Mucocele zatok: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Mucocele zatok przynosowych to swoista torbiel zastoinowa jednej zatoki przynosowej, która powstaje w wyniku zamknięcia przewodu wyprowadzającego nosa i nagromadzenia się wewnątrz zatoki wydzieliny śluzowej i szklistej, a także elementów złuszczania nabłonka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Mucocele zatok przynosowych to rzadka choroba, która występuje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, u tych drugich najczęściej w przedziale 15-25 lat. Bardzo rzadko mucocele zatok przynosowych występuje u osób poniżej 10 roku życia i po 45 roku życia. Najczęściej mucocele zatok przynosowych lokalizuje się w zatoce czołowej, następnie w błędniku sitowym lub na granicy między nimi, co często prowadzi do wniknięcia „torbiela” do oczodołu, powodując wytrzeszcz – fakt ten tłumaczy jego częste wykrywanie przez okulistę. Bardzo rzadko mucocele lokalizuje się w zatokach klinowej i szczękowej. Natomiast torbiele odontogenne często lokalizują się w tych ostatnich.

Przyczyny śluzak zatoki szczękowej

Oczywiste przyczyny mucocele zatok przynosowych to niedrożność przewodów wyprowadzających, która występuje w wyniku procesu zapalnego, wpływu kostniaka lub następstw urazu. Czynnikami sprzyjającymi mogą być różne anomalie w rozwoju twarzoczaszki, w tym zatok przynosowych. Brak funkcji drenażowej zatoki i gromadzenie się w niej śluzu i produktów jego rozpadu, brak środowiska tlenowego, tak niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania błony śluzowej zatoki i jej elementów gruczołowych, prowadzi do powstawania katabolitów o właściwościach toksycznych, zwiększających aktywność osteoklastów i drażniących zakończenia nerwowe VNS, co zwiększa aktywność gruczołów śluzowych, powodując zwiększoną wydzielinę. Powstałe błędne koło przyczynia się do rozwoju przewlekłego aseptycznego zapalenia mucocele, a jego zakażenia - do ostrego ropniaka zatoki. W ten sposób postępujące gromadzenie się produktów przemiany materii błony śluzowej zatoki i jej elementów gruczołowych prowadzi do wzrostu ciśnienia na jej błonę śluzową i ściany kości, ich zaniku, ścieńczenia i powstania nadżerki, przez którą mucocele wnikają do sąsiednich jam i tworów anatomicznych.

Patogeneza

Patogeneza mucocele zatok przynosowych. W patogenezie mucocele zatok przynosowych różni autorzy rozważali różne „teorie” jego występowania:

1. „Teoria monogruczołowa” wyjaśnia powstawanie mucocele poprzez zablokowanie jednego gruczołu śluzowego, co powoduje jego rozszerzenie, proliferację warstwy nabłonkowej i utworzenie woreczka śluzowego;
2. „teoria morfogenetyczna” odwołuje się do wrodzonego zaburzenia rozwoju komórek błędnika sitowego, przez analogię do torbieli odontogennych;
3. „Teoria kompresji” opowiada się za banalnym zablokowaniem przewodów wyprowadzających, tworzeniem agresywnej zawartości śluzowej i aktywacją osteoklastów, co prowadzi do niszczenia kości.

Anatomia patologiczna mucocele zatok przynosowych. Badania histologiczne wykazały, że w wyniku powstania mucocele, rzęskowy nabłonek walcowaty przekształca się w wielowarstwowy nabłonek płaski, pozbawiony aparatu rzęskowego. Gdy formacja torbielowata opuszcza zatokę do otaczających tkanek miękkich, jej błona pokrywa się warstwą włóknistą na zewnątrz. Zawartość mucocele ma lepką konsystencję przypominającą żelatynę, jest żółtawobiała, aseptyczna i bezwonna. Ściany kości zanikają i stają się cieńsze, przybierając wygląd papieru pergaminowego, a następnie są wchłaniane z utworzeniem ubytku. W tkance kostnej dominują osteoklasty.

