Opryszczka zwykła u dzieci

Herpes prosty klinicznie objawia się uszkodzeniem wielu narządów i tkanek, któremu towarzyszy pojawienie się zgrupowanych pęcherzykowych wysypek na skórze i błonach śluzowych. Ma tendencję do długiego utajonego przebiegu z okresowymi nawrotami.

Epidemiologia

Zakażenie jest powszechne. Do zakażenia dochodzi w ciągu pierwszych trzech lat życia. Dzieci w pierwszych sześciu miesiącach życia nie chorują na opryszczkę prostą ze względu na obecność swoistych przeciwciał IgG otrzymanych przez łożysko od matki. W przypadku braku odporności u matki dzieci w pierwszych miesiącach życia w przypadku zakażenia chorują szczególnie ciężko - występują postacie uogólnione. Prawie 70-90% 3-letnich dzieci ma dość wysokie miano przeciwciał neutralizujących wirusa przeciwko wirusowi opryszczki pospolitej (HSV). Od 5-7 roku życia wzrasta liczba dzieci z wysokim poziomem przeciwciał przeciwko HSV2.

Źródłem zakażenia są osoby chore i nosiciele wirusa. Transmisja następuje przez kontakt, drogą płciową i drogą kropelkową. Zakażenie następuje przez całowanie się ze śliną, a także przez zabawki, przedmioty gospodarstwa domowego zakażone śliną osoby chorej lub nosiciela wirusa.

Zakażenie przez łożysko jest możliwe, jednak do zakażenia dziecka najczęściej dochodzi podczas przechodzenia przez kanał rodny.

Zwykle zdarzają się sporadyczne przypadki zachorowań, ale w zorganizowanych grupach, a zwłaszcza wśród osłabionych dzieci, w szpitalach możliwe są niewielkie epidemie, częściej zimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny opryszczka zwykła

Wirus opryszczki pospolitej to wirus zawierający DNA o średnicy od 120 do 150 nm, dobrze rozmnaża się w tkankach zarodka kurzego. W zakażonych komórkach tworzy wewnątrzjądrowe inkluzje i komórki olbrzymie, ma wyraźny efekt cytopatyczny, objawiający się zaokrągleniem i powstawaniem wielojądrowych komórek olbrzymich. Rozróżnia się HSV1 i HSV2. Pierwsza grupa jest związana z najczęstszymi postaciami choroby - zmianami skóry twarzy i błon śluzowych jamy ustnej. Wirusy drugiej grupy częściej powodują zmiany narządów płciowych, a także zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zakażenie jednym typem wirusa opryszczki pospolitej nie zapobiega wystąpieniu zakażenia wywołanego wirusem opryszczki pospolitej innego typu.

Patogeneza

Punktami wejścia zakażenia są uszkodzone błony śluzowe i skóra. Wirus opryszczki pospolitej charakteryzuje się dermato-neurotropizmem. W organizmie rozmnaża się w punktach wejścia, powodując wysypki opryszczkowe w miejscach uszkodzeń. Z miejsc pierwotnej lokalizacji wirus rzadko przenika do regionalnych węzłów chłonnych, a jeszcze rzadziej do krwi, powodując wiremię. W przyszłości rozwój opryszczki pospolitej będzie zależał od wirulencji patogenu, a głównie od stanu układów immunokompetentnych makroorganizmu poprzedzającego uczulenie. W postaciach zlokalizowanych proces kończy się objawami miejscowymi. W postaciach uogólnionych wirus jest przenoszony przez krwiobieg do narządów wewnętrznych (wątroby, płuc, śledziony itp.), powodując ich uszkodzenie. W tym przypadku przeciwciała neutralizujące wirusa i wiążące dopełniacz szybko gromadzą się we krwi. Ponieważ wirus opryszczki pospolitej jest słabym induktorem interferonu, nie dochodzi do inaktywacji wirusowego DNA wewnątrz komórek. Wirus pozostaje w organizmie przez całe życie, powodując okresowe nawroty choroby. Obecność przeciwciał neutralizujących wirusa we krwi nie zapobiega nawrotom.

