Leczenie niedoczynności tarczycy

Główną metodą leczenia wszystkich postaci niedoczynności tarczycy jest leczenie substytucyjne lekami tarczycowymi. Preparaty TSH mają właściwości alergiczne i nie są stosowane jako remedium na wtórną (hipofizjologiczną) niedoczynność tarczycy. Niedawno pojawiły się na skuteczność donosowego 400-800-1000 (Mg) lub dożylną (200-400 mg), podawania TRH 25-30 dni u pacjentów z defektami wywołane wtórnej niedoczynności tarczycy i stymulację wydzielania endogennego biologicznie mniej aktywnego TTG.

Najczęstszym podgrzewanie tireoidin otrzymuje się z suszonych tarczycy bydła w postaci tabletek w ilości 0,1 lub 0,05, ilość i stosunek iodothyronines w thyroidin zmienia się znacznie w różnych partii leku. Około 0,1 g thyroidin zawiera 8-10 mikrogramów T ₃ i 30-40 mcg T ₄. Niestabilna kompozycja leku utrudnia jego stosowanie i ocenę jego skuteczności, zwłaszcza na pierwszych etapach leczenia, gdy potrzebne są dokładne minimalne dawki. Skuteczność leku zmniejsza się, a czasem całkowicie eliminuje, ze względu na słabe wchłanianie błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Poza thyroidin w sieci farmacji dostępnych tabletkach tyroksyny 100 g T ₄, trijodotyroniny - 20 i 50 mikrogramów (Niemcy), a także w postaci preparatów kombinowanych: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g, T ₃ i 150 mg jodku potasu) tireotom ( 40 ug T ₄, T 10 g ₃ ) i forte tireotom (120 g, T ₄, T. 30 mcg ₃ ). Połączone leki skutecznie hamują wydzielanie TSH. Zastępcza terapia niedoczynność prowadzi się przez całe życie, z wyjątkiem przejściowy postać choroby, na przykład, podczas leczenia przedawkowania tyrostatyki lub toksycznych wola w wczesnym okresie po wycięciu tarczycy. Obecnie stosowane leki tarczycy w leczeniu toksycznych wola w połączeniu z tireostatikami aby wyeliminować ich wpływ goitrogenic i dawkę, lecz ten ostatni nie zawsze całkowicie przemyślany często hormony tarczycy stosuje się w celu wyeliminowania efektów toksycznych i niepotrzebnie wysokich dawek.

Podstawowa zasada opiera się na leczeniu tarczycy łagodnym i stopniowym, szczególnie na początku leczenia, wyboru dawki w zależności od wieku pacjenta, nasilenia niedoczynność obecności współistniejących chorób i charakterystyki produktu. Błędem jest wyobrażać sobie, że młody wiek pacjentów pozwala na aktywne stosowanie preparatów tarczycy na samym początku leczenia. Zdefiniowanie i ograniczenie taktyki medycznej to nie tyle wiek (choć on też), ile ciężkości i czasu trwania choroby bez leczenia. Im cięższa była niedoczynność tarczycy i im dłużej pacjenci w każdym wieku nie byli poddawani leczeniu substytucyjnemu, tym większa była ich ogólna wrażliwość, zwłaszcza podatność mięśnia sercowego na preparaty tarczycy, i tym bardziej powinien przebiegać proces adaptacji. Wyjątkiem są stany śpiączki, kiedy potrzebne są pilne środki.

Trijodotyronina ma 5-10 razy więcej aktywności biologicznej niż tyroksyna. Pierwsze oznaki jego działania pojawiają się w ciągu 4-8 godzin, maksymalnie 2-3 dni, całkowita eliminacja - po 10 dniach. Przy podawaniu doustnym wchłania się 80-100% dawki. Szybkość efektu umożliwia stosowanie leku w tak krytycznych sytuacjach jak śpiączka niedoczynności tarczycy lub zagrożenie jej rozwoju. W przeciwieństwie do tego, trijodotyronina nie nadaje się do monoterapii, ponieważ do stworzenia stabilnego poziomu we krwi wymagane są częste i frakcyjne techniki. Zwiększa to ryzyko wystąpienia ujemnych efektów kardiotropowych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Jest bardziej korzystne, aby używać tyroksyny i przy jego braku - połączonych preparatach lub małych dawkach T ₃ w połączeniu z tireoidinom. Od 80% krążącego T ₃ powstaje wskutek metabolizmu obwodowej tyroksyny i tylko 20% nie tarczycowej leczenie tyroksyna daje większe prawdopodobieństwo przybliżenie rzeczywistych proporcjach fizjologicznych. Preparat jak trijodotyronina jest dobrze wchłaniane w przewodzie żołądkowo-jelitowym, ale działających powoli (okres półtrwania - 6-7 dni), pozbawione wielu negatywnych właściwości, T ₃, a po podaniu doustnym i dożylnym. Początkowa dawka T ₃ powinna zawierać się w zakresie 2-5 ug thyroidin - 0.025-0.05 dawki T ₃ jest początkowo wzrosła co 3-5 dni do 2-5 ug i thyroidin w 0.025-0.05 g co 7-10 dni. W przypadku stosowania leków złożonych początkowa dawka wynosi 1 / 4-1 / 8 tabletek. Dalszy wzrost jest jeszcze wolniejszy - 1 co 1-2 tygodnie, aż do osiągnięcia optymalnej dawki.

