Choroba Whipple'a - przyczyny

W 1992 roku ustalono bakteryjny charakter choroby (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Gram-dodatnie promieniowce Tropheryna whippelii zostały zidentyfikowane jako czynnik zakaźny. Te małe Gram-dodatnie pałeczki występują w dużych ilościach w błonie śluzowej jelita cienkiego i innych narządów w fazie aktywnej choroby i zanikają po intensywnej terapii przeciwbakteryjnej. Czynnikiem predysponującym do rozwoju choroby jest dysfunkcja układu odpornościowego różnego pochodzenia.

Choroba Whipple’a występuje sporadycznie i jest tak rzadka, że nie stwierdzono żadnych cech epidemii. Nie odnotowano przypadków bezpośredniego przeniesienia z jednej osoby na drugą, a punkt wejścia zakażenia jest nieznany.

Mikroorganizmy są prawdopodobnie głównym, ale tylko częściowym czynnikiem etiologicznym. Dodatkowe czynniki predysponujące są niezbędne do rozwoju choroby, prawdopodobnie defekty układu odpornościowego, ale wyniki odpowiednich badań są sprzeczne. Zaburzenia odporności humoralnej w chorobie Whipple'a zostały wykluczone, podczas gdy zaburzenia odporności komórkowej, zwłaszcza interakcja limfocytów i makrofagów, nie zostały jeszcze wystarczająco zbadane.

W odpowiedzi na inwazję mikroorganizmów w dotkniętych narządach rozwijają się zmiany reaktywne. Infiltracja tkanek przez duże makrofagi przyczynia się do pojawienia się objawów klinicznych. Na przykład infiltracja właściwej warstwy błony śluzowej jelita cienkiego nie może nie wpływać na wchłanianie. Wchłanianie następuje przez nieznacznie zmienione enterocyty. Jednak dalszy transport substancji odżywczych przez dotkniętą właściwą warstwę do naczyń błony śluzowej i przestrzeni limfatycznej jest utrudniony, a jeszcze bardziej upośledzony jest wraz z infiltracją i powiększeniem węzłów chłonnych, ponieważ wpływa to na drenaż limfatyczny jelita cienkiego, co uniemożliwia normalne uwalnianie wchłoniętych substancji. Jednak dokładny mechanizm rozwoju zaburzeń wykrytych w narządach nie został jeszcze ustalony. Z reguły największe zmiany występują w jelicie cienkim i węzłach chłonnych krezkowych. W chorobie Whipple'a jelito cienkie jest zagęszczone, fałdy błony śluzowej są szorstkie i obrzęknięte. Na błonie surowiczej czasami widoczne są małe żółtawe guzki. Węzły chłonne krezki są znacznie powiększone, możliwy jest wzrost węzłów chłonnych okołowrotnych, zaotrzewnowych i innych grup węzłów chłonnych, a także zapalenie otrzewnej.

Badanie histologiczne wyraźnie ujawnia uszkodzenie struktury błony śluzowej jelita. Kosmki jelita cienkiego są skrócone, pogrubione i miejscami zdeformowane. Krypty są spłaszczone. Właściwa warstwa błony śluzowej jest rozproszona i nacieczona dużymi wielokątnymi makrofagami. Ich cytoplazma jest wypełniona dużą liczbą granulek glikoproteiny PAS-dodatnich, co nadaje komórkom piankowaty wygląd. Te makrofagi w błonie śluzowej jelita są patognomoniczne dla choroby Whipple'a. Właściwa warstwa może zawierać skupiska leukocytów polimorfonuklearnych. Zwykłe elementy komórkowe właściwej warstwy błony śluzowej - komórki plazmatyczne, limfocyty, eozynofile - mają normalny wygląd. Jednak ich zawartość jest zauważalnie zmniejszona, ponieważ są zastępowane przez dużą liczbę makrofagów. We wszystkich warstwach ściany jelita znajdują się pojedyncze rozszerzone naczynia limfatyczne z tłuszczowymi wakuolami. W przestrzeni pozakomórkowej właściwej warstwy występują nagromadzenia tłuszczu o różnej wielkości. Niektóre z nich wyglądają jak jamy wyścielone śródbłonkiem. Naczynia włosowate są rozszerzone. Chociaż architektura kosmków jest zauważalnie zaburzona, nabłonek powierzchniowy jest zachowany. Występują jedynie ogniskowe zmiany niespecyficzne. Wysokość enterocytów jest zmniejszona. Rzędna szczoteczkowa jest rzadka. W cytoplazmie występuje umiarkowane nagromadzenie lipidów.

Badanie mikroskopowe elektronowe warstwy właściwej błony śluzowej jelit u nieleczonych pacjentów ujawnia dużą liczbę ciał przypominających pałeczki o długości 1-2,5 μm i szerokości 0,25 μm. Pałeczki są zlokalizowane w różnych obszarach, ale w największej liczbie występują w strefie podnabłonkowej i wokół naczyń w górnej połowie błony śluzowej. Występują również w makrofagach PAS-dodatnich, przez które są fagocytowane i w których ulegają degeneracji i rozpadowi. „Prądki Whipple'a” i ich produkty są odpowiedzialne za granulki makrofagów PAS-dodatnie. W niektórych przypadkach pałeczki można zobaczyć w komórkach nabłonkowych i między nimi, a także w leukocytach polimorfonuklearnych, komórkach plazmatycznych i komórkach śródbłonka warstwy właściwej.

Pod wpływem leczenia struktura błony śluzowej stopniowo normalizuje się. Z przestrzeni międzykomórkowej znikają pałeczki, a po 4-6 tygodniach w cytoplazmie makrofagów można zidentyfikować jedynie organizmy degeneracyjne. Liczba specyficznych makrofagów w warstwie właściwej stopniowo maleje, a liczba normalnie obecnych komórek zostaje przywrócona. Struktura kosmków i enterocytów ulega normalizacji. Jednak w niektórych przypadkach, pomimo braku objawów klinicznych, struktura błony śluzowej jelit może nie zostać całkowicie przywrócona. Mogą pozostać trwałe ogniska makrofagów PAS-dodatnich wokół krypt jelitowych i rozszerzonych naczyń limfatycznych, a także nagromadzenia tłuszczu.

W chorobie Whipple’a okrężnica często bierze udział w procesie patologicznym. W dotkniętych obszarach jej błona śluzowa jest nacieczona charakterystycznymi makrofagami i pałeczkami. Wykrycie tylko makrofagów PAS-pozytywnych w okrężnicy bez pałeczek jest niewystarczające do postawienia diagnozy. Podobne makrofagi można znaleźć w błonie śluzowej odbytnicy i okrężnicy u zdrowych osób i są stale wykrywane w histiocytozie i melanozie okrężnicy.

W chorobie Whipple'a wykazano udział systemowy. Makrofagi i pałeczki PAS-pozytywne można znaleźć w wielu narządach pacjentów: w węzłach chłonnych obwodowych, sercu, nadnerczach, ośrodkowym układzie nerwowym itp.

W chorobie Whipple'a w wielu układach organizmu rozwijają się niespecyficzne zmiany patologiczne, będące następstwem upośledzonego wchłaniania składników odżywczych: zanik mięśni, przerost przytarczyc, zanik kory nadnerczy, nadmierne rogowacenie mieszkowe skóry, przerost szpiku kostnego itp.