Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych - diagnoza

Dane laboratoryjne

1. Ogólna analiza krwi - liczba erytrocytów i poziom hemoglobiny są zwykle prawidłowe, jednak wraz z rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej pojawia się erytrocytoza i wzrasta poziom hemoglobiny. U 25% pacjentów możliwy jest łagodny stopień niedokrwistości normochromowej. Liczba leukocytów jest prawidłowa lub umiarkowanie zwiększona, przy ostrym przebiegu choroby obserwuje się przesunięcie formuły leukocytów w lewo. Charakterystyczny jest wzrost OB, najbardziej wyraźny przy wysokiej aktywności procesu zapalnego.
2. Ogólna analiza moczu nie wykazuje istotnych zmian. Wraz z rozwojem dekompensacji serca płucnego wykrywa się umiarkowaną białkomocz i mikrohematurię.
3. Badanie biochemiczne krwi - obserwuje się wzrost zawartości seromukoidu, haptoglobiny, a2- i y-globulin we krwi (wskaźniki te odzwierciedlają aktywność procesu patologicznego). Charakterystyczny jest również wzrost poziomu LDH, którego źródłem są makrofagi pęcherzykowe i alweolocyty typu 2. Poziomy LDH korelują z aktywnością procesu patologicznego w płucach.

Ważnym wskaźnikiem aktywności idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych jest wzrost poziomu surfaktantów glikoprotein A i D w surowicy krwi, co jest spowodowane gwałtownym wzrostem przepuszczalności błony pęcherzykowo-włośniczkowej.

W przypadku rozwoju niewyrównanej choroby serca płucnego możliwe jest umiarkowane zwiększenie stężenia bilirubiny, alaninowej aminotransferazy i gamma-glutamylotranspeptydazy we krwi.

4. Badanie krwi immunologicznej - charakterystyczne jest zmniejszenie liczby limfocytów T-supresorowych i zwiększenie liczby limfocytów T pomocniczych, wzrost ogólnego poziomu immunoglobulin i krioglobulin, wzrost miana czynników reumatoidalnych i przeciwjądrowych, możliwe pojawienie się przeciwciał przeciwpłucnych, krążących kompleksów immunologicznych. Wskazane zmiany odzwierciedlają nasilenie procesów autoimmunologicznych i zapalenie śródmiąższu płucnego.

W ostatnich latach dużą wagę przywiązuje się do oznaczania antygenów mucynowych we krwi, które odzwierciedlają zarówno intensywność stanu zapalnego w śródmiąższu płucnym, jak i nasilenie procesów autoimmunologicznych. Mucyny to glikoproteiny powierzchniowe, które zapewniają „sklejanie”, ujednolicanie komórek nabłonkowych (w tym pęcherzyków płucnych) i tworzenie monowarstwy. Poziom mucyn we krwi odzwierciedla hiperplazję i przerost pęcherzyków płucnych typu 2 oraz ich zwiększoną funkcję mucynotwórczą. Ponadto mucyny mogą być wytwarzane przez komórki kubkowe nabłonka oskrzeli i komórki wydzielnicze gruczołów warstwy podśluzówkowej. Mucyny są markerami aktywności procesu patologicznego i nasilenia reakcji autoimmunologicznych. Antygeny mucynowe SSEA-1, KL-6, 3EG5 są wykrywane w surowicy krwi w idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych.

5. Badanie płynu z płukania oskrzeli (pobranego w trakcie płukania oskrzeli) wykazuje znacznie zwiększoną liczbę neutrofili, eozynofilów, limfocytów, makrofagów pęcherzykowych, zwiększoną aktywność enzymów proklitycznych: elastazy i kolagenazy (w późnych stadiach idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych możliwe jest obniżenie aktywności proteolizy), a zawartość kompleksów immunologicznych i IgG jest znacznie zwiększona.

Asocjacja neutrofili i eozynofili oraz wyraźna limfocytoza są charakterystyczne dla aktywnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Wyraźna eozynofilia płynu z płukania oskrzeli jest obserwowana u pacjentów z niekorzystnym rokowaniem i słabą odpowiedzią na leczenie glikokortykosteroidami. Palenie wpływa na skład cytologiczny płynu z płukania oskrzeli: palacze mają znacznie większą liczbę makrofagów pęcherzykowych, neutrofili i eozynofili w porównaniu z pacjentami niepalącymi.