Zagraniczni naukowcy zalecają stosowanie tyroksyny, zaczynając od 10-25 μg, zwiększając dawkę o 25 μg co 4 tygodnie (do 100-200 μg). W badaniach porównawczych, 25 ug Ts jest równa 100 mikrogramów T4 korzystnie wpływać na narządy trzewne (mięśnia sercowego), ale nie do poziomu wydzielania TSH jest mniej zależna od T ₃. Eliminacja zaburzeń lipidowych pod wpływem T4 idzie równolegle z normalizacją poziomu TSH i często przewyższa ją. Proponowane programy mają wyłącznie charakter orientacyjny. W połączeniu z niedoczynnością tarczycy i ciążą należy stosować pełną terapię zastępczą, aby zapobiec aborcji i wadom wrodzonym płodu.

Jak już wspomniano, częstoskurczu i / lub nadciśnienie, nie powinno zapobiegać powołanie hormonów, ale z początku leczenia tarczycy zwiększają wrażliwość receptorów beta-adrenergicznych w mięśniu sercowym na katecholaminy endogenne, które powodują lub nasilać częstoskurcz. W związku z tym konieczne jest stosowanie beta-blokerów hormonów tarczycy w małych dawkach (10-40 mg / dobę). Ta kombinacja leków zmniejsza wrażliwość układu sercowo-naczyniowego na terapię tarczycy i skraca czas adaptacji. Beta-adrenolityki u pacjentów z niedoczynnością tarczycy stosuje się tylko w połączeniu z hormonami tarczycy.

W wtórnej niedoczynności tarczycy, często związanej z hipokortycyzmem, szybki wzrost dawki hormonu tarczycy może powodować ostrą niewydolność kory nadnerczy. Pod tym względem leczenie substytucyjne kortykosteroidami powinno być prowadzone jednocześnie z tarczycy lub nieco wcześniej. Małe dawki glukokortykoidy (kortyzon 25-50 mg 4 mg polkortolona 5-10 mg prednizolonu) może być użyteczne w celu dostosowania do hormonów tarczycy, w ciągu pierwszych 2-4 tygodni u pacjentów z ciężką tarczycy. Szczególnie korzystny wpływ kortykosteroidów na stan ogólny i parametry immunobiochemiczne zaobserwowano u pacjentów ze spontaniczną niedoczynnością tarczycy. Choroby współistniejące nie wymagają przerwania leczenia tarczycy. W przypadku "świeżego" zawału mięśnia sercowego hormony tarczycy są anulowane w ciągu kilku dni i ponownie przydzielone w mniejszej dawce. Bardziej wskazane jest stosowanie tyroksyny lub tarczycy, a nie trójjodotyroniny. W takim przypadku należy rozważyć możliwość zwiększenia działania antykoagulantów na hormony tarczycy.

Złożoność leczenia niedoczynności tarczycy śpiączki zależy nie tylko od krytycznego ciężaru pacjenta oraz konieczność stosowania skomplikowanych środków terapeutycznych, ale często zaawansowanym wieku pacjentów z wysoką czułością mięśnia sercowego na działanie leków tarczycy ogranicza ich zastosowanie w wysokich dawkach. Przy niskich metabolicznej równowagi łatwo wystąpić przedawkowania glikozydy nasercowe, leki moczopędne, leki uspokajające i inne. Leczenie niedoczynnością śpiączkę na podstawie łącznego stosowania wysokich dawek hormonów tarczycy i glikokortykoidami. Zaleca się, aby rozpocząć leczenie dożylne podawanie 250 mikrogramów tyroksyny co 6 godzin, co prowadzi do wyższych poziomów hormonów i nasycenia w tkankach obwodowych, w ciągu 24 godzin. Następnie, przejdź do dawki podtrzymującej (50-100 ug / dzień). Jednakże, ponieważ efekt tyroksyny pojawia się później i bardziej rozciągnięte w czasie, większość autorów zalecają rozpoczęcie leczenia trójjodotyroniny, który jest znacznie szybszy manifestuje swój całkowity efekt metaboliczny i szybko przenika do OUN przez barierę krew-mózg. Początkowa dawka T ₃ - 100 ug podawane przez zgłębnik, po czym następuje dodanie 100-50-25 mg co 12 godzin, różnym w zależności od dawki i fervescence dynamiki objawów klinicznych. Opóźnione wchłanianie przez błonę śluzową przewodu żołądkowo-jelitowego dyktuje konieczność dożylnego podawania trijodotyroniny. W przypadku braku gotowych preparatów są one łączone ze tabletek. A. S. Efimov i in. W szczegółowym opisie śpiączki niedoczynności tarczycy, w oparciu o analizę literatury, podać konkretne zalecenia dotyczące przygotowania trijodotyroniny do podawania pozajelitowego.

