Niedowidzenie u dzieci

Niedowidzenie to funkcjonalna redukcja ostrości wzroku spowodowana nieużywaniem oka podczas wizualnego rozwoju. W chorego oka może rozwinąć się ślepota, jeśli niedowidzenie nie zostanie rozpoznane i leczone przed ukończeniem 8 lat. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu różnicy w ostrości wzroku pomiędzy dwojgiem oczu. Leczenie niedowidzenia u dzieci zależy od przyczyny.

Chociaż nie ma definitywnej definicji niedowidzenia. Termin ten oznacza zmniejszenie ostrości wzroku, które występuje, gdy normalny rozwój układu wzrokowego zostaje zakłócony w tak zwanym "wrażliwym" okresie. Wraz z terminowym wykryciem tej patologii, podczas gdy okres "wrażliwości" jeszcze się nie zakończył, wada ma charakter odwracalny. Jednak diagnoza w późniejszym terminie zmniejsza skuteczność leczenia. Powszechnie przyjmuje się, że niedorozwój towarzyszący jednoogniskowej zaćmy nie sprzyja leczeniu rozpoczętemu po kilku pierwszych miesiącach życia.

Niedowidzenie zwykle uważa się za jednostronny spadek widzenia, ale w pewnych okolicznościach zaburzenie może mieć charakter dwukierunkowy. Istnieje co najmniej pięć odrębnych form niedowidzenia, różniących się etiologią deprywacji wzrokowej oraz dwustronną lub jednostronną naturą procesu.

1. Jednostronny:
   • forma deprywacji;
   • zez;
   • anikometropia.
2. Dwustronny:
   • ametropowy (w tym południkowy);
   • forma deprywacji.

Uważa się, że każda z tych form ma indywidualny czas trwania "wrażliwego" okresu. Zatem możliwości leczenia i jego perspektywy zależą bezpośrednio od etiologii choroby. Na przykład, aby wywołać efekt w leczeniu anisometropic niedowidzenie i niedowidzenie, zez wystąpił na tle, należy przez kilka lat ciężkiej pracy, podczas gdy niedowidzenie, pojawiły się na tle niedrożności jest uleczalny w ciągu kilku miesięcy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny niedowidzenia u dzieci

Niedowidzenie występuje u około 2-3% dzieci i prawie zawsze rozwija się do wieku dwóch lat.

Mózg musi jednocześnie otrzymać wyraźny obraz z każdego oka. Amblyopia rozwija się, jeśli trwa stałe zniekształcenie obrazu z jednego z oczu, podczas gdy drugi obraz ma wyraźny obraz. Obszar wzrokowy kory mózgowej tłumi wzrokowy obraz z chorego oka.

Istnieją 3 powody niedowidzenia. Strabismus może wywoływać niedowidzenie, ponieważ z powodu zakłócenia lokalizacji gałek ocznych różne impulsy z siatkówki są wysyłane do kory wzrokowej mózgu. Podobnie Anisometropia (nierówne refrakcji obu oczu, najczęściej z astygmatyzm, krótkowzroczność, nadwzroczność) prowadzi do innego obrazu na siatkówce, obraz wizualny oka z większą dokładnością załamania mniej skoncentrowany. Upośledzona przezroczystość osi wzrokowej w dowolnym miejscu między powierzchnią oka a siatkówką (na przykład w zaćmie) pogarsza lub całkowicie przerywa tworzenie obrazu na siatkówce chorego oka.

Objawy niedowidzenia u dzieci

Dzieci rzadko skarżą się na pogorszenie wzroku jednego oka. Bardzo małe dzieci albo nie zauważają, albo nie mogą zrozumieć, że ich oczy nie widzą tego samego. Niektóre starsze dzieci mogą z jednej strony zgłosić upośledzenie wzroku, albo wykazać niską głębokość percepcji zmysłowej. Jeśli przyczyną jest zez, odchylenie gałki ocznej może być zauważalne dla innych. Cataract, która zapobiega przechodzeniu wiązki światła przez otoczenie oka, może pozostać niezauważona.

Rozpoznanie niedowidzenia u dzieci

Badania przesiewowe w kierunku wykrycia amblyopii (i zeza) są widoczne dla wszystkich dzieci przed przyjęciem do szkoły, optymalnie w wieku 3 lat. Ocena fotograficzna jest jedną z metod badań przesiewowych u bardzo małych dzieci i dzieci z opóźnieniem rozwojowym, które nie są w stanie przejść subiektywnych testów. Ocena fotograficzna obejmuje wykorzystanie kamery do rejestrowania obrazu odruchów źrenicznych podczas utrwalania na obiekcie wizualnym i odruchów czerwonych w odpowiedzi na światło; obrazy są następnie porównywane, oceniając ich symetrię. Badanie starszych dzieci polega na określeniu ostrości wzroku przy użyciu tabel rysunkowych (na przykład tabel z literą obrotową E, tabelą Allena lub tabelą HOTV) lub tablicami Snellena.