Ogromne znaczenie ma określenie lipidów i niektórych białek w płynie z płukania oskrzeli, odzwierciedlających syntezę i działanie surfaktantu. Ustalono następujące zmiany:

• ogólny poziom fosfolipidów spada (im niższy ich poziom tym gorsze rokowanie);
• zmienia się skład frakcyjny całkowitych fosfolipidów (zmniejsza się stosunek fosfatydyloglikolu do fosfatydyloinozytolu);
• zawartość białkowego surfaktantu A zmniejsza się (objaw ten koreluje z aktywnością zapalenia pęcherzyków płucnych).

O aktywności procesu zapalnego w idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych świadczy również wysokie stężenie następujących składników w płynie popłuczyn oskrzelowych:

• antygeny mucynowe KL-6 - produkty wydzielnicze komórek pęcherzykowych typu 2;
• peptydaza prokolagenu-3 (wydzielana przez fibroblasty);
• elastaza (produkowana przez komórki neutrofilowe);
• histamina i tryptaza (uwalniane podczas degranulacji komórek tucznych);
• enzym konwertujący angiotensynę (produkowany przez komórki śródbłonka);
• fibronektyna i witronektyna – składniki macierzy zewnątrzkomórkowej.

6. Analiza plwociny - bez istotnych zmian. Gdy dodamy przewlekłe zapalenie oskrzeli, liczba neutrofilowych leukocytów wzrasta.

Badania instrumentalne

Rentgen klatki piersiowej jest najważniejszą metodą diagnostyczną idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych. Wykrywane są zmiany obustronne, głównie w dolnych partiach płuc.

MM Ilkovich (1998) wyróżnia trzy warianty zmian radiologicznych w idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych:

• przeważające uszkodzenie tkanki śródmiąższowej płuc (wariant ścienny);
• przeważające uszkodzenie pęcherzyków płucnych (wariant złuszczający);
• Zdjęcie rentgenowskie odpowiadające „płucom w kształcie plastra miodu”.

Wariant z dominującym uszkodzeniem tkanki śródmiąższowej charakteryzuje się w początkowych stadiach choroby zmniejszoną przezroczystością płuc typu „szkło matowe”, pewnym zmniejszeniem objętości dolnych płatów płuc, zmniejszeniem struktury korzeniowej, siateczkowatą deformacją wzoru płucnego, zmianami okołooskrzelowo-okołonaczyniowymi przypominającymi mankiet. W miarę postępu IFA na tle grubej nitkowatości i restrukturyzacji wzoru płucnego pojawia się zaokrąglone torbielowate rozjaśnienie o średnicy 0,5-2 cm („płuco plaster miodu”). W późnych stadiach idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych możliwa jest tracheomegalia i odchylenie tchawicy w prawo.

Wariant z dominującym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych (wariant złuszczający) charakteryzuje się obustronnym naciekowym zaciemnieniem o różnym nasileniu i zasięgu.

W przypadku wystąpienia nadciśnienia płucnego dochodzi do rozszerzenia się głównych odgałęzień tętnicy płucnej.

Johnson i wsp. (1997) uważają, że następujące objawy radiograficzne są najbardziej charakterystyczne dla idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych:

• wyodrębnione zmętnienia guzkowo-liniowe (51%);
• zmiany typu „płuco plastra miodu” (15%);
• zmiany typu „szkło mrożone” (5%).

Tomografia komputerowa płuc jest bardzo przydatną metodą diagnostyki uszkodzeń płuc w idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych i umożliwia wykrycie zmian w śródmiąższu płucnym na etapie zaawansowania choroby, gdy konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie jest w stanie ich wykryć.

