Depresja

Ciężka depresja jest jednym z najczęstszych zaburzeń nastroju i może prowadzić do samobójstwa, które jest dziewiątą najczęstszą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych.

Ustalono, że samobójstwo popełnia około 15% pacjentów z ciężką depresją, w tym pacjenci z ciężką depresją i depresją w ramach choroby afektywnej dwubiegunowej. Depresja jest również niezależnym czynnikiem ryzyka niepełnosprawności u pacjentów, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego i udar. Jakość życia pacjentów z ciężką depresją lub objawami depresyjnymi, które nie spełniają kryteriów ciężkiej depresji (depresja subsyndromalna), jest znacznie niższa niż u osób zdrowych i pacjentów z innymi przewlekłymi patologiami.

Zaburzenia afektywne są jednym z głównych źródeł ludzkiego cierpienia i niepełnosprawności oraz stanowią poważny problem medyczny i społeczny. Sama poważna depresja powoduje szkody ekonomiczne przekraczające 43 miliardy dolarów rocznie, z czego 12 miliardów dolarów wydaje się na leczenie, 23 miliardy dolarów to straty związane z absencją i utratą produkcji, a 8 miliardów dolarów to straty spowodowane przedwczesną śmiercią z powodu samobójstwa. Nie powinniśmy zapominać o stratach związanych ze spadkiem jakości życia tych pacjentów, których nie można ocenić. Zaburzenia afektywne obejmują poważną depresję, dystymię, chorobę afektywną dwubiegunową (psychozę maniakalno-depresyjną), cyklotymię i zaburzenia afektywne spowodowane chorobami somatycznymi i neurologicznymi. Stosunkowo wysoka częstość występowania zaburzeń afektywnych sprawia, że są one pilnym problemem dla wszystkich praktykujących lekarzy.

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy depresji

Główne objawy poważnej depresji obejmują obniżony nastrój, anhedonię, zmiany apetytu, zaburzenia snu, pobudzenie lub zahamowanie psychomotoryczne, zmęczenie, trudności z koncentracją, niezdecydowanie i nawracające myśli o śmierci i samobójstwie. Diagnozę depresji można postawić, jeśli co najmniej pięć z tych objawów występuje przez dwa lub więcej tygodni. Ponadto należy wykluczyć inne możliwe przyczyny tych objawów, takie jak żałoba, leki lub inny stan chorobowy, który może powodować depresję. Wbrew powszechnemu przekonaniu, zachowania samobójcze nie są obowiązkowym objawem depresji.

W ciągu ostatnich kilku lat skumulowana częstość występowania depresji (czyli odsetek osób, u których zdiagnozowano depresję w ciągu ich życia) ustabilizowała się, ale średni wiek zachorowania znacznie się obniżył. Depresja ma charakter przewlekły u około 50-55% osób, a na początku choroby nie można określić, czy będzie to jedyny epizod depresyjny. Jeśli rozwinie się drugi epizod, prawdopodobieństwo trzeciego wynosi 65-75%, a po trzecim epizodzie prawdopodobieństwo czwartego wynosi 85-95%. Zwykle po trzecim epizodzie, a czasami po drugim epizodzie, jeśli był on szczególnie ciężki, większość lekarzy uważa za konieczne przepisanie długotrwałej terapii podtrzymującej.

Kryteria diagnostyczne epizodu dużej depresji

• Pięć (lub więcej) z poniższych objawów, charakteryzujących się odstępstwem od stanu normalnego, występuje jednocześnie przez co najmniej 2 tygodnie; jeden z tych objawów musi być:

1. nastrój depresyjny, lub
2. utrata zainteresowania lub poczucia przyjemności

Uwaga: Nie należy uwzględniać objawów, które są ewidentnie spowodowane chorobami somatycznymi lub neurologicznymi albo urojeniami i halucynacjami niezwiązanymi z zaburzeniami afektywnymi.

• Obniżony nastrój odczuwany przez większą część dnia, niemal codziennie, przez samego pacjenta (na przykład jako uczucie smutku lub pustki) lub przez jego otoczenie (na przykład jako smutny wygląd pacjenta).

Uwaga: U dzieci i młodzieży może wystąpić drażliwość.

• Wyraźna utrata zainteresowania i przyjemności wszystkimi lub prawie wszystkimi czynnościami przez większą część dnia, niemal każdego dnia (zgodnie z relacjami lub obserwacjami innych osób)
• Znaczna utrata masy ciała (niespowodowana dietą) lub zwiększenie masy ciała (na przykład zmiana masy ciała o więcej niż 596 funtów w ciągu miesiąca) bądź niemal codzienne zmniejszanie się lub zwiększanie apetytu.

