Izolowana amyloidoza wysepek trzustkowych

Izolowana amyloidoza wysp trzustkowych jest jedną z najczęstszych i najlepiej przebadanych postaci amyloidozy endokrynnej (amyloidoza APUD). Wykrywa się ją w guzach produkujących insulinę i u ponad 90% pacjentów z cukrzycą nieinsulinoniezależną, a częściej u osób starszych. Dlatego izolowana amyloidoza wysp trzustkowych jest również jedną z postaci miejscowej amyloidozy starczej, występującą u tych ostatnich w 24,5% przypadków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny i patogeneza amyloidozy wysp trzustkowych

Należy pamiętać, że izolowana amyloidoza wysp trzustkowych nie jest jedynym objawem zmian trzustkowych w amyloidozie. Jej naczynia są dotknięte we wszystkich postaciach układowych (uogólnionych): AL (amyloidoza pierwotna), AA (amyloidoza wtórna), FAP (amyloidoza dziedziczna, rodzinna neuropatia amyloidowa), ASCi (amyloidoza starcza układowa). W tych postaciach zajęte są głównie tętnice o różnym kalibrze. W zdecydowanej większości przypadków zmiany te nie prowadzą do dysfunkcji trzustki. W przypadkach, gdy amyloidoza tętnic, zwłaszcza małych, jest ciężka, możliwe są zaniki i lipomatoza trzustki z dysfunkcją jej funkcji zewnątrzwydzielniczej. W izolowanej amyloidozie wysp trzustkowych mówimy o utracie funkcji endokrynnej gruczołu.

Badania nad izolowaną amyloidozą wysp trzustkowych rozpoczęły się od prac E. L. Opie. W 1901 r. opisał on zastąpienie wysp trzustkowych jednorodną substancją u pacjenta z cukrzycą, którą błędnie uznał za hialinową. Czterdzieści lat później N. Gellerstedt udowodnił amyloidową naturę tych zmian. W 1970 r. P. Lacy włączył izolowaną amyloidozę wysp trzustkowych do grupy amyloidozy starczej.

Większość badaczy uznaje decydującą rolę komórek B w tworzeniu amyloidu wysepek. Do niedawna amyloid wysepek uważano za pochodną insuliny lub łańcuchów beta insuliny. W latach 1986-1987 peptyd amyloidu wysepek został wyizolowany w czystej postaci z amyloidu insulinoma, a następnie z amyloidu wysepek w cukrzycy insulinoniezależnej. Analiza biochemiczna wykazała, że peptyd składa się z 37 aminokwasów, a pod względem sekwencji aminokwasów jest w 46% identyczny z ludzkim neuropeptydem: peptydem związanym z kalcytoniną-2 (CGRP-2) i CGRP-1 (nazwy peptydów wskazują, że są one produktem tego samego genu co kalcytonina). Po ustaleniu, że peptyd amyloidu wysepek ma aktywność hormonalną i jest zawarty w aparacie wysepek nie tylko w cukrzycy insulinoniezależnej, ale również w normie, przemianowano go na amylinę. Gen amyliny u ludzi znajduje się na chromosomie 12 (gen insuliny na chromosomie 11) i wykazuje ewolucyjne podobieństwo do genów CGRP-1 i CGRP-2.

Immunohistochemicznie amylina jest wykrywana w komórkach B wysp trzustkowych w tych samych granulkach wydzielniczych co insulina i występuje w dość dużych ilościach we krwi pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną. Stwierdzono korelację między aktywną masą komórek B a zdolnością do wydzielania amyliny pod wpływem środków farmakologicznych. U osób starszych i niedołężnych powstawanie amyloidu w wyspach trzustkowych jest prawdopodobnie związane z wysokim miejscowym stężeniem amyliny, a nie z uszkodzeniem jej pierwotnej struktury.

Amyloid wysp trzustkowych ma pewne osobliwości: nie zawiera tyrozyny i tryptofanu, nie reaguje z surowicami na fibrylarne białka amyloidu (AA, AL, ASGi, FAP), ale jego składnik osocza jest taki sam jak w innych typach amyloidu. Pod mikroskopem elektronowym włókienka amyloidu znajdują się w bliskim kontakcie z komórkami B na ich cytomembranie lub wewnątrzkomórkowo.

Stopień izolowanej amyloidozy wysp trzustkowych jest bardzo zróżnicowany - od minimalnych złogów w postaci małych blaszek wzdłuż naczyń włosowatych, częściej wzdłuż obwodu wysp trzustkowych, do ciężkiej amyloidozy, gdy wymianie ulega niemal cała tkanka wysp.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy amyloidozy wysepek trzustkowych

Objawy izolowanej amyloidozy wysp trzustkowych są typowe: u około 70% pacjentów rozwija się cukrzyca niezależna od insuliny, a ciężkość cukrzycy zależy od stopnia amyloidozy wysp trzustkowych, co potwierdza się badaniem morfometrycznym. W tym kontekście dyskusję na temat związku cukrzycy z izolowaną amyloidozą wysp trzustkowych (co jest pierwotne, a co wtórne) można uznać za kompletną - nie mówimy o cukrzycowej amyloidozie wysp trzustkowych, ale o cukrzycy amyloidowej. Rozpoznanie izolowanej amyloidozy wysp trzustkowych jest, niestety, pośmiertne, chociaż osiągnięcia współczesnej aparatury medycznej i biologii molekularnej mogłyby uczynić ją przyżyciową.

Izolowana amyloidoza wysp trzustkowych zasługuje na szczególną uwagę jako problem związany z wiekiem. Należy potwierdzić, że cukrzyca starcza jest cukrzycą amyloidową. Słuszność tego stwierdzenia potwierdza fakt, że po 60. roku życia, wraz z wiekiem, częstość występowania izolowanej amyloidozy wysp trzustkowych wzrasta, osiągając szczyt po 80. roku życia, zwłaszcza u kobiet. Objawy kliniczne cukrzycy występują w 66,6% przypadków. Dlatego izolowana amyloidoza wysp trzustkowych staje się jednym ze składników tetrady Schwartza jako przejaw wielonarządowej amyloidozy starczej - serca, naczyń krwionośnych, wysp trzustkowych i mózgu. Jednak tetrada Schwartza jest dość rzadka (w 5,5% sekcji zwłok osób starszych i starczych). Znacznie częściej izolowana amyloidoza wysp trzustkowych współwystępuje z izolowaną amyloidozą przedsionków i starczą amyloidozą aorty lub ze starczą amyloidozą mózgu i starczą amyloidozą oka.

Zatem izolowana amyloidoza wysp trzustkowych w zdecydowanej większości przypadków stanowi problem geriatryczny i gerontologiczny.