Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych: diagnoza

Dane laboratoryjne

1. Ogólny test krwi - liczba czerwonych krwinek i wartości hemoglobiny są zwykle prawidłowe, jednak wraz z rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej pojawia się erytrocytoza i wzrasta poziom hemoglobiny. U 25% pacjentów możliwy jest niewielki stopień niedokrwistości normochromowej. Liczba leukocytów jest prawidłowa lub umiarkowanie podwyższona, przy ostrym przebiegu choroby obserwuje się przesunięcie formuły leukocytów w lewo. Charakterystyczny wzrost ESR, najbardziej wyraźny przy wysokiej aktywności procesu zapalnego.
2. Ogólna analiza moczu bez istotnych zmian. Wraz z rozwojem zdekompensowanego serca płucnego występuje umiarkowana białkomocz, mikrohematuria.
3. Biochemiczna analiza krwi - podwyższony poziom we krwi śluzakrydów, haptoglobiny, a2- i y-globulin (wskaźniki te odzwierciedlają aktywność procesu patologicznego). Charakterystyczne jest również zwiększenie poziomu LDH, którego źródłem są pęcherzykowe makrofagi i pęcherzykowate typu 2. Poziomy LDH korelują z aktywnością procesu patologicznego w płucach.

Ważnym markerem aktywności idiopatyczna włókniejące zapalenie pęcherzyków jest wzrost poziomu w osoczu glikoprotein surfakganga A i D, w wyniku gwałtownego wzrostu przepuszczalności błony pęcherzyków i włośniczek.

Wraz z rozwojem zdekompensowanego serca płucnego możliwe jest umiarkowane zwiększenie stężenia bilirubiny, aminotransferazy alaninowej, transpeptydazy gamma-glutamylowej we krwi.

4. Test immunologiczny krwi - charakteryzuje się zmniejszenie liczby limfocytów T i supresji wzrostu T pomocników zwiększa ogólny poziom immunoglobulin krioglobulinami zwiększone miano czynnika reumatoidalnego i przeciwciała przeciwjądrowe może protivolegochnyh wygląd przeciwciał krążących kompleksów immunologicznych. Zmiany te odzwierciedlają intensywność procesów autoimmunologicznych i stany zapalne śródmiąższu płuc.

W ostatnich latach dużą wagę przywiązuje się do oznaczania antygenów mucynowych we krwi, które odzwierciedlają zarówno intensywność zapalenia w śródmiąższu płucnym, jak i nasilenie procesów autoimmunologicznych. Mucyny są glikoproteinami powierzchniowymi, które zapewniają "sklejanie", połączenie komórek nabłonkowych (w tym pęcherzyków) i tworzenie jednowarstwowej warstwy. Poziom mucyn we krwi odzwierciedla przerost i przerost pęcherzyków typu 2 i ich zwiększoną funkcję mucynogenezy. Ponadto, mucyny mogą być wytwarzane przez komórki kubkowe nabłonka oskrzeli i komórki wydzielnicze gruczołów warstwy podśluzówkowej. Mucyny są markerami aktywności procesu patologicznego i ekspresją reakcji autoimmunologicznych. W surowicy krwi z idiopatycznym zwłóknieniem włóknistym wykrywa się antygeny mucyny SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Badanie płukania oskrzeli (otrzymany przez płukanie oskrzeli) - znacznie zwiększona liczba neutrofili, eozynofile, limfocyty, makrofagi, zwiększenie aktywności proklityka enzymów elastazy i kolagenazy (w późniejszych etapach idiopatycznego włóknienia pęcherzyków płucnych możliwą aktywność proteolizy redukcja) znacznie zwiększoną zawartość kompleksy immunologiczne IgG ,

Charakterystyczne dla aktywnego zapalenia pęcherzyków płucnych jest powiązanie neutrofili i eozynofilów oraz wyraźna limfocytoza. Ciężką eozynofilię płynu z płukania oskrzeli obserwuje się u pacjentów z niekorzystnym rokowaniem i słabą odpowiedzią na leczenie glikokortykosteroidami. Na skład cytologiczny płynu z płukania oskrzeli wpływa palenie: palące pęcherzykowe makrofagi, neutrofile, eozynofile są znacznie wyższe w porównaniu z niepalącymi.

