Naczyniakomięśniakotłuszczak lewej i prawej nerki

Wśród guzów łagodnych występuje tak specyficzny nowotwór, jak naczyniakomięśniakotłuszczak, który można przypadkowo wykryć podczas obrazowania narządów jamy brzusznej. Chociaż, osiągając pewien rozmiar, guz ten może powodować szereg objawów i powikłań.

Pierwszą najczęstszą lokalizacją naczyniakomięśniakotłuszczaka są nerki,  [1]drugą wątroba; rzadko taki guz powstaje w śledzionie, przestrzeni zaotrzewnowej, płucach, tkankach miękkich, jajnikach, jajowodach.

Epidemiologia

Naczyniakomięśniakotłuszczak nerek – najczęstszy łagodny nowotwór tego narządu – rozwija się sporadycznie u 0,2-0,6% osób po 40 roku życia, wśród pacjentów przeważają kobiety. [2]

Według statystyk klinicznych w 80% przypadków występują pojedyncze formacje.

Angiomyolipoma występuje rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Według badań u 75% dzieci ze stwardnieniem guzowatym w wieku dziesięciu lat stwierdza się naczyniakomięśniakotłuszczak nerek, a jego wielkość wzrasta w ponad 50% przypadków. [3], [4]

Przyczyny naczyniakomięśniakotłuszczaki

Dokładne przyczyny naczyniakomięśniakotłuszczaka są nieznane i mogą występować sporadycznie u dorosłych w średnim wieku. Ale wersja genetycznie uwarunkowanego pochodzenia tych guzów ma mocne dowody. Najczęściej więc naczyniakomięśniakotłuszczak nerki jest związany z dziedziczną chorobą genetyczną -  stwardnieniem guzowatym , która jest spowodowana mutacją jednego z dwóch genów supresorowych: TSC1 (na długim ramieniu chromosomu 9q34) lub TSC2 (na krótkim ramieniu chromosomu 9q34). Chromosomu 16p13) i w którym – na skutek nadmiernej proliferacji komórek – powstają łagodne nowotwory o różnej lokalizacji, w tym mnogie naczyniakomięśniakotłuszczaki nerek.

Angiomyolipoma miąższu nerek ze zmianami torbielowatymi jest wykrywany u prawie jednej trzeciej pacjentów z tak postępującą chorobą ogólnoustrojową, jak limfangioleiomiomatoza płuc   (LAM), a także w dość powszechnym połączeniu ze stwardnieniem guzowatym. [5]

U dzieci istnieje związek między pojawieniem się licznych naczyniakomięśniakotłuszczaków z obecnością wrodzonej naczyniakowatości mózgu i nerwu trójdzielnego (zespół Sturge-Webera), spowodowanej przypadkowymi mutacjami w genie GNAQ (kodującym białko G wiążące nukleotydy guaninowe) lub nerwiakowłókniakowatością typu I ( wynik białka neurofibrominy 1 NF-1).

Czynniki ryzyka

Eksperci uważają stwardnienie guzowate za najpoważniejszy czynnik ryzyka rozwoju tego nowotworu: obustronne naczyniakomięśniakotłuszczaki - naczyniakomięśniakotłuszczak nerki lewej i jednocześnie naczyniakomięśniakotłuszczak nerki prawej - wykrywane są u 50-80% pacjentów.

Wśród ogólnych czynników zwiększających ryzyko tych nowotworów znajdują się mutacje genetyczne, które są dziedziczone lub pojawiają się spontanicznie podczas rozwoju wewnątrzmacicznego, a także obecność pewnych zespołów ogólnoustrojowych.

Patogeneza

Angiomyolipomy definiuje się jako guzy mezenchymalne, czyli nowotwory  mezenchymalnych komórek macierzystych  - dorosłych pluro lub multipotencjalnych komórek macierzystych tkanki tłuszczowej, mięśniowej i naczyniowej.

Przyjmuje się, że patogeneza powstawania nowotworu wynika ze zwiększonej zdolności tych komórek do proliferacji, samoodnowy poprzez dzielenie się i różnicowanie na komórki różnych tkanek (m.in. Tkanki tłuszczowej, mięśniowej i łącznej). A cechą morfologiczną klasycznego naczyniakomięśniakotłuszczaka jest obecność w jego składzie komórek tkanki tłuszczowej (adipocytów), komórek mięśni gładkich i naczyń krwionośnych (o pogrubionych ścianach i nieprawidłowych światłach).

