Leczenie i zapobieganie ostremu popaciorkowcowemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek

Leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego paciorkowcami polega na:

• Wpływ czynnika etiologicznego - zakażenia paciorkowcowego (chorzy i ich bliscy).
• Normalizacja ciśnienia krwi, zmniejszenie obrzęków.
• Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej.
• Leczenie powikłań (encefalopatia, hiperkaliemia, obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek).
• Leczenie immunosupresyjne - w zespole nerczycowym i przewlekłym przebiegu.

Biorąc pod uwagę związek ostrego zapalenia nerek z zakażeniem paciorkowcowym, leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach wymaga podania antybiotyku z grupy penicylin w pierwszych dniach choroby (np. fenoksymetylopenicyliny - 125 mg co 6 godzin przez 7-10 dni), a w przypadku uczulenia na nie erytromycyny (250 mg co 6 godzin przez 7-10 dni). Taka terapia jest wskazana przede wszystkim, jeśli choroba występuje po zapaleniu gardła, migdałków, zmianach skórnych, zwłaszcza przy dodatnich wynikach posiewów skóry i gardła, a także przy wysokich mianach przeciwciał przeciwpaciorkowcowych we krwi. Długotrwałe leczenie przeciwbakteryjne ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach jest konieczne w rozwoju ostrego zapalenia nerek w kontekście sepsy, w tym septycznego zapalenia wsierdzia.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach - schemat leczenia i dieta

W pierwszych 3-4 tygodniach choroby, przy dużych obrzękach, krwiomoczu, wysokim nadciśnieniu i niewydolności serca, konieczne jest ścisłe przestrzeganie leżenia w łóżku.

W ostrej fazie choroby, zwłaszcza przy wyraźnych objawach zapalenia nerek (szybki początek z obrzękiem, skąpomoczem i nadciśnieniem tętniczym), konieczne jest drastyczne ograniczenie spożycia sodu (do 1-2 g/dobę) i wody. W ciągu pierwszych 24 godzin zaleca się całkowite zaprzestanie przyjmowania płynów, co samo w sobie może prowadzić do zmniejszenia obrzęku. Następnie spożycie płynów nie powinno przekraczać jego wydalania. Ograniczenie sodu i wody zmniejsza objętość płynu pozakomórkowego, co pomaga w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Przy znacznym zmniejszeniu CF, skąpomoczu, wskazane jest ograniczenie spożycia białka [do 0,5 g/kg/dobę)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie obrzęku w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek po paciorkowcach

Ze względu na pierwotne zatrzymanie płynów, które przyczynia się do rozwoju obrzęku w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek po paciorkowcach, leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach obejmuje ograniczenie spożycia sodu i wody:

• hipotiazyd 50-100 mg/dobę (nieskuteczny, ze znacznym zmniejszeniem CF);
• furosemid 80-120 mg/dobę (skuteczny nawet przy zmniejszonej mukowiscydozie);
• Spironolaktonów i triamterenów nie stosuje się ze względu na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Obrzęk płuc, który komplikuje przebieg ostrego zespołu nerczycowego, jest zwykle konsekwencją hiperwolemii spowodowanej zatrzymaniem sodu i wody, a nie niewydolności serca. W tym przypadku naparstnica jest nieskuteczna i może powodować zatrucie.

Leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego paciorkowcami polega na ograniczeniu spożycia sodu i wody, podawaniu silnych diuretyków pętlowych, morfiny i tlenu.

Leczenie nadciśnienia tętniczego w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek po paciorkowcach

• Dieta z ograniczeniem sodu i wody, leżenie w łóżku i stosowanie leków moczopędnych (furosemid) zwykle kontrolują umiarkowane nadciśnienie (ciśnienie rozkurczowe <100 mm Hg). Leki moczopędne jako składnik terapii przeciwnadciśnieniowej zmniejszają potrzebę stosowania innych leków przeciwnadciśnieniowych.
• Leki rozszerzające naczynia krwionośne – blokery kanału wapniowego (nifedypina 10 mg w dawce powtarzanej wielokrotnie w ciągu dnia) są zalecane w przypadku cięższego i uporczywego nadciśnienia.
• Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko hiperkaliemii.
• W przypadku encefalopatii nadciśnieniowej (nieuleczalny ból głowy, nudności, wymioty) spowodowanej obrzękiem mózgu jako środki doraźne należy podać furosemid w dużych dawkach, dożylnie podawaną hydralazynę, nitroprusydek sodu i diazoksyd.
• Diazepam (w odróżnieniu od innych leków przeciwdrgawkowych jest metabolizowany w wątrobie i nie jest wydalany przez nerki) pozajelitowo, w razie konieczności intubacja - jeśli rozwinie się zespół drgawkowy.

