Neutropenia gorączkowa

Gorączka neutropeniczna, zwana także „gorączką neutropeniczną”, to stan, w którym poziom neutrofili w osoczu krwi ludzkiej spada dość nagle i w bardzo ciężkiej postaci (mniej niż pięćset).

Postęp tej choroby zagraża życiu.

[ 1 ]

Przyczyny gorączkowa neutropenia

Ciężki stan pacjenta i prawdopodobieństwo jeszcze większych problemów zdrowotnych, wyrażonych powikłaniami o podłożu bakteryjnym i zakaźnym, zależą bezpośrednio od poziomu neutrofili w surowicy. Niski poziom tych krwinek z grupy leukocytów decyduje o nasileniu neutropenii. Przyczynami gorączki neutropenicznej mogą być:

• Następstwa chemioterapii cytostatycznej, którą zastosowano w związku z rozpoznaniem białaczki.
• Nieco rzadziej po podobnym zabiegu, ale w związku ze zdiagnozowaniem nowotworów złośliwych w innych zajętych obszarach.
• Bardzo rzadko zgłaszano przypadki wystąpienia choroby po radioterapii.
• Wrodzone patologie. Na przykład takie jak:
  • Neutropenia ma charakter cykliczny.
  • Wrodzony niedobór odporności.
  • Agranulocytoza to całkowity lub częściowy brak neutrofili.
  • Mielokacheksja to wrodzona niezdolność neutrofili do opuszczania szpiku kostnego.
  • Dyskeratoza to fizjologiczne zaburzenie powodujące zaburzenie procesu keratynizacji, dotyczące niektórych komórek naskórka.
• Zakażenie, którego lokalizacja nie została ustalona w odpowiednim czasie z powodu braku reakcji organizmu pacjenta na podrażnienie. Jednak w przypadku braku reakcji sam proces zapalny jest dość poważny. Ma dużą szybkość rozprzestrzeniania się, prowadząc do zgonu.
• Ostre zapalenie gardła lub cewki moczowej.
• Gorączka neutropeniczna może być wywołana przez drobnoustroje beztlenowe (na przykład Clostridia, Bacillus fragilis lub Pseudomonas aeruginosa), a także przez paciorkowce, gronkowce, grzyby mikroskopowe, Candida spp. Bardzo rzadko, ale nadal zdarzały się przypadki, gdy „prowokatorem” patologii był cytomegalowirus lub wirus opryszczki.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy gorączkowa neutropenia

Stan patologiczny ujawnia się bardzo szybko. Reakcja wzrokowa, wyrażona objawami, może pojawić się dosłownie w ciągu kilku godzin. Istnieją przypadki, gdy neuropenia rozwinęła się w ciągu kilkudziesięciu minut. Objawy gorączki neutropenicznej:

• Na tle gwałtownego spadku bezwzględnej liczby neutrofili (jest to wskaźnik mniejszy niż 500) lub granulocytów (jest to wskaźnik mniejszy niż 1000) obserwuje się gwałtowny wzrost temperatury ciała pacjenta do 38 °C i więcej.
• Ogólne obniżenie napięcia mięśni w całym ciele, aż do ciężkiego zespołu astenicznego włącznie.
• Drobne drżenie.
• Przyspieszone tętno.
• Spadek ciśnienia krwi. Ten objaw może prowadzić do wstrząsu lub zapaści sercowo-naczyniowej.
• Może wystąpić silne pocenie.

