Leczenie niedoczynności tarczycy

Główną metodą leczenia wszystkich form niedoczynności tarczycy jest terapia zastępcza preparatami tarczycy. Preparaty TSH mają właściwości alergizujące i nie są stosowane w leczeniu wtórnej (przysadkowej) niedoczynności tarczycy. Ostatnio pojawiły się badania nad skutecznością donosowego (400-800-1000 mg) lub dożylnego (200-400 mg) podawania TRH przez 25-30 dni u pacjentów z wtórną niedoczynnością tarczycy spowodowaną defektem endogennej stymulacji i wydzielania biologicznie nieaktywnego TSH.

Najbardziej powszechnym lekiem domowym jest tyreoidyna, pozyskiwana z suszonej tarczycy bydła w postaci drażetek 0,1 lub 0,05 g. Ilość i stosunek jodotyroniny w tyreoidynie znacznie się różni w zależności od partii leku. Około 0,1 g tyreoidyny zawiera 8-10 mcg T ₃ i 30-40 mcg T ₄. Niestabilny skład leku utrudnia jego stosowanie i ocenę skuteczności, zwłaszcza we wczesnych stadiach leczenia, gdy potrzebne są precyzyjne dawki minimalne. Skuteczność leku jest zmniejszona, a czasami całkowicie zniwelowana, również ze względu na jego słabe wchłanianie przez błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Oprócz tyreoidyny w sieci aptecznej dostępne są tabletki tyroksyny 100 mcg T4 _, trójjodotyroniny - 20 i 50 mcg (Niemcy), a także leki złożone: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _i 150 mg jodku potasu), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ i thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Leki złożone skuteczniej hamują wydzielanie TSH. Terapię zastępczą niedoczynności tarczycy prowadzi się przez całe życie, z wyłączeniem przejściowych postaci choroby, na przykład w przypadku przedawkowania leków przeciwtarczycowych w trakcie leczenia wola toksycznego lub we wczesnym okresie pooperacyjnym po chirurgicznym usunięciu tarczycy. Obecnie leki tarczycowe stosuje się w leczeniu wola toksycznego w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi, aby wyeliminować ich działanie wolotwórcze i przedawkowanie, ale to ostatnie nie zawsze jest przeprowadzane z należytą starannością; hormony tarczycy są często przepisywane przed wyeliminowaniem działania toksycznego i w nieuzasadnienie dużych dawkach.

Główna zasada leczenia niedoczynności tarczycy opiera się na ostrożnym i stopniowym, zwłaszcza na początku leczenia, doborze dawki z uwzględnieniem wieku pacjentów, ciężkości niedoczynności tarczycy, obecności chorób współistniejących i charakterystyki leku. Błędem jest myślenie, że młody wiek pacjentów pozwala na aktywne stosowanie leków tarczycowych na samym początku leczenia. Czynnikiem decydującym i ograniczającym w taktyce medycznej jest nie tyle wiek (choć on również ma znaczenie), co ciężkość i czas trwania choroby bez leczenia. Im cięższa niedoczynność tarczycy i im dłużej pacjenci w dowolnym wieku pozostają bez terapii zastępczej, tym większa jest ich ogólna wrażliwość, zwłaszcza podatność mięśnia sercowego na leki tarczycowe, a proces adaptacji powinien być bardziej stopniowy. Wyjątkiem są stany śpiączkowe, gdy konieczne są pilne działania.

Trójjodotyronina ma 5-10 razy większą aktywność biologiczną niż tyroksyna. Pierwsze oznaki jej działania pojawiają się po 4-8 godzinach, maksymalnie 2-3 dnia, całkowita eliminacja - po 10 dniach. Przy podaniu doustnym wchłania się 80-100% przyjętej dawki. Szybkość działania pozwala na stosowanie leku w tak krytycznych sytuacjach, jak śpiączka niedoczynności tarczycy lub zagrożenie jej rozwojem. Z kolei trójjodotyronina nie nadaje się do monoterapii, ponieważ do uzyskania stabilnego poziomu we krwi konieczne są częste i ułamkowe dawki. W takim przypadku ryzyko negatywnych efektów kardiotropowych wzrasta, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Bardziej wskazane jest stosowanie tyroksyny, a w jej braku - leków łączonych lub małych dawek T ₃ w połączeniu z tyreoidyną. Ponieważ 80% krążącej T 3 _powstaje w wyniku obwodowego metabolizmu tyroksyny, a tylko 20% ma pochodzenie tarczycowe, leczenie tyroksyną zapewnia duże prawdopodobieństwo zbliżenia się do prawdziwie fizjologicznych wskaźników. Lek, podobnie jak trójjodotyronina, dobrze wchłania się w przewodzie pokarmowym, ale działając wolniej (okres półtrwania wynosi 6-7 dni), jest pozbawiony wielu negatywnych właściwości T3 _zarówno po podaniu doustnym, jak i dożylnym. Początkowe dawki T3 _powinny mieścić się w granicach 2-5 mcg, tarczycy - 0,025-0,05 g. Dawki T3 początkowo _zwiększa się co 3-5 dni o 2-5 mcg, a tarczycy o 0,025-0,05 g co 7-10 dni. Przy stosowaniu leków złożonych dawka początkowa wynosi 1/4-1/8 tabletki. Dalsze zwiększanie odbywa się jeszcze wolniej - raz na 1-2 tygodnie, aż do osiągnięcia dawki optymalnej.