Objawy opryszczka zwykła

Zakażenia wirusem HSV u noworodków i dzieci obejmują zarówno niepowikłane choroby skóry i błon śluzowych, jak i ciężkie, zagrażające życiu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Wirus HSV powoduje zakażenia trwające całe życie, jednak spektrum chorób wywoływanych przez ten wirus jest bardzo zróżnicowane i zależy od czynników gospodarza, takich jak wiek, niedobór odporności, typ wirusa i miejsce zakażenia.[ 10 ]

Zmiany błony śluzowej

Najczęstszym objawem klinicznym opryszczki zwykłej jest ostre zapalenie jamy ustnej lub zapalenie dziąseł i jamy ustnej. Obserwuje się je u dzieci w każdym wieku, ale najczęściej w wieku 2-3 lat. Po okresie inkubacji (od 1 do 8 dni) choroba zaczyna się ostro, ze wzrostem temperatury ciała do 39-40 °C, pojawieniem się dreszczy, niepokoju, ogólnego złego samopoczucia, odmową jedzenia z powodu silnego bólu w jamie ustnej. Obserwuje się zwiększone wydzielanie śliny i nieświeży oddech. U małych dzieci możliwe są spadki masy ciała, zaburzenia jelitowe i lekkie odwodnienie. Błona śluzowa jamy ustnej jest wyraźnie przekrwiona, obrzękła. Na błonie śluzowej policzków, dziąseł, języka, wewnętrznej powierzchni warg, na podniebieniu miękkim i twardym, łukach podniebiennych i migdałkach - wysypki opryszczkowe w postaci pęcherzyków, elementów o średnicy 2-10 mm, początkowo o przezroczystej, a następnie żółtawej zawartości. Szybko się otwierają, tworząc nadżerki z resztkami złuszczonego nabłonka. Regionalne węzły chłonne są zawsze powiększone i stają się bolesne przy palpacji. Choroba trwa 1-2 tygodnie. Temperatura ciała normalizuje się w ciągu 3-5 dni. W niektórych przypadkach choroba ma charakter nawrotowy.

Zmiana skórna

Najczęściej występuje wokół ust (opryszczka wargowa), nosa (opryszczka nasalis), małżowin usznych (opryszczka ucha). W miejscu wprowadzenia wirusa pojawiają się zgrupowane pęcherze o średnicy 0,1-0,3 cm na tle rumienia i obrzęku. Czasami na 1-2 dni przed wysypką obserwuje się objawy prodromalne - pieczenie, mrowienie, swędzenie, lekki ból lub uczucie rozciągania. Kilka godzin później pojawiają się pęcherze wypełnione przezroczystym płynem, który następnie staje się mętny, a czasami może stać się krwotoczny z powodu domieszki krwi. Po otwarciu pęcherza pozostaje powierzchowna erozja, a następnie brązowożółtawa strup. Wkrótce strupy odpadają, a przez pewien czas na ich miejscu pozostaje lekkie zaczerwienienie skóry lub lekka pigmentacja. Pęcherze zwykle znajdują się w grupach na umiarkowanie nacieczonym podłożu i są otoczone strefą przekrwienia. Średnio cały proces trwa 10-14 dni. U niektórych pacjentów pęcherze łączą się, tworząc wielokomorowy, płaski pęcherz, po czym tworzy się nadżerka o nieregularnym kształcie.

Rozróżnia się zmiany skórne o charakterze miejscowym i rozległym (rozsianym) wywołane przez wirus opryszczki pospolitej.

Szczególną formą uogólnionej opryszczki jest wyprysk opryszczkowy. Występuje u dzieci z wypryskiem, neurodermitem i innymi dermatozami, ze zmianami erozyjnymi (wrotami zakażenia). W literaturze występują również inne nazwy choroby: vacciniform pustulosis, Kaposi's variola-like rash, herpetiform eczema itp.

Okres inkubacji jest krótki - 3-5 dni. Choroba zaczyna się ostro, czasami po krótkim okresie prodromalnym, ze wzrostem temperatury ciała do 39-40 °C i szybko postępującymi objawami zatrucia (letarg, niepokój, senność, wyczerpanie), możliwe są drgawki z krótkotrwałą utratą przytomności, częste są wymioty. Obfita wysypka pęcherzykowa pojawia się od 1 dnia choroby, ale częściej - w 2-3 dniu. Wysypka jest zlokalizowana na dużych powierzchniach skóry, szczególnie w miejscach dotkniętych egzemą, neurodermitem itp. Obserwuje się bolesne regionalne zapalenie węzłów chłonnych. Wysypka może utrzymywać się 2-3 tygodnie.