Aby zidentyfikować konkretną przyczynę, konieczne jest dodatkowe badanie. Strabismus można potwierdzić badaniami zamkniętymi oczami lub testem zamknięcia oka. Anikometropię można potwierdzić wykonując test refrakcji w celu oceny siły załamania światła każdego oka. Zatkanie osi wzrokowej oka można potwierdzić za pomocą oftalmoskopii lub badania za pomocą lampy szczelinowej.

Pożądane jest przeprowadzenie diagnozy niedowidzenia w oparciu o wyniki badania ostrości wzroku. W przypadkach, w których ostrość wzroku nie jest możliwa (u małych dzieci), diagnozę ustala się na podstawie czynników przyczynowych. Na przykład jednoocznemu wrodzonemu zaćmie towarzyszy niedowidzenie. Dlatego badania przesiewowe pod kątem niedowidzenia mają na celu znalezienie potencjalnych czynników amblyogenic.

• We wczesnym dzieciństwie: jaskrawy odblask od dna oka wyklucza obecność niedowidzenia niedosłyszącego, towarzyszącego takim defektom jak zaćma i zmętnienie rogówki.
• W wieku od 1 do 2 lat: ocena symetrii jasności odruchów dna oka, badanie z sekwencyjnym zamykaniem prawego i lewego oka, badanie refrakcji w celu wyeliminowania zeza i zaburzeń refrakcji.
• W wieku od 3 do 6 lat: definicja ostrości wzroku, badanie wykrywające niedowidzenie anizometropiczne, a także niedowidzenie na tle zez.

[7], [8], [9], [10]

Leczenie niedowidzenia u dzieci

Główną przeszkodą w uzyskaniu wysokiej ostrości wzroku u dzieci z wrodzoną jednooczną i dwuoczną zaćmą jest niedowidzenie niedoboru. Aby uzyskać dobry efekt funkcjonalny, interwencję chirurgiczną należy wykonać w pierwszych miesiącach życia dziecka, a ośrodek optyczny musi pozostać czysty przez cały okres pooperacyjny. Okresowe badania są niezbędne w celu ujawnienia zaburzeń refrakcyjnych i wybrania odpowiedniej soczewki kontaktowej.

Niemniej jednak, u znacznej liczby pacjentów z jednooczną wrodzoną zaćmą leczonych tą techniką, nie jest możliwe uzyskanie wysokiej ostrości wzroku. Znacznie lepsze wyniki w przypadku lornetkowej zaćmy, ale wielu pacjentów nigdy nie osiąga prawidłowej ostrości wzroku.

Do skutecznego leczenia niedowidzenia konieczne jest wyeliminowanie patologii narządu wzroku. W większości przypadków konieczne staje się zamknięcie najlepszego (mocującego) oka. W związku z tym w leczeniu wszelkich postaci amblyopii dąży się do następujących celów:

1. pozbawienie formy niedowidzenia - uwolnienie osi optycznej metodami chirurgicznymi;
2. niedowidzenie na tle zeza - przywrócenie prawidłowej pozycji oka;
3. anisometropia niedowidzenie - korekcja zaburzeń refrakcyjnych.

Tryb okluzji zwykle ustala się po sprawdzeniu ostrości wzroku zarówno oczu mocujących, jak i niedowidzących. Nadmierne zamknięcie oka mocującego może wywołać rozwój niedowidzącej niedowidzenia. Alternatywą dla okluzji jest penalizacja oka mocującego: dotyczy to cykloplegii oka mocującego. Aby zwiększyć skuteczność leczenia pleoctycznego na oczku mocującym, tworzy się załamanie hipermetropowe. W niektórych przypadkach metoda ta jest preferowana, szczególnie w leczeniu niedowidzenia, opracowanego na tle zez i oczopląsu. Prowadzenie okluzji jako próby zwiększenia funkcji jest zalecane nawet w przypadku połączenia niedowidzenia z zaburzeniami anatomicznymi chorego oka.