Najbardziej charakterystycznymi objawami idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych w tomografii komputerowej płuc są:

• nierównomierne pogrubienie przegród międzypęcherzykowych i międzypłatowych (rodzaj siateczki płucnej, najbardziej widoczny w częściach podopłucnowej i podstawnej płuc);
• zmniejszona przejrzystość pól płucnych wg typu „szkła matowego” (objaw ten ujawnia się przy minimalnym pogrubieniu ścian pęcherzyków płucnych, śródmiąższu lub częściowym wypełnieniu pęcherzyków płucnych komórkami, płynem, detrytusem);
• objawy „płuca plastra miodu” (wykrywane w 90% przypadków) w postaci komórek powietrznych o średnicy od 2 do 20 mm (wykrywane znacznie wcześniej niż w przypadku zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej).

Angiopulmonografia - pozwala ocenić stan przepływu krwi w płucach u chorych na idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych. Ujawnia poszerzenie gałęzi centralnych tętnicy płucnej, zwężenie i niewyraźne kontury na obwodzie, spowolnienie fazy tętniczej przepływu krwi, obecność obszarów szybkiego przetoku tętniczo-żylnego, przyspieszone kontrastowanie łożyska żylnego.

Badanie scyntygraficzne płuc z radioaktywnym Ga - metoda pozwala ocenić aktywność zapalenia pęcherzyków płucnych, ponieważ izotop ten gromadzi się w tkankach zmienionych przez stan zapalny. Gal wiąże się z receptorami transferyny, które są wyrażane tylko na błonach aktywnych makrofagów pęcherzykowych, dlatego w aktywnym zapaleniu pęcherzyków płucnych obserwuje się intensywniejsze gromadzenie się galu. Współczynnik gromadzenia się izotopu zależy od ciężkości zapalenia pęcherzyków płucnych i nie zależy od jego częstości występowania.

Tomografia pozytonowa płuc po inhalacji dietylenotriaminopentaoctanu znakowanego technetem-99 C-Tc-DTPA) - pozwala ocenić przepuszczalność błony pęcherzykowo-włośniczkowej i zidentyfikować rozproszone uszkodzenia pęcherzyków. W przypadku wyraźnego aktywnego procesu zapalnego okres półtrwania izotopu (T1/2) ulega znacznemu skróceniu.

Bronchoskopia nie odgrywa znaczącej roli w diagnozie idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych. Bronchoskopia może ujawnić obraz umiarkowanego nieżytowego zapalenia oskrzeli.

Badanie zewnętrznej funkcji oddechowej. Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych charakteryzuje się zespołem objawów zaburzeń wydolności wentylacyjnej płuc:

• zwiększona częstość oddechów;
• zmniejszenie objętości wdechowej;
• zmniejszenie pojemności życiowej, objętości zalegającej płuc i całkowitej pojemności płuc;
• wzrost oporu sprężystego płuc;
• zmniejszona pojemność dyfuzyjna płuc;
• brak niedrożności oskrzeli lub niewielkich zmian w ich drożności.

Należy zauważyć, że wartości spirografii mogą być prawidłowe we wczesnych stadiach choroby, ale jednocześnie może wystąpić spadek wartości całkowitej pojemności płuc, czynnościowej pojemności zalegającej i objętości zalegającej, co jest wykrywane za pomocą pletyzmografii ciała lub metody rozcieńczania gazu. Spadek całkowitej pojemności płuc koreluje z nasileniem reakcji zapalnej w tkance płucnej i, niestety, z niekorzystnym rokowaniem.

Bardzo czułą metodą we wczesnym etapie ELISA jest analiza krzywej ciśnienie-objętość (poprzez pomiar ciśnienia w środkowej trzeciej części przełyku, co odpowiada ciśnieniu wewnątrzopłucnowemu, a następnie rejestrowanie ciśnienia i objętości płuc w całym zakresie pojemności życiowej). Ta technika ujawnia zmniejszenie podatności płuc i zmniejszenie objętości płuc.

Duże znaczenie ma również określenie pojemności dyfuzyjnej płuc, którą bada się metodą pojedynczego wdechu gazu testowego (tlenku węgla) ze wstrzymaniem oddechu. W ostatnich latach stosuje się metodę pojedynczego wdechu tlenku węgla bez wstrzymywania oddechu ze stopniowym, płynnym wydechem. Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych charakteryzuje się zmniejszeniem pojemności dyfuzyjnej płuc, co jest spowodowane zmniejszeniem objętości płuc, pogrubieniem błony pęcherzykowo-włośniczkowej i zmniejszeniem sieci naczyń włosowatych.

