Herpes simplex (zakażenie opryszczką)

Zakażenie wirusem opryszczki (opryszczka pospolita) jest szeroko rozpowszechnioną antropogeniczną chorobą wirusową, charakteryzującą się przeważnie kontaktowym mechanizmem przenoszenia patogenu. Charakteryzuje się uszkodzeniem zewnętrznej warstwy skóry i układu nerwowego oraz przewlekłym, nawracającym przebiegiem.

Wirus opryszczki pospolitej (typy 1 i 2) powoduje nawracające zakażenia charakteryzujące się zmianami skórnymi, ustami, wargami, oczami i narządami płciowymi. Ciężkie zakażenie może skutkować zapaleniem mózgu, zapaleniem opon mózgowych, opryszczką noworodkową, a u pacjentów z obniżoną odpornością opryszczką rozsianą. Na skórze lub błonach śluzowych pojawiają się pojedyncze lub wielokrotne skupiska małych pęcherzyków wypełnionych przezroczystym płynem na lekko uniesionej, zapalonej podstawie. Rozpoznanie opryszczki pospolitej (zakażenia opryszczką) jest kliniczne; laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania obejmuje hodowlę, PCR, bezpośrednią immunofluorescencję lub metody serologiczne. Leczenie opryszczki pospolitej (zakażenia opryszczką) jest objawowe; w przypadku ciężkiego zakażenia przydatne są acyklowir, walacyklowir i famcyklowir, zwłaszcza jeśli zakażenie rozpocznie się wystarczająco wcześnie lub w nawrotach lub zakażeniach pierwotnych.

Kody ICD-10

• B00.0. Wyprysk opryszczkowy.
• B00.1. Zapalenie pęcherzykowe skóry opryszczkowe.
• B00.2. Zapalenie dziąseł i jamy ustnej oraz gardła i jamy ustnej wywołane wirusem opryszczki.
• B00.3. Zapalenie opon mózgowych wywołane wirusem opryszczki (G02.0).
• B00.4. Zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki (G05.1).
• B00.5. Choroba oczu wywołana wirusem opryszczki.
• B00.7. Rozsiana choroba wywołana wirusem opryszczki.
• B00.8. Inne postacie zakażenia wirusem opryszczki.
• B00.9. Zakażenie wirusem opryszczki, nieokreślone.

Co wywołuje opryszczkę pospolitą (zakażenie wirusem opryszczki)?

Choroba opryszczki zwykłej (zakażenie opryszczką) jest wywoływana przez wirus opryszczki pospolitej (HSV). Istnieją dwa typy immunologiczne. HSV-1 zwykle powoduje opryszczkę warg i zapalenie rogówki. HSV-2 zwykle atakuje narządy płciowe i skórę. Zakażenie następuje głównie poprzez bezpośredni kontakt z dotkniętymi obszarami, głównie podczas bliskiego kontaktu.

Wirus opryszczki pospolitej utrzymuje się w stanie utajonym w zwojach nerwowych; nawroty wysypki opryszczkowej są wywoływane przez nadmierną ekspozycję na światło słoneczne, choroby z podwyższoną temperaturą, stres fizyczny lub emocjonalny, osłabienie układu odpornościowego. Często czynnik prowokujący pozostaje nieznany. Nawroty są zwykle mniej poważne i na ogół stają się rzadsze z czasem.

Jakie są objawy opryszczki pospolitej (zakażenia wirusem opryszczki)?

Objawy opryszczki zwykłej (zakażenia wirusem opryszczki) i przebieg choroby zależą od umiejscowienia procesu, wieku pacjenta, stanu odporności i wariantu antygenowego wirusa.