Objawy śluzak zatoki szczękowej

Rozwój torbieli śluzowej zatok przynosowych jest bardzo powolny i przebiega w trzech okresach:

1. okres utajony;
2. okres eksterytorializacji, czyli wyjścia torbieli poza zatokę;
3. okres komplikacji.

Okres utajony jest całkowicie bezobjawowy, bez żadnych objawów subiektywnych lub obiektywnych. W rzadkich przypadkach pojawia się okresowy jednostronny nieżyt nosa, który jest spowodowany tymczasowym otwarciem kanału czołowo-nosowego lub przebiciem zawartości śluzowej torbieli przez otwory, które komunikują komórki błędnika sitowego z jamą nosową. Jeśli torbiel ulegnie zakażeniu w tym okresie, przebieg kliniczny przyjmuje przebieg zwykłego ostrego ropnego zapalenia zatok.

Okres eksterytorializacji charakteryzuje się objawami subiektywnymi i obiektywnymi. Przy czołowej lokalizacji mucocele najczęściej występują różne objawy oczne, ponieważ przy tej lokalizacji w zdecydowanej większości przypadków torbiel wypada do oczodołu. W takim przypadku pacjent i osoby wokół niego zauważają obrzęk w górnej wewnętrznej części oczodołu, po czym po pewnym czasie pojawia się podwójne widzenie, wskazujące na uciskowe działanie mucocele na gałkę oczną. Gdy torbiel rozprzestrzenia się na tylny biegun gałki ocznej, występuje ucisk na nerwy wzrokowe, co powoduje pogorszenie ostrości wzroku i wystąpienie obwodowego mroczka tego oka. Gdy torbiel rozprzestrzenia się do przodu i w dół, występuje łzawienie w wyniku dysfunkcji przewodów łzowych. Wraz z dalszym rozwojem procesu pojawia się ból neuralgiczny w wyniku ucisku nerwów czuciowych pierwszego nerwu trójdzielnego przez torbiel, który może promieniować do oczodołu, górnej szczęki i zębów odpowiedniej strony.

Obrzęk, który się rozwinął, jest gładki i gęsty w dotyku, co sprawia wrażenie, że stanowi jedną całość z otaczającą go kością. Przy znacznym przerzedzeniu kości nad nim możliwe jest zjawisko trzeszczenia, a jeśli w kości utworzy się defekt, jej krawędzie są nierówne, karbowane i wygięte na zewnątrz. W większości przypadków przednia rinoskopia nie ujawnia żadnych zmian. Czasami przy znacznym opadaniu torbieli w środkowym przejściu nosowym można zaobserwować obrzęk, pokryty normalną błoną śluzową, wypychający środkową małżowinę nosową w kierunku przegrody nosowej.

Okres powikłań charakteryzuje się występowaniem różnorodnych wtórnych objawów patologicznych.

Diagnostyka śluzak zatoki szczękowej

Diagnozę w okresie utajonym można postawić jedynie przypadkowo podczas badania rentgenowskiego czaszki, wykonanego z innego powodu. Zmiany w zatokach przynosowych wykryte w tym okresie nie dają w większości bezpośrednich wskazówek na obecność mucocele; tylko doświadczony radiolog może podejrzewać obecność procesu objętościowego w zatoce (najczęściej w zatoce czołowej) na podstawie takich objawów, jak jej całkowite zacienienie lub obecność zaokrąglonego cienia, niezwykle duża zatoka, ścieńczenie i rozrzedzenie jej ścian oraz przemieszczenie przegrody międzyzatokowej poza płaszczyznę pośrodkową. Czasami w tym okresie kontury dotkniętej zatoki są zatarte i niewyraźne. Czasami stwierdza się przemieszczenie zatoki czołowej w dół, w obszar sitowego błędnika. Jednakże nie wszystkie te objawy mogą być brane pod uwagę, jeśli celem badania rentgenowskiego jest np. ocena zawartości czaszki i mogą być interpretowane jako „indywidualny wariant normy”, zwłaszcza gdy obserwuje się jakiekolwiek objawy neurologiczne wskazujące na chorobę mózgu, odciągające uwagę lekarza od oceny stanu jamy nosowej.

