Neurofibromatoza i uszkodzenie oczu

Neurofibromatoza dzieli się na dwie autosomalne formy dominujące, charakteryzujące się odmiennym przebiegiem klinicznym:

1. neurofibromatoza typu I (NF1) - zespół Recklinghausena (Recklinghausen);
2. neurofibromatoza II - obustronna neurofibromatoza akustyczna.

Opisano dodatkowe postacie nerwiakowłókniakowatości, w tym segmentową neurofibromatozę, skórną mieszaną neurofibromatozę typu III, nerwiakowłókniakię typu IV i neurofibromatozę typu VII z późnym początkiem. Nie jest jasne, czy wszystkie prezentowane formy są odrębnymi, odrębnymi chorobami.

[1], [2], [3]

Częstość występowania neurofibromatozy typu I.

Ustalono, że częstość występowania nerwiakowłókniaka odpowiada 1: 3000-1: 5000, więc ta choroba jest jednym z najczęściej występujących autosomalnych zaburzeń dominujących. Penetracja jest prawie zakończona, ponieważ w wyniku wysokiego poziomu spontanicznych mutacji u 50% pacjentów z neurofibromatozą powstają nowe mutacje. Dotknięty gen znajduje się na proksymalnym długim ramieniu chromosomu 17 (17q2).

Objawy neurofibromatozy typu I

• Plamy pigmentowe na kolorze kawy z mlekiem. Jednak zmiany te nie są patognomonicznym objawem neurofibromatozy i mogą wystąpić u zdrowych osób.
• Małe plamki znajdują się głównie w fałdach skóry - w pachach, w pachwinie i pod piersią u kobiet.

Neurofibromy obwodowe

Prawie wszyscy pacjenci z typem nerwiakowłókniakowatością I do 16 lat rozwijać nerwiakowłókniaków peryferyjnych skóry, aw rzadszych przypadkach - nerwiakowłókniaków tkanki podskórnej, wyczuwalnych w przebiegu nerwów obwodowych.

plexi nekirofibromy

Specyficzne nowotwory o miękkiej konsystencji. Objawy patognomoniczne dla neurofibromatozy typu I. Typowymi objawami są przerost otaczających tkanek, lokalna proliferacja tkanki i nadmierne owłosienie w dotkniętym obszarze. Kiedy proces jest zlokalizowany na orbicie, możliwe jest znaczące zmniejszenie wzroku z powodu bezpośredniego ucisku nerwu wzrokowego lub niedowidzenia z powodu opadanie powiek i / lub zeza wywołanego przez nowotwór.

Zmniejszona zdolność uczenia się

Chociaż upośledzenie umysłowe w neurofibromatozie typu I występuje rzadko, może wystąpić niewielkie zmniejszenie percepcji wzrokowej.

Okazy okulistyczne

Badanie okulistyczne pacjenta z podejrzeniem neurofibromatozy jest ważne nie tylko w celu potwierdzenia rozpoznania, ale także w celu identyfikacji powikłań narządu wzroku i, jeśli to możliwe, wczesnego wyznaczenia leczenia. Zmiany patologiczne w narządzie wzroku mogą być zlokalizowane na orbicie i obejmują:

1. glejak nerwu wzrokowego;
2. ostry oponiaka nerwu wzrokowego;
3. neurofibroma na orbicie;
4. defekty w kościach orbity.

Exophthalmos może wiązać się ze zmianą pozycji gałki ocznej, następnie szyte i niedowidzenie. Guzy na orbicie często powodują zmiany w nerwie wzrokowym, które objawiają się stagnacją brodawki, atrofią i, rzadziej, niedorozwojem nerwu wzrokowego. Dodatkowe zmiany obejmują:

1. boczno-boczniakowe (szczególnie w oponiakach nerwu wzrokowego);
2. składanie naczyniówki;
3. amauroza, określona przez kierunek oka.

