Leczenie zespołu ektopowej produkcji ACTH

Leczenie zespołu ektopowej produkcji ACTH może być patogenetyczne i objawowe. Pierwsze polega na usunięciu guza - źródła ACTH i normalizacji funkcji kory nadnerczy. Wybór leczenia zespołu ektopowej produkcji ACTH zależy od lokalizacji guza, rozległości procesu nowotworowego i ogólnego stanu pacjenta. Radykalne usunięcie guza jest najskuteczniejszym rodzajem leczenia dla pacjentów, ale często nie może być przeprowadzone ze względu na późne miejscowe rozpoznanie guza ektopowego i rozległy proces nowotworowy lub rozległe przerzuty. W przypadkach nieoperacyjności guza stosuje się radioterapię, chemioterapię lub kombinację obu tych metod. Leczenie objawowe ma na celu wyrównanie procesów metabolicznych u pacjentów: wyeliminowanie zaburzeń równowagi elektrolitowej, dystrofii białkowej i normalizację metabolizmu węglowodanów.

Zdecydowana większość guzów powodujących zespół ektopowej produkcji ACTH jest złośliwa, dlatego po ich chirurgicznym usunięciu przepisuje się radioterapię. MO Tomer i wsp. opisali 21-letniego pacjenta z szybkim rozwojem klinicznym hiperkortycyzmu spowodowanego rakiem grasicy. Wyniki badania pozwoliły wykluczyć przysadkowe źródło nadmiernego wydzielania ACTH. Guz w śródpiersiu wykryto za pomocą tomografii komputerowej klatki piersiowej. Przed operacją podawano metopiron (750 mg co 6 godzin) i deksametazon (0,25 mg co 8 godzin) w celu zmniejszenia funkcji kory nadnerczy. Podczas operacji usunięto 28-gramowy guz grasicy. Po operacji przepisano zewnętrzne napromieniowanie śródpiersia w dawce 40 Gy przez 5 tygodni. W wyniku leczenia pacjent osiągnął remisję kliniczną i biochemiczną. Wielu autorów uważa, że najlepszą metodą leczenia guzów ektopowych jest łączenie metod chirurgicznych i radioterapii w przypadku guzów śródpiersia.

Leczenie chemioterapeutyczne zespołu ektopowej produkcji ACTH jest dość ograniczone. Obecnie nie ma konkretnego ogólnego leczenia przeciwnowotworowego dla guzów APUD i guzów wydzielających ACTH. Leczenie może być podejmowane indywidualnie i zależy od lokalizacji guza. FS Marcus i wsp. opisali pacjenta z zespołem Itsenko-Cushinga i rakowiakiem żołądka z przerzutami. Na tle chemioterapii przeciwnowotworowej poziomy ACTH u pacjenta powróciły do normy i nastąpiła wyraźna poprawa kliniczna hiperkortycyzmu.

Stosowanie leczenia przeciwnowotworowego u pacjentów z zespołem ektopowego ACTH może czasami prowadzić do śmierci. FD Johnson opisał dwóch pacjentów z pierwotnym apudomą, rakiem drobnokomórkowym wątroby i klinicznymi objawami hiperkortyzmu. W trakcie chemioterapii przeciwnowotworowej (dożylnie cyklofosfamid i winkrystyna) zmarli oni 7. i 10. dnia od rozpoczęcia leczenia. Ponadto SD Cohbe i wsp. opisali pacjenta, u którego rak piersi przebiegał z zespołem ektopowego ACTH. Niedługo po podaniu chemioterapii pacjent również zmarł. Zasugerowano, że u pacjentów z guzem ektopowym i nadmiarem kortykosteroidów, gdy przepisywane są leki przeciwnowotworowe, występuje tzw. kryzys rakowiaka. Może być on spowodowany nietolerancją substancji chemicznych na tle hiperkortyzmu.

Leczenie pacjentów z zespołem ektopowej produkcji ACTH nie polega wyłącznie na bezpośrednim działaniu na guz. Objawy kliniczne zespołu i ciężkość stanu pacjentów zależą od stopnia hiperkortyzacji. Dlatego ważnym punktem leczenia jest normalizacja funkcji kory nadnerczy. W tym celu stosuje się chirurgiczną metodę leczenia - obustronną całkowitą adrenalektomię lub stosuje się leki - blokery biosyntezy kory nadnerczy.