Pęcherze początkowo wypełnione są przezroczystą zawartością, ale 2-3 dnia płyn staje się mętny, pęcherze spłaszczają się, pojawia się zagłębienie pępkowe, elementy wysypki przypominają krostki poszczepienne. Pęcherze często łączą się, pękają i pokrywają się twardą strupem. Po odpadnięciu strupów pozostaje różowa plama, w szczególnie ciężkich przypadkach możliwe są zmiany bliznowate.

Zmiany chorobowe oczu (opryszczka oczna)

Możliwe są izolowane zmiany w oku, ale często obserwuje się połączone zmiany w oku, skórze i błonie śluzowej jamy ustnej. Zapalenie spojówek grudkowe, nieżytowe lub pęcherzykowo-wrzodziejące rozwija się wraz z jednoczesnym powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych. Częściej występują połączone zmiany w spojówce i powiekach.

Herpes oczny rozpoczyna się ostro, pojawieniem się zapalenia spojówek, owrzodzeń lub pęcherzyków opryszczkowych na skórze powieki w pobliżu brzegu rzęskowego (blepharoconjunctivitis). Gdy proces jest zlokalizowany w obszarze wewnętrznej trzeciej części powieki, może rozwinąć się zapalenie kanalików łzowych z następowym zablokowaniem punktów i kanałów łzowych oraz pojawieniem się łzawienia. Zaangażowaniu rogówki w proces towarzyszą wysypki opryszczkowe w warstwie nabłonkowej, po otwarciu pęcherzyków pozostaje wyżłobiona powierzchnia lub powierzchowny wrzód, któremu towarzyszy łzawienie, światłowstręt, kurcz powiek, wstrzyknięcie naczyń twardówki i ból neuralgiczny.

Opryszczka narządów płciowych (opryszczka genitalis)

Najczęściej występuje u nastolatków i młodych mężczyzn, gdy zakażeniu ulega drogą płciową. U młodszych dzieci zmiany narządów płciowych występują zwykle wtórnie, po innych objawach opryszczki zwykłej. W takich przypadkach zakażenie jest przenoszone przez zakażone ręce, ręczniki i bieliznę. Możliwe są również pierwotne zmiany zewnętrznych narządów płciowych. Zakażenie następuje poprzez kontakt rodziców z opryszczką zwykłą. Choroba jest najczęściej wywoływana przez HSV2.

Klinicznie opryszczka narządów płciowych objawia się wysypką pęcherzykową i erozjno-wrzodziejącą na rumieniowo-obrzękowej skórze i błonie śluzowej narządów płciowych. U dziewczynek wysypka jest zlokalizowana na wargach sromowych większych i mniejszych, w kroczu, na wewnętrznej powierzchni ud, rzadziej na błonie śluzowej pochwy, łechtaczki, odbytu; u chłopców - na wewnętrznym płatku napletka, na skórze moszny. Wysypka może być również na błonie śluzowej cewki moczowej, a nawet rozprzestrzeniać się na pęcherz. Chorobie towarzyszy gorączka, silny ból, swędzenie, pieczenie, mrowienie i bolesność w dotkniętych miejscach. W miejscu pęcherzyków opryszczkowych, w wyniku tarcia, szybko tworzą się nadżerki, które następnie pokrywają się brudno-szarym strupem, czasami z krwotocznym zapłodnieniem.

Uszkodzenie układu nerwowego

Zakażenie mózgu i jego błon jest zwykle spowodowane przez wiremię. Uszkodzenie OUN może wystąpić jako zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rdzeniowo-rdzeniowych. Zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych są najczęstszymi postaciami neuroinfekcji opryszczki. Są one zwykle obserwowane u małych dzieci i noworodków.

