Kiła gardła

Jeśli w pierwszej połowie XX wieku kiła gardła była niezwykle rzadka, to w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku i na początku XXI wieku liczba zachorowań na tę lokalizację kiły systematycznie rośnie, podobnie jak ogólna liczba zachorowań na postacie genitalne tej choroby wenerycznej.

Ze względu na dużą różnorodność morfologiczną tkanek tworzących gardło, jego zmiany kiłowe wyróżniają się szeregiem cech, które nie są charakterystyczne dla innych lokalizacji tej choroby. Ponadto w jamie ustnej i gardle wegetuje wiele saprofitów i oportunistycznych mikroorganizmów, które znacząco modyfikują klasyczny obraz kiły i często stanowią źródła wtórnego zakażenia. Należy również zauważyć, że zarówno pierwotne, jak i wtórne objawy kiły mają szczególny tropizm do formacji limfadenoidalnych gardła, w szczególności migdałków podniebiennych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyna kiły gardła

Czynnikiem wywołującym kiłę jest blada treponema, która wygląda jak cienka spiralna nić o długości od 4 do 14 mikronów z małymi, jednolitymi lokami. Zakażenie następuje podczas bliskiego kontaktu zdrowej osoby z osobą chorą, która w momencie kontaktu ma jedną lub drugą zakaźną postać kiły. Najbardziej zaraźliwi są pacjenci w okresie pierwotnym i wtórnym kiły. Objawy okresu późnego (trzeciorzędowego) są praktycznie niezakaźne ze względu na nieznaczną liczbę treponemów w zmianach.

Pierwotny okres kiły charakteryzuje się pojawieniem się pierwotnego wrzodu, który jest pierwotnie zlokalizowany na migdałkach podniebiennych, następnie na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych. W rzadkich przypadkach może wystąpić w okolicy otworu nosowo-gardłowego trąbki słuchowej jako zakażenie wprowadzone podczas jego cewnikowania; w niezwykle rzadkich przypadkach przy kile gardła pierwotny wrzód może znajdować się w dwóch różnych miejscach gardła. Często pierwotny wrzód pozostaje niezauważony na tle wtórnego zakażenia. Najczęstsze zakażenie kiłą gardła następuje poprzez pocałunek i seks oralny. Zakażenie poprzez zakażony przedmiot (szklankę, łyżkę, szczoteczkę do zębów itp.) występuje niezwykle rzadko, jeśli ta droga zakażenia jest w ogóle możliwa. Oprócz seksualnej i domowej drogi zakażenia kiłą, w rzadkich przypadkach występuje droga transfuzji, gdy zakażenie jest przenoszone przez transfuzję zakażonej krwi.

Twardy wrzód występuje w pierwotnym okresie kiły 3-4 tygodnie po zakażeniu w miejscu wniknięcia bladego treponema z jednoczesnym pojawieniem się regionalnego zapalenia węzłów chłonnych. Twardy wrzód, czyli pierwotny kiła, to mała bezbolesna nadżerka (0,5-1 cm) lub wrzód o kształcie okrągłym lub owalnym, z gładkimi krawędziami i gęstym naciekiem u podstawy, o gładkiej błyszczącej powierzchni w kolorze czerwonym. Zjawiska zapalne w jego obwodzie są nieobecne. Podczas palpacji krawędzi wrzodu po obu stronach pod palcami wyczuwa się chrzęstną gęstość, która jest typowa dla pierwotnego kiły. Jednak w gardle objawy pierwotnej kiły mają cechy i mogą objawiać się w różnych postaciach klinicznych.

Zmiany gardła w kile wrodzonej

Rozróżnia się objawy wczesne i późne.

Wczesne objawy pojawiają się nie później niż 5-6 miesięcy po urodzeniu dziecka i są podobne do tych elementów patomorfologicznych, które występują w okresie wtórnym kiły nabytej. Ponadto u noworodka rozwija się uporczywy kiłowy nieżyt nosa, rzekomobłoniaste zmiany błony śluzowej gardła, imitujące błonicę, znamiona skórne przypominające pęcherzycę powierzchni dłoniowej i podeszwowej z blaszkowatym złuszczaniem naskórka, głębokie pęknięcia w okolicy warg, które następnie przekształcają się w promieniste blizny w kącikach ust charakterystyczne dla kiły wrodzonej oraz inne objawy kiły wrodzonej.