Najczęstszymi zmianami są zmiany skórne i błony śluzowe. Zmiany oczne (opryszczkowe zapalenie rogówki), zakażenia ośrodkowego układu nerwowego i opryszczka noworodków są rzadkie, ale mają bardzo poważne objawy kliniczne. HSV przy braku objawów skórnych rzadko powoduje piorunujące zapalenie wątroby. Zakażenie opryszczką jest szczególnie poważne u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Mogą wystąpić postępujące i uporczywe zapalenie przełyku, zapalenie okrężnicy, owrzodzenia okołoodbytnicze, zapalenie płuc, zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowych. HSV może rozpocząć się od rumienia wielopostaciowego, prawdopodobnie w wyniku odpowiedzi immunologicznej na wirusa. Wyprysk opryszczkowy jest powikłaniem zakażenia HSV u pacjentów z wypryskiem, gdy opryszczka atakuje obszary wypryskowe.

Zmiany skórne i błony śluzowe. Wysypka może pojawić się w dowolnym miejscu na skórze i błonach śluzowych, ale najczęściej wokół ust, na wargach, spojówce i rogówce oraz na narządach płciowych. Po krótkim okresie prodromalnym (zwykle krótszym niż 6 godzin w przypadku nawrotu HSV-1), gdy odczuwa się mrowienie i swędzenie, na rumieniowej podstawie pojawiają się małe napięte pęcherzyki. Pojedyncze skupiska pęcherzyków mają średnicę od 0,5 do 1,5 cm, czasami ich grupy się łączą. Zmiany skórne mocno zrośnięte z tkankami podskórnymi (na przykład na nosie, uszach, palcach) mogą być bolesne. Po kilku dniach pęcherzyki zaczynają wysychać, tworząc cienką żółtawą skorupę. Gojenie następuje po 8-12 dniach od wystąpienia choroby. Pojedyncze zmiany opryszczkowe zwykle goją się całkowicie, ale w wyniku nawrotu wysypek w tych samych obszarach możliwe są zaniki i blizny. Czasami może wystąpić wtórna infekcja bakteryjna. U pacjentów z obniżoną odpornością komórkową z powodu zakażenia wirusem HIV lub innych przyczyn zmiany skórne mogą utrzymywać się przez tygodnie lub dłużej. Miejscowa infekcja może rozprzestrzeniać się często i dramatycznie u pacjentów z obniżoną odpornością.

Ostre opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej często wynika z pierwotnego zakażenia HSV-1 i jest typowe dla dzieci. Czasami HSV-2 może powodować chorobę poprzez kontakt oralno-genitalny. Pęcherze wewnątrz jamy ustnej i na dziąsłach pękają w ciągu kilku godzin lub dni, tworząc wrzody. Gorączka i ból są powszechne. Trudności w jedzeniu i piciu mogą prowadzić do odwodnienia. Po ustąpieniu wirus pozostaje uśpiony w zwojach półksiężycowatych.

Herpes labialis jest zazwyczaj nawrotem wirusa opryszczki pospolitej. Rozwija się jako owrzodzenia na czerwonej granicy warg lub, rzadziej, jako owrzodzenia błony śluzowej na twardym podniebieniu.
Herpetic whitlow to opuchnięta, bolesna, rumieniowata zmiana paliczka dystalnego, będąca wynikiem penetracji wirusa opryszczki pospolitej przez skórę i jest najczęstsza u pracowników służby zdrowia.

Herpes narządów płciowych jest najczęstszą chorobą wrzodową w krajach rozwiniętych przenoszoną drogą płciową. Zwykle jest wywoływana przez HSV-2, chociaż 10-30% ma HSV-1. Pierwotna zmiana rozwija się 4-7 dni po kontakcie. Pęcherze zwykle otwierają się, tworząc wrzody, które mogą się zlewać. U mężczyzn dotknięte są wędzidełko, głowa i trzon prącia, u kobiet - wargi sromowe, łechtaczka, pochwa, szyjka macicy, pireneje. Mogą być zlokalizowane wokół odbytu i w odbytnicy podczas seksu analnego. Herpes narządów płciowych może powodować zaburzenia oddawania moczu, dysurię, zatrzymanie moczu, zaparcia. Może wystąpić ciężka neuralgia krzyżowa. Po wyzdrowieniu mogą tworzyć się blizny, nawrót obserwuje się w 80% przypadków z HSV-2 i 50% z HSV-1. Pierwotne zmiany narządów płciowych są zwykle bardziej bolesne (w porównaniu do nawrotu), długotrwałe i rozległe. Są one zazwyczaj obustronne, obejmują regionalne węzły chłonne z rozwojem objawów ogólnoustrojowych. Nawroty mogą mieć wyraźne objawy prodromalne i mogą obejmować pośladki, pachwiny i uda.