Zagraniczni badacze zalecają stosowanie tyroksyny, zaczynając od 10-25 mcg, zwiększając dawkę o 25 mcg co 4 tygodnie (do 100-200 mcg). W badaniach porównawczych 25 mcg T3 okazuje się równoważne 100 mcg T4 głównie pod względem jego wpływu na narządy trzewne (mięsień sercowy), ale nie na poziom wydzielania TSH, który jest mniej zależny od T3 _. Eliminacja zaburzeń lipidowych pod wpływem T4 przebiega równolegle z normalizacją poziomu TSH, a często nawet go wyprzedza. Proponowane schematy mają charakter czysto orientacyjny. W przypadku połączenia niedoczynności tarczycy i ciąży konieczne jest przeprowadzenie pełnoprawnej terapii zastępczej, aby zapobiec poronieniu i wadom wrodzonym u płodu.

Jak już wspomniano, tachykardia i/lub nadciśnienie tętnicze nie powinny stanowić przeszkody w podawaniu hormonów, jednak wraz z rozpoczęciem terapii tarczycy wzrasta wrażliwość receptorów beta-adrenergicznych w mięśniu sercowym na endogenne katecholaminy, co powoduje lub nasila tachykardię. W związku z tym konieczne jest stosowanie beta-blokerów w małych dawkach (10–40 mg/dobę) wraz z hormonami tarczycy. Takie połączenie leków zmniejsza wrażliwość układu sercowo-naczyniowego na terapię tarczycy i skraca czas adaptacji. Beta-blokery u pacjentów z niedoczynnością tarczycy stosuje się wyłącznie w połączeniu z hormonami tarczycy.

W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy, często połączonej z hipokortykozą, szybkie zwiększenie dawki hormonów tarczycy może spowodować ostrą niewydolność nadnerczy. W związku z tym terapia zastępcza kortykosteroidami powinna być przepisywana jednocześnie z terapią tarczycy lub nieznacznie ją poprzedzać. Małe dawki glikokortykosteroidów (25-50 mg kortyzonu, 4 mg polkortolonu, 5-10 mg prednizolonu) mogą być przydatne w adaptacji do hormonów tarczycy w pierwszych 2-4 tygodniach u pacjentów z ciężką niedoczynnością tarczycy. Szczególnie korzystny wpływ kortykosteroidów na stan ogólny i wskaźniki immunobiochemiczne odnotowano u pacjentów ze spontaniczną niedoczynnością tarczycy. Choroby współistniejące nie wymagają przerwania terapii tarczycy. W przypadku „świeżego” zawału mięśnia sercowego hormony tarczycy są odstawiane kilka dni wcześniej i przepisywane ponownie w mniejszej dawce. Bardziej odpowiednie jest stosowanie tyroksyny lub tyreoidyny niż trójjodotyroniny. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę zdolność hormonów tarczycy do nasilania działania leków przeciwzakrzepowych.

Złożoność leczenia śpiączki niedoczynności tarczycy jest determinowana nie tylko przez krytyczny stopień zaawansowania choroby i konieczność stosowania złożonych środków terapeutycznych, ale także przez często podeszły wiek pacjentów, u których wysoka wrażliwość mięśnia sercowego na leki tarczycowe ogranicza ich stosowanie w dużych dawkach. Przy niskim bilansie metabolicznym łatwo dochodzi do przedawkowania glikozydów nasercowych, leków moczopędnych, środków uspokajających itp. Leczenie śpiączki niedoczynności tarczycy opiera się na skojarzonym stosowaniu dużych dawek hormonów tarczycy i glikokortykosteroidów. Zaleca się rozpoczęcie leczenia dożylną tyroksyną w dawce 250 mcg co 6 godzin, co prowadzi do wzrostu i nasycenia poziomu hormonu w tkankach obwodowych w ciągu 24 godzin. Następnie należy przejść na dawki podtrzymujące (50-100 mcg / dobę). Ponieważ jednak działanie tyroksyny pojawia się później i jest bardziej rozciągnięte w czasie, większość autorów zaleca rozpoczęcie leczenia od trójjodotyroniny, która znacznie szybciej wykazuje swoje ogólne działanie metaboliczne i szybciej przenika do ośrodkowego układu nerwowego przez barierę krew-mózg. Początkową dawkę T3 100 mcg podaje się przez sondę żołądkową, a następnie dodaje się 100-50-25 mcg co 12 godzin, zmieniając dawkę w zależności od wzrostu temperatury ciała i dynamiki objawów klinicznych. Powolne wchłanianie przez błonę śluzową przewodu pokarmowego dyktuje konieczność dożylnego podawania trójjodotyroniny. W przypadku braku gotowych leków łączy się je z tabletek. AS Efimov i wsp. w szczegółowym opisie śpiączki niedoczynności tarczycy, na podstawie analizy literatury, podają szczegółowe zalecenia dotyczące przygotowania trójjodotyroniny do podawania pozajelitowego.

