Dur brzuszny

Dur brzuszny jest ostrą antropogeniczną chorobą zakaźną o mechanizmie przenoszenia drogą fekalno-oralną, charakteryzującą się cyklicznym przebiegiem, zatruciem, bakteriemią i wrzodziejącymi zmianami układu limfatycznego jelita cienkiego.

Dur brzuszny to choroba układowa wywoływana przez S. typhi. Objawy obejmują wysoką gorączkę, wyczerpanie, ból brzucha i różową wysypkę. Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych i potwierdza się ją badaniem posiewowym. Leczenie polega na podaniu ceftriaksonu i cyprofloksacyny.

Kod ICD-10

A01.0. Dur brzuszny.

Epidemiologia duru brzusznego

Dur brzuszny zaliczany jest do infekcji jelitowej i typowej choroby antroponotycznej. Źródłem zakażenia jest wyłącznie człowiek - chory lub wydalacz bakterii, z którego organizmu patogeny wydalane są do środowiska, głównie z kałem, rzadziej - z moczem. Patogen wydalany jest z kałem od pierwszych dni choroby, ale masowe wydalanie zaczyna się po siódmym dniu, osiąga maksimum w szczytowym okresie choroby i zmniejsza się w okresie rekonwalescencji. Wydalanie bakterii w większości przypadków trwa nie dłużej niż 3 miesiące (ostre wydalanie bakterii), ale u 3-5% rozwija się przewlekłe jelitowe lub, rzadziej, moczowe wydalanie bakterii. Nosiciele moczowi są najgroźniejsi pod względem epidemiologicznym ze względu na masywność wydalania bakterii.

Dur brzuszny charakteryzuje się fekalno-oralnym mechanizmem przenoszenia patogenów, który może odbywać się drogą wodną, pokarmową i kontaktowo-gospodarczą. Przenoszenie patogenów przez wodę, które było powszechne w przeszłości, odgrywa dziś znaczącą rolę. Epidemie przenoszone drogą wodną szybko się zwiększają, ale szybko kończą się, gdy zaprzestaje się korzystania ze skażonego źródła wody. Jeśli epidemie są związane z korzystaniem z wody ze skażonej studni, choroby mają zazwyczaj charakter ogniskowy.

Sporadyczne choroby są obecnie często wywoływane przez wodę pitną z otwartych zbiorników i wodę przemysłową wykorzystywaną w różnych przedsiębiorstwach przemysłowych. Wybuchy chorób są możliwe w związku ze spożyciem produktów spożywczych, w których bakterie duru brzusznego mogą przetrwać i rozmnażać się przez długi czas (mleko). Zakażenie może również nastąpić poprzez kontakt-gospodarstwo domowe, w którym czynnikami transmisji są otaczające przedmioty. Podatność jest znacząca.

Wskaźnik zaraźliwości wynosi 0,4. Najczęściej chorują osoby w wieku od 15 do 40 lat.

Po przebyciu choroby rozwija się stabilna, zazwyczaj dożywotnia odporność, jednak w ostatnich latach, na skutek antybiotykoterapii pacjentów i jej immunosupresyjnego działania, intensywność i czas trwania nabytej odporności stały się mniejsze, w wyniku czego wzrosła częstość nawracających zachorowań na dur brzuszny.

W przypadku duru brzusznego epidemie rozprzestrzeniają się zgodnie z sezonowością lato-jesień.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co wywołuje dur brzuszny?