Wraz ze znacznym postępem procesu patologicznego w idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych mogą pojawić się zaburzenia obturacyjne na poziomie obwodowych dróg oddechowych, które mogą objawiać się spadkiem natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie.

Należy zaznaczyć, że badanie wydolności czynnościowej płuc powinno być przeprowadzane nie tylko w stanie spoczynku, ale również w trakcie wysiłku fizycznego, co jest szczególnie ważne dla wykrywania zaburzeń na wczesnym etapie choroby.

Badanie składu gazowego krwi tętniczej. We wczesnych stadiach choroby spadek parcjalnego napięcia tlenu obserwuje się tylko podczas wysiłku fizycznego, ale w miarę postępu choroby hipoksemię wykrywa się również w spoczynku. W stadium terminalnym idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych rozwija się hiperkapnia (gwałtowny wzrost nasycenia krwi dwutlenkiem węgla).

Otwarta biopsja płuca - ta metoda jest uważana za „złoty standard” w diagnostyce idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych. Informacyjność metody przekracza 94%. Biopsję wykonuje się z kilku obszarów płuc - z największymi i najmniejszymi zmianami według zdjęć rentgenowskich i tomografii komputerowej płuc. Zaleca się pobranie 2-4 wycinków z górnych i dolnych płatów płuca. Wycinki z biopsji poddaje się badaniom morfologicznym, bakteriologicznym, wirusologicznym, immunofluorescencyjnym, immunogastochemicznym i mikroskopem elektronowym. Metody te ujawniają zmiany typowe dla idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych.

W ostatnich latach biopsja płuc wspomagana telewizją stała się coraz bardziej powszechna.

Przezskórną biopsję punkcyjną płuc proponuje się również w diagnostyce idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych; jej wartość informacyjna wynosi około 90%, ale liczba powikłań (głównie odma opłucnowa) wynosi około 30%.

Biopsja przezoskrzelowa płuc jest rzadko stosowana w diagnostyce idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych ze względu na niewielką wartość informacyjną, jest jednak ważna w diagnostyce różnicowej z sarkoidozą, obliteracyjnym zapaleniem oskrzelików i rakiem oskrzeli.

EKG - stwierdza się zmiany charakterystyczne dla przewlekłej choroby serca płucnego (objawy przerostu prawej komory serca, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo).

Kryteria diagnostyczne idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych

Za główne kryteria pozwalające na rozpoznanie idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych można uznać:

• postępująca duszność (niespowodowana żadną inną chorobą);
• rozproszona sinica popielato-szara;
• skrócenie fazy wdechu i wydechu;
• stały, „delikatny” trzeszczenie słyszalny w obu płucach;
• głównie zmiany śródmiąższowe w obu płucach,
• obustronne naciekowe zaciemnienia o różnym nasileniu i zasięgu, obraz „płuca w kształcie plastra miodu” w badaniu rentgenowskim płuc);
• niewydolność oddechowa typu restrykcyjnego (według danych spirograficznych);
• niedotlenienie bez hiperkapnii w spoczynku lub tylko podczas wysiłku fizycznego;
• charakterystyczny obraz morfologiczny biopsji płuc;
• brak związku pomiędzy wystąpieniem określonych kryteriów a jakimkolwiek wiarygodnym czynnikiem etiologicznym.

Diagnostyka różnicowa

Najczęściej idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych należy różnicować z poniższymi chorobami.