Zastosowanie okluzji

Im większa utrata widzenia w niedowidzeniu, tym trudniej jest leczyć z niedrożnością. Niespójność terapii przez okluzję jest główną przyczyną niskiej skuteczności leczenia amblyopii, występującego z częstością 30-40%. Chociaż nie ma wiarygodnych technik leczenia okluzyjnego, w leczeniu dzieci, których niedrożność nie przyniosła rezultatów, należy przestrzegać następujących zasad.

1. Upewnij się, że rodzice w pełni rozumieją cel i znaczenie przypisywania okluzji. Bez ich szczerego zaangażowania leczenie jest skazane na niepowodzenie.
2. Jeśli dziecko jest wystarczająco duże, wyjaśnij mu, jakie jest zapotrzebowanie na przepisane leczenie.
3. Przed nałożeniem okludu należy wytrzeć skórę. W celu ochrony skóry można stosować preparaty koloidalne.
4. Occludor najlepiej stosować podczas snu dziecka.
5. Zewnętrzną powierzchnię okluzji należy wzmocnić dodatkową warstwą kleju.
6. Użyj miękkich bawełnianych rękawiczek z tasiemkami na nadgarstkach, aby dziecko nie oderwało okludera.
7. Użyj miękkich spinek do łokci dziecka. Mogą być wykonane z tektury lub innych nietechnicznych materiałów.
8. Chwalcie swoje dziecko i zachęcajcie go na inne sposoby, gdy występuje pozytywny efekt okluzji.
9. Nie zapomnij podkreślić potrzeby okluzji za każdym razem, gdy dziecko jest badane.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monokularowa forma deprywacji

Większość naukowców zaleca interwencję chirurgiczną w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy życia w celu uzyskania wysokiej ostrości wzroku. W okresie pooperacyjnym korekcja optyczna i okluzja powinny być przepisywane bez opóźnień. Częściowe okluzje (50-70% całego czasu czuwania) są przepisywane, aby uniknąć ryzyka wystąpienia niedowidzenia obturacyjnego oka mocującego i, co ważniejsze, wywołania oczopląsu na oczku mocującym.

Lornetkowa forma deprywacji

Jeżeli zabiegi chirurgiczne i rehabilitacyjne są wykonywane u pacjenta z obustronną wrodzoną zaćmą w przypadku braku oczopląsu, ryzyko rozwoju deprywacyjnej niedowidzenia dwustronnego jest praktycznie nieobecne. Jednak wraz z pojawieniem się oczopląsu ostrość wzroku jest znacznie mniejsza, nawet w przypadku intensywnego leczenia. W wielu przypadkach pozbawienia lornetki występuje również forma jednooczna i, w celu wyrównania ostrości wzroku, konieczne staje się przeprowadzenie okluzji prowadzącego oka mocującego. Powikłania operacji zaćmy u dzieci są bardzo ważne i często nieporównywalne z komplikacjami pojawiającymi się u dorosłych pacjentów. Te powikłania obejmują następujące.

• Amblyopia. Jak już wspomniano, niedowidzenie jest główną przeszkodą w osiągnięciu wysokiej ostrości wzroku z zaćmy jedno i dwuoczne. Przyczyną jest spowodowane przez zaćmę okluzję osi optycznej. Ponadto dodatkowymi czynnikami powodującymi rozwój niedowidzenia mogą być anizometropia i zez.
• Zmętnienie kapsułki. Ucisk tylnej kapsuły u małych dzieci występuje w prawie 100% przypadków i pojawia się w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy po operacji. Dlatego, aby uniknąć konieczności wycięcia tylnej torebki w okresie pooperacyjnym, wprowadzono technikę lenitretomii.

Z użyciem technik aspiracyjnych w okresie pooperacyjnym często występuje potrzeba wspomaganej laserem tylnej torebki.