Jednocześnie hormonu tarczycy lub wlewu zgłębnik co 2-3 godziny podawano 10-15 mg prednizonu lub 25 mg hydrokortyzonu rozpuszczalnych w wodzie, domięśniowo - 50 mg hydrokortyzonu, 3-4 razy dziennie. Po 2-4 dniach dawka stopniowo się zmniejsza.

Kompleks środków przeciwwstrząsowych obejmuje wprowadzenie 5% glukozy, substytutów osocza, angiotensyny. Nie należy stosować noradrenaliny, która w połączeniu z lekami tarczycowymi zwiększa niewydolność wieńcową. Wprowadzenie płynu powinno być ograniczone (nie więcej niż 1000 ml / dobę), aby zapobiec zatorze serca i nasileniu się hiponatremii. Jednak ten ostatni jest korygowany przez wystarczającą dawkę glukokortykoidów. Wskazano na glikozydy nasercowe, ale z powodu zwiększonej wrażliwości mięśnia sercowego łatwo pojawiają się objawy ich przedawkowania. Aby wyeliminować kwasicę i poprawić wentylację płuc, wskazane jest dotlenienie, aw ciężkich przypadkach kontrolowane oddychanie. Aby zapobiec dalszej utracie ciepła, zaleca się pasywne podgrzewanie poprzez owinięcie koce, powolny wzrost temperatury pokojowej (o 1 ° C na godzinę) nie jest wyższy niż 25 ° C. Aktywne ogrzewanie powierzchni (podgrzewacze, reflektory) nie jest zalecane, ponieważ obwodowe rozszerzenie naczyń pogarsza hemodynamikę narządów wewnętrznych. Po przywróceniu świadomości, poprawie stanu ogólnego, normalizacji częstości akcji serca i oddychania pozostawia się niezbędną dawkę preparatów tarczycy, a glikokortykosteroidy stopniowo się znoszą.

U pacjentów z miażdżycą tętnic, nadciśnienia, dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego nie należy szukać pełnego naprawienia niewydolności tarczycy: zachowanie niedoczynnością płuc jest do pewnego stopnia gwarancja z powodu przedawkowania narkotyków. Ponadto normalizacja poziomu hormonów tarczycy i hormonów tarczycy we krwi nie jest celem samym w sobie, chociaż szybkość i stopień obniżenia TSH może wskazywać na stopień kompensacji i adekwatność dawki.

Wiele badań wskazuje, że receptory mięśnia sercowego znacznie bardziej wrażliwe na hormon tarczycy, w szczególności T ₃ niż wobec receptorów przysadkowych. Stąd objawy klinicznego przedawkowania występują znacznie wcześniej niż normalizacja poziomu TSH we krwi. Przy wyborze odpowiedniej dawki i ocenie skuteczności należy skupić się na dynamice objawów klinicznych, EKG, poprawie spektrum lipidowego, normalizacji czasu odruchu Achillesa. Przed stabilizacją dawki EKG, monitorowanie jest wykonywane po każdym zwiększeniu. Na świadectwo stosuje się leki rozszerzające naczynia wieńcowe, glikozydy nasercowe. Należy jednak pamiętać, że hormony tarczycy zmniejszają wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe i że niedoczynność tarczycy spowodowana opóźnionym metabolizmem łatwo powoduje objawy przedawkowania. Aktualizację rekompensaty należy przeprowadzać co najmniej raz w roku, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Należy wziąć pod uwagę liczbę punktów, które zmieniają stabilność kompensacji. Tak więc, w zimie, zapotrzebowanie na leki tarczycy wzrasta, ale wraz z wiekiem (ponad 60 lat), wręcz przeciwnie, maleje. Aby uzyskać odszkodowanie, zajmuje to 3-6 miesięcy. Dzienna dawka tyroksyny wynosi 1-2 tabletki, thyreo-comba - 1,5-2,5 tabletki, thyreotomy - 2-4 tabletki. U pacjentów z obwodową opornością na hormony tarczycy dzienna dawka jest znacznie wyższa niż zwykle.

Prognozy na życie są korzystne. Pierwsze objawy skuteczności leczenia tarczycy pojawiają się już pod koniec pierwszego tygodnia jako spadek chilliness, czasami wzrost diurezy. Jednak zatrzymanie płynów może utrzymywać się nawet po przywróceniu stanu eutyreozy i wskazywać na niewystarczającą produkcję wazopresyny. Odzysk 50% skuteczności i działanie lipolityczne na aktywność fizyczną i dożylną noradrenalinę przeprowadza się w pierwszych 6-9 tygodniach z dawką 80-110 μg tyroksyny, najczęściej nieokreśloną.

Dane te powinny być brane pod uwagę przy ocenie zdolności pacjentów do pracy i nie zmuszania ich do powrotu do pracy w trudnych przypadkach. W przypadku wyrównanej niedoczynności tarczycy z reguły zachowana jest zdolność do pracy.