Notatka:

U dzieci należy liczyć się ze zmniejszeniem przyrostu masy ciała w stosunku do spodziewanego.

• Bezsenność lub lshersomnia prawie codziennie. Pobudzenie lub opóźnienie psychomotoryczne prawie codziennie (obserwowane przez innych, nie tylko subiektywne uczucia niepokoju lub spowolnienia)
• Zmęczenie lub utrata energii prawie codziennie
• Zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji lub niemal codzienne niezdecydowanie (odczuwane na podstawie subiektywnych odczuć lub obserwacji innych)
• Nawracające myśli o śmierci (nie ograniczające się do strachu przed śmiercią), nawracające myśli samobójcze bez konkretnych planów samobójczych lub próba samobójcza lub konkretny plan jej realizacji
• Objawy nie spełniają kryteriów epizodu mieszanego
• Objawy powodują klinicznie istotny dyskomfort lub zakłócają życie pacjenta w sferze społecznej, zawodowej lub innych ważnych obszarach
• Objawy nie są spowodowane bezpośrednimi fizjologicznymi efektami substancji egzogennych (np. substancji uzależniających lub narkotyków) lub ogólną chorobą (np. niedoczynnością tarczycy)
• Objawów tych nie można wytłumaczyć reakcją na ciężką stratę; na przykład, po stracie bliskiej osoby objawy utrzymują się przez ponad 2 miesiące lub charakteryzują się znacznym upośledzeniem funkcjonowania, chorobliwym przekonaniem o własnej bezwartościowości, myślami samobójczymi, objawami psychotycznymi lub opóźnieniem psychomotorycznym.

Wielu pacjentów, zwłaszcza w ogólnej praktyce medycznej, nie skarży się na depresję jako taką lub na obniżony nastrój, ale raczej na jeden lub drugi objaw, często związany z fizycznym złym samopoczuciem. W związku z tym depresja powinna być zawsze brana pod uwagę podczas badania pacjenta zgłaszającego się z dolegliwościami somatycznymi. Objawy depresji rozwijają się stopniowo, przez wiele dni lub tygodni, więc nie można dokładnie określić czasu ich wystąpienia. Często przyjaciele, krewni i członkowie rodziny zauważają złe samopoczucie wcześniej niż sam pacjent.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kryteria diagnostyczne melancholii

Kryteria diagnostyczne melancholii w przebiegu dużego epizodu depresyjnego w przypadku dużej depresji lub niedawnego epizodu depresyjnego w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej typu I lub II

• Obecność co najmniej jednego z następujących objawów w szczytowym momencie bieżącego epizodu:
• Brak przyjemności ze wszystkich lub prawie wszystkich aktywności
• Obojętność na wszystko, co zwykle przyjemne (pacjent nie czuje się znacząco lepiej, nawet chwilowo, jeśli coś dobrego mu się przydarzy)
• Obecność co najmniej trzech z następujących objawów:
• Nastrój depresyjny ma szczególny charakter (na przykład nastrój depresyjny jest odczuwany jako coś innego niż uczucia odczuwane po stracie bliskiej osoby).
• Objawy depresji regularnie nasilają się rano
• Wczesne pobudki (przynajmniej 2 godziny przed zwykłym czasem)
• Ciężkie opóźnienie psychoruchowe lub odwrotnie, pobudzenie
• Ciężka anoreksja lub utrata wagi
• Nadmierne lub nieodpowiednie poczucie winy

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kryteria diagnostyczne katatonii

Kryteria diagnostyczne katatonii w epizodzie dużej depresji, epizodzie maniakalnym lub epizodzie mieszanym w depresji dużej i chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I lub II

• Występowanie co najmniej dwóch z następujących objawów w obrazie klinicznym:
• Nieruchomość ruchowa, objawiająca się katalepsją (z rozwojem giętkości woskowej) lub otępieniem
• Nadmierna aktywność ruchowa (tj. pozornie bezcelowe ruchy, które nie zmieniają się w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne)
• Skrajny negatywizm (wyraźny, nieuzasadniony opór przed jakimikolwiek instrukcjami, utrzymywanie sztywnej postawy pomimo prób jej zmiany) lub mutiem
• Specyfika ruchów dowolnych, przejawiająca się w postawie (dobrowolne przyjmowanie nieodpowiedniej lub dziwacznej postawy), ruchach stereotypowych, wyraźnych manierach lub grymasach
• Echolalia lub echopraksja

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kryteria diagnostyczne depresji atypowej