W okresie eksterytorializacji mucocele, na podstawie wyłącznie opisanych powyżej objawów, rozpoznanie „mucocele” może pojawić się tylko jako jedna z wersji istniejącej choroby. Wśród innych wersji nie wyklucza się obecności pierwotnej wrodzonej torbieli oczodołu, takiej jak torbiel skórzasta, przepuklina oponowo-mózgowa, przepuklina mózgowa lub jakiś nowotwór. W takim przypadku ostateczną diagnozę (nie zawsze!) można ustalić dopiero w wyniku badania rentgenowskiego (TK, MRI).

W zdecydowanej większości przypadków śluzowicy zatoki czołowej dochodzi do destrukcyjnych zmian kostnych w kącie górno-przyśrodkowym oczodołu i jego górnej ścianie, które radiologicznie manifestują się obecnością jednorodnego, owalnego cienia o gładkich konturach wychodzącego poza zatokę, przerwaniem konturów oczodołu i zniszczeniem kości (resorpcją tkanki kostnej) w okolicy kości łzowej. Jednocześnie torbiel może wnikać do przednich komórek sitowego błędnika i niszcząc przyśrodkową część górnej ściany zatoki szczękowej wnikać do tej zatoki.

Najczęściej jednak mucocele błędnika sitowego rozprzestrzenia się w kierunku oczodołu, wciskając w niego papierową płytkę i niszcząc tę kość. Lokalizacja mucocele w zatoce klinowej najczęściej w jej objawach klinicznych dotyczących zaburzeń widzenia symuluje guz podstawy czaszki lub błędnika sitowego, lub torbielowate zapalenie pajęczynówki w okolicy skrzyżowania wzrokowego. W takim przypadku dokładne badanie rentgenowskie (w tym TK) lub MRI pozwala na ustalenie ostatecznej diagnozy mucocele. Radiologicznie mucocele zatoki klinowej objawia się zwiększeniem objętości zatoki, obecnością jednorodnego cienia, ogniskami resorpcji i ścieńczeniem ścian zatoki, w tym przegrody międzyzatokowej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku kostniaka w początkowym stadium eksterytorializacji mucocele, gdy ten ostatni jest jeszcze pokryty cienką warstwą zmiękczonej kości, wciśnięty do oczodołu, sitowego błędnika lub zatoki szczękowej. Na tym etapie mucocele należy również różnicować z kostniakomięsakiem, kiłowym zapaleniem okostnej lub gummą, zlokalizowanymi głównie w tej okolicy. W okresie eksterytorializacji mucocele różnicuje się go z wrodzoną torbielą oczodołu, na przykład z torbielą skórzastą lub mucocele i encephalocele, zlokalizowanymi w tych samych miejscach, w których zwykle objawia się mucocele.

Przepuklina oponowo-mózgowa charakteryzuje się wysunięciem opon mózgowych poza czaszkę, tworząc przepuklinę wypełnioną płynem mózgowo-rdzeniowym. Worek ten stopniowo wypełnia się materią mózgową, tworząc przepuklinę mózgową. Przepuklina oponowo-mózgowa zwykle znajduje się w linii środkowej, zajmując przestrzeń czołowo-międzyoczodołową, co odróżnia ją od mucocele zatoki czołowej. Radiologicznie, meningocele jest uwidocznione jako cień o niskiej intensywności zlokalizowany u nasady nosa. Występujący bezpośrednio po urodzeniu, mucocele deformuje tkanki kostne w okolicy czołowo-sitowo-nosowej w miarę wzrostu, więc na zdjęciach rentgenowskich wykonanych w projekcji nadoczodołowo-czołowej, przestrzeń między oczodołami jest uwidoczniona jako znacznie poszerzona. Ze względu na lokalizację mucocele pokrywa górno-przyśrodkowe kontury oczodołu, deformuje jego ściany i wypycha gałkę oczną do przodu, w dół i na bok, powodując w ten sposób wytrzeszcz i podwójne widzenie. W projekcji czołowo-nosowej otwór przepuklinowy ukazuje się na radiogramie jako znacznie poszerzona dehiscencja o wygładzonych konturach.