Bardzo ważna jest definicja płynu płuczącego lipidów oskrzelowych i niektórych białek, które odzwierciedlają syntezę i działanie środka powierzchniowo czynnego. Wprowadzono następujące zmiany:

• ogólny poziom fosfolipidów maleje (im niższy poziom, tym gorsza prognoza);
• skład frakcyjny zmian całkowitych fosfolipidów (zmniejsza się stosunek fosfatydyloglikolu do fosfatydyloinozytolu);
• zawartość czynnika zanieczyszczającego białko -A maleje (ten znak koreluje z aktywnością pęcherzyków płucnych).

Na aktywność procesu zapalnego w idiopatycznym zwłóknieniu włóknistym wskazuje także wysokie stężenie w płynie oskrzelowym następujących jego składników:

• antygeny mucynowe KL-6 - produkty wydzielania alweolocytów typu 2;
• peptydaza prokolagen-3 (wydzielana przez fibroblasty);
• elastaza (wytwarzana przez komórki neutrofilowe);
• histamina i tryptaza (wydalane podczas degranulacji komórek tucznych);
• enzym przekształcający angiotensynę (wytwarzany przez komórki śródbłonka);
• fibronektyna i witronektyna - składniki macierzy pozakomórkowej.

6. Analiza plwociny - brak istotnych zmian. Wraz z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zwiększa się liczba leukocytów obojętnochłonnych.

Badania instrumentalne

Radiografia płuc jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku samoistnego zwłóknienia włóknistego. Istnieją obustronne zmiany głównie w dolnych partiach płuc.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) podaje trzy warianty zmian radiologicznych w idiopatycznym zwłóknieniu wyrostka zębodołowego:

• pierwotna zmiana śródmiąższowej tkanki płucnej (wariant ścienny);
• Pierwotne zapalenie pęcherzyków płucnych (wariant złuszczający);
• Zdjęcie rentgenowskie odpowiadające "light honeycomb".

Wariant z pierwotnym uszkodzeniem charakteryzuje tkanki śródmiąższowej we wczesnych stadiach choroby płuc zmniejszającej przejrzystości typu „matowej”, która jest zmniejszenie objętości dolnych płatów płuc, zmniejszenie korzenie strukturalne siatki odkształcenia płuc wzór, okołooskrzelowego, okołonaczyniowe zmiany muftoobraznymi. Jako tło od przebiegu ELISA tyazhistosti regulacja zgrubna i wzór płuc pojawiają zaokrąglone torbielowaty średnicę bielenia 0,5-2 cm ( „plastra miodu”). W późniejszych etapach idiopatycznego włóknienia pęcherzyków płucnych możliwie tchawicy traheomegaliya i odchylenie w prawo.

Wariant z pierwotną zmianą pęcherzyków płucnych (wariant złuszczający) charakteryzuje się obustronnym ciemnieniem naciekowym o różnym stopniu nasilenia i nasilenia.

W powstawaniu nadciśnienia płucnego występuje rozszerzenie głównych gałęzi tętnicy płucnej.

Johnson i in. (1997) uważają, że następujące objawy radiologiczne są najbardziej charakterystyczne dla idiopatycznego zwłóknienia pęcherzyków płucnych:

• zarysowane ściemnienie liniowo-liniowe (51%);
• zmiany w rodzaju "płuca komórkowego" (15%);
• zmiany w rodzaju "matowego szkła" (5%).

Tomografia komputerowa jest lekki, bardzo pouczające metoda diagnozowania uszkodzenie płuc w idiopatycznym włókniejącej pęcherzyków płucnych i pozwala na wykrycie zmian śródmiąższowej płuc w stadium choroby, gdy konwencjonalna radiografia ich nie wykryje.

Najbardziej charakterystyczne objawy idiopatycznego zwłóknienia włóknistego z tomografią komputerową płuca to:

• nierównomierne pogrubienie przegrody międzypęcherzykowej i międzycząsteczkowej (wzór siatki płucnej, najbardziej widoczny w obszarach podopłucnowym i podstawowym płuc);
• zmniejszenie przezroczystości pól płucnych przez rodzaj "matowego szkła" (znak ten objawia się minimalnym pogrubieniem ścian pęcherzyków płucnych, śródmiąższowego lub częściowego wypełnienia pęcherzyków komórkami, cieczą, detrytusami);
• objawy "płuca komórkowego" (objawiające się w 90% przypadków) w postaci komórek powietrznych o średnicy od 2 do 20 mm (określanych znacznie wcześniej niż w przypadku radiografii płucnej).