Na podstawie powyższego możemy krótko stwierdzić, że gorączka neutropeniczna jest objawem wykluczenia, diagnoza patologii jest podawana bez objawów patognomonicznych. Jeśli jest możliwe późniejsze określenie ogniska zapalnego, wówczas diagnoza jest doprecyzowana i skorygowana. Na przykład możemy mówić o rozwijającej się posocznicy o etiologii bakteryjnej lub zapaleniu płuc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gorączka neutropeniczna u pacjentów onkologicznych

Osoby z historią onkologii o dowolnej lokalizacji należą do grupy ryzyka infekcji. U takich pacjentów odsetek powikłań ropno-zapalnych jest znacznie wyższy niż u pacjentów nieobciążonych taką patologią. Ryzyko infekcji u takich pacjentów w dużej mierze zależy od charakteru choroby onkologicznej, jej lokalizacji, ciężkości przebiegu, a także niektórych czynników predysponujących do niej. Na tej podstawie gorączka neutropeniczna u pacjentów onkologicznych występuje znacznie częściej niż u pacjentów z innymi chorobami.

Po przeszczepie szpiku kostnego i leczeniu immunosupresyjnym u osób ze zdiagnozowaną hemoblastozą (guzy rozwijające się z komórek hematopoetycznych) bardzo często występuje granulocytopenia (zmniejszenie liczby neutrofili (granulocytów) we krwi). Dochodzi również do zahamowania procesu wychwytywania krwi i tkanek przez specjalne komórki (fagocyty), a także niszczenia patogenów i martwych komórek. Ta nierównowaga prowadzi do naruszenia ochrony humoralnej i/lub komórkowej. To znacznie osłabia organizm, czyniąc go „łatwo dostępnym” dla patogennych mikroorganizmów.

Gorączka neutropeniczna u chorych na nowotwory z guzami litymi jest znacznie rzadsza, ponieważ immunosupresja po leczeniu cytostatykami jest słabo wyrażona. Granulocytopenia w takim obrazie klinicznym objawia się przez krótki czas, prawdopodobieństwo uszkodzenia infekcyjnego jest niewielkie, ale nie można go całkowicie wykluczyć. Pacjent może również zarazić się w wyniku naturalnej niedrożności: sztucznej lub wrodzonej wady błon anatomicznych, konsekwencji stosowania shuntów, cewników, protez, a także przy niedostatecznym funkcjonowaniu receptorów ośrodkowego układu nerwowego. Ale takiemu uszkodzeniu z reguły nie towarzyszy żadna znacząca infekcja.

Im dłuższa i poważniejsza patologia, tym większe ryzyko infekcji. Ale na rozważany wskaźnik mogą mieć wpływ również leki dobrane do terapii, częstotliwość dawek podczas leczenia chemioterapią.

Określono również pewną preferencyjną lokalizację ognisk zakażenia u pacjentów cierpiących na hemoblastozę: około 34% przypadków zakażenia jest spowodowanych uszkodzeniem przepływu krwi; 22% dotyczy gardła, krtani i jamy ustnej. Około 13% to choroby układu oddechowego, głównie zapalenie płuc, z czego około jeden procent to zapalenie zatok. Taki sam odsetek (13%) to zakażenie tkanek miękkich i naskórka skóry. Około siedmiu procent to uszkodzenia przewodu pokarmowego, pięć procent to zapalenie żył i cewniki wewnątrznaczyniowe. Około trzech procent to zakażenie układu moczowego, wszystkie pozostałe przypadki stanowią około dwóch procent. Jednocześnie w ponad połowie przypadków nie udało się ustalić lokalizacji ogniska zapalnego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka gorączkowa neutropenia

Nawet najmniejsze podejrzenie tego stanu patologicznego wymaga pilnego, kompleksowego badania. Diagnoza gorączki neutropenicznej obejmuje:

• Badanie moczu i kału jest obowiązkowe. Wyniki badania mogą wykazać obecność procesu zapalnego w organizmie pacjenta (podwyższone OB, białko C-reaktywne).
• Analiza kliniczna próbek krwi.
• Badanie wzrokowe nosogardła i gardła, przy użyciu odpowiednich narzędzi.
• Badanie laboratoryjne wymiocin, plwociny płucnej lub innej.
• Analiza innych płynów biologicznych pacjenta.