Powikłania mucocele dzielą się na zapalne i mechaniczne. Kiedy mucocele ulega zakażeniu, powstaje pyocele, co powoduje modyfikację obrazu radiograficznego: dochodzi do większego zniszczenia kości, co zwiększa te, które wystąpiły przy poprzednim niezakażonym mucocele. Ponadto proces zapalny może rozprzestrzeniać się na sąsiednie zatoki i tkanki, powodując ropniaka.

W niektórych przypadkach ropienie mucocele prowadzi do powstania zewnętrznej przetoki, najczęściej w okolicy górnego wewnętrznego kąta oczodołu. Jeśli erozja kości występuje w okolicy tylnej ściany zatoki czołowej, proces zapalny rozprzestrzenia się na przedni dół czaszki, powodując jedno lub kilka powikłań wewnątrzczaszkowych naraz: ropień zewnątrz- lub podtwardówkowy, ropne zapalenie opon mózgowych lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ropień mózgu lub zakrzepicę zatoki strzałkowej górnej lub jamistej.

Powikłania mechaniczne są spowodowane naciskiem mucocele, jaki wywiera na struktury anatomiczne, które są z nim w bezpośrednim kontakcie. Ucisk tych struktur prowadzi do ich zaniku i degeneracji (powstawanie nadżerek w tkance kostnej, zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne zatok przynosowych, desolacja naczyń krwionośnych z zaburzeniem odżywiania odpowiednich struktur, neuralgia nerwu trójdzielnego itp.), a stały nacisk rosnącego mucocele na gałkę oczną lub narządy łzowe prowadzi do ich przemieszczenia, deformacji i dysfunkcji (łzawienie, wtórne zapalenie woreczka łzowego, podwójne widzenie, łzawienie itp.). Jak zauważa V. Racovenu (1964), te powikłania mechaniczne często prowadzą do lub są połączone z ropniem lub ropowicą oczodołu, panophthalmitis itp.

Leczenie śluzak zatoki szczękowej

Leczenie mucocele jest wyłącznie chirurgiczne. Zazwyczaj zaleca się wykonanie RO zatoki czołowej z całkowitym wyłyżeczkowaniem błony śluzowej i usunięciem worka śluzowego, motywując to podejście obawą, że pozostałe części błony śluzowej i ich aparat gruczołowy mogą doprowadzić do nawrotu mucocele. Zaleca się również utworzenie szerokiego drenażu zatoki z jamą nosową w miejscu obliterowanego kanału czołowo-nosowego. Jednak, jak pokazało doświadczenie wielu autorów krajowych i zagranicznych, nadmierny radykalizm w interwencji chirurgicznej mucocele zatoki czołowej nie usprawiedliwia się. Wystarczy jedynie usunąć torbielowate uformowanie i metodą endoskopową utworzyć szerokie połączenie zatoki z jamą nosa, przy czym z jednej strony nie ma potrzeby całkowitego łyżeczkowania błony śluzowej zatoki, z drugiej strony konieczne jest endoskopowe otwarcie błędnika sitowego z drenażem i napowietrzeniem jamy pooperacyjnej.

Jeżeli mucocele rozwijają się tylko w błędniku sitowym i wpadają do jamy nosowej, nie wnikając do zatoki czołowej, a tym bardziej do oczodołu, wówczas ograniczają się do otwarcia komórek błędnika sitowego przez otwór sitowy z możliwie najszerszym wycięciem komórek błędnika sitowego.

W przypadku torbieli śluzowej zatoki klinowej lub szczękowej otwiera się je w zwykły sposób, usuwa się worek śluzowy z ograniczonym zeskrobaniem błony śluzowej w miejscach, z których pochodzi torbiel śluzowa, i tworzy się stały otwór drenażowy zatoki.

W okresie pooperacyjnym zatokę płucze się przez 2-3 tygodnie roztworami antyseptycznymi donosowo przez nowo utworzone zespolenie. W przypadku wystąpienia powikłań ropnych, w zależności od ich lokalizacji, częstości występowania i charakteru przebiegu klinicznego, przeprowadza się rozległą interwencję chirurgiczną zgodnie z zasadami chirurgii ropnej.