• Reaktywność nastroju (tj. poprawa nastroju w odpowiedzi na rzeczywiste lub postrzegane pozytywne wydarzenia)
• Dwa lub więcej z następujących objawów:
• Znaczny wzrost masy ciała lub zwiększony apetyt
• Hipersomnia
• Uczucie ciężkości lub nieporadności w rękach i nogach
• Podatność na odrzucenie ze strony innych osób (nie ograniczająca się do epizodów zaburzeń afektywnych), prowadząca do zakłócenia życia pacjenta w sferze społecznej lub zawodowej
• Stan ten nie spełnia kryteriów melancholii ani objawów katatonicznych w tym samym epizodzie

Kryteria te stosuje się, jeżeli określone objawy dominowały w ciągu ostatnich 2 tygodni poważnego epizodu depresyjnego w przypadku poważnej depresji lub ostatniego poważnego epizodu depresyjnego w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I lub II, lub jeżeli określone objawy dominowały w ciągu ostatnich 2 lat w przypadku dystymii.

[ 14 ], [ 15 ]

Jak poinformować pacjenta o diagnozie depresji?

Kiedy u pacjenta po raz pierwszy diagnozuje się depresję, jest wiele kwestii do omówienia z nim. Wielu pacjentów, którzy wcześniej nie konsultowali się z psychiatrą, nawet nie podejrzewa, że ma poważne zaburzenie psychiczne. Rozumieją, że nie są w dobrym zdrowiu, ale nie postrzegają tego jako choroby i często skarżą się na poszczególne objawy. Aby stworzyć pacjentowi optymalne warunki, ważne jest zrozumienie, jaki wpływ zaburzenia afektywne mogą mieć na relacje pacjenta z rodziną i bliskimi. Pacjent, a jeśli to możliwe, jego bliscy i bliscy, powinni zostać poinformowani, że depresja jest chorobą, a nie przejawem słabości charakteru. Wiele rodzin nie rozumie, co spowodowało tak przerażające zmiany u ich bliskiej osoby i oczekuje, że poczuje się lepiej, gdy tylko podejmie wysiłek. Dlatego ważne jest, aby poinformować pacjenta i jego rodzinę o specyfice choroby. Ponadto, nie strasząc pacjenta, należy omówić z nim możliwe skutki uboczne leków, które zostaną mu przepisane, oraz środki, które należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.

Kluczowe pytania do omówienia z pacjentem podczas diagnozowania poważnej depresji

• Charakterystyka objawów choroby
• Depresja jako powszechna choroba
• Depresja to choroba, a nie słabość charakteru
• Zaburzenia neurowegetatywne są zwiastunem wysokiej skuteczności leków przeciwdepresyjnych
• Charakterystyka głównych skutków ubocznych leczenia

Diagnostyka różnicowa depresji

Rozpoznanie różnicowe depresji poważnej powinno być przeprowadzone z innymi zaburzeniami afektywnymi, w szczególności dystymią i, co najważniejsze, z chorobą afektywną dwubiegunową (BAD). Około 10% pacjentów z depresją poważną rozwija następnie BAD; w związku z tym rozpowszechnienie BAD wynosi około 1/10 rozpowszechnienia depresji poważnej. Rozpoznanie różnicowe depresji poważnej z BAD jest szczególnie istotne u młodych pacjentów. Ponadto, rozpoznanie różnicowe powinno być przeprowadzone z zaburzeniami schizoafektywnymi, schizofrenią, demencją, uzależnieniem od substancji psychotropowych (zarówno przepisywanych, jak i nielegalnych), a także stanami wynikającymi z chorób somatycznych lub neurologicznych.

Jeśli objawy psychotyczne występują wraz z objawami ciężkiej depresji, do terapii przeciwdepresyjnej należy dodać neuroleptyki lub terapię elektrowstrząsową (ECT). Nietypowe objawy, takie jak zwiększony apetyt, często z silną chęcią na pokarmy bogate w węglowodany i słodycze, senność, uczucie ciężkości kończyn, lęk, paradoksalne wahania nastroju w ciągu dnia, nietolerancja na odmowy wymagają przepisania leków wzmacniających aktywność serotoninergiczną lub inhibitorów monoaminooksydazy. Melancholia objawia się tym, że osoba przestaje cieszyć się większością aktywności i staje się obojętna na to, co wcześniej przynosiło radość. Pacjenci z objawami melancholii nie potrafią „pocieszyć się” nawet na krótko. Inne objawy melancholii w ciężkiej depresji obejmują uczucie ucisku, wahania nastroju w ciągu dnia z porannym nasileniem objawów depresyjnych, wczesne poranne wybudzenia, spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe, anoreksję lub utratę wagi i nadmierne poczucie winy. W depresji z objawami psychotycznymi urojenia i halucynacje mogą być zgodne w treści z objawami afektywnymi lub odwrotnie, niespójne (niezgodne w treści z motywami depresyjnymi). Objawy katatoniczne charakteryzują się zaburzeniami psychomotorycznymi, negatywizmem, echolalią i echopraksją.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Związek między przestępczością a depresją

Związek między depresją a przestępczością jest mniej dobrze poznany niż związek między schizofrenią a przestępczością. Według przeglądu zaburzeń psychicznych w więzieniach przeprowadzonego przez Urząd Statystyk Narodowych, schizofrenia i zaburzenia urojeniowe są częstsze niż zaburzenia afektywne.