U pacjentów z zespołem ektopowego ACTH chirurgiczne usunięcie nadnerczy wiąże się z dużym ryzykiem utraty życia ze względu na ciężkość schorzenia. Dlatego większość pacjentów przechodzi lekową blokadę biosyntezy hormonów w korze nadnerczy. Leczenie mające na celu normalizację funkcji kory nadnerczy stosuje się również w ramach przygotowań do chirurgicznego usunięcia guza lub w trakcie radioterapii. Gdy radykalne metody leczenia zespołu ektopowego ACTH są niemożliwe, życie pacjentów przedłużają leki blokujące biosyntezę kortykosteroidów. Należą do nich metopirone, elipten lub orimeten oraz mamomit (glutetimid), chloditan (o'r'DDD) lub trilostan. Stosuje się je zarówno w chorobie Itsenko-Cushinga, jak i u pacjentów z zespołem ektopowego ACTH. Metopirone przepisuje się w dawce 500-750 mg 4-6 razy dziennie, dawka dobowa wynosi 2-4,5 g. Orimeten hamuje przemianę cholesterolu w pregnenolon. Lek ten może mieć działania niepożądane: ma działanie uspokajające, powoduje utratę apetytu i wysypki skórne. W związku z tym dawkę leku ogranicza się do 1-2 g/dobę.

Bardziej skutecznym leczeniem jest terapia skojarzona metopironem i orimetenem. Osiąga się znaczną redukcję funkcji nadnerczy i zmniejsza się toksyczne działanie leków. Ich dawka jest dobierana w zależności od wrażliwości pacjenta.

Oprócz wpływu na guz i funkcję kory nadnerczy, leczenie objawowe jest wskazane u pacjentów z zespołem ektopowej produkcji ACTH. Ma ono na celu normalizację zaburzeń elektrolitowych, katabolizmu białek, cukrzycy sterydowej i innych objawów hiperkortycyzmu. W celu normalizacji hipokaliemii i objawów alkalozy hipokaliemicznej stosuje się veroshpiron, który sprzyja opóźnieniu wydalania potasu przez nerki. Jest przepisywany w dawce 150-200 mg/dobę. Wraz z veroshpironem pacjentom podaje się różne preparaty potasu, a sól jest ograniczona. W przypadku objawów zespołu obrzękowego ostrożnie przepisuje się leki moczopędne - furosemid, brinaldix i inne w połączeniu z veroshpironem i preparatem potasu. Wskazane są produkty zawierające potas, a także retabolil w dawce 50-100 mg co 10-14 dni w celu zmniejszenia dystrofii białkowej.

Hiperglikemia i glukozuria, które często występują u pacjentów, również wymagają powołania terapii obniżającej poziom cukru. Biguanidy, w szczególności sylibina-retard, są uważane za najbardziej odpowiednie leki do leczenia cukrzycy steroidowej. Dieta powinna być wolna od łatwo przyswajalnych węglowodanów.

U pacjentów z hiperkortykozą rozwija się osteoporoza szkieletu, najczęściej kręgosłupa. Silny zespół bólowy związany z uciskiem nerwów i wtórnymi objawami korzeniowymi często przykuwa pacjentów do łóżka. Preparaty wapnia i kalcytriol (kalcytonina) są przepisywane w celu zmniejszenia osteoporozy.

W przypadku niewydolności sercowo-płucnej stosuje się glikozydy nasercowe i preparaty naparstnicy. W związku ze steroidową kardiopatią związaną z hipokaliemią, nadciśnieniem i dystrofią białkową konieczne jest przepisanie isoptinu, pananginu, orotanu potasu. W przypadku uporczywej tachykardii wskazane są cordaron, cordanum, alfa-blokery.

Powikłania septyczne u pacjentów z hiperkortykozą są poważne, dlatego konieczne jest wczesne zastosowanie antybiotyków i leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania. Ze względu na częste występowanie infekcji w drogach moczowych wskazane jest przepisywanie leków sulfanilamidowych (ftalazol, bactrim) i pochodnych nitrofuranu (furadonin, furagin).