• Badanie mające na celu wykrycie i ustalenie rodzaju bakterii wyizolowanych z materiału pobranego od pacjenta.
• Badanie bakterioskopowe jest metodą badania rozmazów cieczy naniesionych na szkiełko podstawowe.
• Badanie palpacyjne węzłów chłonnych.
• Osłuchiwanie i prześwietlenie klatki piersiowej.
• Badanie skóry i widocznych gołym okiem błon śluzowych.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie gorączkowa neutropenia

Jeśli specjalista ma choćby najmniejsze podejrzenie danej patologii i zostały przeprowadzone niezbędne badania diagnostyczne, leczenie gorączki neutropenicznej rozpoczyna się natychmiast, nawet w przypadku braku konkretnej etiologii choroby i eradykacji patogenu.

Stosowana jest empiryczna terapia antybiotykowa. W tym przypadku preferowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Klasyczna terapia łączona polega na stosowaniu leku przeciwgrzybiczego i trzech antybiotyków. Warto zauważyć, że takie podejście skutecznie obejmuje niemal cały zakres możliwych patogenów chorób zakaźnych. Na przykład taki kompleks leków równie skutecznie tłumi zarówno paciorkowce, mikroorganizmy beztlenowe, jak i gronkowce.

Jeśli nie udało się jeszcze na pewno ustalić patogenu i nie określono wrażliwości na konkretny antybiotyk, wówczas do wstępnego protokołu leczenia wprowadza się kombinacje leków, przykład jednej z nich podano poniżej.

1. Leki należące do grupy aminoglikozydów (przepisywane są głównie antybiotyki drugiej lub trzeciej generacji). Należą do nich na przykład amikacyna lub gentamycyna.

Wysoce aktywny lek, który skutecznie hamuje tlenowe bakterie Gram-ujemne i negatywnie wpływa na syntezę białek bakteryjnych, gentamycynę podaje się pacjentowi domięśniowo lub dożylnie (drogę podania ustala lekarz prowadzący). Dorosłemu pacjentowi podaje się pojedynczą dawkę leku w ilości 1–1,7 mg na kilogram masy ciała pacjenta, dawka dzienna wynosi 3–5 mg na kilogram masy ciała. Lek podaje się dwa do czterech razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi od siedmiu do dziesięciu dni. W przypadku dzieci, które ukończyły już dwa lata, dawkę oblicza się na podstawie następującego wskaźnika: 3–5 mg/kg, podzielone na trzy dawki. W przypadku dzieci poniżej dwóch lat dawka dzienna leku wynosi 2 do 5 mg/kg, podzielone na trzy dawki w ciągu dnia. W przypadku noworodków i wcześniaków tę samą dawkę dzienną dzieli się na dwie dawki.

Leku nie należy przepisywać w przypadku nadwrażliwości na gentamycynę i inne antybiotyki aminoglikozydowe, a także w okresie ciąży i karmienia piersią, w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub zapalenia nerwu słuchowego.

Silny półsyntetyczny antybiotyk amikacynę podaje się kroplówką lub iniekcją. Sposób podawania jest dożylny lub domięśniowy co osiem godzin w dawce 5 mg na kilogram masy ciała dziecka lub po 12 godzinach, ale w dawce 7,5 mg na kilogram masy ciała pacjenta. Maksymalna ilość leku, którą można zastosować w ciągu dnia, wynosi 15 mg na kilogram, ale nie więcej niż 1,5 g na dobę. Czas trwania kursu leczenia w przypadku podawania dożylnego wynosi od trzech do siedmiu dni, w przypadku podawania domięśniowego - od siedmiu do dziesięciu dni.

Dawka początkowa leku dla wcześniaków wynosi 10 mg/kg, następnie 7,5 mg/kg. Dawkę przyjmuje się po 18 godzinach lub na dobę. W przypadku noworodków dawkowanie jest takie samo, a odstęp między dawkami wynosi 12 godzin. Jeśli u pacjenta występuje niewydolność nerek w wywiadzie, konieczne jest dostosowanie dawki.