Jednocześnie z hormonami tarczycy podaje się 10-15 mg prednizolonu lub 25 mg rozpuszczalnego w wodzie hydrokortyzonu kroplówką lub przez sondę żołądkową co 2-3 godziny, a 50 mg hydrokortyzonu domięśniowo 3-4 razy dziennie. Po 2-4 dniach dawkę stopniowo się zmniejsza.

Środki przeciwwstrząsowe obejmują wprowadzenie 5% glukozy, substytutów osocza i angiotensyny. Nie należy stosować noradrenaliny, ponieważ zwiększa ona niewydolność wieńcową w połączeniu z lekami tarczycy. Należy ograniczyć podawanie płynów (nie więcej niż 1000 ml/dobę), aby zapobiec przeciążeniu serca i z powodu pogorszenia hiponatremii. Jednak to ostatnie koryguje się odpowiednią dawką glikokortykosteroidów. Wskazane są glikozydy nasercowe, ale ze względu na zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego łatwo występują objawy ich przedawkowania. Wskazane jest natlenienie w celu wyeliminowania kwasicy i poprawy wentylacji płuc, a w ciężkich przypadkach kontrolowane oddychanie. Aby zapobiec dalszej utracie ciepła, zaleca się bierną izolację poprzez owijanie kocami, powolne zwiększanie temperatury pokojowej (o 1 °C na godzinę) do nie wyższej niż 25 °C. Nie zaleca się aktywnego ogrzewania powierzchni (podkłady grzewcze, reflektory), ponieważ rozszerzenie naczyń obwodowych pogarsza hemodynamikę narządów wewnętrznych. Po odzyskaniu przytomności stan ogólny ulega poprawie, a czynność serca i oddech wracają do normy. Utrzymuje się wymaganą dawkę leków tarczycowych, a podawanie glikokortykoidów jest stopniowo odstawiane.

U pacjentów z miażdżycą, nadciśnieniem, dusznicą bolesną i zawałem mięśnia sercowego nie powinno się osiągnąć pełnej kompensacji niedoczynności tarczycy: utrzymywanie łagodnej niedoczynności tarczycy w pewnym stopniu zabezpiecza przed przedawkowaniem leków. Normalizacja poziomu hormonów tyreotropowych i tarczycy we krwi również nie jest celem samym w sobie, chociaż szybkość i stopień redukcji TSH mogą wskazywać na tempo kompensacji i adekwatność dawki.

Wiele badań wskazuje, że receptory mięśnia sercowego są znacznie bardziej wrażliwe na hormony tarczycy, zwłaszcza T3 _, niż receptory przysadkowe. Dlatego objawy klinicznego przedawkowania występują znacznie wcześniej niż normalizacja poziomu TSH we krwi. Przy doborze odpowiedniej dawki i ocenie jej skuteczności należy skupić się na dynamice objawów klinicznych, EKG, poprawie spektrum lipidowego i normalizacji czasu odruchu Achillesa. Do czasu ustabilizowania dawki po każdym zwiększeniu wykonuje się monitorowanie EKG. Gdy jest to wskazane, stosuje się leki rozszerzające naczynia wieńcowe i glikozydy nasercowe. Należy jednak pamiętać, że hormony tarczycy zmniejszają wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe, a w niedoczynności tarczycy, ze względu na powolny metabolizm, łatwo występują objawy ich przedawkowania. Ponowną ocenę kompensacji należy przeprowadzać co najmniej raz w roku, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Należy wziąć pod uwagę szereg czynników zmieniających stabilność kompensacji. Tak więc zimą zapotrzebowanie na leki tarczycowe wzrasta, ale z wiekiem (powyżej 60 lat) wręcz przeciwnie – maleje. Aby osiągnąć rekompensatę, potrzeba 3-6 miesięcy. Dzienna dawka tyroksyny wynosi 1-2 tabletki, thyro-comb - 1,5-2,5 tabletki, thyrotom - 2-4 tabletki. U pacjentów z obwodową opornością na hormony tarczycy dawka dzienna jest znacznie wyższa niż zwykle.

Rokowanie co do życia jest pomyślne. Pierwsze objawy skuteczności terapii tarczycy pojawiają się już pod koniec pierwszego tygodnia w postaci zmniejszenia dreszczy, czasami zwiększenia diurezy. Jednak zatrzymanie płynów może utrzymywać się nawet po przywróceniu stanu eutyreozy i wskazywać na niewystarczającą produkcję wazopresyny. Przywrócenie 50% wydolności roboczej i lipolityczne działanie na aktywność fizyczną oraz dożylne podanie noradrenaliny następuje w pierwszych 6-9 tygodniach przy dawce tyroksyny 80-110 mcg, najczęściej nie jest to dawka ostateczna.

Dane te należy brać pod uwagę przy ocenie zdolności do pracy pacjentów i nie zmuszać ich do powrotu do pracy w ciężkich przypadkach. Przy wyrównanej niedoczynności tarczycy zdolność do pracy jest zazwyczaj zachowana.