Angiopulmonografia - pozwala ocenić stan płucnego przepływu krwi u pacjentów z idiopatycznym włóknieniem wyrostka zębodołowego. Zidentyfikowane rozszerzenie centralnej gałęzi tętnicy płucnej, zwężenie im i rozmyte kontur na obwodzie, spowalniając przepływ krwi tętniczej fazę obecność obszarów o szybkim przecieku tętniczo-żylnej zmętnienie przyspieszone.

Badanie scyntygraficzne płuc metodą radioaktywną Ga pozwala ocenić działanie pęcherzyków płucnych, ponieważ izotop ten jest skoncentrowany w tkankach o zmienionym stanie zapalnym. Gali wiąże się z receptorami transferyny, które ulegają ekspresji tylko na membranach aktywnych makrofagów pęcherzyków płucnych, a zatem w aktywnym zapaleniu pęcherzyków obserwuje się bardziej intensywne gromadzenie się galu. Współczynnik kumulacji izotopów zależy od ciężkości pęcherzyków płucnych i nie zależy od częstości ich występowania.

Pozytronowej tomografii skanowania płuc po inhalacji dietylenowego triaminpentaatsetata znakowanych technet-99, C-TC-DTPA) - pozwala ocenić przepuszczalności błony pęcherzyków i włośniczek i do identyfikacji DAD. W znaczące działanie przeciwzapalne półtrwania izotopu (T1 / 2) jest znacząco zmniejszona.

Bronchoskopia - nie odgrywa istotnej roli w rozpoznawaniu idiopatycznego wyrostka zębodołowego. Bronchoskopia może ujawnić obraz umiarkowanego nieżytowego zapalenia oskrzeli.

Badanie funkcji oddychania zewnętrznego. W przypadku idiopatycznego zwłóknienia włóknistego objawowy zespół wentylacji płucnej jest charakterystyczny:

• zwiększona częstość oddechów;
• zmniejszenie objętości inspiracji;
• Zmniejszenie ZHEL, resztkowa objętość płuc, całkowita pojemność płuc;
• zwiększona odporność elastyczna płuc;
• spadek dyfuzyjności płuc;
• brak naruszenia drożności oskrzeli lub niewielkie wyrażone w niej zmiany.

Należy zauważyć, że figury spirography wcześnie w przebiegu choroby może być normalne, ale w tym samym czasie może mieć wartości zmniejszenia całkowitej pojemności płuc, czynnościowej objętości zalegającej i objętości resztkowej, który jest wykrywany metodą pletyzmografii ciała lub do rozcieńczania gazu. Zmniejszenie całkowitej pojemności płuc koreluje z ciężkością odpowiedzi zapalnej w tkance płucnej i, niestety, z niekorzystnym rokowaniem.

Sposób jest bardzo wrażliwe na wczesnym etapie analizy ELISA jest krzywa ciśnienie-objętość (przez pomiar ciśnienia w środkowej trzeciej części przełyku, co odpowiada ciśnieniu doopłucnowo, a następnie przez rejestrowanie ciśnienie i objętość płuc w całym zakresie VC). Dzięki tej technice ujawniono zmniejszenie wydłużenia płuc i zmniejszenie objętości płuc.

Duże znaczenie ma również określenie dyfuzyjności płuc, która jest badana za pomocą pojedynczej inhalacji gazu testowego (tlenku węgla) z zatrzymaniem oddechu. W ostatnich latach stosuje się technikę jednorazowego wdychania tlenku węgla bez opóźnienia oddychania przy stopniowym łagodnym wydechu. W przypadku idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych, znamienny zmniejszonym pojemności dyfuzyjnej płuc, który jest spowodowany przez zmniejszenie objętości płuc, zgrubienia błony pęcherzyków i włośniczek, zmniejszając sieci naczyń włosowatych.

W zaznaczonej progresji patologicznego procesu w ostrego śródmiąższowego zapalenia płuc mogą tworzyć zaburzeniami dróg na poziomie obwodowych drogach oddechowych, co może nastąpić przez spadek maksymalnej pojemności wydechowej w pierwszej sekundzie.