Ostra niewydolność nerek i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach

Długotrwała skąpomocz w ostrym polimerulonepatii paciorkowcowej występuje u 5-10% pacjentów.

Leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach w tych przypadkach obejmuje ostre ograniczenie sodu i wody, potasu i białka w diecie. Przy narastającej azotemii, a zwłaszcza hiperkaliemii, wskazana jest hemodializa.

W ostrym hipermerulonemistycznym zapaleniu nerek wywołanym przez paciorkowce często obserwuje się umiarkowaną hiperkaliemię; w przypadku ciężkiej hiperkaliemii należy podjąć działania doraźne:

• furosemid w dużych dawkach w celu stymulacji kaliurezy;
• dożylnie insulina, glukoza, wapń i wodorowęglan sodu;
• hemodializa ratunkowa w przypadku wystąpienia hiperkaliemii zagrażającej życiu.

[ 7 ], [ 8 ]

Leczenie immunosupresyjne i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach

• U pacjentów z zespołem nerczycowym towarzyszącym i długotrwałym (powyżej 2 tygodni) wzrostem poziomu kreatyniny, który nie wykazuje tendencji do dalszego wzrostu, ale również nie powraca do normy, a wykonanie biopsji nerki nie jest możliwe, wskazany jest prednizolon [1 mg/kg/dobę].
• Pacjenci z szybko postępującą niewydolnością nerek wymagają biopsji nerki. Jeśli zostaną znalezione półksiężyce, zaleca się krótki cykl terapii pulsacyjnej metyloprednizolonem (500-1000 mg dożylnie dziennie przez 3-5 dni).

Zapobieganie ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek wywołanemu przez paciorkowce

Szczególnym problemem jest diagnoza paciorkowcowego zapalenia gardła u pacjentów bez zapalenia nerek, którzy skarżą się na ból gardła. Ponieważ tylko 10-15% wszystkich chorób zakaźnych gardła u dorosłych jest wywoływanych przez paciorkowce, a podczas izolowania hodowli paciorkowców z gardła uzyskuje się 10% wyników fałszywie ujemnych i 30-50% wyników fałszywie dodatnich (szczególnie u nosicieli paciorkowców), można zastosować następujące podejście kliniczne, aby zdecydować o przepisaniu antybiotyków.

Gorączka, powiększone migdałki i szyjne węzły chłonne są częstsze w przypadku zakażeń paciorkowcowych, a brak tych trzech objawów sprawia, że zakażenie paciorkowcowe jest mało prawdopodobne. Ze względu na wysoki wskaźnik fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników bakteriologicznej izolacji hodowli paciorkowcowej z gardła, antybiotyki powinny być przepisywane wszystkim pacjentom z kliniczną triadą gorączki, powiększonych migdałków i szyjnych węzłów chłonnych. W przypadku braku wszystkich tych objawów antybiotykoterapia nie jest wskazana, niezależnie od wyników badań bakteriologicznych. W przypadku występowania poszczególnych objawów antybiotyki są przepisywane, jeśli uzyskano dodatnie wyniki badań bakteriologicznych.

Ponieważ u krewnych pacjentów z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek po przebyciu paciorkowcowym w większości przypadków w ciągu 2–3 tygodni pojawiają się objawy zakażenia paciorkowcowego, a u ponad 1/3 chorych rozwija się zapalenie nerek, w czasie epidemii uzasadnione jest profilaktyczne leczenie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po przebyciu paciorkowcowego antybiotykami u krewnych i innych osób narażonych na zakażenie.