Przedstawiono badania neurologiczne w celu zróżnicowania różnych przyczyn wytrzeszczu w nerwiwiakłucie typu I.

Powieki

1. Najczęściej na powieki ma wpływ neurofibroma spłaszczona o charakterystycznej deformacji w kształcie litery S krawędzi górnej powieki. Strabizm i / lub opadanie powieki, wynikające z tych zmian, mogą prowadzić do niedowidzenia.
2. Wrodzone opadanie występuje nawet przy braku guza na orbicie.

Radužka

Guzki Lisha (melanocytowa hamartomia tęczówka) patognomoniczne dla neurofibromatozy typu I. W przypadku nerwiakowłókniaka typu II są one rzadkie. Wraz z wiekiem zwiększa się ich częstość występowania neurofibromatoza typu I. We wczesnym dzieciństwie guzki Lisy nie są często obserwowane, ale w wieku 20 lat występują u prawie 100% pacjentów.

Nerw wzrokowy

Zaangażowanie nerwu wzrokowego w proces patologiczny objawia się glejakami nerwu wzrokowego (astrogliomas). 70% wszystkich glejaków nerwu wzrokowego znajduje się u pacjentów z neurofibromatozą typu I. Prawdziwa częstotliwość ich występowania w neurofibromatozie typu I jest trudna do ustalenia ze względu na brak objawów i dlatego subkliniczny przepływ. Około 15% pacjentów z neurofibromatozą typu I i prawidłową ostrością widzenia rozpoznaje się w glejakach nerwu wzrokowego. Guzy te podzielono na dwie kategorie.

Forward (gliomy orbit)

Glejaki te są wytrzeszczami oczu, utratą wzroku i czasami zmianą położenia gałki ocznej. Zaangażowanie w proces nerwu wzrokowego wyraża się w jego atrofii, dysplazji, bezpośredniej zmianie nowotworowej i stagnacji brodawki sutkowej. Czasami po stronie guza powstają boczne przecieki naczyniowe. W wyniku tych zmian często pojawia się zez.

Tył (glejak chiasmy)

Objawy tych glejaków to wodogłowie, patologia endokrynologiczna i zmniejszone widzenie w połączeniu z oczopląsem. Oczopląs może być pionowy, rotacyjny lub asymetryczny (czasami mimiczne skurcze nu-tanów). Często występuje zdysocjowany oczopląs wertykalny.

Conjunctiva

Nerwiakowłókniak spojówki jest rzadko obserwowany i zwykle znajduje się w strefie kończyn.

Rogówka

W przypadku neurofibromatozy typu I dochodzi do zgrubienia nerwów rogówkowych, ale ten objaw nie jest patognomiczny. Znacznie częściej zaburzenie to występuje w zespole wielu endokrynnych nowotworów.

Droga moczowodowa

Barwnikowe hamartomy tkanki tłuszczowej występują u 35% pacjentów. Rozlane neurofibromy powodują pogrubienie całego odcinka błony naczyniowej, prowadząc do jaskry.

Retin A

W przypadku neurofibromatozy typu I siatkówka rzadko uczestniczy w patologicznym procesie. Istnieją pojedyncze doniesienia o występowaniu astrocytarnej siatkówki hamart i jej nabłonka barwnikowego.

Badania

1. Tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) mózgu i orbity mogą wykrywać patologię kości, oponiaków i glejaków nerwu wzrokowego.
2. Spotted evoked potentials (VEP) pomaga w ocenie stanu chiasma, a także w monitorowaniu dynamiki glejaków chiasmal.

Objawy neurofibromatozy typu II

• Plamy na kolorze kawy z mlekiem występują u około 60% pacjentów.
• Neurofibromy skóry obserwuje się w około 30% przypadków. Mięśniaki plexiform są rzadkie.

Manifestacje z centralnego układu nerwowego

Charakterystyczną cechą nerwiakowłókniaka są obustronne nerwiaki nerwu nerwu słuchowego. Pozostałe nerwy czaszkowe mogą być również zaangażowane w proces w miarę rozwoju nowotworu, w szczególności pary V, VI i VII. Powszechne glejaki, oponiaki i nerwiaki.

