Niedowidzenie u dzieci

Amblyopia to funkcjonalne pogorszenie ostrości wzroku spowodowane nieużywaniem oka w trakcie rozwoju wzrokowego. Ślepota może rozwinąć się w dotkniętym oku, jeśli amblyopia nie zostanie zdiagnozowana i leczona przed ukończeniem 8 roku życia. Diagnoza opiera się na wykryciu różnicy w ostrości wzroku między dwoma oczami. Leczenie amblyopii u dzieci zależy od przyczyny.

Nie ma jednoznacznej definicji istoty niedowidzenia. Termin ten oznacza spadek ostrości wzroku, który występuje, gdy normalny rozwój układu wzrokowego zostaje zakłócony w tzw. okresie „wrażliwym”. Jeśli patologia ta zostanie wykryta w odpowiednim czasie, podczas gdy okres „wrażliwy” jeszcze się nie zakończył, wada jest odwracalna. Jednak ustalenie diagnozy w późniejszym terminie zmniejsza skuteczność leczenia. Powszechnie przyjmuje się, że niedowidzenie związane z jednooczną wrodzoną zaćmą nie reaguje na leczenie rozpoczęte po pierwszych kilku miesiącach życia.

Amblyopia jest zazwyczaj uważana za jednostronne pogorszenie widzenia, ale w pewnych okolicznościach zaburzenie może być obustronne. Istnieje co najmniej pięć odrębnych form amblyopii, które różnią się etiologią deprywacji wzrokowej i obustronną lub jednostronną naturą procesu.

1. Jednostronny:
   • forma pozbawienia;
   • zez;
   • anizometropia.
2. Dwustronny:
   • ametropijny (w tym południkowy);
   • forma pozbawienia.

Uważa się, że każda z tych form ma indywidualny czas trwania „wrażliwego” okresu. Tak więc możliwości leczenia i jego perspektywy zależą bezpośrednio od etiologii choroby. Na przykład, aby osiągnąć efekt w leczeniu niedowidzenia anizometropijnego i niedowidzenia, które powstało na tle zeza, konieczne są lata ciężkiej pracy, podczas gdy niedowidzenie, które powstało na tle zwarcia, jest wyleczalne w ciągu kilku miesięcy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny niedowidzenia u dzieci

Amblyopia występuje u około 2-3% dzieci i prawie zawsze rozwija się przed ukończeniem drugiego roku życia.

Mózg musi jednocześnie otrzymywać wyraźny obraz z każdego oka. Amblyopia rozwija się, gdy występuje stałe zniekształcenie obrazu wzrokowego z jednego oka, podczas gdy obraz wzrokowy z drugiego oka jest wyraźny. Obszar wzrokowy kory mózgowej tłumi obraz wzrokowy z chorego oka.

Istnieją 3 znane przyczyny niedowidzenia. Zez może powodować niedowidzenie, ponieważ nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych powoduje, że różne impulsy są wysyłane z siatkówki do kory wzrokowej mózgu. Podobnie, anizometropia (nierówna refrakcja obu oczu, najczęściej z astygmatyzmem, krótkowzrocznością, nadwzrocznością) prowadzi do różnych obrazów na siatkówce, przy czym obraz wzrokowy z oka o większej wadzie refrakcji jest mniej skupiony. Zaburzona przejrzystość osi wzrokowej w dowolnym miejscu między powierzchnią oka a siatkówką (na przykład w przypadku zaćmy) upośledza lub całkowicie przerywa tworzenie się obrazu na siatkówce dotkniętego oka.

Objawy niedowidzenia u dzieci

Dzieci rzadko skarżą się na pogorszenie widzenia w jednym oku. Bardzo małe dzieci albo nie zauważają, albo nie potrafią zrozumieć, że ich oczy nie widzą jednakowo. Niektóre starsze dzieci mogą zgłaszać pogorszenie widzenia po jednej stronie lub wykazywać słabą percepcję głębi. Jeśli przyczyną jest zez, odchylenie gałki ocznej może być zauważalne dla innych. Zaćma, która blokuje przepływ światła przez oko, może pozostać niezauważona.

Diagnostyka niedowidzenia u dzieci

Badania przesiewowe w kierunku niedowidzenia (i zeza) są wskazane dla wszystkich dzieci przed rozpoczęciem nauki w szkole, optymalnie w wieku 3 lat. Fotoprzesiewowe badanie jest jedną z metod badania przesiewowego bardzo małych dzieci i dzieci z opóźnieniami rozwojowymi, które nie są w stanie przejść testów subiektywnych. Fotoprzesiewowe badanie polega na użyciu kamery do rejestrowania obrazów odruchów źrenicznych podczas fiksacji na celu wzrokowym i czerwonych odruchów w odpowiedzi na światło; obrazy są następnie porównywane pod kątem symetrii. Badania przesiewowe starszych dzieci obejmują badanie ostrości wzroku przy użyciu tablic figurowych (np. obracających się tablic E, tablic Allena lub tablic HOTV) lub tablic Snellena.

