wysokobiałkowe mogą zaburzać wchłanianie lewodopy). Jeśli przeważają działania niepożądane obwodowe, należy zwiększyć dawkę karbidopy. Zwykle wymagane jest 400-1000 mg/dobę lewodopy w dawkach podzielonych co 2-5 godzin. Czasami konieczne jest zwiększenie dawki dobowej do 2000 mg2.

Czasami lewodopę należy stosować w celu wspomagania funkcji motorycznych, pomimo halucynacji lub majaczenia, które powoduje. Psychozę można czasami leczyć doustnie kwetiapiną lub klozapiną. Nie pogarszają one objawów parkinsonizmu lub pogarszają je w mniejszym stopniu niż inne neuroleptyki (np. risperidon, olanzapina). Nie należy przepisywać haloperidolu. Dawka początkowa kwetiapiny wynosi 25 mg 1-2 razy na dobę, zwiększa się ją o 25 mg co 1-3 dni, jeśli jest tolerowana, do 800 mg/dobę. Dawka początkowa klozapiny wynosi 12,5-50 mg 1 raz na dobę, zwiększa się ją do 12,5-25 mg 2 razy na dobę pod cotygodniowym monitorowaniem klinicznej analizy krwi przez 6 miesięcy, a następnie analizę wykonuje się raz na 2 tygodnie.

1. Stosuje się również połączenie lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy benserazydem i inhibitorami katecholometylotransferazy (KOMT).
2. Podobną taktykę stosuje się w przypadku stosowania leku złożonego benserazyd/lewodopa).

Po 2-5 latach leczenia lewodopą w większości przypadków występują wahania ruchowe (zjawisko „on-off”), które mogą być konsekwencją terapii lewodopą lub wynikiem choroby podstawowej. W rezultacie okres poprawy po każdej dawce ulega skróceniu, a fazy od ciężkiej akinezji do niekontrolowanej nadpobudliwości można wyróżnić. Tradycyjnie, gdy pojawiają się takie wahania, lewodopę przepisuje się w minimalnie skutecznych dawkach, a odstępy między dawkami skraca się do 1-2 godzin. Alternatywnie dodaje się agonistów dopaminy, przepisuje się lewodopę/karbidopę (200/50 mg) i selegilinę.

W monoterapii początkowych stadiów parkinsonizmu amantadyna 100 mg doustnie 1-3 razy dziennie jest skuteczna w 50% przypadków; może być stosowana dalej w celu zwiększenia działania lewodopy. Lek zwiększa aktywność dopaminergiczną i działanie antycholinergiczne. Po kilku miesiącach monoterapii amantadyna często traci swoją skuteczność. Amantadyna łagodzi przebieg choroby Parkinsona przy stosowaniu neuroleptyków. Działania niepożądane amantadyny obejmują obrzęk nóg, objawową sinicę i dezorientację.

Agoniści dopaminy bezpośrednio aktywują receptory dopaminy w jądrach podstawy. Podaje się doustnie bromokryptynę 1,25–50 mg dwa razy dziennie, pergolid 0,05 mg 1 raz dziennie do 1,5 mg 3 razy dziennie, ropinirol 0,25–8 mg 3 razy dziennie i pramipeksol 0,125–1,5 mg 3 razy dziennie. Gdy są podawane samodzielnie, rzadko są skuteczne dłużej niż kilka lat, ale mogą być skuteczne na wszystkich etapach choroby. Wczesne podanie tych leków w połączeniu z małymi dawkami lewodopy spowalnia początek dyskinez i zjawisko on-off, prawdopodobnie dlatego, że agoniści dopaminy stymulują receptory dopaminy dłużej niż lewodopa. Ten rodzaj stymulacji jest bardziej fizjologiczny i lepiej chroni receptory. Agoniści dopaminy są przydatni w późnych stadiach, gdy odpowiedź na lewodopę jest zmniejszona lub występuje zjawisko on-off. Działania niepożądane (np. sedacja, nudności, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia świadomości, majaczenie, psychoza) ograniczają stosowanie agonistów dopaminy. Zmniejszenie dawki lewodopy zmniejsza działania niepożądane agonistów dopaminy. Rzadko pergolid wywołuje włóknienie (zastawek opłucnej, zaotrzewnowej lub serca).