Pod względem objawów klinicznych, opryszczkowe zapalenie mózgu nie różni się od innych wirusowych zapaleń mózgu. Uszkodzenie OUN jest możliwe na tle zmian opryszczkowych innych lokalizacji (wargi, usta, oczy), ale u małych dzieci częściej występuje pierwotne uogólnione zakażenie. Choroba zaczyna się ostro lub nawet nagle, ze wzrostem temperatury ciała do wysokich wartości, silnym bólem głowy, dreszczami, powtarzającymi się wymiotami. Dzieci są przygnębione, zahamowane, senne, czasami pobudzone. W szczytowym momencie zatrucia możliwe są drgawki, utrata przytomności, paraliż, upośledzenie odruchów i wrażliwości. Choroba ma ciężki przebieg, w niektórych przypadkach mogą występować długotrwałe zjawiska resztkowe w postaci utraty pamięci, smaku, węchu z powodu rozległej martwicy w okolicach skroniowych i wzrokowych kory mózgowej.

Choroba może wystąpić jako aseptyczne zapalenie opon mózgowych z wyraźnymi objawami oponowymi. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się cytozę limfocytarną i zwiększone stężenie białka.

Formy trzewne objawiają się ostrym zapaleniem miąższu wątroby, zapaleniem płuc, uszkodzeniem nerek i innych narządów.

Wrodzona opryszczka pospolita

Do wewnątrzmacicznego zakażenia płodu może dojść w wyniku wiremii u matki w czasie ciąży. Dopuszczalne jest zakażenie wstępujące z narządów płciowych matki. Jednak w każdym przypadku zakażenie płodu jest możliwe tylko wtedy, gdy łożysko jest uszkodzone. Zakażenie płodu wirusem opryszczki pospolitej może prowadzić do zgonu wewnątrzmacicznego lub zgonu bezpośrednio po urodzeniu. W takich przypadkach choroba jest szczególnie ciężka, podobnie jak sepsa opryszczkowa, z uszkodzeniem skóry, błon śluzowych, oczu, wątroby, mózgu, płuc i kory nadnerczy. Jeśli płód zostanie zakażony we wczesnych stadiach ciąży, mogą rozwinąć się wady rozwojowe.

W trakcie rekonwalescencji nie można wykluczyć wystąpienia skutków ubocznych w postaci małogłowia, małoocza oraz zapalenia naczyniówki i siatkówki.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Formularze

W zależności od umiejscowienia procesu patologicznego rozróżnia się:

• uszkodzenia błon śluzowych (zapalenie dziąseł, zapalenie jamy ustnej, zapalenie migdałków itp.);
• uszkodzenia oczu (zapalenie spojówek, zapalenie powiek i spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie rogówki, tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie naczyń siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego);
• zmiany skórne (opryszczka warg, nosa, powiek, twarzy, rąk i innych obszarów skóry);
• wyprysk opryszczkowy;
• opryszczka narządów płciowych (uszkodzenia prącia, sromu, pochwy, kanału szyjki macicy, krocza, cewki moczowej, endometrium);
• Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwów itp.);
• formy trzewne (zapalenie wątroby, zapalenie płuc itp.).

Diagnoza powinna również wskazywać na częstość występowania zmian (opryszczka miejscowa, rozległa lub uogólniona). Przebieg choroby może być ostry, poronny i nawracający. W każdym przypadku po ustąpieniu objawów klinicznych, pomimo wytworzenia specyficznych przeciwciał, wirus opryszczki pozostaje w organizmie w stanie utajonym przez całe życie i w niesprzyjających warunkach może pojawić się ponownie w tym samym miejscu, co pierwotnie, lub zaatakować inne narządy i układy.

Przykłady sformułowania diagnozy: „Zlokalizowana opryszczka zwykła, zmiany skórne twarzy, przebieg ostry”; „Rozsiana opryszczka zwykła, zmiany błon śluzowych jamy ustnej, nosa, narządów płciowych, przebieg nawracający”; „Uogólniona opryszczka zwykła. Zmiany wątroby i płuc, przebieg ostry”.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka opryszczka zwykła

Herpes prosty diagnozuje się na podstawie typowych zgrupowanych wysypek pęcherzykowych na skórze lub błonach śluzowych, często nawracających. Dla laboratoryjnego potwierdzenia diagnozy decydujące znaczenie ma wykrycie wirusa w zawartości pęcherzyków, owrzodzeń skóry, krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym metodą PCR. Metody serologiczne są mniej informatywne, z wyjątkiem oznaczania swoistych IgM. Dla diagnozy nawracającej opryszczki pewne znaczenie ma wykrycie wysokich miana IgG lub wzrostu miana w dynamice choroby.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka różnicowa

Zwykłą opryszczkę odróżnia się od półpaśca, zakażenia enterowirusem, któremu towarzyszą zmiany opryszczkowe na błonach śluzowych jamy ustnej, adenowirusowego zapalenia rogówki i spojówek oraz wyprysku poszczepiennego.