Późne objawy pojawiają się w okresie dojrzewania lub młodości. Objawiają się one objawami charakterystycznymi dla zmian gardłowych kiły trzeciorzędowej, do których dołączają się wrodzone zmiany kiłowe nosa, ucha, zębów, oczu, narządów wewnętrznych, a także różnego rodzaju zaburzenia czynnościowe zmysłów i ruchów.

Objawy kiły gardła

Postać dławicowa objawia się ostrym jednostronnym przedłużonym zapaleniem migdałków ze wzrostem temperatury ciała do 38°C i umiarkowanym bólem gardła podczas połykania. Dotknięty migdałek jest ostro przekrwiony i powiększony. Pierwotny wrzód jest zwykle ukryty za trójkątnym fałdem lub w dole podmigdałkowym. Jednocześnie rozwija się regionalne zapalenie węzłów chłonnych.

Postać erozyjna charakteryzuje się pojawieniem się powierzchownej erozji na jednym z migdałków o zaokrąglonych krawędziach w kształcie grzbietu, pokrytej szarym wysiękiem. Podczas badania palpacyjnego powstaje wrażenie chrzęstnej gęstości dna erozji, charakterystyczne dla pierwotnego afektu kiłowego.

Postać wrzodziejąca objawia się pojawieniem się okrągłego wrzodu na powierzchni migdałków, którego dno pokryte jest pozornie szarym nalotem (difteroid kiłowy). Postać ta charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała do 38°C i powyżej, silną dysfagią, samoistnym i połykającym bólem gardła, jednostronnym, odpowiadającym stronie zmiany, bólem ucha, przykurczem stawu skroniowo-żuchwowego, ślinotokiem. W swoich objawach postać ta jest bardzo podobna do ropnia okołomigdałkowego.

Postać pseudoflegmatyczna przypomina przebieg kliniczny ropowicy okołomigdałkowej, co często wprowadza w błąd lekarza laryngologa. Diagnostyczne nakłucie podejrzanej ropowicy lub jej próbne otwarcie nie przynosi rezultatów, temperatura ciała nadal utrzymuje się na wysokim poziomie (39-40°C), subiektywne i jednostronne obiektywne objawy „ropowicy” nasilają się, a następnie uciekają się do stosowania masywnych dawek penicyliny, co oczywiście w kile szybko poprawia ogólny stan pacjenta i prowadzi do widocznej normalizacji procesu zapalnego w gardle. W rzeczywistości w tym przypadku, jeśli mówimy o zakażeniu kiłowym, jest to tylko pozorne wyzdrowienie, podczas gdy proces specyficzny trwa.

Postać zgorzelinowa występuje przy nadkażeniu mikrobiotą fusospirillum. W tym przypadku na powierzchni migdałków pojawiają się narośla ziarninowe (bardzo rzadko) lub rozwija się gangrena migdałków: stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, pojawiają się objawy ogólnego stanu septycznego, temperatura ciała osiąga 39-40,5 °C, występują dreszcze, obfite poty, migdałki i otaczające tkanki ulegają zgorzelinowemu rozkładowi spowodowanemu symbiozą beztlenowców z oportunistycznymi tlenowcami i bladą treponemą. Cechą kiłowego wrzodu lokalizacji gardłowej jest jego długi przebieg i brak efektu jakiegokolwiek leczenia objawowego. Po 4-6 tygodniach pierwotny wrzód migdałków podniebiennych ulega bliznowaceniu, ale proces kiłowy trwa przez wiele miesięcy w postaci różyczki rozsianej po błonie śluzowej i uogólnionej adenopatia.

Wszystkim wymienionym powyżej objawom gardłowym kiły pierwotnej towarzyszy charakterystyczne jednostronne regionalne zapalenie węzłów chłonnych: gwałtowny wzrost jednego węzła chłonnego z wieloma mniejszymi węzłami na jego obwodzie, brak zapalenia okołowęzłowego, zwiększona gęstość i bezbolesność węzłów. Wszystkie pozostałe węzły chłonne szyi szybko zostają zaangażowane w proces, co stworzy wrażenie mononukleozy zakaźnej.

