Angiomyolipoma lewej i prawej nerki

Wśród łagodnych guzów wyróżnia się specyficzny nowotwór, taki jak angiomyolipoma, który może zostać przypadkowo wykryty podczas wizualizacji narządów jamy brzusznej. Chociaż, osiągając określone rozmiary, guz ten może powodować szereg objawów i powikłań.

Najczęstszą lokalizacją naczyniakomięśniakotłuszczaka są nerki, [ 1 ] drugą najczęstszą lokalizacją jest wątroba; sporadycznie taki guz tworzy się w śledzionie, przestrzeni zaotrzewnowej, płucach, tkankach miękkich, jajnikach i jajowodach.

Epidemiologia

Naczyniomięśniakotłuszczak nerki jest najczęstszym łagodnym nowotworem tego narządu, rozwija się sporadycznie u 0,2-0,6% osób po 40. roku życia, a wśród chorych przeważają kobiety. [ 2 ]

Statystyki kliniczne wskazują, że w 80% przypadków występują pojedyncze zmiany.

Angiomyolipoma jest mniej powszechna u dzieci niż u dorosłych. Według badań, u 75% dzieci ze stwardnieniem guzowatym w wieku dziesięciu lat stwierdza się angiomyolipomę nerkową, a w ponad 50% przypadków jej wielkość ulega zwiększeniu. [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny naczyniakomięśniakotłuszczaki

Dokładne przyczyny angiomyolipoma nie są znane i może występować u dorosłych w średnim wieku sporadycznie. Jednak wersja genetycznego pochodzenia tych guzów ma silne dowody. Tak więc najczęściej angiomyolipoma nerki jest związany z dziedziczną chorobą genetyczną - stwardnieniem guzowatym, które jest spowodowane mutacją w jednym z dwóch genów supresorowych nowotworu: TSC1 (na długim ramieniu chromosomu 9q34) lub TSC2 (na krótkim ramieniu chromosomu 16p13) i w którym - z powodu nadmiernej proliferacji komórek - powstają łagodne nowotwory o różnej lokalizacji, w tym liczne angiomyolipoma nerki.

U prawie jednej trzeciej chorych z tak postępującą chorobą układową jak limfangioleiomiomatoza płucna (LAM), a także w jej dość częstym połączeniu ze stwardnieniem guzowatym, wykrywa się miąższowo-naczyniomięśniaka nerki ze zmianami torbielowatymi. [ 5 ]

U dzieci istnieje związek pomiędzy występowaniem mnogich naczyniakomięśniakotłuszczaków a obecnością wrodzonej encefalotrójdzielnej angiomatozy (zespołu Sturge’a-Webera), spowodowanej losowymi mutacjami genu GNAQ (kodującego białko wiążące nukleotydy guaniny G) lub z nerwiakowłókniakowatością typu I, która jest wynikiem mutacji genu białka neurofibrominy 1 (NF-1).

Czynniki ryzyka

Eksperci uważają, że najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest stwardnienie guzowate: obustronne naczyniakomięśniakotłuszczaki – naczyniakomięśniakotłuszczak lewej nerki i jednocześnie naczyniakomięśniakotłuszczak prawej nerki – wykrywane są u 50–80% chorych.

Do ogólnych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia tych nowotworów zalicza się mutacje genetyczne dziedziczone lub występujące spontanicznie w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego, a także obecność niektórych zespołów ogólnoustrojowych.

Patogeneza

Angiomyolipoma są definiowane jako guzy mezenchymalne, co oznacza, że są nowotworami komórek macierzystych mezenchymalnych - dorosłych pluro lub multipotencjalnych komórek macierzystych tkanki tłuszczowej, mięśniowej i naczyniowej.

Zakłada się, że patogeneza powstawania guza wynika ze zwiększonej zdolności tych komórek do proliferacji, samoodnawiania się poprzez podział i różnicowanie się w komórki różnych tkanek (w tym tkanki tłuszczowej, mięśniowej i łącznej). A cechą morfologiczną klasycznego angiomyolipoma jest obecność w jego składzie komórek tkanki tłuszczowej (adipocytów), komórek mięśni gładkich i naczyń krwionośnych (o pogrubionych ścianach i nieprawidłowych światłach).