Leczenie opryszczka zwykła

Dzięki rozwojowi acyklowiru i innych pokrewnych acyklicznych analogów nukleozydów, takich jak walacyklowir i famcyklowir, leczenie opryszczki zwykłej u dzieci stało się skuteczniejsze, a jednocześnie mniej toksyczne.

Leczenie zakażeń wirusem opryszczki pospolitej u dzieci [ 25 ]

Ustno-wargowy	Pierwszy odcinek	Acyklowir 75 mg/kg/dobę doustnie ÷ 5 razy/dobę (maks. 1 g/dobę) × 7 dni lub 5 mg/kg/dawkę dożylnie 3 razy/dobę × 5-7 dni
		Walacyklovir* 1 g doustnie x 7 dni lub 2 g doustnie x 1 dzień (jeśli ≥12 lat)
		Famcyklovir 500 mg doustnie x 7 dni (≥18 lat)
	Powtarzający się	Acyklowir 400 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni
		Walacyklovir* 2 g doustnie x 1 dzień (≥12 lat)
		Famcyklovir* 1,5 g doustnie x 1 dzień (≥18 lat)
Anogenitalny	Pierwszy odcinek	Acyklowir 40–80 mg/kg/dobę PO ÷ 3–4 razy/dobę × 5–10 dni (maks. 1 g/dobę) lub 1–1,2 g/dobę PO ÷ 3–5 razy/dobę (jeśli ≥12 lat) × 5–10 dni lub 5 mg/kg/dawkę IV 3 razy/dobę × 5–7 dni
		Walacyklovir* 1 g doustnie 7–10 dni (≥18 lat)
		Famcyklovir* 250 mg doustnie 7–10 dni (≥18 lat)
	Powtarzający się	Acyklowir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni (≥12 lat) lub 400 mg doustnie przez 5 dni
		Walacyklovir 500 mg doustnie x 3-5 dni; 1 g doustnie dziennie x 5 dni; 1 g doustnie x 1 dzień (≥18 lat)
		Famcyklovir 125 mg doustnie x 5 dni, 500 mg doustnie x 5 dni lub 1 g doustnie x 1 dzień (≥18 lat)
Noworodkowy	SEM (zapalenie mózgu wywołane przez opryszczkę)	Acyklowir 60 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień × 14 dni
	Ośrodkowy układ nerwowy	Acyklowir 60 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień × 21 dni
	Wspólny	Acyklowir 60 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień × 21 dni
BHP	≤12 lat	Acyklowir 45–60 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień × 14–21 dni
	> 12 lat	Acyklowir 30 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień × 14-21 dni
Opryszczka oczna	Nabłonkowy	Trifluorotymidyna, widarabina, idoksurydyna lub miejscowy acyklowir; bez miejscowych sterydów
	Stromal	Trifluorotymidyna, widarabina, idoksurydyna lub miejscowy acyklowir; wskazane miejscowe sterydy, należy również rozważyć ogólnoustrojowy acyklowir
Pacjenci z osłabioną odpornością (miejscową, trzewną lub rozsianą)	<12 lat	Acyklowir 30 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień 7–14 dni
	≥12 lat	Acyklowir 15 mg/kg/dzień IV ÷ 3 razy/dzień 7–14 dni
	≥2 lata	Acyklowir 1 g/dzień doustnie ÷ 3–5 razy/dzień × 7–14 dni
	Foskarnet*	80–120 mg/kg/dzień ÷ 2–3 razy/dzień
	Cydofowir*	Leczenie indukcyjne: 5 mg/kg/dawka dożylna raz w tygodniu x 2 tygodnie Leczenie podtrzymujące: 5 mg/kg/dawka dożylna raz co 2 tygodnie

^* Brak wystarczających danych, aby określić dawkowanie pediatryczne.

