Stwardnienie guzowate

Stwardnienie guzowate (synonimy: choroba Pripgl-Burnevelliego, fakomatoza Burnewelli-van der Heve itp.) jest chorobą dziedziczną charakteryzującą się hiperplazją pochodnych ekto- i mezodermy. Typ dziedziczenia jest autosomalny dominujący. Zmutowane geny znajdują się w loci 16p13 i 9q34 i kodują tuberyny - białka regulujące aktywność fazy GT innych białek pozakomórkowych.

Przyczyny stwardnienie guzowate

Stwardnienie guzowate jest chorobą wielonarządową atakującą pochodne ektodermy (skóra, układ nerwowy, siatkówka) i mezodermy (nerki, serce, płuca). Dziedziczenie jest autosomalne dominujące ze zmienną ekspresją i niepełną penetracją. Stwierdzono powiązanie z locus lql4-1 lq23. Prawdopodobna jest obecność innych wadliwych genów, w szczególności tych zlokalizowanych na chromosomach 12 i 16. Do 86% przypadków choroby jest konsekwencją nowych mutacji, jednak przy dokładnym kompleksowym badaniu krewnych pacjentów, w tym tomografii czaszki, badaniu oczu i nerek, liczba form dziedzicznych wzrasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

W przypadku angiofibromów obserwuje się proliferację fibroblastów, wzrost włókien kolagenowych, tworzenie nowych naczyń, rozszerzenie naczyń włosowatych i brak włókien elastycznych. W przypadku plam hipopigmentacyjnych obserwuje się zmniejszenie liczby melanocytów i wielkości melanosomów oraz zmniejszenie zawartości melaniny w melanocytach i keratynocytach.

Patomorfologia

Angiofibromy składają się z dużej liczby małych naczyń, często o poszerzonych światłach, zlokalizowanych w gęstej tkance łącznej z dużą liczbą elementów komórkowych. Z czasem gruczoły łojowe stają się zanikowe, a nawet całkowicie zanikają. Liczba mieszków włosowych jest jednak często zwiększona, czasami są one niedojrzałe. Miękkie włókniaki histologicznie mają typowy obraz włókniaka, ale bez składnika naczyniowego. W obszarze ognisk shagreena, w dolnej części warstwy siateczkowatej skóry właściwej, widoczne są masywne proliferacje jednorodnych włókien kolagenowych, co przypomina twardzinę. Włókna sprężyste w tych miejscach są pofragmentowane, nie ma naczyń i przydatków skóry. Badanie ultrastrukturalne ujawnia gęste, zwarte wiązki włókienek kolagenowych, wśród których znajdują się pojedyncze zakrzywione lub skręcone włókienka zlokalizowane wśród drobnowłóknistej substancji, prawdopodobnie prekursora kolagenu. W ogniskach plam hipopigmentacyjnych, chociaż odnotowuje się prawidłową liczbę melanocytów, to jednak one, podobnie jak komórki nabłonkowe, nie zawierają pigmentu. W melanocytach białych plam badanie mikroskopem elektronowym wykazało zmniejszenie wielkości melanosomów i zmniejszenie zawartości dojrzałej melaniny. W mlecznobiałych plamach melanosomy znajdują się tylko w początkowych stadiach rozwoju, jak w przypadku albinizmu skórno-ocznego.

Histogeneza jest nadal niejasna, jednak stwierdzono zwiększoną wrażliwość limfocytów i fibroblastów u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym na promieniowanie jonizujące, co może wskazywać na zaburzenie procesów naprawy DNA i wyjaśniać częstość występowania nowych mutacji.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy stwardnienie guzowate

Choroba rozpoczyna się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Skóra jest dotknięta w 96% przypadków. Charakterystyczna jest obecność guzków wielkości główki szpilki do ziarnka grochu, zlokalizowanych symetrycznie w bruzdach nosowo-wargowych, na brodzie, w okolicy przyusznicy. Guzki są okrągłe, owalne, spłaszczone, brązowoczerwone, zwykle ściśle przylegające do siebie, czasami zlewają się i wystają ponad otaczającą skórę. Ich powierzchnia jest gładka, często z teleangiektazjami. Na ciele zauważalne są blaszki „szarozielone”, które są znamieniem tkanki łącznej. Są one lekko wyniesione ponad powierzchnię skóry, miękkie, o nierównej powierzchni przypominającej skórkę pomarańczy. Występują włókniaki okołopaznokciowe (guz Koenena) - guzy lub guzki na wale paznokciowym. U 80% pacjentów występują odbarwione białe plamy o żółtawym lub szarawym odcieniu, zlokalizowane na tułowiu, nogach, ramionach i szyi.