Ponadto guz ten jest uważany za okołonaczyniowy nowotwór komórek nabłonkowych, który, jak twierdzi wielu badaczy, pochodzi z komórek nabłonkowych (epithelioid histiocytes) sąsiadujących ze ścianami naczyń krwionośnych. Będąc pochodnymi aktywowanych makrofagów, komórki te są podobne do komórek nabłonkowych, ale mają zmodyfikowany cytoszkielet, gęstsze błony komórkowe i zwiększoną zdolność do agregacji i przylegania. [ 6 ]

Objawy naczyniakomięśniakotłuszczaki

Jeśli guz ma średnicę większą niż 30-40 mm, głównymi objawami – w przypadkach, gdy guz znajduje się w nerkach – są nagły ból (w jamie brzusznej, boku lub plecach); nudności i wymioty; gorączka, niedociśnienie/nadciśnienie, anemia. Czasami większe naczyniakomięśniakotłuszczaki mogą krwawić samoistnie, co prowadzi do krwiomoczu.

Jednak pierwsze wyraźne objawy zawsze objawiają się bólem brzucha o różnym nasileniu.

Bardzo rzadki guz, angiomyolipoma wątroby, jest bezobjawowy u większości pacjentów i jest wykrywany przypadkowo; może objawiać się niewielkim bólem w prawym podżebrzu i dyskomfortem w jamie brzusznej. Możliwe jest jednak również krwawienie wewnątrzguzowe z krwawieniem do jamy brzusznej. [ 7 ]

Angiomyolipoma nadnerczy jest również bardzo rzadkim nowotworem (częstość występowania 0,5-5%). Z reguły nie daje żadnych objawów, ale gdy jest duży, powoduje bóle brzucha. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipoma śledziony może być izolowana, ale częściej jest związana z angiomyolipomą nerkową i stwardnieniem guzowatym; formacja rośnie powoli i bezobjawowo. W przypadku angiomyolipoma śródpiersia na tle stwardnienia guzowatego rozwija się duszność, ból w klatce piersiowej, nudności i wymioty, obserwuje się wysięki opłucnowe.

Angiomyolipoma tkanek miękkich zachowuje się różnie, może powstawać np. na przedniej ścianie jamy brzusznej (w postaci zwartego guza), na skórze o dowolnej lokalizacji, w głębokiej tkance mięśniowej.

Angiomyolipoma i ciąża. Jeżeli u kobiety w ciąży nie zostanie wykryty na czas angiomyolipoma nerki, jego krwotoczne pęknięcie, powodujące krwawienie, może mieć śmiertelne konsekwencje zarówno dla matki, jak i płodu. [ 10 ], [ 11 ]

Formularze

W przypadku braku jednolitej klasyfikacji, typy i rodzaje naczyniakomięśniakotłuszczaków rozróżnia się nie tyle na podstawie lokalizacji, ile na podstawie ich histologii i cech wizualnych.

Angiomyolipoma nerkowe dzielą się na sporadyczne (izolowane) i dziedziczne (związane ze stwardnieniem guzowatym). Na podstawie cech histologicznych izolowane angiomyolipoma dzielą się na trójfazowe (typowe) i jednofazowe (atypowe).

Dodatkowo, wykorzystując metody obrazowania komputerowego i rezonansu magnetycznego, typ trójfazowy dzieli się na guzy z dużą zawartością tkanki tłuszczowej i odpowiednio z jej małą zawartością; specjaliści biorą również pod uwagę sposób rozmieszczenia komórek tłuszczowych w masie guza.

Guzy charakteryzujące się niską zawartością adipocytów i przewagą komórek mięśni gładkich nazywane są nabłonkowymi lub atypowymi, co klasyfikuje je jako nowotwory potencjalnie złośliwe.

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych skutków i powikłań naczyniakomięśniakotłuszczaka zalicza się:

• samoistne krwawienie zaotrzewnowe, mogące prowadzić do wstrząsu;
• rozszerzenie naczyń krwionośnych guza (tętniak);
• zniszczenie miąższu nerkowego, prowadzące do upośledzenia czynności nerek i schyłkowej niewydolności nerek (z ryzykiem konieczności dializoterapii lub nefrektomii).

