Nerwiakowłókniakowatość i zmiany w oku

Neurofibromatozę dzieli się na dwie formy autosomalne dominujące, charakteryzujące się różnym przebiegiem klinicznym:

1. nerwiakowłókniakowatość typu I (NF1) - zespół Recklinghausena;
2. nerwiakowłókniakowatość typu II - obustronna nerwiakowłókniakowatość akustyczna.

Opisano dodatkowe formy nerwiakowłókniakowatości, w tym segmentową nerwiakowłókniakowatość, skórną mieszaną nerwiakowłókniakowatość typu III, wariant nerwiakowłókniakowatości typu IV i późną nerwiakowłókniakowatość typu VII. Nie jest jasne, czy wszystkie te formy są odrębnymi chorobami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Występowanie nerwiakowłókniakowatości typu I

Ustalono, że częstość występowania neurofibromatozy wynosi 1:3000-1:5000, co oznacza, że choroba ta jest jedną z najczęstszych chorób autosomalnych dominujących. Penetracja jest prawie całkowita, w wyniku wysokiego poziomu spontanicznych mutacji u 50% pacjentów z neurofibromatozą stwierdza się nowe mutacje. Dotknięty gen jest zlokalizowany na proksymalnym długim ramieniu chromosomu 17 (17qll.2).

Objawy nerwiakowłókniakowatości typu I

• Pigmentowane plamy na ciele w kolorze kawy z mlekiem. Jednak zmiany te nie są patognomonicznym objawem neurofibromatozy i mogą wystąpić u zdrowych osób.
• Małe plamy lokalizują się głównie w fałdach skóry – pod pachami, w pachwinach, a u kobiet pod piersiami.

Nerwiakowłókniaki obwodowe

U prawie wszystkich pacjentów z nerwiakowłókniakowatością typu I do 16. roku życia rozwijają się obwodowe nerwiakowłókniaki skóry, a w rzadszych przypadkach nerwiakowłókniaki tkanki podskórnej, wyczuwalne palpacyjnie wzdłuż przebiegu nerwów obwodowych.

Nerwiakowłókniaki splotowate

Specyficzne nowotwory o miękkiej konsystencji. Patognomoniczny objaw neurofibromatozy typu I. Charakterystycznymi objawami są przerost otaczających tkanek, miejscowa proliferacja tkanek i nadmierne owłosienie w dotkniętym obszarze. Gdy proces jest zlokalizowany w oczodole, możliwa jest znaczna utrata wzroku z powodu bezpośredniego ucisku nerwu wzrokowego lub niedowidzenia rozwijającego się z powodu opadania powieki i/lub zeza wywołanego przez guz.

Ograniczona zdolność uczenia się

Chociaż niepełnosprawność intelektualna występuje rzadko w przypadku nerwiakowłókniakowatości typu I, mogą wystąpić łagodne zaburzenia widzenia.

Objawy okulistyczne

Badanie okulistyczne pacjenta z podejrzeniem nerwiakowłókniakowatości jest ważne nie tylko w celu potwierdzenia diagnozy, ale także w celu zidentyfikowania powikłań w narządzie wzroku i, jeśli to możliwe, wczesnego przepisania leczenia. Zmiany patologiczne w narządzie wzroku mogą być zlokalizowane w oczodole i obejmują:

1. glejak nerwu wzrokowego;
2. oponiak oponowy nerwu wzrokowego;
3. nerwiakowłókniak oczodołu;
4. wady kości oczodołu.

Exophthalmos może być związany ze zmianą położenia gałki ocznej, której następnie towarzyszy zez i niedowidzenie. Guzy oczodołu często powodują zmiany w nerwie wzrokowym, objawiające się przekrwieniem brodawki, zanikiem i, rzadziej, hipoplazją nerwu wzrokowego. Dodatkowe zmiany obejmują:

1. zespolenia oczno-rzęskowe (szczególnie w przypadku oponiaka nerwu wzrokowego);
2. fałdowanie błony naczyniówki;
3. ślepota zależna od kierunku patrzenia.