W Stanach Zjednoczonych co roku odnotowuje się około 400 do 500 przypadków duru brzusznego. Prątki duru brzusznego są wydalane z kałem bezobjawowych nosicieli i osób z aktywnymi przypadkami choroby. Niedostateczna higiena po wypróżnieniu może rozprzestrzenić S. typhi na publiczne zapasy żywności i wody. W obszarach endemicznych, gdzie warunki sanitarne są zazwyczaj niewystarczające, S. typhi jest przenoszony głównie przez wodę, a nie przez żywność. W krajach rozwiniętych główną drogą transmisji jest droga pokarmowa, a organizmy są wprowadzane do żywności podczas jej przygotowywania od zdrowych nosicieli. Muchy mogą przenosić organizm z kału do żywności. Dur brzuszny jest czasami przenoszony bezpośrednio (drogą fekalno-oralną). Może to wystąpić u dzieci podczas zabawy, a u dorosłych podczas seksu. Rzadko zdarza się, że personel szpitalny, który nie zachowuje odpowiednich środków ostrożności, ulega zakażeniu podczas zmiany zabrudzonej pościeli.

Patogen dostaje się do organizmu człowieka przez przewód pokarmowy. Następnie dostaje się do krwi przez układ limfatyczny. W ostrych przypadkach choroby może wystąpić owrzodzenie, krwawienie i perforacja jelit.

Około 3% nieleczonych pacjentów staje się przewlekłymi nosicielami. Przechowują organizm w pęcherzyku żółciowym i wydalają go w stolcu przez ponad rok. Niektórzy nosiciele nie mają historii choroby klinicznej. Większość z szacowanych 2000 nosicieli w Stanach Zjednoczonych to starsze kobiety z przewlekłą chorobą dróg żółciowych. Obturacyjna uropatia związana ze schistosomatozą może predysponować niektórych pacjentów z durem brzusznym do stania się nosicielami moczowymi. Dane epidemiologiczne wskazują, że nosiciele są bardziej narażeni na rozwój raka wątroby i dróg żółciowych niż populacja ogólna.

Jakie są objawy duru brzusznego?

Dur brzuszny ma okres inkubacji (zwykle 8-14 dni), który jest odwrotnie proporcjonalny do liczby organizmów, które dostają się do organizmu. Dur brzuszny zwykle ma stopniowy początek, z gorączką, bólem głowy, bólem stawów, zapaleniem gardła, zaparciami, anoreksją oraz bólem brzucha i tkliwością przy palpacji brzucha. Mniej powszechne objawy duru brzusznego to dysuria, nieproduktywny kaszel i krwawienie z nosa.

Jeśli dur brzuszny nie jest leczony, temperatura ciała wzrasta stopniowo przez 2–3 dni, pozostaje podwyższona (zwykle 39,4–40°C) przez następne 10–14 dni, zaczyna stopniowo spadać pod koniec 3. tygodnia i wraca do normy w 4. tygodniu. Długotrwałej gorączce zwykle towarzyszy względna bradykardia i prostracja. W ostrych przypadkach choroby występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak majaczenie, otępienie i śpiączka. U około 10% pacjentów na powierzchniach klatki piersiowej i brzucha pojawia się dyskretna, różowa, blada wysypka (różowe plamy). Zmiany te pojawiają się w 2. tygodniu choroby i znikają w ciągu 2–5 dni. Częste są splenomegalia, leukopenia, dysfunkcja wątroby, białkomocz i łagodna koagulopatia ze zużycia. Może wystąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie wątroby.

W późniejszych stadiach choroby, gdy zmiany żołądkowo-jelitowe stają się bardziej widoczne, może wystąpić krwawa biegunka, a stolec może zawierać krew (20% krwi utajonej i 10% krwi jawnej). U około 2% pacjentów rozwija się ostre krwawienie w 3. tygodniu choroby, ze współczynnikiem śmiertelności wynoszącym około 25%. Ostry brzuch i leukocytoza w 3. tygodniu choroby sugerują perforację jelita. Uraz zwykle obejmuje dystalne jelito kręte. Występuje u 1-2% pacjentów. Zapalenie płuc może rozwinąć się w 2. lub 3. tygodniu choroby. Zwykle jest spowodowane wtórnym zakażeniem pneumokokowym, ale S. typhi może również powodować nacieki płucne. Bakteriemia czasami prowadzi do zakażeń ogniskowych, takich jak zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych, ropnie tkanek miękkich, zapalenie kłębuszków nerkowych lub zajęcie układu moczowo-płciowego. Nietypowe objawy zakażenia, takie jak zapalenie płuc, gorączka bez innych objawów lub objawy zgodne z zakażeniami dróg moczowych, mogą skutkować opóźnioną diagnozą. Rekonwalescencja może potrwać kilka miesięcy.