Konieczne są dalsze badania w celu zidentyfikowania konkretnej przyczyny. Zeza można potwierdzić za pomocą testu zakrywania oka lub testu zakrywania i otwierania oka. Anizometropię można potwierdzić, wykonując test refrakcji w celu oceny mocy refrakcyjnej każdego oka. Przeszkodę w osi wzrokowej można potwierdzić za pomocą oftalmoskopii lub badania lampą szczelinową.

Wskazane jest diagnozowanie niedowidzenia na podstawie wyników badania ostrości wzroku. W przypadkach, gdy badanie ostrości wzroku jest niemożliwe (u małych dzieci), diagnozę ustala się na podstawie obecności czynników sprawczych. Na przykład jednooczna wrodzona zaćma musi koniecznie towarzyszyć niedowidzeniu. Dlatego badania przesiewowe w kierunku niedowidzenia mają na celu znalezienie potencjalnych czynników amblyogennych.

• We wczesnym dzieciństwie: jasnoczerwony refleks z dna oka w obu oczach wyklucza obecność niedowidzenia deprywacyjnego, które towarzyszy takim wadom jak zaćma i zmętnienie rogówki.
• W wieku 1-2 lat: ocena symetrii jasności odbić od dna oka, próba naprzemiennego zamykania prawego i lewego oka, badanie refrakcji w celu wykluczenia zeza i wad refrakcji.
• W wieku od 3 do 6 lat: ocena ostrości wzroku, badanie przesiewowe w kierunku niedowidzenia różnowzrocznego, a także niedowidzenia spowodowanego zezem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie niedowidzenia u dzieci

Główną przeszkodą w osiągnięciu wysokiej ostrości wzroku u dzieci z wrodzoną zaćmą jednooczną i obuoczną jest niedowidzenie deprywacyjne. Aby uzyskać dobry efekt funkcjonalny, interwencja chirurgiczna powinna być przeprowadzona w pierwszych miesiącach życia dziecka, a ośrodek optyczny powinien być utrzymywany w czystości przez cały okres pooperacyjny. Okresowe badania są obowiązkowe w celu wykrycia wad refrakcji i doboru odpowiedniej soczewki kontaktowej.

Jednakże znaczna liczba pacjentów z jednooczną wrodzoną zaćmą leczonych tą metodą nie osiąga wysokiej ostrości wzroku. Wyniki są znacznie lepsze w przypadku zaćmy obuocznej, ale wielu pacjentów nigdy nie osiąga normalnej ostrości wzroku.

Skuteczne leczenie niedowidzenia wymaga wyeliminowania patologii narządu wzroku. W większości przypadków konieczne jest zamknięcie lepszego (utrwalającego) oka. W związku z tym podczas leczenia każdej formy niedowidzenia dąży się do następujących celów:

1. forma deprywacyjna niedowidzenia - uwolnienie osi optycznej metodami chirurgicznymi;
2. niedowidzenie na tle zeza – przywrócenie prawidłowego położenia oka;
3. amblyopia różnowzroczna - korekcja wad refrakcji.

Tryb okluzji ustala się zazwyczaj po sprawdzeniu ostrości wzroku zarówno oka fiksującego, jak i niedowidzącego. Nadmierna okluzja oka fiksującego może wywołać rozwój niedowidzenia z zaciemnieniem. Alternatywą dla okluzji jest penalizacja oka fiksującego: w tym przypadku stosuje się cykloplegię oka fiksującego. Aby zwiększyć skuteczność leczenia pleoptycznego, na oku fiksującym tworzy się refrakcję hipermetrotropową. W niektórych przypadkach metoda ta jest preferowana, zwłaszcza w leczeniu niedowidzenia, które rozwinęło się na tle zeza i oczopląsu. Okluzja jako próba poprawy funkcji jest zalecana nawet wtedy, gdy niedowidzenie łączy się z zaburzeniami anatomicznymi dotkniętego oka.