Diagnostyka kiły gardła

Rozpoznanie kiły gardła jest szybkie i łatwe, jeśli lekarz od samego początku podejrzewa obecność twardego wrzodu u pacjenta. Jednak polimorfizm objawów kiłowych w gardle i brak doświadczenia w diagnozowaniu kiły ad oculus często prowadzi do błędów diagnostycznych, które mogą obejmować rozpoznania takie jak dławica piersiowa zwykła, dławica piersiowa błonicza, dławica piersiowa Vincenta itp. Twardy wrzód może być pomylony z owrzodzeniami przypominającymi wrzód Mure'a, wrzodem gruźliczym i enteliomą migdałków oraz wieloma innymi procesami wrzodziejącymi i wytwórczymi rozwijającymi się w migdałkach podniebiennych. Najskuteczniejszą metodą wczesnej diagnozy kiły z twardym wrzodem, gdziekolwiek występuje, jest mikroskopia elektronowa materiału patologicznego w celu wykrycia in situ bladego treonema, co jest szczególnie ważne, biorąc pod uwagę, że znane reakcje serologiczne (na przykład Wassermana) stają się dodatnie dopiero 3-4 tygodnie po pojawieniu się twardego wrzodu.

Wtórny okres kiły trwa 3-4 lata i występuje, jeśli okres pierwotny minął niezauważony. Obserwuje się uogólnienie procesu z uszkodzeniem skóry i błon śluzowych w postaci charakterystycznych wysypek (kiłowych: różyczki, grudki, krostki zawierające blade treponemy), zaburzenie ogólnego stanu organizmu (złe samopoczucie, osłabienie, stany podgorączkowe, bóle głowy itp.), zmiany we krwi (leukocytoza, niedokrwistość, podwyższone OB, dodatnie odczyny serologiczne); możliwe są uszkodzenia narządów wewnętrznych i kości.

Na błonie śluzowej jamy ustnej, podniebieniu miękkim, migdałkach, a zwłaszcza na łukach podniebiennych, na tle zdrowej błony śluzowej pojawiają się ostro odgraniczone rumieniowe i grudkowe kiły, podczas gdy tylna ściana gardła pozostaje nienaruszona. Szybko nabierają one barwy onal-białej z powodu obrzęku i maceracji nabłonka i przypominają lekkie oparzenia błony śluzowej, które występują, gdy wchodzi ona w kontakt ze stężonym roztworem azotanu srebra. Grudki są otoczone jaskrawoczerwoną obwódką. U palaczy lub osób z chorobami zębów (próchnica, zapalenie przyzębia, przewlekłe zapalenie jamy ustnej itp.), z powodu obecności patogennej mikrobioty w jamie ustnej, grudki szybko owrzodzą, stają się bolesne i mogą przekształcić się w formacje przypominające kłykciny. Wtórne kiły błony śluzowej górnych dróg oddechowych i narządów płciowych są wyjątkowo zaraźliwe.

W okresie wtórnym kiły wyróżnia się następujące postacie zmian gardła.

Rumieniowo-opalizująca postać kiłowego zapalenia gardła charakteryzuje się przekrwieniem błony śluzowej gardła, migdałków podniebiennych oraz wolnego brzegu łuków podniebiennych i podniebienia miękkiego. Enanthema może mieć charakter jasny, rozproszony, jak w szkarlatynie, czasami obejmuje tylko poszczególne obszary błony śluzowej lub nie jest wcale wyrażona, powodując jedynie ból gardła w nocy, bez reakcji temperaturowej. Powstały kiłowy enanthema nie reaguje na żadne leczenie objawowe, podobnie jak bóle głowy, których nie łagodzą środki przeciwbólowe.

Postać przerostowa dotyczy aparatu limfatycznego gardła i całkowicie obejmuje cały pierścień limfadenoidalny gardła. Najbardziej podatne na uszkodzenia są migdałki językowe i podniebienne. Uszkodzenie aparatu limfatycznego gardła i krtani powoduje rozwój niekontrolowanego kaszlu i prowadzi do dysfonii (chrypki głosu) i bezgłosu. Jednocześnie rozwija się regionalna adenopatia z uszkodzeniem węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych, potylicznych i przedtchawkowych. Wskazane zmiany patologiczne utrzymują się przez długi czas (w przeciwieństwie do banalnych procesów zapalnych) i nie reagują na konwencjonalne działania terapeutyczne.

