Leczenie choroby Icenko-Cushinga

Leczenie choroby Itsenko-Cushinga. W leczeniu choroby stosuje się metody patogenetyczne i objawowe. Metody patogenetyczne mają na celu normalizację relacji przysadka-nadnercza, metody objawowe mają na celu kompensację zaburzeń metabolicznych.

Normalizację produkcji ACTH i kortyzolu uzyskuje się poprzez napromieniowanie przysadki, chirurgiczną adenomektomię lub blokery układu podwzgórzowo-przysadkowego. U niektórych pacjentów usuwa się jedno lub oba nadnercza i przepisuje się im inhibitory biosyntezy hormonów w korze nadnerczy. Wybór metody zależy od stopnia ekspresji i nasilenia objawów klinicznych choroby.

Obecnie na całym świecie w leczeniu choroby Itsenko-Cushinga preferuje się przezklinową adenomektomię z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Metoda ta jest uważana za jedną z głównych metod terapii patogenetycznej tej ciężkiej choroby, daje szybki pozytywny wynik kliniczny, prowadzi do całkowitej remisji choroby u 90% pacjentów z przywróceniem funkcji podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowych.

W przypadkach łagodnego i umiarkowanego nasilenia choroby stosuje się napromienianie okolicy międzyprzysadkowej - radioterapię zewnętrzną: gammaterapię (dawka 40-50 Gy) i protonową (dawka 80-100 Gy na cykl).

Zastosowanie ciężkich cząstek protonowych do napromieniowania przysadki mózgowej pozwala na zwiększenie dawki, znaczne zmniejszenie obciążenia radiacyjnego otaczających tkanek i przeprowadzenie jednej sesji zamiast 20-30 podczas gamma terapii. Zaletą terapii protonowej jest szybszy początek remisji choroby i wysoki odsetek wyleczeń (90%). Napromieniowanie obszaru śródmiąższowo-przysadkowego prowadzi do zaniku większości objawów klinicznych choroby lub części objawów. Zmiany te następują po 6-12 miesiącach od zakończenia cyklu leczenia.

Chirurgiczne usunięcie obu nadnerczy w ciężkich przypadkach choroby przeprowadza się w dwóch etapach. Po usunięciu jednego nadnercza i wygojeniu się rany operacyjnej wykonuje się drugi etap - usunięcie drugiego nadnercza z autotransplantacją fragmentów kory nadnerczy do tkanki podskórnej. Autotransplantacja kory wykonywana jest w celu zmniejszenia dawki hormonalnej terapii zastępczej, która jest dożywotnia u pacjentów po obustronnej całkowitej adrenalektomii. U około jednej trzeciej pacjentów w różnym czasie po usunięciu nadnerczy rozwija się zespół Nelsona, który charakteryzuje się wzrostem guza przysadki, ciężką hiperpigmentacją skóry i labilną postacią niewydolności nadnerczy. W ostatnich latach, ze względu na rozwój nowych metod leczenia, liczba pacjentów, u których wykonano usunięcie nadnerczy, gwałtownie spadła.

W większości przypadków umiarkowanego stopnia zaawansowania choroby stosuje się leczenie skojarzone: chirurgiczne usunięcie jednego nadnercza i radioterapię okolicy międzykręgowo-przysadkowej.

Metoda leczenia farmakologicznego obejmuje terapię mającą na celu zmniejszenie funkcji przysadki mózgowej i nadnerczy pod wpływem leków hamujących wydzielanie ACTH i substancji blokujących biosyntezę kortykosteroidów w korze nadnerczy. Do pierwszej grupy zalicza się rezerpinę, difeninę, cyproheptadynę, bromokryptynę (parlodel), do drugiej - elipten, chloditan.

Rezerpina w dawce 1 mg/dobę przepisywana jest w kolejnym okresie przez 3-6 miesięcy w celu normalizacji ciśnienia krwi i zmniejszenia aktywności przysadki. Remisja choroby przy takiej skojarzonej terapii następuje wcześniej. Oprócz radioterapii stosuje się również cyproheptadynę w dawce 80-100 mg lub parlodel - 5 mg/dobę przez 6-12 miesięcy. Blokerów układu podwzgórzowo-przysadkowego nie zaleca się stosować w monoterapii lub przed napromieniowaniem przysadki, ponieważ leki te nie zawsze powodują trwałą poprawę kliniczną choroby i zmniejszają radiowrażliwość gruczolaków przysadki.

Leki hamujące biosyntezę hormonów w nadnerczach, elipten i chloditan, są stosowane w połączeniu z innymi rodzajami leczenia. W przypadku niepełnej remisji po radioterapii lub w połączeniu z jednostronną adrenalektomią, chloditan jest przepisywany w dawce 3-5 g/dobę do czasu normalizacji funkcji kory nadnerczy, a następnie dawka podtrzymująca (1-2 g) jest pozostawiana na długi czas (6-12 miesięcy). Elipten i chloditan są również stosowane w celu tymczasowej normalizacji funkcji kory nadnerczy w przygotowaniu ciężko chorych pacjentów do usunięcia jednego lub obu nadnerczy. Elipten jest przepisywany w dawce 1-1,5 g/dobę.