Zastosowanie okluzji

Im poważniejsza utrata wzroku w niedowidzeniu, tym trudniej leczyć je okluzją. Niepowodzenie terapii okluzyjnej jest główną przyczyną niskiej skuteczności leczenia niedowidzenia, występującej z częstością 30-40%. I chociaż nie ma niezawodnej techniki leczenia okluzyjnego, w leczeniu dzieci, u których okluzja nie przyniosła rezultatów, należy przestrzegać następujących zasad.

1. Upewnij się, że rodzice w pełni rozumieją cel i znaczenie przepisu okluzji. Bez ich szczerego udziału leczenie jest skazane na niepowodzenie.
2. Jeżeli dziecko jest wystarczająco duże, należy mu wyjaśnić konieczność zaleconego leczenia.
3. Przed nałożeniem okludera przetrzyj skórę. Preparaty koloidalne można stosować w celu ochrony skóry.
4. Najlepiej jest stosować okluder, gdy dziecko śpi.
5. Lepiej jest wzmocnić zewnętrzną powierzchnię okludera dodatkową warstwą taśmy klejącej.
6. Aby uniemożliwić dziecku zdjęcie okludera, należy używać miękkich bawełnianych rękawiczek z paskami na nadgarstki.
7. Używaj miękkich ortez łokciowych dla swojego dziecka. Mogą być wykonane z tektury lub innych nieurazowych materiałów.
8. Za każdym razem, gdy zauważysz pozytywne efekty stosowania okluzji, chwal i nagradzaj swoje dziecko na inne sposoby.
9. Pamiętaj, aby podkreślać konieczność stosowania okluzji przy każdym kolejnym badaniu dziecka.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokularna forma deprywacji

Większość badaczy zaleca przeprowadzenie interwencji chirurgicznej w pierwszych 2-3 miesiącach życia, aby uzyskać wysoką ostrość wzroku. W okresie pooperacyjnym korekcja optyczna i okluzje powinny być przepisywane bezzwłocznie. Częściowe okluzje (50-70% całego czasu czuwania) są przepisywane w celu uniknięcia ryzyka rozwoju obturacyjnej niedowidzenia oka fiksującego i, co ważniejsze, wywołania oczopląsu w oku fiksującym.

Dwuoczna forma deprywacji

Jeśli u pacjenta z obustronną wrodzoną zaćmą przeprowadza się interwencję chirurgiczną i zabiegi rehabilitacyjne przy braku oczopląsu, ryzyko wystąpienia obustronnej niedowidzenia deprywacyjnego jest praktycznie nieobecne. Jednak gdy pojawia się oczopląs, ostrość wzroku ulega znacznemu pogorszeniu, nawet przy intensywnym leczeniu. W wielu przypadkach deprywacji obuocznej występuje również postać jednooczna i w celu wyrównania ostrości wzroku konieczne jest wykonanie okluzji oka wiodącego. Powikłania w operacji zaćmy u dzieci są bardzo ważne i często nieporównywalne z powikłaniami występującymi u pacjentów dorosłych. Do powikłań tych zalicza się:

• Amblyopia. Jak już wspomniano, amblyopia jest główną przeszkodą w osiągnięciu wysokiej ostrości wzroku w zaćmie wrodzonej jednoocznej i obuocznej. Przyczyną jest niedrożność osi optycznej spowodowana zaćmą. Ponadto dodatkowymi czynnikami, które prowokują rozwój amblyopii, mogą być anizometropia i zez.
• Zmętnienie torebki. Zmętnienie tylnej torebki występuje w prawie 100% przypadków u małych dzieci i pojawia się w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy po zabiegu. Dlatego wprowadzono technikę witrektomii soczewkowej, aby uniknąć konieczności pooperacyjnej tylnej kapsulektomii.

W przypadku stosowania techniki aspiracyjnej w okresie pooperacyjnym często zachodzi potrzeba wykonania tylnej kapsulektomii laserem YAG.

