Rozpoznanie gwiaździaka mózgu

Problem terminowej diagnozy i skutecznego leczenia guzów mózgu komplikuje późne zwracanie się pacjentów o pomoc. Ilu z nich spieszy do lekarza z bólem głowy, zwłaszcza jeśli objaw pojawił się nie tak dawno temu? A gdy do bólu głowy dołączają wymioty, guz często zdążył już znacznie się powiększyć, zwłaszcza jeśli jest to nowotwór złośliwy. Przy małych rozmiarach guza może w ogóle nie być stałych objawów.

Na wczesnym etapie chorobę mózgu można wykryć przypadkowo podczas tomografii lub badania rentgenowskiego. Jednak takie badanie wymaga również przekonujących powodów.

Niezależnie od tego, czy pacjent zgłosił się na wizytę ze skargami, czy guz został wykryty podczas badania, lekarza będą interesowały istniejące objawy. Najpierw ocenia się stan neurologiczny. Obejmuje to obecność takich objawów, jak bóle głowy, nudności, wymioty, zawroty głowy, drgawki. Lekarz bada również obecność ogólnych objawów mózgowych w postaci szybkiego męczenia się, obniżonych zdolności poznawczych, a także objawów miejscowych, które mogą się zmieniać w zależności od lokalizacji guza, oraz przeprowadza wstępną ocenę stopnia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (badanie dna oka).

Badanie kliniczne

Podczas badania fizykalnego ocenia się ogólny stan somatyczny według skali Karnovsky'ego lub ECOG [ 1 ]. Jest to ocena zdolności człowieka do prowadzenia normalnego aktywnego życia, dbania o siebie bez pomocy z zewnątrz, konieczności opieki medycznej, która jest również stosowana w leczeniu pacjentów onkologicznych. Według Karnovsky'ego wskaźnik 0-10 wskazuje, że człowiek umiera lub już nie żyje, przy 20-40 punktach osoba musi być hospitalizowana, 50-70 punktów wskazuje na niezdolność pacjenta do pracy i ewentualną potrzebę opieki medycznej, 80-100 wskazuje na normalną aktywność przy różnym nasileniu objawów choroby.

Jeśli pacjent jest przyjmowany do placówki medycznej w stanie ciężkim, świadomość ocenia się za pomocą skali Glasgow. Ocenia się trzy główne objawy: otwieranie oczu, aktywność mowy i reakcję ruchową. Wynik ustala się na podstawie sumy punktów. Maksymalna liczba punktów (15) oznacza jasną świadomość, 4-8 punktów to wskaźniki odpowiadające śpiączce, a 3 punkty oznaczają śmierć kory mózgowej.

Testy

Konwencjonalne testy, które są raczej przepisywane w celu oceny ogólnego stanu organizmu pacjenta i obecności chorób współistniejących, nie wskazują na guzy. Zmiany w klinicznych i biochemicznych badaniach krwi nie są specyficzne, ale będą służyć jako wskazówka przy przepisywaniu leczenia. Dodatkowo mogą być przepisane następujące badania (ogólna analiza moczu, analiza przeciwciał HIV, reakcja Wassermana, oznaczenie markerów zapalenia wątroby typu B i C, antygenu guza). Ponieważ leczenie guza jest zwykle związane z zabiegiem chirurgicznym, który może wymagać transfuzji krwi, analiza grupy krwi i czynnika Rh są uważane za obowiązkowe. Diagnostyka molekularna glejaków jest również coraz częściej stosowana w rutynowej praktyce klinicznej [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Uruchomiono również projekt pilotażowy wczesnego przesiewu astrocytomów mózgu z wykorzystaniem skanowania MRI [ 5 ].