W chorobie Itsenko-Cushinga konieczne jest również leczenie objawowe, mające na celu wyrównanie i korekcję gospodarki białkowej, elektrolitowej i węglowodanowej, ciśnienia tętniczego i niewydolności układu krążenia. Konieczne jest leczenie osteoporozy, powikłań ropnych, odmiedniczkowego zapalenia nerek i zaburzeń psychicznych. Szeroko stosowane są sterydy anaboliczne, najczęściej retabolil stosuje się domięśniowo w dawce 0,5 g raz na 10-15 dni, w zależności od nasilenia zaburzeń dystroficznych. W leczeniu alkalozy hipokaliemicznej wskazane jest łączenie preparatów potasu i veroshpiron. W cukrzycy steroidowej stosuje się biguanidy, czasami w połączeniu z sulfonamidami. Przed operacją przepisuje się insulinę. Niewydolność układu krążenia wymaga leczenia pozajelitowego glikozydami nasercowymi lub preparatami naparstnicy. Należy ograniczyć stosowanie leków moczopędnych. W przypadku objawów septycznych przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, biorąc pod uwagę wrażliwość.

Leczenie objawowe osteoporozy jest bardzo ważnym problemem, ponieważ zmiany w kościach podlegają odwrotnemu rozwojowi powoli i nie u wszystkich pacjentów, szczególnie w okresie dojrzewania i po 50. roku życia. Do leczenia osteoporozy sterydowej należy podchodzić z trzech pozycji: w celu przyspieszenia procesów wchłaniania soli wapnia z jelita, promowania ich wiązania przez macierz kostną, a także przywrócenia składnika białkowego tkanki kostnej. Zwiększone wchłanianie wapnia uzyskuje się poprzez przepisywanie pochodnych witaminy D3 _, w szczególności oxydevity lub leku alfa-D3 Teva.

W leczeniu osteoporozy sterydowej stosuje się leki zmniejszające resorpcję kości i stymulujące ich tworzenie.

Do pierwszej grupy zaliczają się preparaty kalcytoniny i bisfosfoniany.

Kalcytoniny, oprócz hamowania resorpcji kości, mają również wyraźne działanie przeciwbólowe. Obecnie najczęściej stosowanym lekiem jest Miacalcic, który jest stosowany w dwóch postaciach dawkowania: w ampułkach do wstrzyknięć domięśniowych i podskórnych po 100 jednostek oraz w fiolkach w postaci aerozolu do nosa po 200 jednostek. Kuracje kalcytoniną przeprowadza się przez 2-3 miesiące z takimi samymi przerwami w leczeniu, po czym lek przepisuje się ponownie. W przerwach w leczeniu kalcytoniną stosuje się bisfosfoniany, najczęściej domowy Kydofon lub alendronian (Fosamax). Preparaty wapnia (500-1000 mg na dobę) są koniecznie dodawane do obu rodzajów leczenia.

Do leków stymulujących tworzenie kości zalicza się związki zawierające sole fluorkowe (oksin, tridine), sterydy anaboliczne.

Jednym z mechanizmów niszczących działanie nadmiaru glikokortykoidów na tkankę kostną jest tłumienie funkcji osteoblastów i redukcja tworzenia kości. Stosowanie fluorków, a także sterydów anabolicznych w osteoporozie sterydowej, opiera się na ich zdolności do zwiększania tworzenia kości.

W przypadku niedoboru odporności na tle choroby Itsenko-Cushinga zaleca się przeprowadzenie leczenia tymaliną lub T-aktywiną, które wpływają na układ odpornościowy, przyspieszając różnicowanie i dojrzewanie limfocytów T. Jako biostymulator tymaliną poprawia procesy naprawcze, aktywuje hematopoezę, zwiększa produkcję alfa-interferonu przez segmentowane leukocyty i y-interferonu przez limfocyty T. Leczenie przeprowadza się w cyklach 20-dniowych 2 razy w roku.

Rokowanie zależy od czasu trwania, ciężkości choroby i wieku pacjenta. Przy krótkim czasie trwania choroby, łagodnej postaci i wieku do 30 lat rokowanie jest korzystne. Po skutecznym leczeniu obserwuje się wyzdrowienie.

W przypadkach umiarkowanych, przy długim przebiegu po normalizacji funkcji kory nadnerczy, często pozostają nieodwracalne zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, dysfunkcja nerek, cukrzyca i osteoporoza.

W wyniku obustronnej adrenalektomii rozwija się przewlekła niedoczynność nadnerczy, dlatego konieczne jest stałe leczenie substytucyjne i dynamiczny monitoring, zapobiegający rozwojowi zespołu Nelsona.

Przy całkowitym ustąpieniu objawów choroby, zdolność do pracy zostaje zachowana. Pacjentom zaleca się unikanie nocnych zmian i ciężkiej pracy fizycznej. Po adrenalektomii zdolność do pracy często zostaje utracona.

Zapobieganie chorobie Itsenko-Cushinga

Zapobieganie przysadkowej postaci choroby Itsenko-Cushinga jest problematyczne, ponieważ jej przyczyna nie została w pełni zbadana. Zapobieganie czynnościowemu hiperkortyzmowi w otyłości i alkoholizmie polega na zapobieganiu chorobie podstawowej.