Nie zaleca się stosowania leku w przypadku nadwrażliwości na gentamycynę i inne antybiotyki aminoglikozydowe, a także w okresie ciąży i karmienia piersią, w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub zapalenia nerwu słuchowego.

2. Początkowy protokół leczenia musi obejmować inhibitory chronione aminopenicyliną. Na przykład można stosować ampicylinę-sulbaktam lub amoksycylinę potasową-klawulanian.

Lek potasowy amoksycylina-klawulanian przepisuje się doustnie, domięśniowo. Ilość przepisanego leku oblicza się w przeliczeniu na amoksycylinę. Schemat i dawki przyjmuje się ściśle indywidualnie. Zależą one od ciężkości patologii, lokalizacji, nazwy zidentyfikowanego patogenu i jego wrażliwości na związki chemiczne. Dawkę przepisuje się jednorazowo w zależności od wieku pacjenta.

• noworodki do trzeciego miesiąca życia – dawka dzienna – 30 mg na kilogram masy ciała dziecka, podzielona na dwie dawki.
• Dzieci powyżej trzeciego miesiąca życia – dawka dzienna – 25 mg na kilogram masy ciała dziecka, podzielone na dwie dawki (łagodna infekcja) lub 20 mg/kg trzy razy dziennie. W przypadku ciężkiej infekcji 45 mg/kg, podzielone na dwie dawki lub 40 mg/kg trzy razy dziennie.
• młodzież powyżej 12 lat i pacjenci dorośli: 0,5 g dwa razy na dobę lub 0,25 g trzy razy na dobę.

Maksymalna dawka substancji podawana na dobę wynosi 0,6 g; u dzieci poniżej 12 roku życia maksymalna dawka dzienna wynosi 10 mg na kilogram masy ciała pacjenta.

Lek jest przeciwwskazany w przypadku mononukleozy zakaźnej, żółtaczki, fenyloketonurii (zaburzenia metabolizmu aminokwasów, głównie fenyloalaniny), zaburzeń czynności wątroby oraz indywidualnej nietolerancji cefalosporyn i innych leków beta-laktamowych.

3. Wymagana jest cefalosporyna trzeciej generacji lub karbapenem. Można przepisać ceftazydym lub ceftriakson, meropenem lub imipenem.

Ceftriakson to silny antybiotyk o szerokim spektrum działania, podawany dożylnie lub w postaci zastrzyku domięśniowego.

Dzienna dawka dla pacjentów dorosłych i młodzieży powyżej 12 lat odpowiada wartościom od 1 do 2 g raz lub 0,5 - 1 g dwa razy dziennie (co 12 godzin). Dzienna dawka nie powinna przekraczać 4 g.

U noworodków do drugiego miesiąca życia lek podaje się w dawce 20–50 mg na kilogram masy ciała niemowlęcia.

Dla małych dzieci poniżej 12 roku życia dzienna dawka wynosi od 20 do 80 mg na kilogram masy ciała dziecka. Dla dzieci, których masa ciała przekracza 50 kg, przepisuje się dawkę dla dorosłych.

Jeśli obliczona dawka wynosi 50 mg/kg, ceftriakson podaje się dożylnie w ciągu pół godziny. Czas trwania leczenia ustala lekarz w zależności od ciężkości patologii.

Leku nie należy stosować w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek ze składników leku lub na inne penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy.

Inną optymalną kombinacją leków na okres początkowy może być:

• Pojedynczy, silny antybiotyk beta-laktamowy o szerokim spektrum działania, należący do jednej z grup: cefalosporyn trzeciej generacji, inhibitorów ochronnych aminopenicyliny lub karbapenemów.
• Podobnie jak w protokole zaproponowanym powyżej, podaje się jeden lek aminoglikozydowy.
• A także fluorochinolony III-IV generacji. Z związków chemicznych należących do tych leków można wymienić sparfloksacynę lub moksyfloksacynę.

