Zaburzenia zachowania w demencji

Potencjalnie niebezpieczne zachowania dla siebie i innych są powszechne u pacjentów z demencją i stanowią główny powód domowej opieki pielęgniarskiej w 50% przypadków. Zachowania takich pacjentów obejmują włóczęgostwo, niepokój, krzyki, walkę, odmowę leczenia, opór wobec personelu, bezsenność i płaczliwość. Zaburzenia behawioralne towarzyszące demencji nie są dobrze poznane.

Opinie na temat tego, jakie działania pacjenta można sklasyfikować jako problemy behawioralne, są w dużej mierze subiektywne. Tolerancja (jakie działania opiekuna można tolerować) zależy w pewnym stopniu od ustalonej rutyny pacjenta, w szczególności od bezpieczeństwa. Na przykład, włóczęgostwo może być akceptowalne, jeśli pacjent znajduje się w bezpiecznym środowisku (z zamkami i alarmami na wszystkich drzwiach i bramach w domu), ale włóczęgostwo może być niedopuszczalne, jeśli pacjent opuszcza dom opieki lub szpital, ponieważ może to przeszkadzać innym pacjentom lub zakłócać funkcjonowanie placówki. Wiele problemów behawioralnych (w tym włóczęgostwo, powtarzające się pytania i problemy z kontaktem) jest mniej poważnych dla innych w ciągu dnia. Obecnie nie wiadomo, czy zachód słońca (zaostrzenie problemów behawioralnych o zachodzie słońca i wczesnym wieczorem) lub prawdziwa dzienna zmienność zachowania jest znacząca. W domach opieki 12-14% pacjentów z demencją ma więcej problemów behawioralnych wieczorem niż w ciągu dnia.

Przyczyny zaburzeń behawioralnych w demencji

Zaburzenia behawioralne mogą wynikać z upośledzeń funkcjonalnych związanych z demencją: zmniejszona zdolność kontrolowania zachowania, błędna interpretacja bodźców wzrokowych i słuchowych, zmniejszona pamięć krótkotrwała (np. pacjent wielokrotnie prosi o coś, co już otrzymał), zmniejszona lub utracona zdolność wyrażania potrzeb (np. pacjenci oddalają się, ponieważ są samotni, przestraszeni lub szukają kogoś lub czegoś).

Pacjenci z demencją często słabo adaptują się do otoczenia instytucjonalnego. Wielu starszych pacjentów z demencją rozwija lub pogarsza problemy behawioralne, gdy są przenoszeni do bardziej restrykcyjnych warunków.

Problemy somatyczne (np. ból, trudności z oddychaniem, zatrzymanie moczu, zaparcia, złe obchodzenie się) mogą nasilać problemy behawioralne, częściowo dlatego, że pacjenci nie potrafią odpowiednio komunikować się z innymi. Problemy somatyczne mogą prowadzić do rozwoju majaczenia, a majaczenie, nałożone na wcześniej istniejącą demencję, może pogarszać problemy behawioralne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy zaburzeń zachowania w demencji

Lepszym podejściem jest klasyfikowanie i szczegółowe charakteryzowanie zaburzeń zachowania, zamiast etykietowania ich jako pobudzenia behawioralnego, terminu tak ogólnego, że mało przydatnego. Konkretne aspekty behawioralne, powiązane zdarzenia (np. jedzenie, korzystanie z toalety, podawanie leków, wizyty) oraz czasy ich wystąpienia i zakończenia powinny być rejestrowane, aby pomóc zidentyfikować zmiany w ogólnym zachowaniu pacjenta lub ocenić ich nasilenie i ułatwić planowanie strategii leczenia. W przypadku zmian w zachowaniu należy przeprowadzić badanie fizykalne, aby wykluczyć zaburzenia fizyczne i niewłaściwe postępowanie, podczas gdy czynniki środowiskowe (w tym zmiany opiekunów) powinny być brane pod uwagę, ponieważ mogą być one przyczyną zmian w zachowaniu, a nie rzeczywistymi zmianami w stanie pacjenta.

Należy zidentyfikować zachowanie psychotyczne, ponieważ różni się jego leczenie. Obecność urojeń i halucynacji wskazuje na psychozę. Urojenia i halucynacje należy odróżnić od dezorientacji, lęku i splątania, które są powszechne u pacjentów z demencją. Urojenia bez paranoi mogą być mylone z dezorientacją, podczas gdy urojenia są zwykle stałe (np. pacjent wielokrotnie nazywa azyl więzieniem), a dezorientacja jest zmienna (np. pacjent nazywa azyl więzieniem, restauracją i domem).