• Obrzęk rogówki. Łagodny obrzęk rogówki może wystąpić bezpośrednio po operacji zaćmy u dzieci, zwłaszcza gdy stosuje się kaniulę do infuzji śródmiąższowej. W większości przypadków obrzęk nie utrzymuje się długo i ustępuje samoistnie.
• Torbielowaty obrzęk plamki. Doniesienia o jego występowaniu u dzieci są rzadkie.
• Zapalenie wnętrza gałki ocznej. Choć rzadkie, zapalenie wnętrza gałki ocznej występuje w pediatrycznej operacji zaćmy. Operacja w kontekście niedrożności przewodu nosowo-łzowego, infekcji górnych dróg oddechowych lub patologii skóry okołooczodołowej predysponuje do rozwoju powikłań. Wynik funkcjonalny u tych pacjentów jest zwykle słaby. Jaskra. Główne powikłanie u pacjentów pediatrycznych z afakią. Jego częstość występowania w zaćmie wrodzonej może sięgać 20-30%. Ryzyko wystąpienia powikłania wzrasta w przypadku jednoczesnego małoocza, PGPS i zaćmy jądrowej. Może nie ujawnić się przez kilka lat po operacji. Regularne pomiary ciśnienia śródgałkowego, badania tarczy nerwu wzrokowego i badania wad refrakcji są zalecane w celu wczesnego wykrywania jaskry. Gwałtowny spadek refrakcji nadwzrocznościowej w oku afakijnym sugeruje możliwość jaskry. Wyniki leczenia jaskry bezsoczewkowej u dzieci pozostają niezadowalające.
• Nieregularny kształt źrenicy. Nieregularny kształt źrenicy jest częstą konsekwencją operacji zaćmy u dzieci, ale ma niewielkie znaczenie dla funkcjonalnego wyniku operacji. W niektórych przypadkach podczas operacji PGPS uszkodzenie tęczówki może wystąpić w momencie usunięcia sztywnej tkanki błoniastej i związanego z tym naciągnięcia wyrostków rzęskowych.
• Nystagmus. Obustronny oczopląs obserwuje się u znacznej liczby dzieci z obustronną wrodzoną zaćmą. Sugeruje on obecność niedowidzenia związanego z deprywacją obuoczną. Nystagmus występuje również u pacjentów z jednooczną wrodzoną zaćmą. Może być jednostronny lub obustronny, ale w obu przypadkach obecność oczopląsu pogarsza rokowanie.
• Odwarstwienie siatkówki. Częstość występowania odwarstwienia siatkówki u dzieci z afakią zmniejszyła się od czasu wprowadzenia techniki witrektomii soczewkowej dwie dekady temu. Ważne jest jednak przypomnienie wyników wcześniejszych badań z innymi rodzajami technik chirurgicznych usuwania soczewki, które podkreślają, że odwarstwienie siatkówki może nie ujawnić się przez trzy, a nawet cztery dekady. Tak więc wniosek o niskim ryzyku odwarstwienia siatkówki podczas wykonywania witrektomii soczewkowej u pacjentów z zaćmą wrodzoną można wyciągnąć dopiero po długoterminowej obserwacji.
• Zez (zwykle zbieżny) często występuje u dzieci z jednooczną wrodzoną zaćmą. Może wystąpić po usunięciu soczewki. Chociaż zez jest rzadki przed operacją obustronnej wrodzonej zaćmy, może pojawić się w okresie pooperacyjnym. Zez jest dodatkowym czynnikiem amblyogennym w problemie rehabilitacji wzrokowej tych pacjentów.

Wyniki funkcjonalne

W ciągu ostatnich dwóch dekad wyniki funkcjonalne zaćmy wrodzonej i postępującej uległy znacznej poprawie. Jest to spowodowane połączeniem czynników - naciskiem na wczesne wykrywanie zaćmy, udoskonaleniem technik chirurgicznych, poprawą jakości i większą dostępnością soczewek kontaktowych, a w niektórych przypadkach wszczepieniem soczewek wewnątrzgałkowych. W przypadku zaćmy wrodzonej najważniejszym czynnikiem determinującym wynik operacji jest wczesne wykrycie, co podkreśla potrzebę specjalnego badania wszystkich noworodków za pomocą bezpośredniego oftalmoskopu lub retinoskopu w celu wykluczenia zmętnień soczewki. Pomimo faktu, że dobre wyniki wizualne zostały już osiągnięte w przypadku obustronnej zaćmy wrodzonej, a ślepota i poważne upośledzenie wzroku w wyniku operacji są rzadkie, obustronna zaćma wrodzona nadal pozostaje poważnym problemem.

Wyniki leczenia pacjentów z jednooczną wrodzoną zaćmą są gorsze, ale też dają nadzieję. Najpoważniejszym powikłaniem pooperacyjnym prowadzącym do spadku początkowo wysokiej ostrości wzroku jest jaskra.

Amblyopia u dzieci może stać się nieodwracalna, jeśli nie zostanie wykryta i leczona przed ukończeniem przez dziecko 8. roku życia, czyli w momencie, gdy układ wzrokowy jest w pełni dojrzały. Większość dzieci z amblyopią doświadcza pewnej poprawy widzenia, jeśli zostanie wykryta i leczona przed ukończeniem 5. roku życia. Wczesne leczenie zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego powrotu wzroku. Nawrót choroby jest możliwy w niektórych przypadkach, zanim układ wzrokowy dojrzeje.