Rozpoznanie kiły gardła w okresie wtórnym, przeprowadzone wyłącznie na podstawie obrazu endoskopowego, nie zawsze jest zadaniem łatwym, ponieważ duża liczba chorób jamy ustnej i gardła o charakterze niespecyficznym może konkurować w swoim wyglądzie z taką samą liczbą nietypowych postaci ustno-gardłowych drugiego okresu kiły. Do chorób, od których należy różnicować zmiany kiłowe gardła występujące w drugim okresie kiły, zalicza się anginę wulgarną, anginę o etiologii opryszczkowej (wirusowej), aftowe procesy policzkowo-gardłowe, niektóre specyficzne (nieżyciowe) choroby języka (gruźlica, skomplikowane formy „geograficznego” języka, nowotwory złośliwe i banalne reakcje zapalne), aftowe zapalenie jamy ustnej, leukoplakię, polekowe zapalenie jamy ustnej itp. Ważnym objawem diagnostycznym zmian kiłowych gardła jest wystąpienie reakcji zapalnej tylko wzdłuż krawędzi łuków podniebiennych lub podniebienia miękkiego. Podstawową zasadą diagnostyki kiły jest przeprowadzanie reakcji serologicznych na wszystkie choroby błony śluzowej jamy ustnej i gardła, niezależnie od ich pozornie „korzystnego” wyglądu.

Trzeciorzędowy okres kiły rozwija się po 3-4 latach (rzadko po 10-25 latach) u pacjentów, którzy nie otrzymali odpowiedniego leczenia w okresie wtórnym. Okres ten charakteryzuje się zmianami skórnymi, błonami śluzowymi, narządami wewnętrznymi (kiła trzewna, najczęściej objawiająca się kiłowym zapaleniem aorty), kościami i układem nerwowym - kiła układu nerwowego (kiłowe zapalenie opon mózgowych, wąsik grzbietowy, postępujący paraliż itp.). Typowym elementem morfologicznym dla tego okresu kiły jest pojawienie się na skórze, błonach śluzowych i innych tkankach gęstych małych formacji (guzków) lub dużych (guzków), podatnych na rozkład i owrzodzenie. Trzeciorzędowy okres kiły gardła może występować w trzech postaciach klinicznych i patomorfologicznych: klasycznej gummatowej, rozlanej kiłowej i wczesnej wrzodziejąco-serpeptiformnej.

Forma gumowata przechodzi przez 4 etapy:

1. stadium tworzenia się gęstego, niebolesnego guza kiłowego, dobrze różnicowanego palpacyjnie i niezrośniętego z otaczającymi tkankami, wielkości ziarenka grochu lub orzecha;
2. faza zmiękczania, podczas której w ciągu 2-3 tygodni lub kilku miesięcy w centrum kiły tworzy się strefa martwicy (gumma), powodująca uczucie chwiejności;
3. stadium owrzodzenia dziąsła i pęknięcia jego zawartości na zewnątrz; owrzodzenie jest głęboką, okrągłą jamą o stromych krawędziach, nierównym dnie, pokrytą resztkami rozłożonej tkanki;
4. etap bliznowacenia poprzez tworzenie się tkanki ziarninowej.

Guz może lokalizować się na tylnej ścianie gardła, na migdałkach, na podniebieniu miękkim, pozostawiając ubytek tkanki.

Gumma podniebienia miękkiego ma kształt półkuli, szybko owrzodziały i pozostawił zaokrągloną perforację podniebienia miękkiego u nasady języczka, często niszcząc je również. W tym przypadku dochodzi do otwartej mowy nosowej i przedostania się płynnego pokarmu do nosa. Gumma podniebienia twardego rozwija się wolniej i prowadzi do zniszczenia kości podniebiennych, pozostawiając szerokie przejście do jamy nosowej. Porażka migdałków podniebiennych prowadzi do ich całkowitego zniszczenia z uchwyceniem otaczających tkanek i późniejszym znacznym bliznowaceniem deformacji gardła. W okresie trzeciorzędowym nie występuje specyficzna adenopatia, ale jeśli występuje regionalne zapalenie węzłów chłonnych, wskazuje to na wtórne zakażenie dotkniętych obszarów gardła.