Należy zauważyć, że badanie zdolności funkcjonalnej płuc powinno odbywać się nie tylko w spoczynku, ale także podczas wysiłku, co jest szczególnie ważne w wykrywaniu zaburzeń we wczesnym stadium choroby.

Badanie składu gazu krwi tętniczej. We wczesnych stadiach choroby, tylko przy wysiłku fizycznym, obserwuje się spadek ciśnienia parcjalnego tlenu, ale wraz z rozwojem choroby hipoksemia pojawia się również w spoczynku. Hiperkapnia rozwija się w końcowym stadium idiopatycznego włóknienia wyrostka zębodołowego (wyraźny wzrost nasycenia krwi dwutlenkiem węgla).

Otwarta biopsja płuc - ta metoda jest uważana za "złoty standard" w diagnozowaniu idiopatycznego zwłóknienia pęcherzyków płucnych. Informatywność metody przekracza 94%. Biopsję wykonuje się z kilku miejsc w płucach - z największymi i najmniejszymi zmianami w zależności od radiografii i tomografii komputerowej płuc. Zaleca się pobranie 2-4 próbek z górnych i dolnych płatów płucnych. Bioptaty są poddawane badaniom morfologicznym, bakteriologicznym, wirusologicznym, immunofluorescencyjnym, immunohastochemicznym i mikroskopii elektronowej. Za pomocą tych metod ujawniają się zmiany typowe dla samoistnego zwłóknienia włóknistego.

W ostatnich latach biopsja płuc towarzysząca telewizji stała się coraz bardziej rozpowszechniona.

Aby zdiagnozować idiopatyczne włókniste zapalenie pęcherzyków płucnych, sugerowana jest również biopsja przezskórna płuc, co stanowi około 90% informacji, ale liczba powikłań (głównie odma opłucnowa) wynosi około 30%.

Przezoskrzelowej biopsja płuca jest rzadko stosowane ze względu na jego małą informacyjny w diagnostyce idiopatycznej włókniejącej pęcherzyków płucnych, ale ma wartość diagnostyce różnicowej sarkoidozy, zarostowe zapalenie oskrzelików, rak oskrzeli.

EKG - określa się zmiany charakterystyczne dla przewlekłego serca płucnego (objawy przerostu mięśnia sercowego prawej komory, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo).

Kryteria diagnostyczne idiopatycznego zwłóknienia pęcherzyków płucnych

Główne kryteria rozpoznawania idiopatycznego zwłóknienia włóknistego to:

• progresywna duszność (nie z powodu jakiejkolwiek innej choroby);
• rozproszona sinica sinowo-popielowa;
• skrócenie faz wdechu i wydechu;
• ciągłe "delikatne" tchnienie, słyszane przez oba płuca;
• głównie zmiany śródmiąższowe w obu płucach,
• obustronne ciemnienie naciekowe o różnym stopniu nasilenia i nasilenia, obraz "płuca komórkowego" z radiograficznym badaniem płuc);
• restrykcyjny typ niewydolności oddechowej (według spirografii);
• niedotlenienie bez hiperkapnii w spoczynku lub tylko przy wysiłku fizycznym;
• charakterystyczny wzór morfologiczny próbek biopsji płuca;
• brak związku między pojawieniem się tych kryteriów a jakimkolwiek wiarygodnym czynnikiem etiologicznym.

Diagnostyka różnicowa

Najczęściej idiopatyczne zwłóknienie włókniste należy różnicować z następującymi chorobami.