Badanie histologiczne wycinka guza pobranego podczas biopsji uważa się za obowiązkowe. Problemem jest jednak to, że nie wszędzie można pobrać taki wycinek bez zabiegu chirurgicznego. Najczęściej bada się niewielki obszar guza po jego usunięciu. Choć współczesna medycyna nie dysponuje dziś nowymi metodami małoinwazyjnej biopsji (np. biopsją stereotaktyczną, wykonywaną na dwa sposoby), które wykorzystuje się w oparciu o wyniki badań instrumentalnych. [ 6 ]

Diagnostyka instrumentalna

Diagnostyka instrumentalna guzów mózgu obejmuje:

• Rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (TK) mózgu. Preferowane jest MRI, które wykonuje się w 3 projekcjach i 3 trybach z kontrastem i bez. Jeśli MRI nie jest możliwe, wykonuje się tomografię komputerową z kontrastem. [ 7 ]
• Dodatkowe możliwości MRI:
  • Dyfuzyjne badanie MRI, które pozwala określić ilościowe wskaźniki dyfuzji cząsteczek wody w tkance mózgowej, dzięki czemu można ocenić ukrwienie tkanek narządów, obecność obrzęku mózgu i zachodzących w nim procesów zwyrodnieniowych.
  • Mo-perfuzja mózgu, która pozwala na ocenę cech krążenia mózgowego i różnicowanie różnych patologii. [ 8 ]
  • Spektroskopia MRI pozwala ocenić procesy metaboliczne w mózgu i określić dokładne granice guza.
• Dodatkowe badania:
  • Tomografia emisyjna pozytonów (PET) jest innowacyjną metodą, która pozwala wykryć guz w fazie początkowej. Potrafi wykryć guzy o najmniejszych rozmiarach. Stosuje się ją również w diagnostyce różnicowej nawracających guzów glejowych. [ 9 ], [ 10 ]
  • Angiografia bezpośrednia lub CT to badanie naczyń mózgowych, które jest zalecane, jeśli wstępne badania wykazały obfite ukrwienie guza. Angiografia pozwala również określić zakres uszkodzenia naczyń mózgowych.
• Rentgen. Nie jest to najbardziej wiarygodna metoda diagnozowania procesów nowotworowych, jednak zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa może być punktem wyjścia do późniejszej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, jeśli lekarz zauważy podejrzany obszar na obrazie.

Dodatkowe metody oceny stanu zdrowia pacjenta mogą obejmować elektrokardiogram, elektroencefalogram, USG, prześwietlenie narządów, broncho- i gastroduodenoskopię (przy obecności chorób współistniejących), czyli mówimy o pełnym, kompleksowym badaniu pacjenta, które ma wpływ na wybór protokołu leczenia nowotworu.

Badanie instrumentalne zaleca się wykonywać nie tylko na etapie diagnostyki choroby, ale także w okresie pooperacyjnym w celu oceny jakości operacji i prognozy ewentualnych powikłań. W przypadku rozproszonych guzów, które nie mają wyraźnej lokalizacji, a także w przypadku nowotworów głębokich, lekarz działa praktycznie dotykiem. Następna tomografia komputerowa, która jest standardem diagnostyki pooperacyjnej, oraz zalecany MRI z kontrastem i bez kontrastu powinny być wykonane w ciągu pierwszych 3 dni po operacji.

Diagnostyka różnicowa astrocytomów

Diagnostykę pierwotną astrocytoma mózgu komplikuje fakt, że główne objawy patologii występują także w guzach innej etiologii, niektórych chorobach organicznych mózgu, a nawet w chorobach somatycznych. Tylko poprzez pełną i dokładną diagnostykę różnicową można ustalić dokładną przyczynę objawów. [ 11 ]

Łagodny guzkowy astrocytom w MRI najczęściej pojawia się jako jednorodna formacja z wyraźnymi granicami (niejednorodność można wyjaśnić obecnością zwapnień i małych cyst). Natomiast takie guzy ulegają wzmocnieniu w 40% (jest to bardziej typowe dla łagodnych astrocytomów gemstocytarnych), podczas gdy w przypadku anaplastycznej postaci astrocytomu wzmocnienie jest zawsze widoczne.

Rozlane astrocytomy pojawiają się na obrazie jako rozmyte plamy bez wyraźnie widocznych granic. Kiedy takie guzy stają się złośliwe, ich struktura ulega zmianie i pojawia się charakterystyczna heterogeniczność.