Selegilina, selektywny inhibitor monoaminooksydazy typu B (MAOB), hamuje jeden z dwóch głównych enzymów rozkładających dopaminę w mózgu. Czasami, w przypadkach łagodnego zjawiska on-off, selegilina pomaga przedłużyć działanie lewodopy. Podawana wcześnie w monoterapii, selegilina może opóźnić potrzebę stosowania lewodopy o około 1 rok. Poprzez aktywację resztkowej dopaminy na wczesnym etapie choroby lub poprzez zmniejszenie metabolizmu oksydacyjnego dopaminy, selegilina spowalnia postęp choroby. Dawka 5 mg doustnie dwa razy dziennie nie powoduje kryzysu nadciśnieniowego po spożyciu serów zawierających tyraminę, w przeciwieństwie do nieselektywnych inhibitorów MAO, które blokują izoenzymy A i B. Chociaż sama selegilina jest praktycznie pozbawiona skutków ubocznych, potęguje ona skutki uboczne lewodopy (np. dyskinezy, efekty psychotyczne, nudności), co dyktuje zmniejszenie jej dawki.

Rasagilina, nowy inhibitor MAOB, który nie jest metabolizowany do amfetaminy, wydaje się być skuteczny i dobrze tolerowany na każdym etapie choroby. Nie jest jeszcze jasne, czy rasagilina ma jedynie działanie objawowe lub/i neuroprotekcyjne.

Leki antycholinergiczne można stosować w monoterapii we wczesnym stadium choroby, a później w celu wsparcia działania lewodopy. Wśród nich są benztropina doustnie od 0,5 mg na noc do 2 mg 3 razy dziennie i triheksyfenidyl 2-5 mg doustnie 3 razy dziennie. Leki przeciwhistaminowe o działaniu antycholinergicznym są skuteczne w leczeniu drżenia (np. difenhydramina 25-50 mg doustnie 2-4 razy dziennie, orfenadryna 50 mg doustnie 1-4 razy dziennie). Leki antycholinergiczne (np. benztropina) mogą łagodzić dolegliwości związane z parkinsonizmem spowodowane stosowaniem neuroleptyków. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne o działaniu antycholinergicznym (np. amitryptylina 10-150 mg doustnie przed snem) są skuteczne w skojarzeniu z lewodopą. Dawkę leków antycholinergicznych zwiększa się bardzo powoli. Działania niepożądane leków antycholinergicznych, szczególnie nieprzyjemne w podeszłym wieku, obejmują: suchość w ustach, zatrzymanie moczu, zaparcia, zaburzenia widzenia; dezorientację, majaczenie i zaburzenia termoregulacji z powodu zmniejszonego pocenia.

Inhibitory katecholo-O-metylotransferazy (COMT) (np. entakapon, tolkapon) hamują rozpad dopaminy i są zatem skuteczne w połączeniu z lewodopą. Możliwe są połączenia lewodopy, karbidopy i entakaponu. Na każdą dawkę lewodopy przepisuje się 200 mg entakaponu raz na dobę, ale nie więcej niż 1600 mg/dobę (na przykład, jeśli lewodopa jest stosowana 5 razy na dobę, przepisuje się 1 g entakaponu raz na dobę). Tolkapon jest rzadko stosowany ze względu na jego toksyczne działanie na wątrobę.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie chirurgiczne choroby Parkinsona

Jeśli choroba postępuje pomimo nowoczesnej terapii, pojawia się kwestia leczenia operacyjnego. Metodą z wyboru jest wysokoczęstotliwościowa stymulacja elektryczna ciała podwzgórzowego. W przypadku dyskinezy wywołanej lewodopą wykonuje się stereotaktyczne zniszczenie tylno-brzusznego segmentu gałki bladej (pallidotomia). Jeśli bradykinezja, zjawisko „on-off” i dyskineza wywołana lewodopą nie trwają dłużej niż 4 lata, wówczas zabieg chirurgiczny znacznie zmniejsza odpowiadające im dolegliwości. W przypadku wyraźnego drżenia skuteczna może być stymulacja przyśrodkowego jądra brzusznego wzgórza. Prowadzone są eksperymenty z leczeniem potencjalnie zwiększającym zawartość dopaminy w mózgu - przeszczepem embrionalnych neuronów dopaminowych.

Fizjoterapia w chorobie Parkinsona

Celem jest zwiększenie codziennej aktywności pacjentów z chorobą Parkinsona tak bardzo, jak to możliwe. Regularny program ćwiczeń lub fizjoterapia mogą pomóc poprawić kondycję fizyczną pacjentów i nauczyć ich strategii radzenia sobie. Zaparcia są powszechne z powodu choroby, leków przeciwparkinsonowskich i zmniejszonej aktywności, dlatego należy przestrzegać diety bogatej w błonnik. Suplementy diety (np. babka płesznik) i łagodne środki przeczyszczające (np. bisakodyl 10-20 mg doustnie raz dziennie) mogą pomóc.