Sparfloksacynę podaje się doustnie rano, raz. Pierwszego dnia - 0,4 g, następnie 0,2 g. Czas trwania kuracji ustala lekarz prowadzący i dostosowuje w zależności od nasilenia patologii, ale zwykle trwa dziesięć dni. W przypadku niewydolności nerek zmniejsza się dawkę leku.

Sparfloksacyna jest przeciwwskazana w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek ze składników leku, niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej w wywiadzie, predyspozycji do napadów padaczkowych oraz ostrej niewydolności nerek.

Wymagane są silne leki przeciwgrzybicze. Może to być flukonazol lub ketokonazol; w celu wzmocnienia farmakodynamiki stosowanych leków przeciwbakteryjnych zaleca się równoległe podawanie metronidazolu.

Flukonazol podaje się doustnie w postaci kapsułek. W zależności od konkretnego patogenu ilość leku przepisuje się w nieco innych dawkach, ale średnio, z reguły, dawka początkowa wynosi 0,4 g, następnie dawkę ilościową można zmniejszyć do 0,2 g lub pozostawić bez zmian. Lek podaje się raz na dobę. Czas trwania terapii wynosi od sześciu do ośmiu tygodni.

Leku nie należy przepisywać osobom, u których w przeszłości występowała nietolerancja któregokolwiek ze składników leku, a także kobietom w ciąży i karmiącym piersią oraz dzieciom poniżej piątego roku życia.

Lek przeciwpierwotniakowy i przeciwbakteryjny metronidazol stosuje się w dawce zależnej od źródła zmiany. Dawka jest przepisywana w ilościach 0,25 - 0,5 g, przyjmowana dwa razy dziennie. Czas trwania terapii wynosi od pięciu do ośmiu dni. Jeśli jest to konieczne ze względów medycznych, leczenie można powtórzyć z przerwą trwającą od trzech do czterech tygodni. Dzienna dawka podawanego leku może wynosić od 0,75 do 1 g.

Metronidazolu nie zaleca się stosować, jeśli u pacjenta występuje leukopenia, zaburzenia czynności wątroby, organiczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, indywidualna nietolerancja składników leku, ciąża i karmienie piersią.

Jeśli istnieje podejrzenie, że czynnikiem wywołującym proces zapalny są enterokoki lub gronkowce, lepiej od razu włączyć do protokołu leczenia wankomycynę, zastępując ją lekami z grupy aminoglikozydów, gdyż ich łączne stosowanie jest niepożądane, ponieważ taki tandem wzajemnie zwiększa nefrotoksyczność związków chemicznych.

Wankomycynę podaje się pacjentowi dożylnie. Dorosły pacjent otrzymuje 0,5 g co sześć godzin lub 1 g co 12 godzin. Aby zapobiec wystąpieniu u pacjenta reakcji omdlenia, podaną objętość należy podawać mniej więcej co godzinę. W przypadku małych pacjentów dzienna dawka jest przepisywana w ilości 40 mg na kilogram masy ciała dziecka. Szybkość podawania jest podobna. Jeśli pacjent cierpi na problemy z wydalaniem moczu (niewydolność nerek), dawkowanie dostosowuje się, biorąc pod uwagę klirens kreatyniny.

W niektórych przypadkach lek przepisuje się doustnie, wówczas dawka dobowa leku dla dorosłych wynosi od 0,5 do 2 g, podzielona na trzy do czterech dawek, w przypadku małych pacjentów - 40 mg na kilogram masy ciała dziecka, podzielona na trzy do czterech dawek.

Leku, o którym mowa, nie zaleca się stosować w przypadku zapalenia nerwu słuchowego, indywidualnej nietolerancji składników leku, w pierwszym trymestrze ciąży oraz w okresie karmienia piersią.