Herpetyczne zapalenie rogówki. Zakażenie HSV nabłonka rogówki powoduje ból, łzawienie, światłowstręt, owrzodzenia rogówki, które często mają rozgałęziony wzór (dendrytyczne zapalenie rogówki).

Herpes noworodkowy. Zakażenie rozwija się u noworodków, w tym u tych, których matki nie wiedziały o ich wcześniejszym zakażeniu herpes. Zakażenie często występuje podczas porodu, wirusem typu 2. Choroba zwykle rozwija się w 1. do 4. tygodnia życia, powodując pęcherze skórne i śluzowe lub zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Choroba jest znaczącą przyczyną zachorowalności i śmiertelności.

Herpetyczne zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. Herpetyczne zapalenie mózgu występuje sporadycznie i może być poważne. Typowe są wielokrotne drgawki. Aseptyczne zapalenie opon mózgowych może wystąpić w wyniku zakażenia HSV-2. Zazwyczaj ustępują samoistnie, ale może rozwinąć się lędźwiowo-krzyżowe zapalenie korzeni nerwowych, które może prowadzić do zatrzymania moczu i poważnych zaparć.

Jak diagnozuje się opryszczkę pospolitą (zakażenie wirusem opryszczki)?

Herpes simplex (zakażenie opryszczką) potwierdza się typowymi objawami. Potwierdzenie laboratoryjne jest przydatne w przypadku ciężkiej infekcji, u pacjentów z obniżoną odpornością, u kobiet w ciąży lub w przypadku nietypowych zmian. Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się test Tzancka - podstawę podejrzanej opryszczki lekko zeskrobuje się, a powstałe komórki skóry lub błony śluzowej umieszcza się na cienkim szkiełku. Komórki barwi się (Wright-Giemsa) i bada mikroskopowo pod kątem obecności zmian cytologicznych wywołanych przez wirusa, w tym charakterystycznych wielojądrowych komórek olbrzymich. Diagnoza jest ostateczna, gdy zostanie potwierdzona metodami hodowli, wzrastającym mianem przeciwciał do odpowiedniego serotypu (w zakażeniu pierwotnym) i biopsją. Materiał do hodowli pobiera się z zawartości pęcherzyków lub ze świeżych owrzodzeń. HSV można czasami zidentyfikować za pomocą immunofluorescencji materiału uzyskanego przez zeskrobanie ze zmian. Do diagnozy zapalenia mózgu opryszczkowego stosuje się metodę PCR w płynie mózgowo-rdzeniowym i MRI.

Herpes simplex można pomylić z półpaścem (herpes zoster), ale ten ostatni rzadko nawraca i charakteryzuje się większym bólem i bardziej rozległymi zmianami zlokalizowanymi wzdłuż nerwów czuciowych. Diagnostyka różnicowa herpes simplex (zakażenie herpes) obejmuje również owrzodzenia narządów płciowych o innej etiologii.

U pacjentów z częstymi nawrotami i słabą reakcją na leki przeciwwirusowe należy podejrzewać niedobór odporności, być może zakażenie wirusem HIV.

Jak leczy się opryszczkę pospolitą (zakażenie wirusem opryszczki)?

Leczenie opryszczki zwykłej (zakażenia wirusem opryszczki) ustala się biorąc pod uwagę postać kliniczną choroby.