Leczenie zaburzeń zachowania w demencji

Podejścia do leczenia zaburzeń behawioralnych w demencji są kontrowersyjne i nie zostały jeszcze w pełni zbadane. Preferowane są środki wspomagające, ale stosuje się również farmakoterapię.

Działania mające wpływ na środowisko

Środowisko pacjenta powinno być bezpieczne i wystarczająco elastyczne, aby dostosować się do zachowania pacjenta bez wyrządzania krzywdy. Znaki, że pacjent potrzebuje pomocy, powinny skłonić do zainstalowania zamków w drzwiach lub systemu alarmowego, co może pomóc w zabezpieczeniu pacjenta, który ma skłonności do włóczęgostwa. Elastyczność w schematach snu i organizacji miejsca do spania może pomóc pacjentom cierpiącym na bezsenność. Interwencje stosowane w leczeniu demencji zwykle pomagają również zminimalizować zaburzenia behawioralne: zapewnienie orientacji co do czasu i miejsca, wyjaśnienie potrzeby opieki przed jej rozpoczęciem, zachęcanie do aktywności fizycznej. Jeśli organizacja nie może zapewnić odpowiedniego środowiska dla indywidualnego pacjenta, konieczne jest przeniesienie do miejsca, w którym preferowana jest terapia lekowa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wsparcie dla opiekunów

Poznanie, w jaki sposób demencja powoduje problemy behawioralne i jak reagować na problemy behawioralne, może pomóc członkom rodziny i innym opiekunom zapewnić opiekę i lepiej sobie radzić z pacjentami. Poznanie sposobów radzenia sobie ze stresującymi sytuacjami, które mogą być znaczące, jest niezbędne.

[ 10 ]

Leki

Terapia farmakologiczna jest stosowana, gdy inne podejścia są nieskuteczne, a leki są konieczne dla bezpieczeństwa pacjenta. Konieczność kontynuowania terapii farmakologicznej powinna być oceniana co miesiąc. Leki powinny być dobierane w celu korygowania najbardziej uporczywych zaburzeń behawioralnych. Leki przeciwdepresyjne należą najlepiej do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i powinny być przepisywane wyłącznie pacjentom z objawami depresji.

Leki przeciwpsychotyczne są często stosowane, mimo że ich skuteczność została wykazana tylko u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi. U innych pacjentów (bez zaburzeń psychotycznych) sukces jest mało prawdopodobny i istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza zaburzeń pozapiramidowych. Może rozwinąć się późna (opóźniona) dyskineza lub późna dystonia; zaburzenia te często nie ustępują nawet po zmniejszeniu dawki lub całkowitym odstawieniu leku.

Wybór leku przeciwpsychotycznego zależy od jego względnej toksyczności. Konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne, takie jak haloperidol, mają stosunkowo niskie działanie uspokajające i mniejsze działanie antycholinergiczne, ale częściej powodują objawy pozapiramidowe; tiorydazyna i tiotiksen mają mniej objawów pozapiramidowych, ale są bardziej uspokajające i mają większe działanie antycholinergiczne niż haloperidol. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (atypowe) (np. olanzapina, risperidon) mają minimalne działanie antycholinergiczne i powodują mniej objawów pozapiramidowych niż konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne, ale długotrwałe stosowanie tych leków może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem hiperglikemii i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. U pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją leki te zwiększają również ryzyko udarów mózgu.

Jeśli stosuje się leki przeciwpsychotyczne, należy podawać je w małych dawkach (np. olanzapina 2,5–15 mg doustnie raz na dobę; risperidon 0,5–3 mg doustnie co 12 godzin; haloperydol 0,5–1,0 mg doustnie, dożylnie lub domięśniowo) i przez krótkie okresy.

Leki przeciwdrgawkowe, takie jak karbamazepina, walproinian, gabapentyna i lamotrygina, mogą być stosowane w celu kontrolowania epizodów niekontrolowanego pobudzenia. Istnieją dowody na to, że beta-blokery (np. propranolol, zaczynając od 10 mg i zwiększając dawkę do 40 mg dwa razy dziennie) są przydatne u niektórych pacjentów z pobudzeniem psychoruchowym. W takim przypadku należy monitorować pacjentów pod kątem niedociśnienia, bradykardii i depresji.

Leki uspokajające (w tym krótko działające benzodiazepiny) są czasami stosowane przez krótki okres czasu w celu złagodzenia lęku, nie zaleca się jednak ich długotrwałego stosowania.