Ponadto guz ten jest uważany za nowotwór komórek nabłonkowych okołonaczyniowych, który według wielu badaczy pochodzi z komórek nabłonkowych (histiocytów nabłonkowych) przylegających do ścian naczyń. Będąc pochodnymi aktywowanych makrofagów, komórki te przypominają komórki nabłonkowe, ale mają zmodyfikowany cytoszkielet, gęstsze błony komórkowe oraz zwiększoną zdolność do agregacji i przylegania. [6]

Objawy naczyniakomięśniakotłuszczaki

W obecności tego guza o średnicy powyżej 30-40 mm główne objawy - w przypadku lokalizacji powstawania w nerkach - pojawiają się w postaci nagłego bólu (w brzuchu, boku lub plecach); nudności i wymioty; gorączka, niedociśnienie / nadciśnienie, niedokrwistość. Czasami większe naczyniakomięśniakotłuszczaki mogą spontanicznie krwawić, co prowadzi do  krwiomoczu .

Ale wyraźne pierwsze objawy zawsze objawiają się bólem brzucha o różnym nasileniu.

Niezwykle rzadki guz - naczyniakomięśniakotłuszczak wątroby - u większości pacjentów przebiega bezobjawowo i jest wykrywany przypadkowo; może wystąpić z niewielkim bólem w prawym podżebrzu i dyskomfortem w jamie brzusznej. Ale możliwy jest również krwotok wewnątrzguzowy z krwawieniem do jamy brzusznej. [7]

Do bardzo rzadkich nowotworów należą naczyniakomięśniakotłuszczak nadnerczy (z częstością 0,5-5%). Z reguły nie objawia się w żaden sposób, jednak gdy jest duży, powoduje ból brzucha. [8], [9]

Naczyniakomięśniakotłuszczak śledziony można wyizolować, ale częściej jest związany z naczyniakomięśniakotłuszczakiem nerek i stwardnieniem guzowatym; edukacja rozwija się powoli i bezobjawowo. W przypadku naczyniakomięśniakotłuszczaka śródpiersia na tle stwardnienia guzowatego obserwuje się duszność, bóle w klatce piersiowej, nudności i wymioty, wysięk opłucnowy.

Inaczej zachowuje się naczyniakomięśniakotłuszczak tkanek miękkich, który może tworzyć się na przykład w przedniej ścianie brzucha (w postaci gęstego węzła), w skórze o dowolnej lokalizacji, w głębokich tkankach mięśniowych.

Angiomyolipoma i ciąża. Jeśli kobieta w ciąży ma w porę niewykryte naczyniakomięśniakotłuszczak nerek, jej krwotoczne pęknięcie, powodujące krwawienie, może mieć fatalne konsekwencje zarówno dla matki, jak i płodu. [10], [11]

Formularze

W przypadku braku ujednoliconej klasyfikacji typy lub typy naczyniakomięśniakotłuszczaków różnią się nie tyle lokalizacją, co ich histologią i wizualizowanymi cechami.

Naczyniakomięśniakotłuszczaki nerek dzielą się na sporadyczne (izolowane) i dziedziczne (związane ze stwardnieniem guzowatym). Zgodnie z cechami histologicznymi izolowane naczyniakomięśniakotłuszczaki dzielą się na trójfazowe (typowe) i jednofazowe (atypowe).

Ponadto, stosując metody obrazowania komputerowego i rezonansu magnetycznego, typ trójfazowy dzieli się na guzy o wysokiej zawartości tkanki tłuszczowej i odpowiednio o niskiej; Specjaliści biorą również pod uwagę rozkład komórek tłuszczowych w masie guza.

Nowotwory z niską zawartością adipocytów i przewagą komórek mięśni gładkich nazywane są nabłonkami lub atypowymi, nazywając je nowotworami potencjalnie złośliwymi.

Komplikacje i konsekwencje

Główne konsekwencje i powikłania naczyniakomięśniakotłuszczaka obejmują:

• spontaniczne krwawienie zaotrzewnowe, które może prowadzić do wstrząsu;
• rozszerzenie naczyń krwionośnych guza (tętniak);
• zniszczenie miąższu nerki, prowadzące do pogorszenia czynności nerek i schyłkowej niewydolności nerek (z groźbą konieczności dializy lub nefrektomii).