Nabłonkowy angiomyolipoma – w rzadkich przypadkach – może przekształcić się w nowotwór złośliwy z przerzutami do węzłów chłonnych. [ 12 ]

Diagnostyka naczyniakomięśniakotłuszczaki

W wykrywaniu naczyniakomięśniaków nerek kluczową rolę odgrywa wizualizacja, czyli diagnostyka instrumentalna. [ 13 ]

Analiza (badanie mikroskopowe) próbki tkanki guza uzyskanej za pomocą przezskórnej biopsji nerki [ 14 ] jest konieczna do odróżnienia łagodnego guza mezenchymalnego z małą zawartością adipocytów od raka nerkowokomórkowego. W przypadku nabłonkowego naczyniakomięśniakotłuszczaka może być dodatkowo wymagana analiza immunohistochemiczna próbki tkanki guza. [ 15 ]

Klasyczny angiomyolipoma z wystarczającą ilością tkanki tłuszczowej w badaniu USG wykazuje hiperechogeniczną masę, a formacje mniejsze niż 30 mm mogą dawać cień akustyczny. Echogeniczność jest niższa, im mniej komórek tłuszczowych w nowotworze, dlatego eksperci zauważają niewystarczającą wiarygodność diagnostyczną ultrasonografii (szczególnie w przypadku małych guzów).

Gęstość adipocytów w guzie nerki jest wyraźnie widoczna w badaniu TK naczyńkomięśniakotłuszczaków – w postaci ciemnych (hipodensyjnych) ognisk. [ 16 ]

Jeżeli guz zawiera zbyt mało komórek tłuszczowych, angiomyolipoma jest badany za pomocą MRI, co pozwala na uwidocznienie obszarów tłuszczu w masie i ich lokalizację poprzez porównanie obrazów T1-zależnych z i bez częstotliwościowo selektywnego tłumienia tłuszczu.[ 17 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest niezwykle ważna. Jeśli guz ma małą liczbę adipocytów, tj. jest bliższy formacji nabłonkowej, należy różnicować angiomyolipomę lub raka nerki (rak nerkowokomórkowy, mięsak itp.).

Rozróżnia się także mięsaki tłuszczowe zaotrzewnowe z zajęciem nerek, onkocytoma, guz Williamsa i mielolipomę nadnerczy.

Leczenie naczyniakomięśniakotłuszczaki

U każdego pacjenta leczenie angiomyolipoma przeprowadza się biorąc pod uwagę wielkość guza i obraz kliniczny. Jego celem jest ochrona miąższu nerkowego przy jednoczesnym zachowaniu jego funkcji. [ 18 ]

Metody różnią się od aktywnego nadzoru (od momentu wykrycia guza) do leczenia farmakologicznego i operacji. Monitorowanie małych naczyńkomięśniakotłuszczaków nerek (mniejszych niż 40 mm) obejmuje coroczne badanie USG nerek, a jeśli guz rośnie (zwykle o 5% rocznie) – TK nerek.

Kryteriami kwalifikującymi do leczenia, według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), są duże guzy i występowanie objawów.

Chociaż leczenie farmakologiczne naczyniakomięśniaków jest nadal przedmiotem badań, głównymi lekami stosowanymi w przypadku naczyniakomięśniaków nerek związanych ze stwardnieniem guzowatym i/lub limfangioleiomiomatozą są inhibitory mTOR białka rapamycyny (mTOR), które zatrzymują proliferację komórek: rapamycyna (Sirolimus), ewerolimus (Afinitor), temsirolimus, zotarolimus.

Stosowanie tych leków jest długotrwałe, dlatego należy liczyć się z dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, do których zalicza się: spadek liczby leukocytów i płytek krwi oraz wzrost poziomu cholesterolu we krwi, nadciśnienie tętnicze, bóle brzucha i zaburzenia jelitowe, zwiększoną częstość zakażeń (bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych). [ 19 ]

W przypadku dużych nowotworów nerek leczenie operacyjne wykonuje się:

• selektywna embolizacja naczyniowa; [ 20 ]
• radiofrekwencja lub krioterapia guza; [ 21 ]
• częściowa lub całkowita nefrektomia.

U chorych ze zmniejszoną funkcją nerek zaleca się dodatkowo żywienie lecznicze – dietę nr 7.

Zapobieganie

Do środków zapobiegawczych zalicza się wczesne wykrywanie naczyniakomięśniaków, a embolizację tętniczą stosuje się jako leczenie zapobiegawcze w przypadku guzów objawowych lub dużych (ze względu na ryzyko krwawienia).

Prognoza

Jeśli naczyniakomięśniakomięsaki nie powiększają się szybko i nie mają rozszerzonych naczyń krwionośnych, rokowanie jest korzystne. W przeciwnym razie rozwija się ciężka niewydolność nerek, wymagająca usunięcia nerki lub stałej dializy.