Klinicznie charakterystyczna jest klasyczna triada objawów: naczyniakowłókniaki, upośledzenie umysłowe i padaczka. Zauważa się symetryczne rozmieszczenie naczyniakowłókniaków na twarzy, głównie w bruzdach nosowo-wargowych, na policzkach, brodzie, rzadziej na czole i skórze głowy. Są to małe, czerwonawe guzki o gładkiej powierzchni, pojawiające się zwykle w dzieciństwie i występujące u 90% pacjentów powyżej 4 roku życia. Oprócz naczyniakowłókniaków na skórze występują włókniaki, zmiany przypominające szagrena, plamy „café au lait”, plamy hipopigmentacyjne, włókniaki podpaznokciowe i okołopaznokciowe oraz guzki na błonie śluzowej jamy ustnej.

Miękkie, bladoróżowe lub brązowe, guzopodobne lub blaszkowate włókniaki o różnych rozmiarach są zwykle zlokalizowane na czole, skórze głowy i górnych policzkach. Zmiany przypominające skórę Shagreena, wraz z naczyniakowłókniakami, są najczęstszymi objawami skórnymi stwardnienia guzowatego. Wykrywa się je u prawie wszystkich pacjentów powyżej 5 roku życia jako płaskie, wypukłe zmiany o różnych rozmiarach, o kolorze normalnej skóry i powierzchni przypominającej „skórkę cytryny”. Zazwyczaj znajdują się w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Plamy „kawy z mlekiem”, jak wykazały badania SD Bell i DM MacDonald (1985), są równie powszechne u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym, jak i u osób zdrowych, a zatem nie mają wartości diagnostycznej. Natomiast plamy hipopigmentacyjne są ważne dla diagnozy. Zwykle przypominają kontur liścia, są spiczaste z jednej strony i zaokrąglone z drugiej, i mają bladoszary lub mlecznobiały kolor. U osób o jasnej karnacji plamy można zobaczyć tylko za pomocą lampy Wooda. Istnieją od urodzenia i tylko zwiększają się z wiekiem. Połączenie plam z napadami padaczkowymi u dzieci ma wartość diagnostyczną. Podpaznokciowe i okołopaznokciowe formacje przypominające guzy to włókniaki lub naczyniakowłókniaki. Guzy siatkówki - fakomy lub astrocytarne hamartoma - są również jednym z najczęstszych objawów stwardnienia guzowatego. Chociaż są niespecyficzne, są charakterystyczne dla stwardnienia guzowatego, dlatego badanie wzroku jest konieczne we wszystkich przypadkach, jeśli podejrzewa się stwardnienie guzowate. Inną charakterystyczną cechą są zwapnienia wewnątrzczaszkowe, które ujawniają się w badaniu rentgenowskim, co dało chorobie nazwę „stwardnienie guzowate”. Drgawki są często najwcześniejszymi objawami choroby i są uważane za padaczkę do momentu pojawienia się objawów skórnych. Mniej powszechnymi objawami stwardnienia guzowatego są nieprawidłowości szkieletowe, mięśniaki prążkowanokomórkowe, guzy układu nerwowego, narządów trzewnych i dysembrioplazja.

Pełny obraz kliniczny choroby obejmuje także zwapnienia wewnątrzmózgowe, guzy siatkówki, krwiaki i torbiele nerek, krwiaki wątroby oraz mięśniaki prążkowanokomórkowe serca.

Diagnostyka różnicowa

Plamy hypopigmentowane należy odróżnić od ogniskowego bielactwa, znamion anemicznych i liszaja pstrego. Angiofibromy różnią się od nabłoniaków włosowatych i syringiomów.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie stwardnienie guzowate

Guzki usuwa się za pomocą lasera lub elektrokoagulacji.

Prognoza

Rokowanie zależy od zmian w mózgu i narządach wewnętrznych.

[ 16 ]