Manifestacje z narządu wzroku

• Guz Lisha, jeśli znaleziono, jest rzadki.
• Tylna podtorebkowa zaćma występuje często, ale ma niewielki wpływ na ostrość wzroku.
• Połączone hamartomy nabłonka barwnikowego i siatkówki.
• Błony epiretinalne z niewielkim spadkiem wzroku.

W większości przypadków objawy oczne nerwiakowłókniaka typu II nie są wymagane. Potrzeba leczenia pojawia się, gdy występuje obustronna para nerwów czaszkowych VIII, zwłaszcza jeśli guz jest niewielki.

Neurofibromatoza typu I

Neurofibromatoza typu II (dwustronna akustyczna)

Ta postać choroby jest mniej powszechna niż neurofibromatoza typu I. Gen odpowiedzialny za rozwój zaburzenia jest umiejscowiony blisko środka długiego ramienia chromosomu 22 (22μl-ql3.1).

Kryteria diagnostyczne neurofibromatozy typu I

Aby określić rozpoznanie neurofibromatozy typu I, następujące kryteria zostały określone na podstawie kryteriów. Konieczne jest posiadanie co najmniej dwóch z nich w celu ustalenia diagnozy.

1. Pięć lub więcej plam pigmentowych koloru kawy z mlekiem, o średnicy ponad 5 mm, u wcześniaków i sześciu lub więcej zabarwionych plam o kolorze kawy z mlekiem o średnicy ponad 15 mm u pacjenta w wieku pokwitaniowym.
2. Dwa lub więcej neurofibrom dowolnego typu lub jeden neurofibroma plexiform.
3. Pęcherze pachowe lub pachwinowe.
4. Glejak nerwu wzrokowego.
5. Dwa lub więcej guzków Lischa (Lisch).
6. Charakterystyczne wady kości (pseudarthrosis piszczeli lub dysplazji skrzydła kości klinowej).
7. Najbliżsi krewni cierpiący na neurofibromatozę typu I.

[4],

Leczenie neurofibromatozy typu I.

Leczenie pacjentów z neurofibromatozą typu I pozostaje kontrowersyjne do dnia dzisiejszego. Leczenie z reguły złożone. Integralnym elementem całego zespołu recept jest konsultacja genetyczna wszystkich członków rodziny pacjenta. Leczenie powikłań neurofibromatozy po stronie narządu wzroku jest złożone i obejmuje:

Neuroma Plexiforme

Chemioterapia i radioterapia są nieskuteczne. Usunięcie chirurgiczne jest technicznie trudne i ma wysoki poziom komplikacji. W przypadku podejrzenia niedowidzenia zalecana jest okluzja.

Glejaki nerwu wzrokowego i chiasma

Kwestie leczenia do dnia dzisiejszego pozostają aktualne. Leczenie zachowawcze jest wskazane w przypadku guzów o małych rozmiarach i zachowanych funkcjach wzrokowych. U osób starszych zalecana jest radioterapia (u młodszych dzieci radioterapia może być utrudniona przez upośledzenie umysłowe). Interwencja chirurgiczna jest wskazana na ślepym oku z wyraźnymi egzophthalmos. Chirurgiczne usunięcie glejaków chrząstki jest technicznie niemożliwe. W niektórych przypadkach usuwane są tylko towarzyszące torbiele. Chemioterapia staje się coraz bardziej popularna w leczeniu glejaków chiasmatycznych w połączeniu z dysfunkcją podwzgórza. Niektórzy pacjenci z glejakami chiasma ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym wykazują manewrowanie. Pożądane jest przeprowadzenie badania endokrynologicznego wszystkich pacjentów z glejakami chiasma.

Jaskra

Zazwyczaj wymaga interwencji chirurgicznej, podczas gdy ma niekorzystne rokowanie.