U 8-10% nieleczonych pacjentów objawy duru brzusznego podobne do początkowego zespołu klinicznego ustępują po 2 tygodniach spadku temperatury. Z nieznanych przyczyn wczesne leczenie duru brzusznego antybiotykami zwiększa częstość nawrotów gorączki o 15-20%. W przeciwieństwie do powolnego spadku temperatury podczas początkowej choroby, gdy gorączka powraca, temperatura spada gwałtownie, jeśli antybiotyki zostaną podane ponownie. W niektórych przypadkach gorączka powraca.

Jak diagnozuje się dur brzuszny?

Dur brzuszny należy odróżnić od następujących chorób: innych zakażeń Salmonella, poważnych riketsjoz, leptospirozy, rozsianej gruźlicy, malarii, brucelozy, tularemii, zakaźnego zapalenia wątroby, psitakozy, zakażenia Yersinia enterocolitica i chłoniaka. Na wczesnym etapie choroba może przypominać grypę, wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych lub zakażenia dróg moczowych.

Należy wykonać posiewy krwi, kału i moczu. Posiewy krwi są zazwyczaj dodatnie tylko w ciągu pierwszych 2 tygodni choroby, ale posiewy kału są zwykle dodatnie przez 3-5 tygodni. Jeśli te posiewy są ujemne i podejrzewa się dur brzuszny, MO może zlecić posiewy z biopsji kości.

Pałeczki duru brzusznego zawierają antygeny (O i H), które stymulują produkcję przeciwciał. Czterokrotny wzrost miana przeciwciał przeciwko tym antygenom w próbkach parzystych pobranych w odstępie 2 tygodni sugeruje zakażenie S. typhi. Jednak test ten ma tylko umiarkowaną czułość (70%) i nie jest wystarczająco swoisty. Wiele niedurowych salmonelli reaguje krzyżowo, a marskość wątroby może dawać fałszywie dodatnie wyniki.

Jak leczy się dur brzuszny?

Bez antybiotyków śmiertelność sięga około 12%. Wczesne leczenie może zmniejszyć śmiertelność do 1%. Większość zgonów występuje u osłabionych pacjentów, niemowląt i osób starszych. Stupor, śpiączka i szok wskazują na poważną chorobę, ze złym rokowaniem. Powikłania występują głównie u pacjentów, którzy nie otrzymują leczenia na dur brzuszny lub ich leczenie jest opóźnione.

Dur brzuszny leczy się następującymi antybiotykami: ceftriakson 1 g/kg domięśniowo lub dożylnie dwa razy dziennie (25-37,5 mg/kg dla dzieci) przez 7-10 dni i różne fluorochinolony (np. cyprofloksacyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 10-14 dni, gatyfloksacyna 400 mg doustnie lub dożylnie raz dziennie przez 14 dni, moksyfloksacyna 400 mg doustnie lub dożylnie przez 14 dni). Chloramfenikol 500 mg doustnie lub dożylnie co 6 godzin jest nadal szeroko stosowany, ale oporność na niego rośnie. Fluorochinolony można stosować u dzieci. Alternatywne leki, których stosowanie zależy od wyników badań wrażliwości in vitro, obejmują amoksycylinę 25 mg/kg doustnie 4 razy dziennie, trimetoprim-sulfametoksazol 320/1600 mg dwa razy dziennie lub 10 mg/kg dwa razy dziennie (w zależności od składnika trimetoprimu) i azytromycynę 1,00 g pierwszego dnia leczenia i 500 mg raz dziennie przez 6 dni.