Maksymalna dawka leku, jaką można przyjąć w ciągu doby, nie powinna przekraczać 4 g.

Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że źródłem patologii jest mikroflora typu Pseudomonas, lepiej natychmiast przepisać lek tykarcylinę lub coś o podobnym działaniu.

Sposób podawania i dawkowanie tego leku przepisuje lekarz, w oparciu o ogólny obraz kliniczny i wiek pacjenta. Leku nie należy podawać, jeśli u pacjenta występowała w przeszłości nadwrażliwość na tykarcylinę lub antybiotyki beta-laktamowe.

Jeśli patogen został zidentyfikowany, terapia jest dostosowywana na podstawie tej wiedzy. Zastosowano intensywną trzydniową terapię, a stan pacjenta nie uległ poprawie - do leczenia włączono amfoterycynę B. Po jej przepisaniu odstawia się aminoglikozydy, aby zapobiec rozwojowi uszkodzenia nerek.

W przypadku rozpoznania gorączki neutropenicznej nie dopuszcza się podawania leków przeciwgorączkowych. Skutkiem ich stosowania jest zmiana obrazu klinicznego choroby, co uniemożliwia ocenę faktycznej dynamiki terapii.

Zapobieganie

Osoby o niskim poziomie ochrony immunologicznej są narażone na zwiększone ryzyko inwazji flory patogennej, która w zależności od lokalizacji powoduje różne choroby zakaźne i zapalne. Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzeń, należy przede wszystkim zadbać o układ odpornościowy. Niezbędna profilaktyka gorączki neutropenicznej:

• Konieczne jest dostosowanie diety.
• Dieta powinna zawierać warzywa i owoce, bogate w witaminy i minerały.
• Regularne wietrzenie pomieszczeń mieszkalnych oraz ich czyszczenie na mokro.
• Całkowity odpoczynek.
• Lekka aktywność fizyczna i spacery na świeżym powietrzu.
• Należy ograniczyć do minimum kontakt personelu medycznego, u którego wystąpiły objawy przeziębienia wirusowego, z pacjentami z wywiadem niedoboru odporności.
• Nie należy ignorować ogólnych zasad higieny osobistej.
• Do czyszczenia i mycia toalet, umywalek i innych powierzchni należy używać środków dezynfekujących.
• Dania dla pacjentów z osłabioną odpornością, po umyciu, należy poddać obróbce termicznej w piecu w temperaturze 70 - 80 ºС.
• Świeże owoce i warzywa należy dokładnie umyć lub ugotować przed przetworzeniem lub spożyciem.
• Lepiej sterylizować mleko niż je pasteryzować.
• Zapobieganie gorączki neutropenicznej za pomocą leków przeciwdrobnoustrojowych.
• Selektywna dekontaminacja przy użyciu środków adsorpcyjnych (węgiel aktywowany).
• Profilaktyka gorączki neutropenicznej po chemioterapii z zastosowaniem dikarbaminy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoza

Bezpośrednie i długoterminowe rokowanie gorączki neutropenicznej zależy bezpośrednio od ciężkości zmiany i terminowości odpowiedniego leczenia. Rokowanie łagodnego, łagodnego przebiegu jest korzystne w prawie wszystkich przypadkach. Jeśli patologia jest spowodowana nowotworem złośliwym, zaostrzonym przez limfocytopenię, rokowanie jest mniej korzystne.

Około 21% chorych z omawianą patologią, która rozwinęła się na tle chorób nowotworowych o różnej lokalizacji, spodziewa się niekorzystnego rokowania.

Wrodzona gorączkowa neutropenia może mieć dobre rokowanie tylko w przypadku dożywotniej terapii profilaktycznej lub udanego przeszczepu szpiku kostnego. Jedynym wyjątkiem może być wrodzona neutropenia o charakterze przewlekłym i łagodnej etiologii, która ma niskie prawdopodobieństwo zakażenia zakaźnego.

[ 22 ], [ 23 ]