Główne formy kliniczne dyzartrii: charakterystyka porównawcza

W zależności od rodzaju zaburzeń ruchu mięśni aparatu artykulacyjnego, zapewniających wymowę głosek, rozróżnia się różne postacie dyzartrii - neurogennych zaburzeń mowy.

Schorzenie to powstaje wskutek niedostatecznego unerwienia aparatu mowy na skutek uszkodzeń organicznych kory przedruchowej, móżdżku lub struktur limbiczno-siatkowatych mózgu, a także chorób ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego o etiologii naczyniowo-mózgowej lub neurodegeneracyjnej.

Charakterystyka postaci dyzartrii

Każdy rodzaj dyzartrii - opuszkowa, pseudobulbarna, móżdżkowa, korowa, pozapiramidowa (podkorowa) - prowadzi do różnych form zaburzeń mechanizmu mięśniowego mowy i negatywnie wpływa na artykulację spółgłosek, czyniąc mowę niewyraźną. A ciężka postać dyzartrii objawia się zniekształceniem wymowy samogłosek. W tym przypadku zrozumiałość mowy znacznie się różni w zależności od stopnia uszkodzenia układu nerwowego.

Niezależnie od patogenezy zaburzeń neuromotorycznych mowy, charakterystyka form dyzartrii uwzględnia antropofoniczne cechy mowy, czyli integrację i koordynację głównych fizjologicznych podsystemów reprodukcji dźwięku. Jest to koniugacja ruchów mięśni części aparatu artykulacyjnego (języka, warg, podniebienia miękkiego, szczęk), czyli artykulacyjne zdolności motoryczne lub wzorce artykulacyjne reprodukcji dźwięku; charakter oddechu mowy; tworzenie głosu (dźwiękowej części mowy lub fonacji), która zależy od unerwienia mięśni krtani i drgań fałdów głosowych.

Ocenia się koniecznie prozodię (tempo, rytm, intonację i głośność mowy), a także rezonans – przepływ strumienia powietrza przez rezonujące jamy (ustną, nosową i gardłową). Większość postaci klinicznych dyzartrii charakteryzuje się nosowością i hipernosowością mowy (nasalność), które są związane z naruszeniem obniżania/podnoszenia podniebienia miękkiego – podniebienno-gardłowej włóknisto-mięśniowej płytki (velum palatinum) i przekierowaniem części przepływu powietrza przez jamę nosową.

W krajowej praktyce neurologicznej na podstawie głównych objawów wyróżnia się następujące postacie dyzartrii:

• spastyczna postać dyzartrii,
• postać spastyczno-paretyczna dyzartrii (spastyczno-hiperkinetyczna),
• postać spastyczno-sztywna dyzartrii,
• postać ataksyjna dyzartrii (lub spastyczno-ataksyjna),
• mieszana forma dyzartrii,
• utajona forma dyzartrii.

Diagnozując zaburzenia mowy o charakterze motorycznym, specjaliści zachodni rozróżniają postać spastyczną, wiotką, ataksyjną, hiperkinetyczną i hipokinetyczną dyzartrii.

Dla lepszego zrozumienia terminologii warto przypomnieć, że spastyczność oznacza

Zwiększone napięcie mięśniowe z mimowolnym skurczem; przy sztywności mięśni mięśnie są ściśnięte i nieruchome; niedowład to częściowy paraliż, czyli znaczny spadek siły mięśniowej spowodowany patologiami w przekazywaniu impulsów nerwowych; brak koordynacji ruchów różnych mięśni nazywa się ataksją. Jeśli człowiek doświadcza niezamierzonych ruchów bez wyraźnego powodu, to mówimy o hiperkinezie, a hipokineza charakteryzuje się spadkiem prędkości ruchów i ich amplitudy.

[ 1 ]

Główne zaburzenia w różnych postaciach dyzartrii

Ponieważ zaburzenia mowy stanowią część zespołu objawów wielu patologii neurogennych, najważniejszą rolę odgrywa charakterystyka różnicowa postaci klinicznych dyzartrii, w tym najpełniejsza ocena takich czynników, jak nasilenie obniżonego napięcia mięśniowego oraz stopień nasilenia objawów ogólnych i miejscowych.

Rozważmy, jakie są główne zaburzenia w różnych postaciach dyzartrii

Przez neurologów i logopedów w trakcie diagnostyki.