1. Syndrom włóknienia pęcherzyków płucnych w rozlanych chorobach tkanki łącznej. Oznaki odróżniające ten syndrom od idiopatycznego wyrostka zębodołowego to:
   • obecność ciężkich objawów ogólnoustrojowych (zmiany skórne, nerkowe, mięśnie, stawy, układ nerwowy); kliniczne cechy tych objawów są charakterystyczne dla pewnych nozologicznych postaci rozlanych chorób tkanki łącznej;
   • częste występowanie zespołu wieloli-zynowego (zwłaszcza w toczniu rumieniowatym układowym);
   • zespół stawowy;
   • Oznaczanie autoprzeciwciał specyficznych dla określonych jednostek klinicznych rozproszone chorób tkanki łącznej (przeciwciała przeciwjądrowe układowego tocznia rumieniowatego, reumatoidalnego zapalenia Factor - reumatoidalne zapalenie stawów, itp);
   • brak stale postępującej duszności.
2. Sarkoidoza płuc z idiopatycznego wyrostka zębodołowego charakteryzuje się następującymi charakterystycznymi cechami:
   • zmiany ogólnoustrojowe (najczęściej dotyczyły podstawowych węzłów chłonnych, płuc, skóry, stawów, rzadziej - wątroby, śledziony, serca, układu nerwowego i hormonalnego);
   • obecność zespołu Löfgrena (połączenie lyfridki, rumienia nodosum, zapalenia wielostawowego);
   • pozytywna reakcja Kveim (patrz " Sarkoidoza ");
   • podwyższony poziom we krwi enzymu konwertującego angiotensynę;
   • brak ciężkiej postępującej niewydolności oddechowej typu restrykcyjnego (u niektórych pacjentów możliwe są umiarkowane objawy);
   • stosunkowo łagodny i malosymptomatyczny przepływ;
   • obecność specyficznych guzków sarkoidalnych na błonie śluzowej oskrzeli (objawia się bronchoskopią);
   • wykrycie charakterystycznych ziarniaków nabłonka-komórka w próbkach biopsji tkanki płucnej uzyskanych za pomocą biopsji przezskórnej.
3. Rozsiane gruźlica płuc. W odróżnieniu od idiopatycznego włóknienia pęcherzyków płucnych, rozsiana gruźlica płuc charakteryzuje się:
   • dane anamnestyczne (kontakt z pacjentem z gruźlicą, wcześniejszą gruźlicą płuc lub innymi narządami);
   • nawracające włóknikowe lub wysiękowe zapalenie opłucnej;
   • częste zmiany na gruźlicę innych narządów i układów (nerki, kręgosłup itp.);
   • charakterystyczne zmiany radiograficzne (wiele symetrycznych małych ogniskowych cienia we wszystkich polach płuc o wielkości 1-2 mm ze strefą perifokalnego zapalenia, czasami tworzenie się pieczar);
   • pozytywne testy tuberkulinowe;
   • wykrycie gruźlicy prątka w plwocinie, płukanie oskrzeli.
4. Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Charakterystyczną cechą egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych jest wyraźny związek między rozwojem choroby a znanym czynnikiem etiologicznym.
5. Pneumocytoza. Najważniejszymi objawami odróżniającymi pneumokonię od idiopatycznego zwłóknienia włóknistego są:
   • łączą rozwój choroby z pracą w produkcji pylistej;
   • dominująca lokalizacja zmian radiograficznych w środkowych bocznych polach płucnych i tendencja do łączenia małych cienistych cieni w średnie i duże;
   • wykrywanie ziarniniakowatych w próbkach biopsyjnych tkanki płucnej.
6. Idiopatyczna hemosyderoza. Główną cechą wyróżniającą hemosyderozę płuc jest połączenie krwioplucia, niedokrwistość, niewydolność oddechowa typu restrykcyjnego.

Program ankietowy

1. Ogólny test krwi.
2. Badania immunologiczne: oznaczanie zawartości limfocytów B i T, subpopulacji limfocytów T, immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych.
3. Biochemiczne badanie krwi: oznaczanie białka całkowitego, frakcji białkowych, haptoglobiny, seromukoidu, bilirubiny, aminotransferaz alaninowych i asparaginowych, mocznika, kreatyniny.
4. EKG.
5. Radiografia płuc (najlepiej tomografia komputerowa płuc).
6. Oznaczanie składu gazu we krwi.
7. Spirografia.
8. Badanie płynu z płukania oskrzeli: określenie składu komórkowego, lipidów i białek środka powierzchniowo czynnego, enzymów proteolitycznych, antygenów mucyny.
9. Otwórz biopsję płuc.

Przykłady sformułowania diagnozy

1. Idiopatyczne włóknienie pęcherzyków płucnych, ostry przebieg, niewydolność oddechowa II st.
2. Samoobjawowe włókniste zapalenie pęcherza, przewlekły przebieg, powolne postępy, niewydolność oddechowa II st, przewlekłe wyrównane serce płucne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]