Badania neurologiczne są wskazane w celu zróżnicowania różnych przyczyn wytrzeszczu w neurofibromatozie typu I.

Powieki

1. Najczęstszymi zmianami powiek są nerwiakowłókniaki splotowate, które charakteryzują się deformacją górnej powieki w kształcie litery S. Zez i/lub opadanie powieki wynikające z tych zmian mogą prowadzić do niedowidzenia.
2. Wrodzone opadanie powiek występuje nawet w przypadku braku guza oczodołu.

Irys

Guzki Lischa (hamartoma melanocytarna tęczówki) są patognomoniczne dla nerwiakowłókniakowatości typu I. Są rzadkie w nerwiakowłókniakowatości typu II. Ich częstość występowania w nerwiakowłókniakowatości typu I wzrasta z wiekiem. Guzki Lischa nie są powszechne we wczesnym dzieciństwie, ale w wieku 20 lat występują u prawie 100% pacjentów.

Nerw wzrokowy

Zaangażowanie nerwu wzrokowego w proces patologiczny objawia się glejakami nerwu wzrokowego (astroglejakami). 70% wszystkich glejaków nerwu wzrokowego występuje u pacjentów z neurofibromatozą typu I. Prawdziwa częstość ich występowania w neurofibromatozie typu I jest trudna do ustalenia ze względu na brak objawów i, co za tym idzie, przebieg subkliniczny. U około 15% pacjentów z neurofibromatozą typu I i prawidłową ostrością wzroku radiologicznie wykrywa się glejaki nerwu wzrokowego. Te nowotwory dzieli się na dwie kategorie.

Przedni (glejaki oczodołu)

Glejaki te objawiają się wytrzeszczem, utratą wzroku i czasami zmianą położenia gałki ocznej. Zaangażowanie nerwu wzrokowego w proces wyraża się jego zanikiem, dysplazją, bezpośrednim uszkodzeniem guza i zastoinową brodawką. Czasami po stronie guza tworzą się przetoki naczyniowe oczno-rzęskowe. W wyniku tych zmian często występuje zez.

Tylny (glejaki skrzyżowania nerwów wzrokowych)

Objawy tych glejaków obejmują wodogłowie, patologię endokrynologiczną i pogorszenie widzenia połączone z oczopląsem. Oczopląs może być pionowy, obrotowy lub asymetryczny (rzadko przypominający skurcze nutans). Często występuje rozproszony oczopląs pionowy.

Spojówka

Nerwiakowłókniaki spojówki są rzadkie i zwykle lokalizują się w strefie rąbka rogówki.

Rogówka

W neurofibromatozie typu I obserwuje się pogrubienie nerwów rogówki, ale objaw ten nie jest patognomoniczny. Znacznie częściej zaburzenie to występuje w zespole mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej.

Błona naczyniowa oka

Pigmentowane hamartoma naczyniówki występują u 35% pacjentów. Rozlane nerwiakowłókniaki powodują pogrubienie całego błony naczyniowej, co prowadzi do jaskry.

Siatkówka

W neurofibromatozie typu I siatkówka rzadko jest zaangażowana w proces patologiczny. Istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach astrocytarnych hamartoma siatkówki i jej nabłonka barwnikowego.

Badania

1. Tomografia komputerowa (TK) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu i oczodołu umożliwiają wykrycie patologii kości, oponiaków i glejaków nerwu wzrokowego.
2. Wzrokowe potencjały wywołane (VEP) pomagają w ocenie stanu skrzyżowania wzrokowego, a także w monitorowaniu dynamiki glejaków skrzyżowania wzrokowego.

Objawy nerwiakowłókniakowatości typu II

• Plamy na ciele przypominające kawę z mlekiem występują u około 60% pacjentów.
• Neurofibromy skóry obserwuje się w około 30% przypadków. Włókniaki pleksiformne są rzadkie.

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Cechą charakterystyczną nerwiakowłókniakowatości są obustronne nerwiaki akustyczne. Inne nerwy czaszkowe mogą również zostać zaangażowane w miarę wzrostu guza, szczególnie pary V, VI i VII. Częste są glejaki, oponiaki i nerwiaki osłonkowe.