Acyklowir jest analogiem deoksyguanozyny, który musi przejść przez serię trzech etapów fosforylacji, zanim będzie mógł wywierać działanie przeciwwirusowe poprzez konkurencyjne hamowanie wirusowej polimerazy DNA i zakończenie wydłużania łańcucha DNA. W zakażonej komórce pierwsza fosforylacja acyklowiru zachodzi za pośrednictwem wirusowo kodowanej kinazy tymidynowej (TK), podczas gdy drugi i trzeci etap fosforylacji są przeprowadzane przez kinazy komórkowe. Walacyklowir jest L-doustnym prolekiem, estrem walilowym acyklowiru, o ulepszonej biodostępności. Famcyklowir jest prolekiem diacetylowego estru pencyklowiru, acyklicznego analogu guanozyny. Podobnie jak acyklowir, pencyklowir działa poprzez zależną od TK ścieżkę fosforylacji, tworząc aktywną formę środka, trifosforan pencyklowiru; ten ostatni działa następnie jako konkurencyjny inhibitor polimerazy DNA. W przeciwieństwie do acyklowiru, pencyklowir nie jest włączany do wydłużającego się łańcucha DNA i w związku z tym nie ma działania hamującego wydłużanie łańcucha DNA.

Biorąc pod uwagę, że acyklowir, walacyklowir i famcyklowir są podstawą leczenia HSV, pojawienie się szczepów HSV opornych na acyklowir jest niepokojące. U osób z prawidłową odpornością zakażonych wirusem HSV oporność na acyklowir nie stała się jeszcze klinicznie istotnym problemem, a zgłaszane wskaźniki oporności wynoszą <1%.[ 26 ] Wskaźniki oporności u pacjentów z obniżoną odpornością są średnio nieco wyższe (5–6%), co należy wziąć pod uwagę podczas leczenia tych pacjentów.[ 27 ] Mutacje powodujące zmiany lub niedobory TK są najczęstszym mechanizmem oporności na acyklowir w przypadku HSV, chociaż zmiany w wirusowej polimerazie DNA mogą również prowadzić do oporności. Foskarnet, analog pirofosforanu, który bezpośrednio hamuje wirusową polimerazę DNA bez potrzeby wcześniejszej fosforylacji, oraz cydofowir, analog nukleotydu, który hamuje polimerazę DNA po procesie fosforylacji niezależnej od kinazy toksykokinetycznej, to dwa najczęściej stosowane leki przeciwwirusowe w leczeniu zakażeń wirusem HSV opornym na acyklowir.

Idoksurydyna i widarabina są nadal dostępne jako preparaty miejscowe do leczenia opryszczki oka, podobnie jak inne leki przeciwwirusowe, takie jak trifluorotymidyna i acyklowir. W przypadku infekcji oka ważne jest rozróżnienie między zapaleniem nabłonka rogówki a zapaleniem podścieliska rogówki; zapalenie nabłonka rogówki leczy się wyłącznie miejscowymi lekami przeciwwirusowymi, podczas gdy choroba podścieliska o podłożu immunologicznym wymaga również miejscowych steroidów i ewentualnie ogólnoustrojowej terapii przeciwwirusowej. Miejscowy pencyklowir i acyklowir wykazały umiarkowaną skuteczność w kontekście nawracających infekcji ustno-wargowych u dorosłych.[ 28 ]

W przypadku pierwotnych zakażeń skóry i błon śluzowych wirusem HSV, w tym choroby warg i narządów płciowych, doustny acyklowir, walacyklowir i famcyklowir przyspieszają ustępowanie objawów i skracają czas wydalania wirusa.[ 29 ],[ 30 ] Terapię należy rozpocząć wcześnie (w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów), aby uzyskać optymalne korzyści. Rozpoczęcie terapii doustnej przy pierwszych oznakach nawrotu choroby skóry i błon śluzowych może przynieść pewną ulgę w objawach, ale korzyści są mniej znaczące niż w przypadku pierwotnych zakażeń skóry i błon śluzowych. Dlatego też należy rozważyć przewlekłą terapię supresyjną u pacjentów z częstymi nawrotami skóry i błon śluzowych.