[ 2 ]

Dyzartria o charakterze spastycznym

Dyzartria spastyczna, która powstaje w wyniku obustronnego uszkodzenia górnych neuronów ruchowych oraz uszkodzenia dróg korowo-opuszkowych służących do przewodzenia impulsów nerwowych, objawia się:

• osłabienie mięśni twarzy i zmniejszenie zakresu ruchu aparatu artykulacyjnego;
• spastyczność i wzmożone napięcie mięśni twarzy;
• wysunięcie (wypadnięcie) języka;
• nadaktywny odruch wymiotny;
• spowolnienie tempa mowy;
• napięcie głosu ze wzrostem lub spadkiem jego głośności przy ogólnej monotonii mowy;
• przerywany oddech w czasie mówienia;
• hipernosowość wymowy.

Osoby cierpiące na dysartrię spastyczną wydają niewyraźne dźwięki i zazwyczaj mówią krótkimi zdaniami. Często mają trudności z połykaniem (dysfagia).

Najczęstszymi przyczynami dysartrii spastycznej są porażenie spastyczne, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne (choroba Charcota lub choroba Lou Gehriga) i zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe.

Dyzartria spastyczno-sztywna

Uszkodzenie jąder podstawy mózgu powoduje postać spastyczno-sztywną dyzartrii, zwykle związaną z chorobą Parkinsona.

Problemy z mową występujące w tej formie dyzartrii wynikają z drżenia i braku koordynacji mięśni odpowiedzialnych za mowę i obejmują:

• zaburzenia produkcji głosu (chrypka, zmniejszenie głośności);
• rezonans w nosie (nosowość);
• zmienne tempo mowy (czasem wolne, czasem szybkie);
• zaburzenie modulacji głosu i monotonia mowy (dysprozodia);
• rozciąganie sylab, kompulsywne powtarzanie sylab i słów (palilalia) lub powtarzanie usłyszanych dźwięków lub słów (echolalia);
• długie pauzy i trudności w rozpoczęciu rozmowy.

Ogólnie rzecz biorąc, eksperci nazywają niedokładność wymowy dźwięków w tej formie dyzartrii „niedomiarem artykulacyjnym”.

Dyzartria w postaci spastyczno-paretycznej

W przypadku osłabienia niektórych mięśni aparatu mowy, związanego z zaburzeniem przewodzenia impulsów nerwowych z jąder podstawy układu pozapiramidowego i niedowładem włókien mięśniowych, postać spastyczno-porażenna dyzartrii (oraz identyczna postać hiperkinetyczna) charakteryzuje się ogólnym wzmożonym napięciem mięśni, któremu często towarzyszą mimowolne ruchy mięśni, w tym ruchy twarzy.

Głównymi zaburzeniami w tej formie dyzartrii są:

• napięcie, przerywanie i wibracja głosu;
• dyskineza na poziomie strun głosowych i dysfonia drgawkowa (stłumienie głosu spowodowane niepełnym zamknięciem strun głosowych);
• częste i głośne oddychanie;
• spastyczność języka („język nie porusza się dobrze w jamie ustnej”);
• trudności z zamykaniem ust, powodujące pozostawanie ust otwartych (z ślinieniem się);
• zmiana tempa i rytmiki mowy (znaczne spowolnienie);
• wyraźna jakość nosowa;
• brak zmian tonu mowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni gardłowo-krtaniowych).

Ataktyczna postać dyzartrii (spastyczno-ataksyjna)

Patogeneza dysartrii ataktycznej jest związana z uszkodzeniem móżdżku lub jego połączenia z korą mózgową i/lub pniem mózgu. Wśród różnicujących cech tej formy dysartrii, szczególnie zauważalne są zaburzenia prozodii i artykulacji.

Dlatego też głośność mowy jest czasami opisywana jako wybuchowa, pomimo wolnego tempa, rozciągania sylab i poszczególnych dźwięków oraz pauz po niemal każdym słowie. Pacjenci z dysartrią ataktyczną – z niedokładnością w zakresie, sile i kierunku ruchów artykulacyjnych nawet przy wytwarzaniu dźwięków samogłoskowych – mówią szczególnie niewyraźnie.

Biorąc pod uwagę niestabilną pozycję głowy i ogólny brak koordynacji ruchów, osobę cierpiącą na ataksję łatwo pomylić z osobą pijaną.

[ 3 ]

Mieszana forma dyzartrii

W przypadkach niedowładu lub porażenia mięśni aparatu artykulacyjnego z powodu równoczesnego uszkodzenia dwóch lub więcej neuronów ruchowych ośrodkowego układu nerwowego - jak to ma miejsce w stwardnieniu zanikowym rozsianym i bocznym lub ciężkich urazach mózgu - diagnozuje się mieszaną postać dyzartrii. W istocie jest to połączenie różnych objawów postaci wymazanej dyzartrii spastycznej i ataksyjnej.