Różnicę między astrocytomem pilocytarnym a jego innymi odmianami guzkowymi od glejaka wielopostaciowego i astrocytomu anaplastycznego można ustalić na podstawie następujących objawów: obecności wyraźnych granic i konturów guza w pierwszym przypadku, stosunkowo powolnego wzrostu guza, braku polimorfizmu komórkowego, ziarnistości, mniejszej masy guza i mniej lub bardziej jednolitego zabarwienia zmiany patologicznej w badaniu MRI. [ 12 ]

Główną różnicą między astrocytomami rozproszonymi a guzami miejscowymi (guzkowymi, ogniskowymi) jest brak wyraźnych granic nowotworu. O niskim stopniu złośliwości nowotworu świadczy względna jednorodność struktur wewnętrznych guza, brak ognisk martwicy.

Astrocytoma anaplastyczna jest krzyżówką astrocytomów rozlanych niskiego stopnia i agresywnych glejaków. Różni się od zwykłych astrocytomów rozlanych polimorfizmem komórkowym (obecnością komórek o różnych kształtach, rozmiarach i wymiarach w guzie) i aktywnością mitotyczną, tj. liczbą komórek przechodzących mitozę. Mitoza to czteroetapowy proces podziału wszystkich komórek w organizmie, z wyjątkiem komórek rozrodczych. [ 13 ]

Astrocytoma anaplastyczna różni się od glejaków dwoma czynnikami: brakiem ognisk martwiczych i objawami proliferacji naczyniowej. Dzielą się tylko komórki glejowe. Niebezpieczeństwem tego guza jest jego szybki wzrost i trudność określenia granic lokalizacji. Glejak nie tylko rośnie niezwykle szybko (w ciągu kilku tygodni i miesięcy), ale także powoduje obumieranie komórek mózgowych, zmiany w naczyniach głowy, całkowicie zaburza funkcjonowanie narządu, co prowadzi do śmierci pacjenta nawet w przypadku leczenia.

Duże nadzieje w zakresie diagnostyki różnicowej pokłada się w badaniu MRI mózgu [ 14 ]. Pod uwagę bierze się wiele czynników:

• częstość występowania (guzy glejowe wykrywa się u 1/3 chorych, z czego prawie połowa to astrocytomy o różnej lokalizacji),
• wiek pacjenta (u dzieci częściej diagnozuje się astrocytomy o niskiej złośliwości, rzadziej odmianę anaplastyczną guza; u dorosłych i osób starszych natomiast częściej występują apaplastyczne astrocytomy i glejaki wielopostaciowe z dużym prawdopodobieństwem zwyrodnienia w raka),
• lokalizacja guza (u dzieci najczęściej zajęte są struktury móżdżku i pnia mózgu, rzadziej guz rozwija się w okolicy nerwu wzrokowego i skrzyżowania wzrokowego, u dorosłych nowotwory najczęściej tworzą się w rdzeniu przedłużonym półkul mózgowych i korze mózgowej),
• rodzaj rozprzestrzenienia się nowotworu (w przypadku glejaków i astrocytomów nisko zróżnicowanych charakterystyczne jest rozprzestrzenienie się procesu na drugą półkulę mózgu).
• liczba ognisk (liczne ogniska są typowe dla nowotworów złośliwych z przerzutami; czasami w ten sposób objawia się glejak),
• Struktura wewnętrzna guza:
  • 20% astrocytomów charakteryzuje się obecnością zwapnień w guzie, podczas gdy guzy z oligodendrogleju zawierają zwapnienia w prawie 90% przypadków (lepiej określić za pomocą tomografii komputerowej)
  • W przypadku glejaków i guzów z przerzutami charakterystyczną cechą jest niejednorodność struktury, widoczna w badaniu MRI.
• reakcja na kontrast (łagodne astrocytomy nie mają tendencji do gromadzenia kontrastu, w przeciwieństwie do złośliwych),
• Dyfuzyjne MRI pozwala na różnicowanie procesu nowotworowego w mózgu od ropnia, torbieli naskórkowej lub udaru na podstawie siły sygnału (jest ona słabsza w przypadku guzów) [ 15 ]. W udarze obserwuje się charakterystyczną plamę w kształcie klina.

Biopsja pomaga odróżnić proces zakaźny w mózgu od procesu nowotworowego (guza) i określić rodzaj komórek nowotworowych. Jeśli operacja otwarta nie jest możliwa lub guz znajduje się głęboko, stosuje się małoinwazyjną biopsję stereotaktyczną, która pomaga, bez otwierania czaszki, określić, jak niebezpieczny jest guz pod względem złośliwości.