W przypadku miejscowych zmian skórnych i błon śluzowych zaleca się miejscowe stosowanie maści acyklowirowej, 5% nalewki cykloferonowej i innych leków przeciwwirusowych. Skuteczny jest interferon w postaci maści, balsamów, płukanek i wlewek. Dotknięte obszary skóry i błon śluzowych leczy się 1-2% roztworem spirytusowym zieleni brylantowej, 1-3% roztworem spirytusowym błękitu metylenowego. Dobry efekt odkażający w przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej zapewnia 3% roztwór nadtlenku wodoru (leczy się jamę ustną i dziąsła). Miejscowo stosuje się środki przeciwbólowe (anestezynę, lidokainę), aby wyeliminować ból i umożliwić karmienie dziecka.

W przypadku nawracającej opryszczki zwykłej przeprowadza się kurację Viferonem, witaminami B1 _, B2 _, B12 _, pyrogenalem (do 20 zastrzyków na kurację), płynnym wyciągiem z eleuterokoka, nalewką z żeń-szenia itp. Dobry efekt terapeutyczny zapewniają swoiste immunoglobuliny przeciwherpetyczne i szczepionka zapobiegająca zakażeniom opryszczką. W przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej skuteczne jest stosowanie Imudonu zgodnie z dawką dostosowaną do wieku. Można stosować induktory interferonu (cycloferon, ridostin, neovir, arbidol, anaferon dziecięcy itp.). Terapia antybakteryjna jest przeprowadzana tylko w przypadku wtórnego zakażenia bakteryjnego. Glikokortykoidy są przeciwwskazane, ale w ciężkich postaciach opryszczkowego zapalenia mózgu i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zaleca się ich włączenie do kompleksowej terapii.

Terapia supresyjna

W kontekście nawracających zakażeń HSV błon śluzowych i skóry decyzja o leczeniu poszczególnych ognisk (terapia epizodyczna) lub zastosowaniu terapii supresyjnej opiera się przede wszystkim na częstości nawrotów i wynikającej z tego słabości każdego pacjenta. Podawane przewlekle doustne acyklowir, walacyklowir i famcyklowir zmniejszają częstość nawrotów, nasilenie poszczególnych epizodów i szybkość wydalania wirusa u dorosłych z nawracającymi zakażeniami HSV błon śluzowych i skóry.[ 31 ] Ze względu na biodostępność i tolerancję walacyklowir i famcyklowir są szczególnie atrakcyjnymi opcjami w przewlekłej terapii supresyjnej u osób z częstymi nawrotami, ale leki te są znacznie droższe niż acyklowir, a famcyklowir nie jest obecnie dostępny w postaci pediatrycznej.

Hamowanie zakażeń wirusem HSV u dzieci [ 32 ]

Ustno-wargowy	Acyklowir 40–80 mg/kg/dzień doustnie ÷ 3 razy dziennie lub 400 mg doustnie 3 razy dziennie w przypadku młodzieży; kontynuować do 12. miesiąca, a następnie ponownie ocenić potrzebę
	Walacyklovir 500 mg na dobę lub 1 g raz na dobę (≥18 lat)
	Famcyklovir* 250 mg doustnie. (≥18 lat)
Anogenitalny	Acyklowir 40–80 mg/kg/dzień doustnie ÷ 3 razy dziennie lub 400 mg doustnie 3 razy dziennie w przypadku młodzieży; kontynuować do 12. miesiąca, a następnie ponownie ocenić potrzebę
	Walacyklovir 500 mg na dobę lub 1 g raz na dobę (≥18 lat)
	Famcyklovir* 250 mg doustnie (≥18 lat)
Po zakażeniu noworodka	Acyklowir 80 mg/kg/dzień PO ÷ 4 razy/dzień 7 dni przy pierwszym nawrocie; następnie 300 mg/m2 / dawka PO × 6 miesięcy, następnie ponownie ocenić potrzebę. Monitorować CBC podczas terapii supresyjnej

*Brak wystarczających danych do określenia dawkowania u dzieci

Terapia supresyjna po zakończeniu cyklu dożylnego acyklowiru u pacjentów z noworodkowym zakażeniem HSV może być również korzystna. Niektórzy eksperci zalecają rozpoczęcie terapii supresyjnej doustnym acyklowirem u noworodków z zakażeniem HSV po pierwszym nawrocie śluzówkowo-skórnym. [ 33 ] Poprzednie badanie fazy I/II oceniające doustną terapię supresyjną acyklowirem u noworodków z HSV i SEM wykazało zmniejszenie nawrotów skórnych, ale prawie połowa niemowląt otrzymujących acyklowir rozwinęła neutropenię. [ 34 ] Dwa ostatnie randomizowane kontrolowane badania oceniające doustną terapię supresyjną u pacjentów z SEM i OUN zostały zakończone i znajdują się w końcowej fazie analizy danych. Wyniki są oczekiwane wkrótce.