1. Zespół włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych w rozproszonych chorobach tkanki łącznej. Objawy, które odróżniają ten zespół od idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych to:
   • obecność wyraźnych objawów ogólnoustrojowych (uszkodzenia skóry, nerek, mięśni, stawów, układu nerwowego); objawy kliniczne tych objawów są charakterystyczne dla niektórych postaci nozologicznych rozproszonych chorób tkanki łącznej;
   • częste występowanie zespołu zapalenia błon surowiczych (szczególnie w toczniu rumieniowatym układowym);
   • zespół stawowy;
   • oznaczanie we krwi autoprzeciwciał specyficznych dla określonych postaci nozologicznych rozsianych chorób tkanki łącznej (przeciwciała przeciwjądrowe w toczniu rumieniowatym układowym, czynnik reumatoidalny w reumatoidalnym zapaleniu stawów itp.);
   • brak stale postępującej duszności.
2. Sarkoidoza płuc różni się od idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych następującymi charakterystycznymi cechami:
   • układowy charakter zmiany (najczęściej zajęte są węzły chłonne wnękowe, płuca, skóra, stawy, rzadziej wątroba, śledziona, serce, układ nerwowy i hormonalny);
   • obecność zespołu Löfgrena (połączenie obrzęku węzłów chłonnych, rumienia guzowatego i zapalenia wielostawowego);
   • pozytywna reakcja Kveima (patrz „ Sarkoidoza ”);
   • zwiększone stężenie enzymu konwertującego angiotensynę we krwi;
   • brak ciężkiej postępującej niewydolności oddechowej typu restrykcyjnego (u części chorych możliwe są jej umiarkowane objawy);
   • przebieg stosunkowo łagodny i bezobjawowy;
   • obecność specyficznych grudek sarkoidalnych na błonie śluzowej oskrzeli (stwierdzonych podczas bronchoskopii);
   • wykrywanie charakterystycznych ziarniniaków komórek nabłonkowych w biopsjach tkanki płucnej, pobranych podczas biopsji przezoskrzelowej.
3. Rozsiana gruźlica płuc. W przeciwieństwie do idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych, rozsiana gruźlica płuc charakteryzuje się:
   • dane anamnestyczne (kontakt z chorym na gruźlicę, przebyta gruźlica płuc lub innych narządów);
   • nawracające włóknikowe lub wysiękowe zapalenie opłucnej;
   • częsta gruźlica innych narządów i układów (nerek, kręgosłupa itp.);
   • charakterystyczne zmiany radiologiczne (liczne, symetryczne, małe, ogniskowe cienie obejmujące wszystkie pola płucne o wielkości 1-2 mm ze strefą zapalenia okołoogniskowego, niekiedy tworzenie się jam);
   • dodatnie wyniki próby tuberkulinowej;
   • wykrywanie bakterii gruźlicy w plwocinie i popłuczynach oskrzelowych.
4. Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Cechą charakterystyczną egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych jest wyraźny związek między rozwojem choroby a znanym czynnikiem etiologicznym.
5. Pylica płuc. Najważniejsze cechy odróżniające pylicę płuc od idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych to:
   • związek pomiędzy rozwojem choroby a pracą w zakładzie produkcyjnym o dużym zapyleniu;
   • dominująca lokalizacja zmian radiologicznych w środkowo-bocznych polach płucnych i tendencja do zlewania się małych cieni ogniskowych w średnie i duże;
   • wykrywanie ziarniniaków krzemowych w biopsjach tkanki płucnej.
6. Idiopatyczna hemosyderoza płuc. Główną cechą charakterystyczną hemosyderozy płuc jest połączenie krwioplucia, anemii i restrykcyjnej niewydolności oddechowej.

Program ankietowy

1. Pełna morfologia krwi.
2. Badania immunologiczne: oznaczanie zawartości limfocytów B i T, subpopulacji limfocytów T, immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych.
3. Badania biochemiczne krwi: oznaczenie białka całkowitego, frakcji białkowych, haptoglobiny, seromukoidu, bilirubiny, alaninowej i asparaginowej aminotransferazy, mocznika, kreatyniny.
4. EKG.
5. Wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej (preferowana tomografia komputerowa płuc).
6. Oznaczanie składu gazów we krwi.
7. Spirometria.
8. Badanie płynu z płukania oskrzeli: określenie składu komórkowego, lipidów i białek powierzchniowo czynnych, enzymów proteolitycznych, antygenów mucynowych.
9. Otwarta biopsja płuc.

Przykłady formułowania diagnozy

1. Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych, przebieg ostry, niewydolność oddechowa II stopnia.
2. Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych, przebieg przewlekły, odmiana powoli postępująca, niewydolność oddechowa II stopnia, przewlekła skompensowana choroba serca płucnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]