Depresja i mania mogą bezpośrednio prowadzić do przestępczości. Chociaż każdy rodzaj przestępstwa może być popełniony w wyniku zaburzeń afektywnych, istnieje szereg dobrze znanych powiązań:

Depresja i morderstwo

Ciężka depresja może sprawić, że osoba ta zacznie myśleć o beznadziejności istnienia, braku celu w życiu, a zatem jedynym wyjściem jest śmierć. W niektórych przypadkach zabójstwo może być poprzedzone samobójstwem. W różnych badaniach wskaźniki samobójstw po zabójstwie są różne. Według Westa znaczna część samobójstw jest związana z nieprawidłowym stanem psychicznym osób badanych, a depresja odgrywa tutaj znaczącą rolę.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresja i dzieciobójstwo

W takich przypadkach zabójstwo dziecka może być bezpośrednio związane z urojeniami lub halucynacjami. Z drugiej strony, akt przemocy może być konsekwencją drażliwości spowodowanej zaburzeniem afektywnym.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresja i kradzież

W przypadku ciężkiej depresji istnieje kilka możliwych powiązań z kradzieżą:

• kradzież może być aktem regresywnym, aktem przynoszącym pocieszenie;
• kradzież może być próbą zwrócenia uwagi na nieszczęście osoby podejrzanej;
• Ten czyn może nie być prawdziwą kradzieżą, ale raczej przejawem roztargnienia i zdezorganizowanego stanu umysłu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresja i podpalenie

W tym kontekście podpalenie może być próbą zniszczenia czegoś ze względu na poczucie beznadziei i rozpaczy, ale może też, dzięki swemu destrukcyjnemu działaniu, łagodzić stan napięcia i dysforii u danej osoby.

[ 28 ]

Depresja, alkoholizm i przestępczość

Długotrwałe nadużywanie alkoholu może prowadzić do depresji, a depresja może prowadzić do nadużywania alkoholu. Rozhamowująca kombinacja alkoholu i depresji może następnie prowadzić do przestępstwa, w tym przestępstwa seksualnego.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresja i wybuchowa osobowość

Osoby z zaburzeniami osobowości często mają trudności z radzeniem sobie ze stanami depresyjnymi. Napięcie wynikające z dyskomfortu związanego z depresją może być poprzedzone gwałtownymi wybuchami lub destrukcyjnym zachowaniem.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresja i przestępcy wśród młodzieży

W tym związku depresja może być maskowana. Zewnętrznie mogą występować teatralne cechy behawioralne, a także przejawy zaburzeń behawioralnych, wyrażane na przykład w ciągłych kradzieżach. W przeszłości zwykle występuje historia normalnego zachowania i brak odchyleń osobowości.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresja łagodzona przez przestępczość

Niektórzy autorzy zwracają uwagę na zjawisko depresji i napięcia, które ustępują po popełnieniu aktu przemocy. Historia depresji jest śledzona do popełnionego aktu przestępczego, a następnie depresja podmiotu znika. Z klinicznego punktu widzenia najczęściej obserwuje się to u osób z zaburzeniami osobowości.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Państwa maniakalne i przestępstwa

W manii pacjent może doświadczać stanów zachwytu z halucynacjami lub urojeniami wielkości, które mogą prowadzić do popełnienia przestępstwa. Połączenie słabej krytyki swojego stanu i nadużywania substancji może prowadzić do zachowań naruszających normy społeczne w manii.

Medyczne i prawne aspekty depresji

Poważne zaburzenia nastroju są podstawą obrony z powodu choroby psychicznej i zaleceń psychiatrycznych. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza manii, zaburzenie może być tak poważne, że osoba badana nie jest w stanie uczestniczyć w rozprawie. W sprawach zabójstwa, właściwe jest przyznanie się do ograniczonej odpowiedzialności, a jeśli występują urojenia i halucynacje, osoba badana może podlegać zasadom McNaughten. To, który szpital przyjmie pacjenta, zależy od stopnia przemocy, gotowości do współpracy z terapeutami i determinacji do powtórzenia poprzedniego przestępstwa.