Pseudoksantoma elastyczna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Pseudoxanthoma Elasticum (syn.: zespół Gronblada-Strandberga, systematyzowany elastorheks Touraine'a) jest stosunkowo rzadką układową chorobą tkanki łącznej z dominującym uszkodzeniem skóry, oczu i układu sercowo-naczyniowego. Genetycznie choroba jest heterogenna, obejmuje formy dominujące i recesywne. Istnienie nabytej pseudoxanthoma Elasticum wymaga dowodu.

[ 1 ]

Patogeneza

Zmiany wykrywane są głównie w środkowych i dolnych partiach skóry właściwej, gdzie włókna sprężyste są nierównomiernie rozmieszczone, pogrubione, rozdrobnione w postaci grudek, skupisk, osobliwie skręconych wiązek lub struktur ziarnistych. Przy barwieniu hematoksyliną i eozyną miejsca nagromadzenia włókien sprężystych wyglądają jak masy zasadochłonne o niewyraźnych konturach. Metoda Kossy ujawnia w nich sole wapnia. W pobliżu zmienionych włókien sprężystych znajdują się nagromadzenia słabo zasadochłonnej substancji, barwionej żelazem koloidalnym lub błękitem alcjanowym. Włókna kolagenowe są rozmieszczone losowo, określa się dużą liczbę włókien argyrofilnych. Spotykane są olbrzymie komórki ciał obcych. A. Vogel i in. (1985) uważają, że na podstawie badania histologicznego można odróżnić dominującą postać tej choroby od recesywnej. Postać recesywna charakteryzuje się obecnością ciemnoczerwonej elastyny przy barwieniu błękitem metylenowym i parafuksyną. W pobliżu takich obszarów substancja podstawowa jest rozproszona na niebiesko, liczba elementów komórkowych jest zwiększona. Wapń jest wykrywany we wszystkich przypadkach. Dominujący typ nie charakteryzuje się odkładaniem soli wapniowych, włókna sprężyste tworzą sieć anastomozującą rozdzieloną gęstymi wiązkami włókien kolagenowych. Włókna sprężyste są nierównomiernie pogrubione, a tylko w niektórych miejscach są przerzedzone lub pojawiają się jako granulki. GE Pierard (1984) nie zauważył jednak żadnych różnic w obrazie morfologicznym między postacią dominującą i recesywną tej choroby. W badaniu mikroskopowym elektronowym struktura tkanki łącznej brodawkowatej i górnej części warstwy siateczkowej skóry właściwej zwykle nie jest uszkodzona. Zmiany dotyczą głównie środkowej i dolnej części warstwy siateczkowej. Włókna sprężyste zawierają sole wapniowe w postaci małych skupisk elektronowo gęstych o różnych rozmiarach i kształtach lub cienkich, igłowatych kryształów. Opisano również skupiska ziarniste otoczone elektronowo gęstym pierścieniem struktur krystalicznych. Fakt, że takie osady są solami wapnia, potwierdza skaningowa mikroskopia elektronowa z wykorzystaniem mikroanalizatora rentgenowskiego. Sole wapnia znajdują się również w otaczających makrofagach, co wskazuje na rozwój reakcji na ciało obce. Ponadto obserwuje się zmiany dystroficzne w amorficznej części włókien sprężystych w postaci przejaśnienia i rozpuszczenia macierzy, niekiedy obecność wakuoli o różnych rozmiarach z masywnym odkładaniem soli wapnia. Stwierdzono również podobne zmiany jak we włóknach sprężystych skóry starczej. Obserwuje się zmiany we włóknach kolagenowych. Obserwuje się zmniejszenie ich liczby, większość włókien pozostaje niezmieniona, część z nich jest pogrubiona (do 700 nm), rozszczepiona na mniejsze, skręcona, ale z zachowaniem okresowości poprzecznego prążkowania. Jednoczesne uszkodzenie włókien sprężystych i kolagenowych można wyjaśnić udziałem w ich biosyntezie niektórych wspólnych enzymów,tego samego mikrośrodowiska, w którym zachodzą pozakomórkowe etapy ich biosyntezy.

Luźne lub zwarte masy substancji ziarnistej i nitkowatej znajdują się w pobliżu włókien kolagenowych i elastycznych, w których czasami widoczne są elektronowo gęste nagromadzenia soli wapnia i mikrofibryle o grubości 4-10 nm. Spotykane są aktywowane fibroblasty; w pobliżu zwapniałych włókien elastycznych znajdują się one w stanie zniszczenia. W formie recesywnej zmiany dystroficzne i zwapnienie są bardziej widoczne niż w formie dominującej. W tym ostatnim przypadku obserwuje się rozgałęzienia i zespolenia między nimi bez oznak zwapnienia. Włókna kolagenowe mają różną średnicę, ale są cieńsze niż w formie recesywnej.

Zmiany w strukturze włókien sprężystych i kolagenowych obserwuje się nie tylko w skórze pacjentów, ale także w błonach śluzowych jamy ustnej, a także w tętnicach żołądka, co wskazuje na systemowy charakter uszkodzenia tkanki łącznej włóknistej w tej chorobie. W małych naczyniach stwierdza się zmiany dystroficzne, wzrost liczby wyrostków cytoplazmatycznych, wyraźną wakuolizację cytoplazmy śródbłonków i pęknięcia błony podstawnej. W wewnętrznej błonie sprężystej występują złogi soli wapnia, zmiany włókien sprężystych podobne do tych w skórze. Takie zmiany prowadzą do zaburzeń krążenia, powstawania tętniaków i krwawień.