Gumma podniebienia twardego i miękkiego występuje najczęściej w postaci rozlanego nacieku, rzadziej - w postaci ograniczonego guza gumowatego. Proces powstawania nacieku gumowatego rozpoczyna się niepostrzeżenie i bezboleśnie od pogrubienia i zagęszczenia podniebienia miękkiego, które traci ruchomość, staje się sztywne i nie reaguje typowym ruchem przy wymawianiu dźwięku „L”. Naciek nabiera niebieskawoczerwonego koloru i wyraźnie odcina się na tle pozostałej niezmienionej błony śluzowej. Następnie gumma podniebienia miękkiego szybko rozpada się z utworzeniem głębokich, ostro odgraniczonych owrzodzeń i perforacji. Uszkodzenie kości podniebienia twardego występuje w postaci rozlanego lub ograniczonego kiłowego zapalenia okostnej, prowadząc do martwicy i stopienia tkanki kostnej oraz perforacji podniebienia. Destrukcyjne zmiany w podniebieniu miękkim i twardym prowadzą do szeregu zaburzeń czynnościowych, do których należą przede wszystkim zaburzenia połykania, mowa nosowa otwarta i upośledzona funkcja blokowania podniebienia miękkiego.

W przypadku braku terminowego leczenia dochodzi do dalszego niszczenia tkanek miękkich i formacji kostnych gardła: całkowitego zniszczenia dna jamy nosowej, migdałków podniebiennych, łuków podniebiennych, nasady języka itp. Uwięzienie dużych naczyń przez proces martwiczy (na przykład tętnicy językowej, tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, tętnic podniebiennych wstępujących, a także tętnicy migdałkowej) prowadzi do krwawienia nerczycowego, często śmiertelnego.

Po wygojeniu się zmian gummatowo-wrzodziejących, pomiędzy ścianami gardła, gardłem i podniebieniem miękkim tworzą się gęste blizny i zrosty w różnych kierunkach, co często prowadzi do zwężenia gardła lub jego całkowitego zarośnięcia, skutkując poważnymi zaburzeniami czynnościowymi wymagającymi dalszych interwencji chirurgii plastycznej. Blizny po głębokich owrzodzeniach, które tworzą się na tylnej ścianie gardła, mają charakterystyczny kształt gwiazdy i są przyczyną rozwoju ciężkiego zanikowego zapalenia gardła. Zrośnięcie się podniebienia miękkiego z tylną ścianą gardła prowadzi do częściowego lub całkowitego oddzielenia gardła środkowego od nosogardła, co powoduje upośledzenie oddychania nosowego, połykania i dysfonię w postaci zamkniętego nosowego spółgłoskowania. Występowanie blizn w okolicy otworu nosowo-gardłowego trąbki słuchowej powoduje dysfunkcję jej funkcji i odpowiadające temu zaburzenia słuchu.

Rozlana postać kiłowa jest najczęstszą postacią zmian gardła w okresie trzeciorzędowym kiły. Charakteryzuje się licznymi zmianami gardła, które są w różnych stadiach rozwoju, oraz następującymi po nich licznymi procesami bliznowaciejącymi. W początkowym stadium postać ta może być mylona z ziarniniakowym przerostowym zapaleniem gardła lub chorobą Isamberta, obserwowaną u pacjentów z zaawansowanymi postaciami gruźlicy krtani. Postać ta występuje ze wzrostem temperatury ciała i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych. Bardziej rozległy wrzód kiłowy może być mylony z rakiem gardła, w którym obserwuje się wczesne przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych.

Wczesna postać kiły gardła (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) występuje bardzo rzadko i charakteryzuje się równoczesnym występowaniem zmian kiłowych, charakterystycznych dla kiły wtórnej i trzeciorzędowej, w którym to przypadku powstaje rozległy, pełzający płytki wrzód, zlokalizowany głównie wzdłuż krawędzi języczka i podniebienia miękkiego.

Wszystkie wyżej wymienione postacie kiły gardła pozostawiają po sobie rozległe zmiany bliznowaciejące, pociągające za sobą wyraźne upośledzenia czynnościowe zarówno w odniesieniu do aktu połykania, jak i kształtowania głosu i mowy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie kiły gardła

Leczenie kiły gardła odbywa się w skojarzeniu z ogólnym leczeniem specjalistycznym w oddziale dermatowenerologicznym, z zastosowaniem specjalistycznych metod zgodnie z instrukcjami zatwierdzonymi przez Ministerstwo Zdrowia Ukrainy.

Rokowanie w kile gardła

Rokowanie w przypadku świeżych postaci kiły i wczesne leczenie są korzystne dla życia, jednak jej konsekwencje dla wielu funkcji życiowych, szczególnie układu nerwowego i narządów wewnętrznych, o których uszkodzeniu bezpośrednio decyduje zakażenie kiłowe, mogą prowadzić do głębokiego kalectwa chorych i ich przedwczesnej śmierci.