Zmiany skórne i śluzówkowe. Wyizolowane zmiany często pozostają nieleczone bez następstw. Acyklowir, walacyklowir lub famcyklowir są stosowane w leczeniu opryszczki (szczególnie pierwotnej). Zakażenie oporne na acyklowir jest rzadkie i prawie zawsze występuje u osób z obniżoną odpornością; foskarnet jest skuteczny. Wtórne zakażenie bakteryjne leczy się miejscowymi antybiotykami (np. mupiracyną lub neomycyną-bacytracyną) lub, w przypadku ciężkich zmian, antybiotykami ogólnoustrojowymi (np. opornymi na penicylinazę beta-laktamami). Każdą postać opryszczkowych zmian skórnych i śluzówkowych leczy się objawowo. Przydatne mogą być ogólnoustrojowe środki przeciwbólowe.

Zapalenie dziąseł i jamy ustnej zazwyczaj wymaga miejscowego znieczulenia w postaci wacików (np. 0,5% dykloniny lub 2-20% maści benzokainowej co 2 godziny). Jeśli dotknięte są duże obszary, 5% lepkiej lidokainy nakłada się wokół ust 5 minut przed posiłkiem (Uwaga: lidokainy nie należy połykać, ponieważ znieczula ona gardło, krtań i nagłośnię. Dzieci wymagają obserwacji ze względu na ryzyko zachłyśnięcia). W ciężkich przypadkach stosuje się acyklowir, walacyklowir i famcyklowir.

Herpes labialis leczy się miejscowym i ogólnoustrojowym acyklowirem. Czas trwania wysypki można skrócić, stosując 1% krem pencyklowirowy co 2 godziny po przebudzeniu przez 4 dni, zaczynając od okresu prodromalnego i natychmiast po pojawieniu się pierwszej wysypki. Toksyczność jest minimalna. Istnieje oporność krzyżowa z acyklowirem. Krem z 10% dokozanolem jest skuteczny, gdy jest stosowany 5 razy dziennie.

Herpes narządów płciowych leczy się lekami przeciwwirusowymi. W przypadku wysypki pierwotnej stosuje się acyklowir w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 10 dni, walacyklowir w dawce 1 g doustnie 2 razy dziennie przez 10 dni, famcyklowir w dawce 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7-10 dni. Leki te są przydatne w przypadku ciężkich zakażeń. Jednak nawet wczesne podanie leków nie zapobiega nawrotom.

W nawracającej opryszczce czas trwania wysypki i jej nasilenie są krytycznie skrócone przez stosowanie leków przeciwwirusowych. Acyklowir stosuje się w dawce 200 mg doustnie co 4 godziny przez 5 dni, walacyklowir w dawce 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni, famcyklowir w dawce 125 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni. Początkowo, gdy pojawią się pierwsze objawy nawrotu, pacjenci z częstymi zaostrzeniami (tj. ponad 6 w ciągu roku) powinni otrzymywać acyklowir w dawce 400 mg doustnie 2 razy dziennie, walacyklowir w dawce 500-1000 mg doustnie raz dziennie, famcyklowir w dawce 250 mg doustnie 2 razy dziennie. Dawka powinna zależeć od zachowania funkcji nerek. Działania niepożądane po podaniu doustnym są rzadkie, ale mogą obejmować nudności, wymioty, biegunkę, ból głowy, wysypkę.

Herpetyczne zapalenie rogówki. Leczenie obejmuje miejscowe leki przeciwwirusowe, takie jak idoksurydyna lub triflurydyna pod nadzorem okulisty.
Herpes noworodkowy. Stosuje się acyklowir 20 mg/kg dożylnie co 8 godzin przez 14-21 dni. Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego i formy rozsiane leczy się w tych samych dawkach przez 21 dni.

Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego wirusem opryszczki. W leczeniu zapalenia mózgu stosuje się acyklowir 10 mg/kg dożylnie co 8 godzin przez 14-21 dni. Aseptyczne zapalenie opon mózgowych leczy się dożylnym acyklowirem. Działania niepożądane obejmują zapalenie żył, wysypkę, neurotoksyczność (senność, dezorientację, drgawki, śpiączkę).