W histogenezie pseudoksantomy sprężystej niektórzy autorzy przypisują wiodącą rolę złogom soli wapniowych we włóknach sprężystych, prawdopodobnie w wyniku akumulacji polianionów indukujących wapnienie. Inni uważają, że wapnienie jest spowodowane akumulacją glikozaminoglikanów w zmianach. Jeszcze inni przywiązują wagę nie tyle do wapnienia, co do anomalii strukturalnych włókien kolagenowych i sprężystych związanych z defektem w ich syntezie. Przyjmuje się, że niezdolność elastyny do tworzenia wiązań poprzecznych lub zaburzenie procesu deaminacji oksydacyjnej zachodzącego poza komórką prowadzi do zaburzenia elastogenezy. Jednocześnie proteazy wydzielane przez fibroblasty w dużych ilościach mogą usuwać fragmenty z hydrofobowymi aminokwasami z cząsteczek elastyny i niszczyć wiązania poprzeczne. Histologicznie można wykryć transepidermalną sekrecję zmienionych włókien sprężystych, co według WK Jacyka i W. Lechinera (1980) odróżnia formę nabytą od dziedzicznej. Możliwe, że w różnych formach pseudoxanthoma elasticum zaburzenia strukturalne rozwijają się w różny sposób. Końcowy wynik obu procesów jest taki sam.

Obraz kliniczny zmian skórnych w nabytym pseudoksantomie sprężystym jest podobny do dziedzicznego. Wyróżnia się postać okołopępkową, występującą u kobiet, w patogenezie której istotną rolę odgrywa znaczne rozciągnięcie skóry brzucha w wyniku powtarzających się ciąż lub anasarca.

Należy podkreślić, że we wszystkich postaciach choroby wysypka lokalizuje się w miejscach najbardziej podatnych na rozciąganie. W postaci nabytej objawy uszkodzenia naczyń, oczu lub przewodu pokarmowego zazwyczaj nie występują. Opisano występowanie nabytego sprężystego pseudoksantoma u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek w trakcie hemodializy, kiedy to na skutek zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej mogą powstać warunki do wapnienia włókien sprężystych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy elastycznego pseudoksantoma

Klinicznie objawia się płaskimi, żółtawymi, zgrupowanymi grudkami o średnicy 1-3 mm, często zlokalizowanymi wzdłuż linii skóry na bocznych powierzchniach szyi, tyłu głowy, w okolicach pach i pachwin, na brzuchu, w dole podkolanowym, na łokciach. Powierzchnia grudek jest gładka, skóra w miejscach wysypki jest wiotka, często tworząc fałdy, przez co jest nie do odróżnienia od skóry wiotkiej. Mogą być dotknięte błony śluzowe. Zmiany w oczach polegają na powoli postępujących zmianach dystroficznych dna oka, wynikających z rozbieżności i pęknięcia płytki podstawnej (błony sprężystej Brucha), zlokalizowanej między błoną naczyniową a siatkówką. Prowadzi to do powstania tzw. smug naczyniowych. Ujawniają się one podczas badania dna oka jako poszarpane linie lub paski z pigmentacją. Smugi naczyniopodobne nie są specyficzne dla pseudoksantomy sprężystej, występują również w zespole Czernogubowa-Edersa-Danlosa, chorobie Pageta, zespole Marfana i niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Mogą być jedynym objawem pseudoksantomy sprężystej przez wiele lat. Smugi naczyniopodobne często łączą się z krwotokami pod siatkówką i naczyniówką, a także z odwarstwieniem siatkówki. U 50% pacjentów obserwuje się zmiany punktowe prowadzące do znacznego pogorszenia widzenia. Zmiany sercowo-naczyniowe charakteryzują się nadciśnieniem i niewydolnością wieńcową, wczesną miażdżycą i skłonnością do krwotoków. W tej samej rodzinie rodzeństwo może mieć mono-, di- i tri-objawowe formy choroby. Nasilenie objawów skórnych i ocznych jest bardzo zróżnicowane.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie elastycznego pseudoksantoma

Obecnie nie ma skutecznego, specyficznego leczenia pseudoksantomy sprężystej. W stadium I zmiany okulistycznej zaleca się obserwację, zaleca się unikanie najmniejszych urazów oka i noszenie okularów ochronnych podczas pracy i uprawiania sportu. Leczenie stadium II stwarza znaczne trudności. Istnieją badania nad zastosowaniem koagulacji laserowej smug naczyniopochodnych zmierzających do strefy plamki. Doszklistkowe wstrzyknięcia przeciwciał monoklonalnych blokujących angiogenezę (na przykład bevacizumabu) są obiecujące w leczeniu smug naczyniopochodnych siatkówki. Jednak nie uzyskano wiarygodnych danych na temat skuteczności tej metody leczenia. W stadium III leczenie jest nieskuteczne. Celem terapii jest zapobieganie powikłaniom.