Charakterystyka patologii mowy będzie się różnić w zależności od tego, które neurony ruchowe są mniej dotknięte – górne (znajdujące się w dolnej ćwiartce kory przedruchowej półkul mózgowych) czy dolne (ich lokalizacja to przednie rogi rdzenia kręgowego). Na przykład, jeśli najbardziej uszkodzone są górne neurony ruchowe, zaburzenie formowania głosu będzie wyrażane w obniżeniu barwy, a gdy bardziej dotknięte są dolne neurony ruchowe, głos będzie chrapliwy ze stridorem podczas oddychania.

Brak formy dyzartrii

Wiotka lub zatarta forma dyzartrii lub wiotka jest spowodowana stopniem uszkodzenia nerwów trójdzielnego, twarzowego, błędnego i podjęzykowego (odpowiednio - V, VII, X i XII), ponieważ odpowiadają one za unerwienie mięśni języka, warg, podniebienia, żuchwy, krtani, strun głosowych i fałdów. Jeśli miejscowe uszkodzenie dotyczy tylko nerwu czaszkowego VII, to mięsień okrężny ust osłabnie, a jeśli dodatkowo uszkodzona zostanie para nerwów V, to mięsień unoszący górną wargę zostanie sparaliżowany.

Formy dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym

Dysfunkcja mowy u dzieci występuje przy dość dużej liczbie wrodzonych anomalii mózgu i niepełnosprawności neuropoznawczych o różnej genezie. A mózgowe porażenie dziecięce jest najczęstszą przyczyną zaburzeń mowy, które charakteryzują się brakiem stabilności, koordynacji i precyzji ruchów mięśni aparatu mowy z różnym stopniem zawężenia ich zakresu.

W mózgowym porażeniu dziecięcym rozróżnia się następujące główne postacie dyzartrii: postać spastyczną i jej odmiany – dyzartrię spastyczno-porażenną i dyzartrię spastyczno-sztywną, a także postać mieszaną dyzartrii (która obok spastycznej jest najczęstsza).

Zaburzenia połykania (dysfagia) są bezpośrednim objawem zaburzenia przewodzenia sygnałów wzdłuż nerwu trójdzielnego, co objawia się również zmniejszeniem napięcia mięśni całej twarzy i warg z charakterystycznymi objawami: otwartymi ustami i ślinieniem. A z powodu porażenia nerwu podjęzykowego w mózgowym porażeniu dziecięcym odchylenie języka (odchylenie jego czubka) występuje po stronie ciała przeciwległej do uszkodzenia mózgu.

Dyzartria spastyczna w mózgowym porażeniu dziecięcym ze spastycznym porażeniem połowiczym (jednostronnym porażeniem) jest związana z częściową dysfunkcją nerwu czaszkowego podjęzykowego, co wyraża się w obniżonym napięciu mięśni twarzy (żucia i twarzy). W takich przypadkach diagnozuje się utajoną postać dyzartrii typu spastyczno-paretycznego ze zwiększonym zakresem ruchu żuchwy, cofnięciem dolnej wargi, drżeniem języka, wiotkością strun głosowych i osłabieniem podniebienia i gardła. Łącznie powoduje to uporczywe naruszenie wzorców artykulacyjnych większości spółgłosek i mowę nieartykułowaną. Ponadto w przypadku lewostronnego porażenia połowiczego obserwuje się łagodniejszą postać dyzartrii niż w przypadku prawostronnego porażenia połowiczego.

Większość pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym charakteryzuje się monotonią i nosowością mowy ze stridorem. Mięśnie oddechowe mogą być dotknięte, co prowadzi do ograniczonego wspomagania oddechowego mowy i zaburzeń fonacji. Ze względu na osłabienie mięśni klatki piersiowej w typie atetoidalnym mózgowego porażenia dziecięcego występuje wymuszony skurcz przepony, przez co pacjentowi trudno jest regulować siłę i głośność głosu, a często wszystkie dźwięczne spółgłoski są ogłuszone.

Dysfunkcje artykulacyjne tej formy dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym, takie jak spastyczno-sztywne, są uwarunkowane stanem napięcia wszystkich mięśni twarzy, niewydolnością czuciową brody i warg oraz znacznym ograniczeniem ruchomości języka i fałdów głosowych.

[ 4 ]