Oprócz antybiotyków, w leczeniu ostrego zatrucia można stosować glikokortykosteroidy. Takie leczenie zwykle prowadzi do obniżenia temperatury i poprawy stanu klinicznego. Prednizolon 20-40 mg doustnie raz dziennie (lub równoważny glikokortykosteroid) podawany przez 3 dni jest zwykle wystarczający do leczenia. Większe dawki glikokortykosteroidów (deksametazon 3 mg/kg dożylnie na początku terapii, a następnie 1 mg/kg co 6 godzin przez 48 godzin) są stosowane u pacjentów z ciężkim majaczeniem, śpiączką i wstrząsem.

Karmienia powinny być częste i niewielkie. Pacjenci powinni być trzymani w łóżku, aż gorączka spadnie poniżej poziomu gorączkowego. Należy unikać salicylanów, które mogą powodować hipotermię, niedociśnienie i obrzęk. Biegunkę można zminimalizować, podając wyłącznie płynną dietę; przez pewien czas może być konieczne żywienie pozajelitowe. Może być konieczne leczenie płynami, elektrolitami i krwią zastępczą.

Perforacja jelita i towarzyszące jej zapalenie otrzewnej wymagają interwencji chirurgicznej i rozszerzenia zakresu antybiotykoterapii obejmującej florę Gram-ujemną i bakterioidy.

Nawroty choroby leczy się w ten sam sposób, jednak leczenie antybiotykami w przypadku nawrotu rzadko trwa dłużej niż 5 dni.

Jeśli u pacjenta podejrzewa się dur brzuszny, należy powiadomić lokalny wydział zdrowia, a pacjentów należy odsunąć od przygotowywania posiłków do czasu uzyskania dowodów na to, że nie są chorzy na dur brzuszny. Prątki duru brzusznego można wykryć przez 3–6 miesięcy po ostrej chorobie, nawet u osób, które nie stają się nosicielami. Dlatego po tym okresie należy wykonać 3 ujemne posiewy kału w odstępach tygodniowych, aby wykluczyć nosicielstwo.

Nosiciele bez choroby dróg żółciowych powinni otrzymywać antybiotyki. Wskaźnik wyleczeń amoksycyliny 2 g doustnie 3 razy dziennie przez 4 tygodnie wynosi około 60%. U niektórych nosicieli z chorobą pęcherzyka żółciowego eradykację można osiągnąć za pomocą trimetoprimu-sulfametoksazolu i ryfampicyny. W innych przypadkach skuteczna jest cholecystektomia. Przed cholecystektomią pacjent powinien otrzymywać antybiotyki przez 1-2 dni. Po zabiegu antybiotyki są również przepisywane przez 2-3 dni.

Jak zapobiegać durowi brzusznemu?

Dur brzuszny można zapobiegać, jeśli woda pitna jest oczyszczana, mleko jest pasteryzowane, przewlekłym nosicielom nie wolno dotykać żywności, a osoby chore są odpowiednio izolowane. Należy zwrócić szczególną uwagę na środki ostrożności zapobiegające rozprzestrzenianiu się infekcji jelitowych. Podróżni w obszarach endemicznych powinni unikać spożywania surowych warzyw, żywności przechowywanej i podawanej w temperaturze pokojowej oraz nieoczyszczonej wody. Wodę należy przegotować lub chlorować przed użyciem, chyba że wiadomo, że jest bezpieczna do spożycia.

Istnieje żywa, atenuowana doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu (szczep Ty21a). Ta szczepionka przeciw durowi brzusznemu jest skuteczna w około 70%. Podaje się ją co drugi dzień. Łącznie podaje się 4 dawki. Ponieważ ta szczepionka zawiera żywe mikroorganizmy, jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością. W Stanach Zjednoczonych tę szczepionkę najczęściej stosuje się u dzieci poniżej 6 roku życia. Alternatywną szczepionką jest szczepionka polisacharydowa Vi. Jest podawana w pojedynczej dawce, domięśniowo, ma skuteczność 64-72% i jest dobrze tolerowana.