• Obrzęk rogówki. Natychmiast po operacji zaćmy u dzieci, szczególnie przy użyciu kaniuli do infuzji oka, obrzęk rogówki może być łagodny. W większości przypadków obrzęk nie utrzymuje się długo i znika samoistnie.
• Torbielowaty obrzęk plamki. Raporty o jego występowaniu u dzieci są rzadkie.
• Zapalenie wnętrza gałki ocznej. Zapalenie gałki ocznej, choć rzadkie, występuje w chirurgii zaćmy u dzieci. Interwencja chirurgiczna na tle niedrożności kanału nosowo-łzowego, infekcji dróg oddechowych górnych dróg oddechowych lub patologii skóry okołooczodołowej predysponuje do rozwoju powikłań. Wynik czynnościowy u tych pacjentów jest zwykle niski. Jaskra. Główne powikłanie u pacjentów w dzieciństwie z bezsoczewkowością. Jego rozpowszechnienie w wrodzonej zaćmy może osiągnąć 20-30%. Ryzyko powikłań wzrasta w połączeniu z mikrodalmią, PGPS i zaćmą jądrową. Może się nie objawić w ciągu kilku lat po operacji. W celu wczesnego wykrycia jaskry zalecane są regularne pomiary ciśnienia śródgałkowego, badanie tarczy nerwu wzrokowego i badanie załamania refrakcji. Szybki spadek hipermetropowego załamania oka bezsoczewkowego sugeruje możliwość pojawienia się jaskry. Wyniki leczenia jaskry afakcyjnej u dzieci pozostają niezadowalające.
• Nieregularny kształt źrenicy. Zaburzenie kształtu źrenicy jest częstym następstwem operacji usunięcia zaćmy u dzieci, ale nie ma większego znaczenia dla funkcjonalnego wyniku operacji. W wielu przypadkach, z interferencją z CGPP, uszkodzenie tęczówki może wystąpić w momencie usunięcia sztywnej tkanki błony i związanej z nią trakcji procesów rzęskowych.
• Oczopląs. Obustronny oczopląs obserwuje się u znacznej liczby dzieci z obustronną wrodzoną zaćmą. Przewiduje niedosłyszenie lornetkowe pozbawienia. Oczopląs występuje również u pacjentów z jednooczną wrodzoną zaćmą. Może być jednostronny lub obustronny, ale w obu przypadkach obecność oczopląsu pogarsza rokowanie.
• Oderwanie siatkówki. Częstość występowania odwarstwienia siatkówki u dzieci z bezsoczewkowością zmniejszyła się po dwadzieścia lat temu pojawiła się technika lenitretrii. Konieczne jest jednak przypomnienie wyników wcześniejszych badań z innymi rodzajami techniki chirurgicznej usuwania soczewek, które podkreślają, że oderwanie siatkówki może się nie objawiać przez trzy, a nawet cztery dekady. Dlatego wniosek dotyczący niskiego ryzyka odwarstwienia siatkówki podczas lencwetektomii u pacjentów z wrodzoną zaćmą można wyciągnąć dopiero po długiej obserwacji.
• Strabismus (zwykle zbieżny) często występuje u dzieci z jednooczną wrodzoną zaćmą. Może wystąpić po zdjęciu obiektywu. Chociaż zez to rzadkie przed operacją obustronnej wrodzonej zaćmy, może przejawiać się w okresie pooperacyjnym. Strabismus jest dodatkowym czynnikiem amblyogenic w problemie wizualnej rehabilitacji tych pacjentów.

Wyniki funkcjonalne

W ciągu ostatnich dwóch dekad znacznie wzrosły w wyniku funkcjonalnego wrodzonych zaćmy i progresywny. Wynika to z kombinacji czynników - skupiając swoją uwagę na wczesne wykrycie zaćmy, poprawy technik chirurgicznych, poprawy jakości oraz większej dostępności soczewek kontaktowych, a także, w niektórych przypadkach, z wszczepieniem soczewek wewnątrzgałkowych. W szczególności wrodzonej zaćmy i najważniejszym czynnikiem determinującym wizualny efekt działania jest wczesne wykrycie choroby, podkreślając potrzebę specjalnego egzaminu lub bezpośredniego oftalmoskopu retinoskopu noworodków, aby uniknąć zmętnienia w soczewce. Pomimo faktu, że w chwili obecnej w dwustronnych wrodzonych zaćmy osiągnąć dobry efekt wizualny i ślepotę i poważne zaburzenia widzenia jako wynik operacji są rzadkie, zaćma wrodzona dwustronna jest nadal poważnym problemem.

Wyniki leczenia pacjentów z jednooczną wrodzoną zaćmą są gorsze, ale dają też nadzieję. Najważniejszym powikłaniem pooperacyjnym prowadzącym do zmniejszenia początkowo wysokiej ostrości wzroku jest jaskra.

Niedowidzenie u dzieci może stać się nieodwracalne, jeśli nie zostanie wykryte i nieleczone, zanim dziecko osiągnie wiek 8 lat, czyli czas dojrzewania systemu widzenia. W przypadku większości dzieci z niedowidzeniem, gdy zostanie wykryty i poddany leczeniu przed ukończeniem 5 lat, następuje nieznaczna poprawa widzenia. Wczesne leczenie zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego powrotu wzroku. Nawrót jest możliwy w niektórych przypadkach do czasu dojrzewania systemu widzenia.