Objawy ze strony narządu wzroku

• Guzki Lischa, jeśli występują, są rzadkie.
• Zaćma podtorebkowa tylna występuje często, ale ma niewielki wpływ na ostrość wzroku.
• Mieszane guzy hamartomatyczne nabłonka barwnikowego i siatkówki.
• Błony nadsiatkówkowe z łagodnym upośledzeniem wzroku.

W większości przypadków objawów ocznych neurofibromatozy typu II leczenie nie jest wymagane. Potrzeba leczenia pojawia się, gdy pojawia się obustronny oponiak VIII pary nerwów czaszkowych, zwłaszcza gdy guz jest mały.

Nerwiakowłókniakowatość typu I

Neurofibromatoza typu II (obustronna akustyczna)

Ta forma choroby jest mniej powszechna niż nerwiakowłókniakowatość typu I. Gen odpowiedzialny za to zaburzenie znajduje się w pobliżu środka długiego ramienia chromosomu 22 (22qll.l-ql3.1).

Kryteria diagnostyczne nerwiakowłókniakowatości typu I

Poniższe cechy zostały zdefiniowane jako kryteria ustalania rozpoznania neurofibromatozy typu I. Aby ustalić rozpoznanie, muszą być obecne co najmniej dwie z tych cech.

1. Pięć lub więcej plam pigmentowych w kolorze kawy z mlekiem o średnicy większej niż 5 mm u dziecka przed okresem dojrzewania i sześć lub więcej plam pigmentowych w kolorze kawy z mlekiem o średnicy większej niż 15 mm u pacjenta po okresie dojrzewania.
2. Dwa lub więcej nerwiakowłókniaków dowolnego typu lub jeden nerwiakowłókniak splotowaty.
3. Plamy pod pachami i w pachwinach.
4. Glejak nerwu wzrokowego.
5. Dwa lub więcej guzków Lischa.
6. Charakterystyczne wady kostne (rzekomostawowe zwyrodnienie kości piszczelowej lub dysplazja skrzydła kości klinowej).
7. Bliscy krewni z neurofibromatozą typu I.

[ 4 ]

Leczenie nerwiakowłókniakowatości typu I

Taktyka leczenia pacjentów z neurofibromatozą typu I pozostaje kontrowersyjna do dziś. Leczenie jest zazwyczaj złożone. Integralną częścią całego zestawu wizyt jest poradnictwo genetyczne dla wszystkich członków rodziny pacjenta. Leczenie powikłań neurofibromatozy ze strony narządu wzroku jest złożone i obejmuje:

Nerwiak splotowaty

Chemioterapia i radioterapia są nieskuteczne. Chirurgiczne usunięcie jest technicznie trudne i wiąże się z wysokim wskaźnikiem powikłań. Jeśli podejrzewa się niedowidzenie, zaleca się okluzję.

Glejaki nerwu wzrokowego i skrzyżowania wzrokowego

Kwestie leczenia pozostają aktualne do dziś. Leczenie konserwatywne jest wskazane w przypadku małych guzów i zachowanych funkcji wzrokowych. U starszych pacjentów czasami zaleca się radioterapię (u młodszych dzieci radioterapia może być skomplikowana z powodu upośledzenia umysłowego). Zaleca się operację w przypadku oka ślepego z ciężkim wytrzeszczem. Chirurgiczne usunięcie glejaków skrzyżowania jest technicznie niemożliwe. W niektórych przypadkach usuwa się tylko towarzyszące torbiele. Chemioterapia staje się coraz bardziej popularna w leczeniu glejaków skrzyżowania, gdy są one połączone z dysfunkcją podwzgórza. U niektórych pacjentów z glejakami skrzyżowania ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym wskazane jest pomostowanie aortalno-wieńcowe. Zaleca się badanie endokrynologiczne wszystkich pacjentów z glejakami skrzyżowania.

Jaskra

Zwykle wymaga interwencji chirurgicznej i ma niepomyślne rokowanie.