Zapobieganie

Ogromne znaczenie ma hartowanie dzieci i kształtowanie ogólnych umiejętności higienicznych. Eliminuje się czynniki sprzyjające zaostrzeniu choroby (aktywność fizyczna, promienie ultrafioletowe, inne czynniki stresogenne). Ponieważ dzieci najczęściej zarażają się przez ślinę podczas całowania rodziców z klinicznie wyrażoną opryszczką, praca sanitarno-edukacyjna ma duże znaczenie. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dzieci cierpiących na egzemę i sączące postacie atopowego zapalenia skóry. Noworodki, które miały kontakt z chorymi na opryszczkę, muszą zostać odizolowane. Matka z objawami opryszczki na skórze i błonach śluzowych musi nosić maseczkę chirurgiczną podczas komunikowania się z dzieckiem, nie wolno jej uciskać ani całować noworodka, dopóki strupy całkowicie nie odpadną, a nadżerki się nie zagoją. Karmienie piersią może być dozwolone, jeśli na klatce piersiowej nie ma zmian skórnych.

Aby zapobiec wewnątrzmacicznemu zakażeniu płodu, wszystkie kobiety w ciąży powinny zostać przebadane na obecność wirusa opryszczki pospolitej. Jeśli występują kliniczne objawy zakażenia, zaleca się podanie immunoglobuliny w dawce 0,2 ml/kg. Jeśli objawy (kliniczne lub laboratoryjne) opryszczki narządów płciowych zostaną wykryte bezpośrednio przed porodem, lepiej jest uciec się do cesarskiego cięcia. To, chociaż nie wyklucza całkowicie możliwości uszkodzenia płodu, znacznie zmniejsza jego prawdopodobieństwo, zwłaszcza jeśli błony owodniowe nie zostały uszkodzone więcej niż 4-6 godzin przed porodem.

Dzieci urodzone przez kobiety z objawami opryszczki narządów płciowych lub podejrzeniem opryszczki są poddawane dokładnemu badaniu. Jeśli u dzieci zostanie wykryta opryszczka, przepisuje się im leczenie acyklowirem. Dzieci bez klinicznych i laboratoryjnych objawów opryszczki są monitorowane przez 1-2 miesiące, ponieważ początkowe objawy mogą nie pojawić się bezpośrednio po urodzeniu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, zdecydowana większość zakażeń HSV-1 jest bezobjawowa, a gdy występują objawy, objawiają się łagodnymi, nawracającymi zmianami śluzówkowo-skórnymi. Rokowanie w przypadku zakażenia HSV-1 różni się w zależności od prezentacji i lokalizacji zakażenia HSV-1. Większość przypadków zakażenia HSV-1 ma przewlekły okres utajenia i reaktywacji. Zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki pospolitej wiąże się z wysoką śmiertelnością; około 70% nieleczonych przypadków kończy się zgonem. Rokowanie w przypadku opryszczki ocznej może być również niepomyślne, jeśli u pacjenta rozwinie się pęknięcie gałki ocznej lub bliznowacenie rogówki, ponieważ procesy te mogą ostatecznie doprowadzić do ślepoty.[ 40 ]

Nie ma lekarstwa na zakażenie wirusem opryszczki pospolitej typu 2, ale wczesne rozpoznanie objawów i szybkie rozpoczęcie terapii farmakologicznej może skutkować wczesnym zahamowaniem replikacji wirusa. Abstynencja podczas znanego wydalania wirusa może zmniejszyć ryzyko przeniesienia na seronegatywnego partnera. [ 41 ] Niestety, HSV-2 utrzymuje się u osoby seropozytywnej przez całe życie.