Nabłoniakomięśniakotłuszczak – w rzadkich przypadkach – może przekształcić się w nowotwór złośliwy z przerzutami do węzłów chłonnych. [12]

Diagnostyka naczyniakomięśniakotłuszczaki

Obrazowanie, czyli diagnostyka instrumentalna, odgrywa kluczową rolę w wykrywaniu naczyniakomięśniakotłuszczaków nerek. [13]

Natomiast analizy (badanie mikroskopowe) próbki tkanki nowotworowej uzyskanej przez przezskórną biopsję nerki są  [14]niezbędne do odróżnienia łagodnego guza mezenchymalnego o niskiej liczbie adipocytów od raka nerkowokomórkowego. W przypadku naczyniakomięśniakotłuszczaka nabłonkowego może być wymagana dodatkowa analiza immunohistochemiczna próbki tkanki nowotworowej. [15]

Klasyczny, z wystarczającą ilością tkanki tłuszczowej, naczyniakomięśniakotłuszczak na USG wykazuje masę hiperechogeniczną, a formacje mniejsze niż 30 mm mogą powodować zacienienie akustyczne. Echogeniczność jest tym niższa, im mniej komórek tłuszczowych znajduje się w składzie nowotworu, dlatego eksperci zauważają brak wiarygodności diagnostycznej ultrasonografii (szczególnie w przypadku małych guzów).

Gęstość adipocytów w guzie nerki wyraźnie pokazuje naczyniakomięśniakotłuszczak na CT – w postaci ciemnych (hipodensyjnych) ognisk. [16]

Jeśli w guzie jest zbyt mało komórek tkanki tłuszczowej, naczyniakomięśniakotłuszczak jest badany za pomocą MRI w celu uwidocznienia i zlokalizowania obszarów tłuszczu w masie poprzez porównanie obrazów T1-zależnych z lub bez supresji tłuszczu selektywnej częstotliwościowo. [17]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest niezwykle ważna. Jeśli liczba adipocytów w guzie jest niska, to znaczy jest bliższa tworzeniu się nabłonka, należy różnicować naczyniakomięśniakotłuszczak lub rak nerki (rak nerkowokomórkowy, mięsak itp.).

Różnicowanie przeprowadza się również z tłuszczakomięsakiem przestrzeni zaotrzewnowej z uszkodzeniem nerek, onkocytomą, guzem Williamsa, szpiczakiem nadnerczy.

Leczenie naczyniakomięśniakotłuszczaki

Dla każdego pacjenta leczenie naczyniakomięśniakotłuszczaka przeprowadza się z uwzględnieniem wielkości guza i obrazu klinicznego. Jego celem jest ochrona miąższu nerek przy zachowaniu ich funkcji. [18]

Metody obejmują aktywny nadzór (od momentu wykrycia guza) po leki i zabiegi chirurgiczne. Obserwacja małych naczyniakomięśniakotłuszczaków nerek (których wielkość nie przekracza 40 mm) obejmuje coroczne USG nerek, a wraz ze wzrostem tworzenia (zwykle o 5% rocznie) - CT nerek.

Kryteria kwalifikacji do leczenia, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), to duże guzy i obecność objawów.

Chociaż terapia farmakologiczna naczyniakomięśniakotłuszczaków jest w fazie badań, głównymi lekami stosowanymi w leczeniu naczyniakomięśniakotłuszczaków nerek związanych ze stwardnieniem guzowatym i/lub limfangioleiomiomatozą są leki immunosupresyjne blokujące białko rapamycyny (mTOR), które hamują proliferację komórek: Rapamycyna (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Stosowanie tych leków jest długotrwałe, dlatego należy mieć na uwadze wysokie ryzyko ich skutków ubocznych, w tym spadek liczby leukocytów i płytek krwi oraz wzrost poziomu cholesterolu we krwi, nadciśnienie tętnicze, bóle brzucha zaburzenia okolicy i jelit, zwiększona częstość infekcji (bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych). [19]

Przy dużych rozmiarach nowotworów w nerkach wykonuje się leczenie chirurgiczne:

• selektywna embolizacja naczyniowa; [20]
• częstotliwość radiowa lub krioablacja guza; [21]
• częściowa lub całkowita nefrektomia. 

Pacjentom z obniżoną funkcją nerek dodatkowo zalecana jest terapia żywieniowa –  dieta nr 7 .

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze obejmują wczesne wykrycie naczyniakomięśniakotłuszczaków, a embolizację tętnic stosuje się jako leczenie zapobiegawcze w przypadku guzów objawowych lub dużych (ze względu na ryzyko krwawienia).

Prognoza

Jeśli naczyniakomięśniakotłuszczaki nie powiększają się szybko i nie mają rozszerzonych naczyń krwionośnych, rokowanie jest dobre. W przeciwnym razie rozwija się ciężka niewydolność nerek, wymagająca usunięcia nerki lub ciągłej dializy.